Kinderwunsch und Mikronährstoffversorgung

Die präkonzeptionelle Phase (Zeitraum vor Eintritt einer Schwangerschaft) bietet die Möglichkeit, die Ernährung und den Mikronährstoffstatus beider Partner zu überprüfen und bestehende Defizite rechtzeitig auszugleichen. Bei der Frau müssen insbesondere die für Zellteilung, Hämatopoese (Blutbildung), Schilddrüsenfunktion und frühe Embryonalentwicklung erforderlichen Mikronährstoffe bereits zum Zeitpunkt der Konzeption ausreichend verfügbar sein. Beim Mann können Ernährung und Mikronährstoffstatus die Spermatogenese (Bildung und Reifung der Spermien) sowie einzelne Parameter der Spermienqualität beeinflussen.

Eine ausreichende Versorgung unterstützt physiologische Prozesse wie Oogenese (Bildung und Reifung der Eizellen), DNA-Synthese, Energiestoffwechsel, antioxidative Schutzsysteme, Hormonbildung, Implantation (Einnistung des Embryos) und Plazentation (Entwicklung der Plazenta). Daraus folgt jedoch nicht, dass eine zusätzliche Zufuhr oberhalb des Bedarfs bei bereits ausreichender Versorgung die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft oder Lebendgeburt erhöht [1, 2, 7-9].

Für die ärztliche Beratung sind drei Ebenen zu unterscheiden:

• Die Sicherstellung einer bedarfsdeckenden Ernährung.
• Die gezielte Diagnostik und Behandlung eines Mikronährstoffmangels bei entsprechenden Risikokonstellationen.
• Die kritische Bewertung von Nahrungsergänzungsmitteln, die mit einer Verbesserung der weiblichen oder männlichen Fertilität (Fruchtbarkeit) beworben werden.

Physiologische Nährstofffunktion und klinischer Fertilitätseffekt

Zahlreiche Mikronährstoffe besitzen essentielle physiologische Funktionen. Folsäure wird unter anderem für Zellteilung und Blutbildung, Eisen für die Hämoglobinsynthese (Bildung des roten Blutfarbstoffs), Jod für die Schilddrüsenhormonsynthese, Zink für DNA-Synthese und Reproduktion sowie Selen für die normale Spermienbildung benötigt [11].

Diese Funktionen belegen die Notwendigkeit einer ausreichenden Versorgung. Sie sind jedoch nicht mit einem Nachweis gleichzusetzen, dass eine zusätzliche Supplementierung bei normalem Versorgungsstatus die Fertilität verbessert. Entscheidend sind klinische Endpunkte wie natürliche Konzeption (Empfängnis), klinische Schwangerschaft und Lebendgeburt. Veränderungen von Hormonkonzentrationen, Eizellparametern oder Spermienkonzentration und -motilität (Beweglichkeit) sind dagegen Surrogatparameter (Ersatzmessgrößen) [7-9, 12].

Ernährungsmedizinische Grundlage bei Kinderwunsch

Grundlage der präkonzeptionellen Mikronährstoffversorgung ist eine abwechslungsreiche, bedarfsdeckende und überwiegend pflanzenbetonte Ernährung. Geeignet ist insbesondere eine mediterran orientierte Ernährungsweise mit Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten, Nüssen, hochwertigen Pflanzenölen, Fisch sowie bedarfsgerechten Quellen für Proteine (Eiweiß), Eisen, Jod, Vitamin B12 und Calcium.

Bei Frauen ist eine hohe Ernährungsqualität, insbesondere eine stärkere Orientierung an mediterranen Ernährungsmustern, in Beobachtungsstudien mit günstigeren Fertilitätsparametern und teilweise höheren klinischen Schwangerschaftsraten assoziiert. Bei Männern zeigen sich mögliche günstige Zusammenhänge für insgesamt gesundheitsförderliche Ernährungsmuster und regelmäßigen Fischverzehr. Ungünstige Assoziationen bestehen unter anderem für einen hohen Verzehr zuckergesüßter Getränke, verarbeiteten Fleisches und bestimmter ungünstiger Fettmuster. Aufgrund des überwiegend beobachtenden Studiendesigns kann daraus keine sichere Kausalität abgeleitet werden [1, 2].

