Blutungen aus den Atemwegen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Blutung stillen, Atemwege freihalten und Oxygenierung (Sauerstoffversorgung) sowie Kreislauf sichern.
• Blutungsursache behandeln und Rezidive (erneute Blutungen) verhindern; eine Gerinnungsstörung gezielt korrigieren.

Therapieempfehlungen

Geltungsbereich: Schwerpunkt sind Hämoptysen (Blutbeimengungen beim Husten) und Hämoptoe (Abhusten größerer Blutmengen) aus den unteren Atemwegen bei Erwachsenen. Blutungen aus Nase, Mund oder Rachen und eine Hämatemesis (Bluterbrechen) müssen abgegrenzt werden. Für obere Blutungsquellen gelten die jeweiligen krankheitsspezifischen Kapitel. Die Arzneimittelwahl richtet sich nach Ursache, Blutungsdynamik, Atemwegsgefährdung und Begleiterkrankungen [LL1, LL2].

Notfall: Atemnot, beeinträchtigte Entfernung von Blut aus den Atemwegen, Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) oder Kreislaufinstabilität bedeuten eine potenziell lebensbedrohliche Blutung. Die Blutmenge allein ist kein zuverlässiges Schweregradkriterium. Atemwegssicherung, Bronchoskopie und gegebenenfalls Bronchialarterienembolisation dürfen durch medikamentöse Maßnahmen nicht verzögert werden [LL1, LL2].

Dosierungen: Die folgenden Angaben gelten für Erwachsene und eine ärztlich überwachte Behandlung. Nierenfunktion, Körpergewicht, Vorbehandlung und jeweilige Fachinformation sind zu berücksichtigen.

Vorgehen nach Schweregrad

Vorgehen nach Blutungsursache

• Infektionen und Bronchiektasen (krankhafte Erweiterungen der Bronchien): Antibiotika bei bakterieller Pneumonie (Lungenentzündung) oder behandlungsbedürftiger bakterieller Exazerbation (akuter Verschlechterung); Auswahl nach Schweregrad, Vorbefunden und Erregerdiagnostik. Keine pauschale Antibiotikatherapie bei unkomplizierter akuter Bronchitis (Entzündung der Bronchien). Tuberkulose und Pilzerkrankungen benötigen eine spezifische Behandlung; bei Aspergillom (Pilzansammlung in einer Lungenhöhle) ist eine antimykotische Therapie keine verlässliche akute Blutstillung. Siehe die jeweiligen Pharmakotherapie-Kapitel [LL1, LL2].
• Tumoren (Gewebeneubildungen), Gefäßmalformationen (Fehlbildungen von Blutgefäßen) und iatrogene Läsionen (Schädigungen durch medizinische Maßnahmen): Medikamente dienen überwiegend der Überbrückung. Bronchoskopische, endovaskuläre, operative oder onkologische Maßnahmen nach Befund; keine routinemäßige systemische Vasokonstriktortherapie [LL1, LL2].
• Lungenembolie (Verschluss eines Lungengefäßes durch ein Blutgerinnsel): Geringe infarktbedingte Hämoptysen sind nicht automatisch ein Grund, die erforderliche Antikoagulation vorzuenthalten. Bei aktiver schwerer Blutung muss das Vorgehen interdisziplinär festgelegt werden. Keine unkritische Tranexamsäuregabe bei akuter Thrombose (Blutgerinnselbildung in einem Gefäß); siehe Lungenembolie/Pharmakotherapie [FI1].
• Diffuse alveoläre Hämorrhagie (ausgedehnte Blutung in die Lungenbläschen): Ursache rasch differenzieren. Bei organ- oder lebensbedrohlicher ANCA-assoziierter Vaskulitis (mit bestimmten Autoantikörpern verbundener Gefäßentzündung) Remissionsinduktion mit Glukokortikoiden und Rituximab oder Cyclophosphamid. Plasmaaustausch bei hypoxämischer alveolärer Hämorrhagie individuell erwägen, nicht routinemäßig für alle Patienten. Keine pauschale Steroidtherapie bei unklarer oder infektiöser Blutung; siehe Vaskulitiden/Pharmakotherapie [LL5].
• Gerinnungsstörungen: Antikoagulanzienwirkung, Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen), Fibrinogenmangel und spezifischen Faktorenmangel unterscheiden. Blutprodukte und Gerinnungsfaktoren nach Befund, Blutungsverlauf und lokalem Blutungsprotokoll; keine ungezielte Gabe von Gerinnungsfaktoren bei normalen Gerinnungsverhältnissen [LL1, LL3, LL4].

