Lungenüberblähung (Lungenemphysem) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung von Dyspnoe (Atemnot), Verminderung der dynamischen Überblähung (zunehmenden Lungenüberblähung bei beschleunigter Atmung) und Verbesserung von Belastbarkeit und Lebensqualität.
• Vermeidung von Exazerbationen (akuten Krankheitsverschlechterungen) und Krankenhausaufnahmen; Behandlung einer chronischen respiratorischen Insuffizienz (dauerhaft unzureichenden Aufnahme von Sauerstoff und/oder Abgabe von Kohlendioxid).
• Bei schwerem hereditärem Alpha-1-Antitrypsinmangel: Prüfung einer spezifischen Substitution zur Verlangsamung des emphysembedingten Lungengewebeverlusts [1, LL1].

Therapieempfehlungen

Ein Lungenemphysem beschreibt eine strukturelle Schädigung der Lunge. Bei gleichzeitig bestehender COPD richtet sich die medikamentöse Behandlung nach Beschwerden, Exazerbationsanamnese, Bluteosinophilen, Begleiterkrankungen und bisherigem Therapieansprechen. Die FEV₁ allein begründet weder eine ICS-Verordnung noch eine Sauerstofftherapie [LL1, LL2].

Ein bildgebend nachgewiesenes Emphysem ohne spirometrisch nachgewiesene Atemwegsobstruktion (Verengung der Atemwege) begründet keine automatische COPD-Dauertherapie. Bei symptomatischen tabakexponierten Menschen mit erhaltener Spirometrie zeigte eine duale Bronchodilatation (Erweiterung der Bronchien durch zwei Wirkstoffe) in der RETHINC-Studie keinen relevanten Symptomvorteil; diese Population ist allerdings nicht mit sämtlichen Emphysemformen gleichzusetzen [2].

Basismaßnahmen: Tabakentwöhnung, Expositionsvermeidung, körperliches Training, pneumologische Rehabilitation, bedarfsgerechte Ernährung und Impfungen nach STIKO ergänzen die Pharmakotherapie. Vor einer Eskalation sind Inhalationstechnik, Adhärenz, Geräteeignung und andere Ursachen der Dyspnoe zu überprüfen. Eine spezifische Therapieentscheidung bei fortgeschrittenem Emphysem kann zusätzlich die Prüfung einer Lungenvolumenreduktion erfordern [LL1].

Auswahl und Anpassung der inhalativen Therapie

Die Eosinophilenschwellen sind Orientierungspunkte eines kontinuierlichen Zusammenhangs und keine isolierten Verordnungskriterien. Exazerbationshäufigkeit und -schwere sowie das Pneumonierisiko (Risiko einer Lungenentzündung) sind mitzubeurteilen. Bei unerwarteten oder entscheidungsrelevanten Werten kann eine Kontrolle sinnvoll sein; systemische Glukokortikoide können die Eosinophilenzahl vermindern [LL1, LL2].

ICS sind keine Monotherapie der COPD. Wenn eine ICS-Indikation besteht und die bronchodilatatorische Behandlung ausgeschöpft ist, wird in der Regel eine LABA/LAMA/ICS-Kombination bevorzugt. Eine bisherige LABA/ICS-Therapie ist individuell zu überprüfen. Bei fehlender Indikation oder relevanten Nebenwirkungen, insbesondere Pneumonien, kann ein kontrollierter ICS-Absetzversuch erwogen werden; bei mindestens 300 Eosinophilen/µl besteht dabei ein erhöhtes Exazerbationsrisiko. Bei gleichzeitigem Asthma darf die notwendige ICS-Behandlung nicht ersatzlos entfallen [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die nachfolgenden Dosierungen gelten für Erwachsene und für die ausdrücklich genannten Inhalationssysteme. Die Auswahl ist repräsentativ. Abgegebene Wirkstoffmenge und abgemessene Dosis können voneinander abweichen; Hubzahlen sind nicht zwischen Geräten oder Präparaten übertragbar. Maßgeblich ist die jeweilige Fachinformation.

Beta-2-Sympathomimetika

• Wirkweise: Stimulation von Beta-2-Rezeptoren mit Relaxation der Bronchialmuskulatur und Bronchodilatation.
• Indikation: SABA zur kurzfristigen Beschwerdelinderung; LABA zur Erhaltungstherapie der COPD.
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Überempfindlichkeit; besondere Vorsicht bei relevanten Tachyarrhythmien (zu schnellen und unregelmäßigen Herzschlägen), ausgeprägten kardiovaskulären Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion).
• Nebenwirkungen: Tremor (Zittern), Palpitationen (Herzklopfen), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Muskelkrämpfe und Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumkonzentration im Blut); selten paradoxer Bronchospasmus (unerwartete Verkrampfung der Atemwege nach der Inhalation). Bei hoher SABA-Exposition sind zusätzliche metabolische Nebenwirkungen möglich [FI1, FI2].