Die Ernährungsanamnese sollte bei beiden Partnern insbesondere folgende Aspekte erfassen:

• Vegetarische, vegane oder anderweitig restriktive Ernährungsformen
• Untergewicht, Adipositas, Essstörungen oder ausgeprägte Gewichtsschwankungen
• Verzehr von Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten, Nüssen, Milchprodukten, Eiern und Fisch
• Verwendung von Jodsalz und mit Jodsalz hergestellten Lebensmitteln
• Chronische gastrointestinale (Magen-Darm-), renale (Nieren-), hepatische (Leber-) oder endokrine (hormonelle) Erkrankungen
• Bariatrische Eingriffe (Operationen zur Behandlung von starkem Übergewicht) oder andere Operationen am Magen-Darm-Trakt
• Regelmäßig eingenommene Arzneimittel
• Bereits verwendete Nahrungsergänzungsmittel einschließlich Dosierungen und möglicher Mehrfachzufuhren

Evidenzbasierte Einordnung der wichtigsten Mikronährstoffe

Folsäure als präkonzeptionelle Standardmaßnahme

Folsäure ist für den Ein-Kohlenstoff-Stoffwechsel (Übertragung einzelner Kohlenstoffgruppen), die Nukleotidsynthese und die Zellteilung essentiell. Da sich das embryonale Neuralrohr bereits in den ersten Wochen nach der Konzeption schließt, muss ein ausreichender Folsäurestatus schon vor Eintritt der Schwangerschaft bestehen.

Frauen mit Kinderwunsch sollen zusätzlich zu einer folsäurereichen Ernährung täglich 400 µg Folsäure oder eine äquivalente Menge eines anderen zugelassenen Folats supplementieren. Die Einnahme soll ab Kinderwunsch beginnen und bis zum Ende der 12. Schwangerschaftswoche fortgesetzt werden [3, 11].

Beginnt die Supplementierung weniger als 4 Wochen vor der Konzeption oder erst nach Feststellung der Schwangerschaft, werden bis zum Ende der 12. Schwangerschaftswoche 800 µg Folsäure täglich oder eine äquivalente Folatmenge empfohlen [11].

Für die Prävention von Neuralrohrdefekten ist die Evidenz für Folsäure am robustesten. Die Empfehlung dient primär der Fehlbildungsprävention und ist nicht als Fertilitätstherapie zu verstehen [3].

Bei besonderen medizinischen Hochrisikokonstellationen kann eine abweichende Folsäuredosierung erforderlich sein, die individuell ärztlich festzulegen ist.

Eine hoch dosierte Folsäuregabe sollte nicht ohne definierte Indikation erfolgen. Bei vermutetem oder möglichem Vitamin-B12-Mangel ist dieser diagnostisch abzuklären, da hohe Folsäuredosen hämatologische Zeichen eines Vitamin-B12-Mangels abschwächen können [13].

Jodversorgung vor Eintritt der Schwangerschaft

Jod ist Bestandteil der Schilddrüsenhormone und damit für die Stoffwechselregulation sowie nach Eintritt der Schwangerschaft für die frühe embryonale und fetale Entwicklung erforderlich.

Bereits bei Kinderwunsch soll auf eine ausreichende alimentäre Jodversorgung geachtet werden. Dazu gehören die Verwendung von Jodsalz, die Auswahl mit Jodsalz hergestellter Lebensmittel sowie der regelmäßige Verzehr geeigneter Jodquellen wie Milch und Milchprodukte, Eier und Meeresfisch [11].

