Atemnotsyndrom des Erwachsenen (ARDS) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Behandlung der Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) und Sicherung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung der Organe.
• Behandlung der auslösenden Erkrankung und Begrenzung weiterer Lungenschäden.
• Vermeidung beatmungsassoziierter Komplikationen (Problemen durch die Beatmung) und anderer Organschäden; Förderung der Erholung und Beatmungsentwöhnung.

Therapieempfehlungen

ARDS erfordert eine intensivmedizinische Behandlung. Pharmakotherapie und Behandlung der Ursache ergänzen die lungenprotektive Beatmung.

Leitlinienabgleich: Die verlinkte deutsche S3-Langfassung, angegeben mit Stand August 2025, konnte nicht vollständig abgerufen werden. Der Abgleich mit ihren konkreten Empfehlungen und Empfehlungsgraden bleibt ausdrücklich offen. Insbesondere wird die zuvor angeführte starke Gegenempfehlung zur routinemäßigen Glukokortikoidgabe dieser Fassung nicht als verifiziert zugeschrieben [LL1].

Glukokortikoide: Entscheidung nach Ursache und Behandlungssituation

• ARDS allgemein: Die ATS 2024 und die SCCM 2024 sprechen sich bei moderater Evidenzsicherheit bedingt für systemische Glukokortikoide bei Erwachsenen mit ARDS aus. Dies begründet eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung, keine unterschiedslose Behandlung sämtlicher ARDS-Formen [LL2, LL3].
• Frühes, etabliertes mittelschweres bis schweres ARDS: Dexamethason kann erwogen werden. In DEXA-ARDS verbesserte es die Zahl beatmungsfreier Tage und verringerte die 60-Tage-Mortalität (Sterblichkeit) von 36 % auf 21 %. Die Studie war offen und umfasste 277 Patienten; das untersuchte Regime ist kein universell verbindlicher Standard [3].
• COVID-19 mit Sauerstoffbedarf oder invasiver Beatmung: Systemische Glukokortikoide haben einen gesondert belegten Stellenwert. Dexamethason entsprechend dem untersuchten Niedrigdosisregime einsetzen; das höhere DEXA-ARDS-Regime nicht allein wegen eines COVID-19-assoziierten ARDS übernehmen. Ohne Sauerstoffbedarf besteht aus der COVID-19-Erkrankung allein keine entsprechende Indikation [4].
• Schwere bakterielle ambulant erworbene Pneumonie (Lungenentzündung): Die SCCM 2024 empfiehlt Glukokortikoide stark. CAPE COD zeigte einen Überlebensvorteil durch frühes Hydrocortison bei ausgewählten Intensivpatienten; REMAP-CAP 2025 bestätigte für ein fixes siebentägiges Hydrocortisonregime dagegen keinen großen Mortalitätsvorteil. Patientenauswahl, Erreger, Begleitschock und Behandlungsregime berücksichtigen; keine pauschale Übertragung auf jede Pneumonie oder jedes ARDS [5, 6, LL3].
• Influenzaassoziierte Pneumonie beziehungsweise ARDS: Keine routinemäßige Glukokortikoidgabe allein zur Influenzabehandlung; die WHO spricht eine bedingte Gegenempfehlung aus. Eine davon unabhängige Indikation muss gesondert beurteilt werden [LL5].
• Septischer Schock (Kreislaufversagen durch eine schwere Infektion): Hydrocortison bei entsprechender Schockindikation nach dem Behandlungspfad für Sepsis (lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion) einsetzen; s. u. Sepsis/Pharmakotherapie. Unterschiedliche Glukokortikoidregime nicht addieren [LL3].
• Zeitpunkt und Verlauf: Ein erstmaliger Beginn ausschließlich zur ARDS-Behandlung mehr als zwei Wochen nach Erkrankungsbeginn kann schaden. Substanz, Dauer und Ausschleichen situationsbezogen festlegen [LL2].

Neuromuskuläre Blockade: selektiv und zeitlich begrenzt

• Bei frühem schwerem ARDS, insbesondere bei trotz optimierter Beatmung und Analgosedierung fortbestehender ausgeprägter Dyssynchronie (fehlendem Einklang zwischen Atmung und Beatmung), kann Cisatracurium zeitlich begrenzt eingesetzt werden. Die ATS empfiehlt neuromuskuläre Blockade bei niedriger Evidenzsicherheit bedingt für frühes schweres ARDS, definiert durch Beginn vor weniger als 48 Stunden und PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg; möglichst auf höchstens 48 Stunden begrenzen [LL2].
• Kein allgemein gesicherter Mortalitätsvorteil: ACURASYS zeigte einen Vorteil der adjustierten 90-Tage-Überlebensanalyse; der unadjustierte Mortalitätsunterschied von 31,6 % gegenüber 40,7 % war nicht signifikant. ROSE bestätigte gegenüber einer Strategie mit leichterer Sedierung keinen Vorteil: 90-Tage-Krankenhausmortalität 42,5 % gegenüber 42,8 %. Unterschiedliche Sedierungs- und Beatmungsstrategien begrenzen die Vergleichbarkeit. Eine generelle Verkürzung der Beatmungsdauer darf ebenfalls nicht zugesichert werden [1, 2].
• Die ESICM 2023 empfiehlt stark gegen eine routinemäßige kontinuierliche Blockade zur Mortalitätssenkung bei mittelschwerem bis schwerem nicht COVID-19-bedingtem ARDS. Dies ist von einer gezielten Anwendung zur Ermöglichung lungenprotektiver Beatmung zu unterscheiden [LL4].
• Vor und während der Blockade ausreichende Analgesie und tiefe Sedierung sicherstellen. Cisatracurium bewirkt weder Bewusstlosigkeit noch Schmerzfreiheit. Indikation und erforderliche Blockadetiefe regelmäßig überprüfen [FI2].