Antimuskarinika

• Wirkweise: Hemmung muskarinischer Rezeptoren, insbesondere der bronchokonstriktorischen M3-vermittelten Wirkung von Acetylcholin.
• Indikation: LAMA zur Erhaltungstherapie; SAMA als kurz wirksame Option, insbesondere ergänzend in der Exazerbationsbehandlung.
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff beziehungsweise relevante Atropinderivate; Vorsicht bei Engwinkelglaukom (Augenerkrankung mit behindertem Abfluss des Augenwassers und erhöhtem Augeninnendruck), Harnverhalt und relevanter Nierenfunktionsstörung. Aerosolkontakt mit den Augen vermeiden.
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt, lokale Reizung; selten Glaukomanfall (plötzlicher starker Anstieg des Augeninnendrucks) oder paradoxer Bronchospasmus. Antimuskarinika sind keine Behandlung von Herzrhythmusstörungen [FI3, FI4].

Duale Bronchodilatatoren: LABA/LAMA

• Wirkweise: Komplementäre bronchienerweiternde Wirkung von LABA und LAMA.
• Indikation: Insbesondere symptomatische COPD und Exazerbationsprävention entsprechend der individuellen Behandlungssituation.
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Entsprechend beiden Wirkstoffklassen; bei lactosehaltigen Pulverinhalatoren zusätzlich präparatespezifische Einschränkungen beachten.
• Nebenwirkungen: Kombination der möglichen betaadrenergen und antimuskarinischen Nebenwirkungen [FI5].

Inhalative Glukokortikoide in Dreifachkombination: ICS/LABA/LAMA

• Wirkweise: Antiinflammatorische ICS-Wirkung zusätzlich zur dualen Bronchodilatation.
• Indikation: Exazerbationsgefährdete COPD mit erwartbarem ICS-Nutzen; nicht allein aufgrund eines Emphysems oder eines spirometrischen Schweregrads.
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Überempfindlichkeit gegen Bestandteile; Risiken der Bronchodilatatoren berücksichtigen. Bei rezidivierenden Pneumonien, Tuberkulose (durch Tuberkulosebakterien verursachter Infektionskrankheit) oder anderen relevanten Atemwegsinfektionen strenge Nutzen-Risiko-Prüfung.
• Nebenwirkungen: Oropharyngeale Candidose (Pilzinfektion im Mund- und Rachenraum), Dysphonie (Stimmstörung), Hämatomneigung (Neigung zu Blutergüssen) und erhöhtes Pneumonierisiko; bei hoher Exposition auch systemische Glukokortikoidwirkungen. Die bronchodilatatorischen Komponenten haben die oben genannten Risiken [FI6, LL1, LL2].

Systemische Glukokortikoide bei akuter COPD-Exazerbation

• Wirkweise: Systemische Entzündungshemmung.
• Indikation: Akute Exazerbation mit entsprechender klinischer Schwere; keine automatische Verordnung bei jeder kurzfristigen Beschwerdezunahme.
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung, insbesondere bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Infektionen, psychiatrischen Erkrankungen und erhöhtem gastrointestinalem Blutungsrisiko (Risiko für Blutungen im Magen-Darm-Trakt).
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhte Blutzuckerkonzentration), Schlafstörungen, psychische Veränderungen, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung) und Infektionsrisiko; wiederholte oder längerfristige Gabe zusätzlich mit Osteoporose (Knochenschwund), Myopathie (Muskelerkrankung) und Nebennierenrindensuppression (Hemmung der körpereigenen Kortisolproduktion) verbunden [3, LL2].