Für eine generelle Jodsupplementierung bereits vor Eintritt der Schwangerschaft ist die wissenschaftliche Datenlage derzeit unzureichend. Bei Kinderwunsch soll die Jodversorgung daher zunächst über jodreiche Lebensmittel, mit Jodsalz hergestellte Lebensmittel und die Verwendung von Jodsalz optimiert werden [11]. Nach Eintritt der Schwangerschaft sollen zusätzlich zu einer ausgewogenen Ernährung täglich 100-150 µg Jod über die gesamte Schwangerschaft supplementiert werden [11].

Bei bekannten Schilddrüsenerkrankungen, insbesondere funktioneller Autonomie, Morbus Basedow oder laufender thyreostatischer Behandlung, muss vor einer Supplementierung Rücksprache mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erfolgen. Präkonzeptionell ist eine euthyreote Stoffwechsellage (normale Schilddrüsenfunktion) anzustreben.

Algen- und Seetangprodukte eignen sich wegen ihrer stark schwankenden und teilweise sehr hohen Jodgehalte nicht zur kontrollierten Versorgung.

Eisen und blutbildende Mikronährstoffe

Eisen wird für die Hämoglobinsynthese, den Sauerstofftransport und zahlreiche Enzymsysteme benötigt. Ein bereits präkonzeptionell bestehender Eisenmangel kann sich aufgrund des steigenden Eisenbedarfs in der Schwangerschaft weiter verstärken [4].

Besonders gefährdet sind Frauen mit:

• Hypermenorrhoe (übermäßig starker Menstruationsblutung)
• Häufigen Blutspenden
• Geringer Zufuhr gut verfügbaren Eisens
• Chronischen gastrointestinalen Blutverlusten
• Zöliakie oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
• Vorausgegangenen bariatrischen Eingriffen

Bei diesen Risikokonstellationen sind ein Blutbild und die Bestimmung von Ferritin (Speichereiweiß für Eisen) angezeigt. Aufgrund der Häufigkeit latent verminderter Eisenspeicher kann eine präkonzeptionelle Untersuchung auch unabhängig von offensichtlichen Risikofaktoren erwogen werden. Bei entzündlichen Erkrankungen ist Ferritin unter Einbeziehung des C-reaktiven Proteins (CRP; Entzündungsmarker) und gegebenenfalls der Transferrinsättigung zu interpretieren [4, 11].

Ein nachgewiesener Eisenmangel sollte möglichst vor der Konzeption behandelt und der Therapieerfolg kontrolliert werden. Eine Eisensupplementierung soll nur nach laborchemischer Diagnose eines Eisenmangels erfolgen. Eine ungezielte routinemäßige Supplementierung ist nicht angezeigt [4, 11].

Riboflavin (Vitamin B2), Vitamin B6, Vitamin B12 und Folsäure sind ebenfalls an der Blutbildung oder der Erhaltung normaler Erythrozyten (rote Blutkörperchen) beteiligt. Diese physiologischen Funktionen begründen jedoch keine routinemäßige hochdosierte Einnahme entsprechender B-Vitamine.

Vitamin B12

Vitamin B12 ist gemeinsam mit Folsäure an DNA-Synthese, Zellteilung und Blutbildung beteiligt und für die neurologische Funktion erforderlich. Eine unzureichende Versorgung der Mutter kann auch die Vitamin-B12-Versorgung des Kindes beeinträchtigen. Eine Supplementierung während der Schwangerschaft verbessert wahrscheinlich den maternalen und kindlichen Vitamin-B12-Status; Auswirkungen auf längerfristige klinische Endpunkte sind jedoch bislang nicht ausreichend gesichert [5].