Gerinnungshemmende Medikation

• Wirkstoff, letzte Einnahme, Dosis, Nierenfunktion und Begleitmedikation erfassen. Ein normaler INR- oder aPTT-Wert schließt eine relevante Wirkung direkter oraler Antikoagulanzien nicht zuverlässig aus. Wirkstoffspezifische Tests nutzen, sofern zeitgerecht verfügbar; eine notwendige Notfalltherapie nicht verzögern [LL3].
• Antagonisierung bei lebensbedrohlicher oder unkontrollierter Blutung mit relevanter Restwirkung; keine routinemäßige Antagonisierung jeder Hämoptyse. Vitamin K antagonisiert weder Heparine noch direkte orale Antikoagulanzien [LL3].
• Thrombozytenaggregationshemmer bei schwerer Blutung individuell pausieren; nach kürzlicher Koronarstentimplantation umgehend kardiologisch abstimmen. Keine routinemäßige Thrombozytentransfusion allein wegen einer solchen Vorbehandlung [LL3].
• Nach gesicherter Hämostase (Blutstillung) die Wiederaufnahme einer erforderlichen Antikoagulation anhand von Blutungsursache und Thromboembolierisiko (Risiko für Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) festlegen [LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Antifibrinolytika

• Wirkweise: Hemmung der Fibrinolyse (Auflösung von Blutgerinnseln) und Stabilisierung vorhandener Blutgerinnsel.
• Indikation: Ergänzende Blutstillung bei ausgewählten Patienten; keine Alternative zur Ursachenbehandlung oder interventionellen Blutstillung.
• Kontraindikationen: Für das intravenöse Präparat insbesondere akute venöse oder arterielle Thrombosen, Krampfanfälle in der Anamnese und bestimmte Verbrauchskoagulopathien (Gerinnungsstörungen durch übermäßigen Verbrauch von Gerinnungsbestandteilen). Zusätzliche Vorsicht bei Hämaturie (Blut im Urin) aus dem oberen Harntrakt und bei gleichzeitiger Gabe prokoagulatorischer Präparate. Niemals intrathekal oder epidural verabreichen [FI1].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), allergische Reaktionen, Krampfanfälle und thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel); bei zu rascher intravenöser Gabe Hypotonie (niedriger Blutdruck). Bei Inhalation sind Husten und Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchien) möglich [1, FI1].

Antidote und Gerinnungsfaktoren zur Antagonisierung

• Wirkweise: Spezifische Bindung des Antikoagulans, Wiederherstellung Vitamin-K-abhängiger Faktoren oder Neutralisierung von Heparin.
• Indikation: Schwere Blutung mit klinisch relevanter Wirkung des jeweiligen Antikoagulans.
• Kontraindikationen: Präparatspezifisch; Allergien und bei heparinhaltigem PCC eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (durch Heparin ausgelöster Abfall der Blutplättchenzahl) beachten. Die Notfallindikation erfordert eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Thromboembolien insbesondere nach PCC oder Andexanet alfa; Überempfindlichkeitsreaktionen. Protamin kann schwere Hypotonie und anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Sofortreaktionen) auslösen. Eine Überdosierung kann die Gerinnung zusätzlich beeinträchtigen [LL3, FI2, FI3, FI6].

Spezifische Hämostatika bei Hämophilie

• Wirkweise: Ersatz des fehlenden Gerinnungsfaktors beziehungsweise Umgehung der Hemmkörperwirkung.
• Indikation: Blutung bei Hämophilie nach individuellem Notfallplan; siehe Hämophilie/Pharmakotherapie, insbesondere Akutblutung und Hemmkörpertherapie.
• Kontraindikationen: Präparatspezifische Überempfindlichkeit; vorbestehende Hemmkörper beeinflussen die Wirksamkeit. Aktiviertes PCC unter Emicizumab wegen thrombotischer Mikroangiopathie (Schädigung kleinster Blutgefäße mit Blutgerinnselbildung) und Thrombosen möglichst vermeiden [LL4].
• Nebenwirkungen: Überempfindlichkeitsreaktionen, Hemmkörperentwicklung bei Faktorersatz und thromboembolische Ereignisse bei Bypasstherapie [LL4, FI4].