Medizinischer Sauerstoff

• Wirkweise: Verbesserung der Oxygenierung (Sauerstoffversorgung des Blutes); bei schwerer chronischer Ruhehypoxämie (dauerhaft zu niedrigem Sauerstoffgehalt im Blut in Ruhe) ist ein Überlebensvorteil belegt.
• Indikation: Stabile, trotz optimierter Behandlung persistierende Ruhehypoxämie mit PaO₂ höchstens 55 mmHg; bei PaO₂ über 55 bis unter 60 mmHg zusätzlich pulmonale Hypertonie (erhöhter Blutdruck in den Lungengefäßen), periphere Ödeme (Wassereinlagerungen insbesondere in Armen oder Beinen) als Hinweis auf Rechtsherzbelastung oder sekundäre Polyglobulie (vermehrte Bildung roter Blutkörperchen als Folge einer anderen Erkrankung) mit Hämatokrit über 55 %. Die Grenzbereiche werden zwischen Leitlinien geringfügig unterschiedlich definiert; die ATS nennt 56-59 mmHg und Hämatokrit mindestens 55 %. Die Indikation ist blutgasanalytisch unter Raumluft in stabiler Situation wiederholt zu bestätigen, nach GOLD zweimal innerhalb von etwa 3 Wochen [LL2, LL3].
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Hyperkapnie (erhöhter Kohlendioxidgehalt im Blut) ist kein genereller Ausschlussgrund. Blutgasanalysen vor und nach Titration müssen eine relevante CO₂-Zunahme oder respiratorische Azidose (Übersäuerung des Blutes durch unzureichende Kohlendioxidabgabe) erfassen; gegebenenfalls zusätzliche NIV prüfen. Rauchen und offene Flammen sind wegen Brandgefahr mit Sauerstoffanwendung unvereinbar.
• Nebenwirkungen: Schleimhauttrockenheit, lokale Druckstellen und bei unangemessener Zufuhr Hyperoxämie (zu hoher Sauerstoffgehalt im Blut) beziehungsweise Verstärkung einer Hyperkapnie; hinzu kommen Brand- und Stolperrisiken.

Bei ausschließlich moderater Ruheentsättigung, beispielsweise SpO₂ 89-93 %, ist eine LTOT nicht routinemäßig angezeigt. Eine isolierte Belastungsentsättigung erfordert eine gesonderte Prüfung von ambulanter Sauerstoffgabe und individuellem Nutzen; sie begründet nicht automatisch eine prognostisch wirksame LTOT [4, LL3].

Nach Einleitung der LTOT erfolgt eine erneute Indikations- und Dosiskontrolle nach etwa 60-90 Tagen. Wurde Sauerstoff im Zusammenhang mit einer Exazerbation begonnen, sind frühere Kontrollen nach 1-4 Wochen und nochmals nach 12-16 Wochen erforderlich; der Bedarf kann nach Erholung entfallen [LL3].

Akute Exazerbation: Sauerstoff kontrolliert titrieren, bei COPD beziehungsweise Hyperkapnierisiko zunächst auf SpO₂ 88-92 %. Blutgase zeitnah kontrollieren. Bei akuter hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz mit Azidose ist NIV zu prüfen; bei Versagen oder Kontraindikationen ist eine invasive Beatmung erforderlich. Eine bedrohliche Hypoxämie darf nicht aus Sorge vor Hyperkapnie unbehandelt bleiben [LL2, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen bei Alpha-1-Antitrypsinmangel)

Alpha-1-Proteinase-Inhibitor

• Wirkweise: Substitution des fehlenden Proteaseinhibitors zur Begrenzung des elastasebedingten Lungengewebeabbaus.
• Indikation: Geeignete Erwachsene mit schwerem hereditärem Mangel, beispielsweise PiZZ, und dokumentierter Progression. Rauchstopp und sonstige optimale Behandlung sind unverzichtbar. Die RAPID-Studie stützt eine Verlangsamung des CT-densitometrisch bestimmten Lungengewebeverlusts; ein gesicherter Mortalitätsvorteil lässt sich daraus nicht ableiten [1, FI7].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; IgA-Mangel mit bekannten Anti-IgA-Antikörpern.
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, Kopfschmerzen und Überempfindlichkeitsreaktionen bis zur Anaphylaxie (schweren allergischen Allgemeinreaktion). Präparatebezogene Infusionsvorgaben und Rückverfolgbarkeit beachten [FI7].

Beachte

• Keine Wiederherstellung zerstörter Alveolen (Lungenbläschen): Bronchodilatatoren und ICS regenerieren das emphysematöse Lungengewebe nicht. Dennoch sind pauschale Aussagen, Medikamente hätten grundsätzlich keinen Einfluss auf relevante Krankheitsfolgen, unzutreffend: Exazerbationen können vermindert werden; für ausgewählte Situationen bestehen prognostisch relevante Therapieoptionen [LL1, LL2, LL3].
• Theophyllin: Keine routinemäßige Behandlung der stabilen COPD; intravenöse Methylxanthine werden bei Exazerbationen wegen begrenzten Nutzens und erheblicher Nebenwirkungen nicht empfohlen. Enge therapeutische Breite, Interaktionen, Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) und Krampfanfälle sprechen gegen die Übernahme eines pauschalen Dosierschemas [LL2].
• Systemische Beta-2-Sympathomimetika: Orales Salbutamol, orale oder subkutane Terbutalingabe sowie intravenöses Reproterol gehören nicht zur regulären Dauertherapie des COPD-assoziierten Emphysems. Inhalative Behandlung wird bevorzugt [LL2].
• Weitere COPD-Medikamente: Bei fortbestehenden Exazerbationen kommen für ausgewählte Phänotypen beispielsweise Roflumilast bei schwerer COPD mit chronischer Bronchitis (dauerhafter Entzündung der Bronchien) oder zugelassene Biologika bei eosinophiler COPD infrage. Diese sind keine allgemeine Emphysemtherapie; Auswahl, Zulassung, Dosierung und Überwachung erfolgen nach dem Kapitel COPD/Pharmakotherapie [LL1, LL2, FI8, FI9].
• Antibiotika: Keine prophylaktische Routinegabe allein wegen eines Emphysems. Bei akuter Exazerbation richtet sich die Indikation nach Hinweisen auf bakterielle Beteiligung und klinische Schwere; eine Pneumonie erfordert ein eigenes Behandlungsschema [LL2].