Ein erhöhtes Risiko für einen Vitamin-B12-Mangel besteht insbesondere bei:

• Veganer Ernährung
• Vegetarischer Ernährung mit sehr geringer Aufnahme von Milchprodukten und Eiern
• Autoimmungastritis
• Vollständiger oder teilweiser Gastrektomie (operative Entfernung des Magens)
• Erkrankungen oder Resektionen des terminalen Ileums (letzter Abschnitt des Dünndarms)
• Bariatrischen Eingriffen
• Langfristiger Einnahme bestimmter Arzneimittel, beispielsweise Metformin oder Protonenpumpenhemmern

Bei veganer Ernährung ist eine zuverlässige Vitamin-B12-Supplementierung erforderlich. Dies gilt unabhängig davon, ob bereits klinische oder hämatologische Mangelzeichen vorliegen [10].

Zur initialen Diagnostik kann Gesamt-Vitamin-B12 oder aktives Vitamin B12 bestimmt werden. Bei grenzwertigen oder nicht eindeutig interpretierbaren Ergebnissen kann die Methylmalonsäure als funktioneller Marker eingesetzt werden. Diagnostik und Therapie sollen die zugrunde liegende Ursache berücksichtigen [13].

Vitamin D

Vitamin D ist für die Calciumhomöostase (Regulation des Calciumhaushalts), Knochenmineralisation und Muskelfunktion erforderlich. Vitamin-D-Rezeptoren und vitamin-D-abhängige Enzyme sind zudem in Ovarien, Endometrium (Gebärmutterschleimhaut), Plazenta und männlichen Reproduktionsorganen nachweisbar.

Niedrige Konzentrationen von 25-Hydroxy-Vitamin D sind in Beobachtungsstudien teilweise mit ungünstigen reproduktiven Endpunkten assoziiert. Metaanalysen zur Supplementierung bei infertilen Frauen zeigen mögliche Verbesserungen der klinischen Schwangerschaftsrate. Die Studien sind jedoch hinsichtlich Ausgangsstatus, Dosierung, Behandlungsdauer und reproduktionsmedizinischer Verfahren heterogen. Die Evidenzsicherheit ist insgesamt sehr niedrig, und ein gesicherter Nutzen für die Lebendgeburtenrate ist nicht belegt [6, 7].

Eine routinemäßige Vitamin-D-Bestimmung allein aufgrund einer ungeklärten Infertilität wird nicht empfohlen [12]. Eine Untersuchung ist dagegen bei klinischem Verdacht oder erhöhtem Mangelrisiko sinnvoll, beispielsweise bei geringer Sonnenexposition, dunkler Hautpigmentierung, vollständig bedeckender Kleidung, Adipositas, Malabsorption oder Erkrankungen des Knochenstoffwechsels.

Bei fehlender oder unzureichender Eigensynthese soll die Vitamin-D-Versorgung durch eine bedarfsgerechte Supplementierung sichergestellt werden. Ein diagnostizierter Vitamin-D-Mangel ist ärztlich zu behandeln [11]. Eine empirische Hochdosistherapie mit dem Ziel, die Fertilität zu steigern, ist nicht angezeigt.

Docosahexaensäure, Calcium, Magnesium, Zink und Selen

Docosahexaensäure (DHA) und Eicosapentaensäure (EPA) sind langkettige Omega-3-Fettsäuren. DHA ist insbesondere nach Eintritt der Schwangerschaft für die normale Entwicklung von Gehirn und Augen des Fetus relevant. Eine spezifische fertilitätssteigernde Wirkung einer präkonzeptionellen DHA-Supplementierung ist nicht gesichert.

Schwangere sollen täglich 200 mg DHA zuführen. Dies kann über fettreichen Meeresfisch 1- bis 2-mal pro Woche oder alternativ über ein geeignetes Supplement erreicht werden. Bei veganer Ernährung kommen Präparate auf Mikroalgenbasis infrage [11]. Diese Empfehlung betrifft die Schwangerschaft und darf nicht als Nachweis eines präkonzeptionellen Fertilitätseffekts interpretiert werden.