Begleitende und ursachenspezifische Maßnahmen

• Lungenprotektive Beatmung: Tidalvolumen in der Regel etwa 6 ml/kg vorhergesagtes Körpergewicht, Anpassung im Bereich 4-8 ml/kg; nicht am tatsächlichen Körpergewicht orientieren. Plateaudruck auf höchstens 30 cm H2O begrenzen; s. u. Weitere Therapie [12, LL4].
• Lagerungstherapie: Frühzeitige Bauchlagerung in Sitzungen von mindestens 16 Stunden bei persistierendem PaO2/FiO2 < 150 mmHg trotz optimierter Beatmung; Oberkörperhochlagerung ist kein Ersatz [11, LL4].
• Flüssigkeitsmanagement: Nach Kreislaufstabilisierung konservative Bilanzierung, gegebenenfalls mit Diuretika. Keine undifferenzierte Flüssigkeitsrestriktion bei Schock oder unzureichender Organperfusion (Durchblutung der Organe). FACTT zeigte mehr beatmungsfreie Tage, jedoch keinen signifikanten Mortalitätsvorteil [7].
• Grunderkrankung: Infektionsdiagnostik, kalkulierte und anschließend gezielte antiinfektive Behandlung sowie gegebenenfalls Fokussanierung; s. u. Pneumonie/Pharmakotherapie und Sepsis/Pharmakotherapie.
• Analgosedierung: Schmerztherapie und Sedierung an klinischem Bedarf und Beatmungsstrategie ausrichten. Tiefe Sedierung insbesondere bei neuromuskulärer Blockade; nach Wegfall dieser Indikation Sedierungstiefe erneut reduzieren und Entwöhnungsfähigkeit prüfen.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene unter intensivmedizinischer Überwachung. Studienregime sind als solche ausgewiesen; Zulassung und aktuelle produktspezifische Fachinformation sind gesondert zu beachten.

Systemische Glukokortikoide

• Wirkweise: Verminderung entzündlicher Genexpression und überschießender Entzündungsreaktionen.
• Indikation: Ursachen- und situationsbezogene Behandlung entsprechend den oben dargestellten Empfehlungen; für ARDS insgesamt ist kein einziges optimales Präparat- und Dosierungsschema festgelegt [LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen das Präparat; weitere Gegenanzeigen sind produktabhängig. Unkontrollierte Infektionen, insbesondere invasive Mykosen (in das Gewebe eindringende Pilzinfektionen), erfordern eine besonders strenge Abwägung. Infektionen müssen gezielt behandelt werden; Influenza ist keine Routineindikation.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), erhöhte Infektanfälligkeit, mögliche gastrointestinale Blutungen (Blutungen im Magen-Darm-Trakt), psychische Störungen und Myopathie (Muskelerkrankung); Blutzucker, Infektionszeichen und Muskelkraft überwachen.

Nicht depolarisierende neuromuskuläre Blocker

• Wirkweise: Kompetitive Blockade nikotinischer Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte; Relaxation der Skelett- einschließlich Atemmuskulatur.
• Indikation: Selektive Unterstützung der lungenprotektiven Beatmung bei frühem schwerem ARDS; keine generelle kontinuierliche Anwendung bei allen beatmeten Patienten [LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Cisatracurium, Atracurium oder Benzolsulfonsäure. Bei neuromuskulären Erkrankungen (Erkrankungen von Nerven und Muskeln) deutlich erhöhte Empfindlichkeit beachten [FI2].
• Nebenwirkungen: Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), Hypotonie (niedriger Blutdruck), anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Reaktionen), verlängerte Blockade; Myopathie beziehungsweise Muskelschwäche, besonders bei schwer kranken Patienten und längerer Anwendung [FI2].