Beachte

• Abgestimmter Hämophilie-Verweis: Für Dosierungsalgorithmen, Zielspiegel, Hemmkörper und Durchbruchblutungen (Blutungen trotz vorbeugender Behandlung) unter bestehender Prophylaxe gilt das Kapitel Hämophilie/Pharmakotherapie. Eine Prophylaxe ersetzt die Akuttherapie einer schweren Blutung nicht. Unter Emicizumab können aPTT und darauf beruhende Faktor-VIII-Tests irreführend sein [LL4].
• Keine routinemäßige Sedierung oder Hustenunterdrückung: Blut muss aus den Atemwegen entfernt werden können. Sedierende Medikamente oder Opioide können Schutzreflexe und Atmung beeinträchtigen; Anwendung nur gezielt im überwachten Behandlungskonzept [LL1, LL2].
• Lokale bronchologische Maßnahmen: Gekühlte Kochsalzlösung, lokale Vasokonstriktoren oder lokale Hämostatika sind spezialisierte Überbrückungsmaßnahmen mit begrenzter Evidenz. Adrenalin kann auch bei lokaler Anwendung Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) auslösen. Keine allgemeine Dosierungsempfehlung außerhalb eines bronchologischen Notfallprotokolls [LL1, LL2].
• Kein Routineeinsatz systemischer Vasokonstriktoren: Für Terlipressin besteht keine etablierte allgemeine Empfehlung bei Atemwegsblutungen. Auch rekombinanter Faktor VIIa ist außerhalb spezifischer hämostaseologischer Indikationen keine Standardtherapie [LL1, LL2, FI4].

Abkürzungen

• ACC: American College of Cardiology.
• ANCA: antineutrophile zytoplasmatische Antikörper.
• aPTT: aktivierte partielle Thromboplastinzeit.
• CIRSE: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe.
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur.
• EU: Europäische Union.
• FDA: U.S. Food and Drug Administration; US-amerikanische Arzneimittelbehörde.
• FI: Fachinformation beziehungsweise behördliche Sicherheitsinformation.
• INR: International Normalized Ratio; international standardisierter Wert zur Beurteilung der Blutgerinnung.
• KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensuspapier.
• PCC: Prothrombinkomplexkonzentrat.
• rFVIIa: rekombinanter aktivierter Faktor VII.
• TXA: Tranexamsäure.
• WFH: World Federation of Hemophilia.

Literatur

1. Wand O, Guber E, Guber A et al.: Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest. 2018;154(6):1379-1384. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.026.
2. Efficacy and safety of tranexamic acid nebulization to control bleeding of hemoptysis: The TXA-NEB randomized controlled clinical trial. Indian J Pharmacol. 2025;57(6):392-400. PubMed.

Leitlinien und Konsensuspapiere

1. Society of Chest Imaging and Interventions: Consensus Guidelines for the Interventional Radiology Management of Hemoptysis. Indian J Radiol Imaging. 2023;33:361-372. doi: 10.1055/s-0043-1762552 [LL1]
2. CIRSE Standards of Practice on Bronchial Artery Embolisation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022. doi: 10.1007/s00270-022-03127-w [LL2]
3. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A et al.: 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2020;76:594-622. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.053 [LL3]
4. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A et al.: WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1-158. doi: 10.1111/hae.14046 [LL4]
5. KDIGO: Clinical Practice Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. 2024; einschließlich Korrekturen. Leitlinie und Begleitmaterialien [LL5]

Fachinformationen und behördliche Sicherheitsinformationen

1. Cyklokapron-Injektionslösung, Tranexamsäure. Stand Februar 2026. Fachinformation [FI1]
2. Praxbind, Idarucizumab. EMA-Produktinformation [FI2]
3. Ondexxya, Andexanet alfa. EMA-Produktinformation [FI3]
4. NovoSeven, Eptacog alfa, aktiviert. EMA-Produktinformation [FI4]
5. U.S. Food and Drug Administration: Update on the Safety of Andexxa by AstraZeneca. 18. Dezember 2025. Sicherheitsmitteilung [FI5]
6. Protaminsulfat LEO Pharma 1400 Heparin-Antidot I.E./ml. Stand September 2025. Fachinformation [FI6]