Calcium und Magnesium sind für Knochenstoffwechsel, neuromuskuläre Funktionen und zahlreiche Enzymsysteme erforderlich. Eine ausreichende Calciumzufuhr ist insbesondere bei Verzicht auf Milchprodukte oder calciumangereicherte pflanzliche Alternativen zu prüfen. Für eine generelle präkonzeptionelle Supplementierung von Calcium oder Magnesium zur Verbesserung der weiblichen Fertilität besteht keine ausreichende Evidenz [7].

Zink ist an DNA-Synthese, Zellteilung und Reproduktion beteiligt. Selen wird für die Funktion verschiedener Selenoproteine und die normale Spermienbildung benötigt. Vitamin C, Vitamin E, Riboflavin, Kupfer, Zink und Selen unterstützen antioxidative Schutzsysteme. Für Frauen mit Kinderwunsch ist jedoch nicht belegt, dass eine zusätzliche hoch dosierte Einnahme dieser Nährstoffe bei ausreichender Versorgung die Schwangerschafts- oder Lebendgeburtenrate erhöht [7].

Mikronährstoffe bei Kinderwunsch des Mannes

Die Spermatogenese erstreckt sich über mehrere Wochen. Eine Optimierung der Ernährung und die Korrektur bestehender Defizite sollten daher nicht erst unmittelbar vor einer geplanten Konzeption erfolgen [2].

Oxidativer Stress (Überwiegen reaktiver Sauerstoffverbindungen gegenüber antioxidativen Schutzsystemen) kann Lipide der Spermienmembran und die Spermien-DNA schädigen. Auf dieser Grundlage werden bei männlicher Subfertilität (eingeschränkter Fruchtbarkeit) häufig Zink, Selen, Folsäure, Vitamin C, Vitamin E, Coenzym Q10, L-Carnitin oder Kombinationen dieser Substanzen eingesetzt.

Zink und Selen besitzen wichtige physiologische Funktionen für die männliche Reproduktion. Coenzym Q10 ist Bestandteil der mitochondrialen Atmungskette und damit an der zellulären Energiegewinnung beteiligt. L-Carnitin unterstützt den Transport langkettiger Fettsäuren in die Mitochondrien (Kraftwerke der Zellen) und liegt in hohen Konzentrationen im Nebenhoden und in der Samenflüssigkeit vor.

Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen für einzelne Substanzen teilweise Verbesserungen isolierter Spermienparameter. Dazu gehören mögliche Effekte von Zink und Folsäure auf die Spermienkonzentration sowie von Selen, L-Carnitin und Coenzym Q10 auf die Spermienmotilität. Für Vitamin D, Vitamin E und Omega-3-Fettsäuren wurden in einer aktuellen Metaanalyse keine konsistenten Verbesserungen der Spermienparameter festgestellt [9].

Für die klinisch entscheidenden Endpunkte Schwangerschaft und Lebendgeburt besteht kein überzeugender Wirksamkeitsnachweis für ein bestimmtes Nahrungsergänzungsmittel. Die Evidenz ist überwiegend von niedriger oder sehr niedriger Sicherheit und durch kleine Studien, heterogene Präparate, unterschiedliche Dosierungen und ein erhöhtes Verzerrungsrisiko begrenzt [8, 9].

Auch die Leitlinie der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE; Europäische Gesellschaft für menschliche Reproduktion und Embryologie) zur ungeklärten Infertilität empfiehlt eine ergänzende orale Antioxidanzientherapie bei Frauen und Männern unter Fertilitätsbehandlung aufgrund fehlender gesicherter Vorteile wahrscheinlich nicht [12].