Abkürzungsverzeichnis

• Anti-IgA: Antikörper gegen Immunglobulin A.
• ATS: American Thoracic Society, amerikanische pneumologische Fachgesellschaft.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• CO₂: Kohlendioxid.
• COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung mit anhaltender Verengung der Atemwege.
• CT: Computertomographie.
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur.
• FEV₁: Einsekundenkapazität; Luftvolumen, das nach maximaler Einatmung innerhalb der ersten Sekunde einer forcierten Ausatmung ausgeatmet wird.
• FI: Fachinformation.
• GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, internationale Initiative zur COPD.
• ICS: inhalative Glukokortikoide; kortisonhaltige Arzneimittel zum Inhalieren.
• IgA: Immunglobulin A, eine Klasse von Antikörpern.
• LABA: langwirksame Beta-2-Agonisten.
• LAMA: langwirksame Muskarinrezeptorantagonisten.
• LL: Leitlinie.
• LTOT: Langzeit-Sauerstofftherapie.
• mmHg: Millimeter Quecksilbersäule, Druckeinheit.
• NIV: nichtinvasive Beatmung.
• PaO₂: Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut.
• PiZZ: Bezeichnung einer genetischen Konstellation, die typischerweise mit schwerem Alpha-1-Antitrypsinmangel verbunden ist.
• SABA: kurzwirksame Beta-2-Agonisten.
• SAMA: kurzwirksame Muskarinrezeptorantagonisten.
• SpO₂: pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung.
• STIKO: Ständige Impfkommission.

Literatur

1. Chapman KR, Burdon JGW, Piitulainen E et al.: Intravenous augmentation treatment and lung density in severe α1 antitrypsin deficiency (RAPID): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:360-368. doi:10.1016/s0140-6736(15)60860-1.
2. Han MK, Ye W, Wang D et al.: Bronchodilators in Tobacco-Exposed Persons with Symptoms and Preserved Lung Function. N Engl J Med 2022;387:1173-1184. doi:10.1056/nejmoa2204752.
3. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R et al.: Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2223-2231. doi:10.1001/jama.2013.5023.
4. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med 2016;375:1617-1627. doi:10.1056/nejmoa1604344.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Fachärztliche Diagnostik und Therapie der COPD. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und beteiligte Fachgesellschaften. AWMF-Registernummer: 020-006, Februar 2026, Version 5.0. Langfassung [LL1].
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. 2026 Report. Bericht und Pocket Guide [LL2].
3. Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ et al.: Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020;202:e121-e141. doi:10.1164/rccm.202009-3608st [LL3].
4. S3-Leitlinie: Sauerstoff in der Akuttherapie beim Erwachsenen. AWMF-Registernummer: 020-021, Juni 2021, Version 1.0. Historische Quelle des Ausgangsartikels; zuletzt angegebene Gültigkeit bis 31.05.2026, inzwischen abgelaufen. Akutempfehlungen zusätzlich mit GOLD 2026 abgeglichen [LL4].

Fachinformationen

1. Salbutamol: Ventolin Evohaler 100 micrograms. Fachinformation des Herstellers [FI1].
2. Formoterol: Oxis Turbohaler 12. Fachinformation des Herstellers [FI2].
3. Ipratropiumbromid: Atrovent Inhaler CFC-Free. Fachinformation des Herstellers [FI3].
4. Tiotropium: Spiriva Respimat 2.5 microgram. Fachinformation des Herstellers [FI4].
5. Umeclidinium/Vilanterol: Anoro Ellipta. EMA-Produktinformation [FI5].
6. Beclometasondipropionat/Formoterol/Glycopyrronium: Trimbow. EMA-Produktinformation [FI6].
7. Humaner Alpha-1-Proteinase-Inhibitor: Respreeza. EMA-Produktinformation [FI7].
8. Dupilumab: Dupixent. EMA-Produktinformation [FI8].
9. Mepolizumab: Nucala. EMA-Produktinformation [FI9].