Für die Praxis folgt daraus:

• Nachgewiesene Mikronährstoffdefizite sollen gezielt behandelt werden.
• Eine abwechslungsreiche, pflanzenbetonte und bedarfsdeckende Ernährung ist einer ungezielten Hochdosis-Supplementierung vorzuziehen.
• Coenzym Q10, L-Carnitin, Lycopin oder Antioxidanzienkombinationen sind keine evidenzgesicherte Standardtherapie zur Erhöhung der Lebendgeburtenrate.
• Eine Supplementierung darf die andrologische Ursachenabklärung nicht verzögern.

Bei auffälligem Spermiogramm (Samenanalyse) sind insbesondere Varikozele (Krampfaderbildung am Hodengefäßsystem), hormonelle Störungen, Infektionen, genetische Ursachen, Medikamente, Anabolika, Rauchen, Alkohol, Adipositas und relevante Wärme- oder Schadstoffexpositionen zu berücksichtigen.

Risikoadaptierte präkonzeptionelle Diagnostik

Praktisches ärztliches Vorgehen

1. Ernährungsform, Vorerkrankungen, Arzneimittel, gastrointestinale Operationen, Blutverluste und bereits verwendete Supplemente bei beiden Partnern erfassen.
2. Der Frau ab Kinderwunsch täglich 400 µg Folsäure oder eine äquivalente Folsäuremenge empfehlen.
3. Bei einem Beginn weniger als 4 Wochen vor der Konzeption oder nach Eintritt der Schwangerschaft die Folsäuredosis bis zum Ende der 12. Schwangerschaftswoche auf 800 µg täglich erhöhen.
4. Die Jodversorgung bereits präkonzeptionell über Jodsalz und geeignete Lebensmittel optimieren; nach Eintritt der Schwangerschaft die zusätzliche Jodsupplementierung berücksichtigen.
5. Laboruntersuchungen anhand von Ernährungsanamnese, Beschwerden, Vorerkrankungen, Arzneimitteln und klinischen Risikofaktoren auswählen.
6. Nachgewiesene Mikronährstoffdefizite möglichst vor der Konzeption behandeln und den Therapieerfolg kontrollieren.
7. Alle Einzel- und Kombinationspräparate auf Doppelzufuhren, unnötig hohe Dosierungen und mögliche Interaktionen prüfen.
8. Bei ausbleibender Schwangerschaft die leitliniengerechte gynäkologische und andrologische Diagnostik nicht durch empirische Supplementtherapien verzögern.

Fazit

Die Mikronährstoffversorgung bei Kinderwunsch sollte beide Partner einbeziehen und klar zwischen allgemeiner Bedarfsdeckung, Behandlung eines Mangels und einer spezifischen Fertilitätstherapie unterscheiden. Eine abwechslungsreiche, bedarfsdeckende und überwiegend pflanzenbetonte Ernährung bildet die Grundlage.

Bei der Frau ist die rechtzeitige Folsäuresupplementierung die zentrale generelle Mikronährstoffmaßnahme mit eindeutig belegtem präkonzeptionellem Nutzen. Die Jodversorgung sollte bereits vor der Schwangerschaft über Jodsalz und geeignete Lebensmittel optimiert werden. Eisen, Vitamin B12, Vitamin D und weitere Mikronährstoffe sind bei nachgewiesenem Mangel oder erhöhtem Risiko gezielt zu substituieren.

Beim Mann besitzen insbesondere Zink, Selen, Coenzym Q10, L-Carnitin und antioxidativ wirksame Mikronährstoffe eine reproduktionsbiologische Plausibilität. Einzelne Spermienparameter können möglicherweise beeinflusst werden. Ein verlässlicher Nutzen hinsichtlich Schwangerschaft oder Lebendgeburt ist jedoch nicht belegt. Pauschal hochdosierte Fertilitätspräparate für Frauen oder Männer sind daher nicht zu empfehlen.

Literatur

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2. Tully CA, Alesi S, McPherson NO et al.: Assessing the influence of preconception diet on male fertility: a systematic scoping review. Hum Reprod Update 2024;30(3):243-261. doi: 10.1093/humupd/dmad035.
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