C5a-neutralisierender monoklonaler Antikörper

• Wirkweise: Bindung und Neutralisierung von C5a; keine vollständige Blockade der gesamten Komplementaktivierung [FI1].
• Indikation: Zusätzliche Option ausschließlich innerhalb der genannten Zulassungsindikation. Der Mortalitätsunterschied der Hauptstudie war in der primären Auswertung nicht statistisch signifikant; die Zulassung berücksichtigt ergänzende Analysen. Kein uneingeschränkt gesicherter Überlebensvorteil [FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Bestandteile; Begleitinfektionen und zusätzliche Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems) sorgfältig berücksichtigen [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Pneumonie, Herpes-simplex-Infektionen, bronchopulmonale Aspergillose (Schimmelpilzinfektion der Atemwege und Lunge) und Sepsis; Überwachung auf Infektionen und Infusionsreaktionen [FI1].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Supportive Pharmakotherapie

• Wirkweise: Opioide vermitteln Analgesie, Sedativa vermindern Wachheit und Belastung; Schleifendiuretika steigern die renale Natrium- und Wasserausscheidung.
• Indikation: Schmerz- und Sedierungsbedarf beziehungsweise Flüssigkeitsüberladung; keine eigenständige kausale ARDS-Therapie.
• Kontraindikationen: Substanzspezifische Gegenanzeigen beachten; hämodynamische Instabilität (Kreislaufinstabilität) begrenzt sedierende und entwässernde Maßnahmen. Hypovolämie (zu geringe Flüssigkeitsmenge im Blutkreislauf) und schwere Elektrolytdefizite vor Diuretikagabe korrigieren.
• Nebenwirkungen: Opioide: Atemdepression (verminderter Atemantrieb), Obstipation (Verstopfung) und Entzug nach längerer Gabe; Propofol: Hypotonie und bei ungünstiger Dosis-Dauer-Konstellation Propofolinfusionssyndrom (seltene schwere Stoffwechsel- und Kreislaufstörung); Diuretika: Hypovolämie, Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut) und Verschlechterung der Nierenfunktion.

Nicht routinemäßig empfohlene medikamentöse Verfahren

• Surfactant: Keine routinemäßige Substitution beim ARDS Erwachsener. Ein Überlebensvorteil ist nicht belegt; auch eine verlässliche Verbesserung der Oxygenierung ist nicht nachgewiesen [9].
• β2-Rezeptor-Agonisten: Kein Einsatz zur spezifischen ARDS-Behandlung. Intravenöses Salbutamol erhöhte in BALTI-2 die 28-Tage-Mortalität; eine unabhängige Indikation zur inhalativen Bronchodilatation bei Bronchospasmus (Verkrampfung der Atemwege) bleibt davon unberührt [8].
• Almitrin: Keine etablierte Routinebehandlung. Eine Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses beziehungsweise der Oxygenierung belegt keinen Überlebensvorteil; insbesondere Laktatazidose (Übersäuerung des Blutes durch Lactat) und Leberfunktionsstörungen sind zu beachten [10].

Weitere Therapie und Überwachung

• Venovenöse ECMO: In ausgewählten Fällen schweren ARDS trotz optimierter konventioneller Behandlung einschließlich Bauchlagerung frühzeitig ein erfahrenes Zentrum einbeziehen. Ziel ist die Überbrückung bis zur Organerholung; eine Überbrückung bis zur Lungentransplantation kommt nur bei entsprechender Eignung infrage [LL2].
• Versorgungsstruktur: ECMO-Behandlung erfordert geschultes ärztliches und pflegerisches Personal, kontinuierliche intensivmedizinische Expertise sowie zeitnahen Zugang zu Gefäßchirurgie, Neurologie beziehungsweise Neurochirurgie, Computertomographie, Endoskopie einschließlich Bronchoskopie, Herzkatheterdiagnostik und Nierenersatzverfahren. Transport und gegebenenfalls mobiles ECMO-Team regional organisieren. Ein verbindlicher Abgleich der deutschen strukturellen Einzelanforderungen bleibt offen [LL1].
• Low-flow-ECCO2R: Keine routinemäßige Anwendung außerhalb randomisierter Studien; kein belegter Mortalitätsvorteil bei relevantem Blutungs- und Komplikationsrisiko [LL4].
• Regelmäßige Reevaluation: Beatmung, Flüssigkeitsbilanz, Sedierungstiefe und Fortbestehen jeder Arzneimittelindikation überprüfen. Auf ventilatorassoziierte Pneumonie (Lungenentzündung im Zusammenhang mit der Beatmung), Barotrauma (Verletzung durch Druck), Kreislauf- und Organfunktionsstörungen sowie neuromuskuläre Schwäche achten.

Abkürzungsverzeichnis

• ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome; akutes Atemnotsyndrom.
• ATS - American Thoracic Society; amerikanische Fachgesellschaft für Lungen- und Intensivmedizin.
• SCCM - Society of Critical Care Medicine; Fachgesellschaft für Intensivmedizin.
• ESICM - European Society of Intensive Care Medicine; europäische Fachgesellschaft für Intensivmedizin.
• WHO - World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.
• COVID-19 - Coronavirus Disease 2019; Coronavirus-Erkrankung 2019.
• SARS-CoV-2 - Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2.
• DEXA-ARDS - Kurzbezeichnung der Studie zur Dexamethasonbehandlung bei ARDS.
• CAPE COD - Kurzbezeichnung der Studie zu Hydrocortison bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie.
• REMAP-CAP - Randomized Embedded Multifactorial Adaptive Platform for Community-Acquired Pneumonia; adaptive Plattformstudie bei ambulant erworbener Pneumonie.
• ACURASYS - Kurzbezeichnung der Studie zur frühen neuromuskulären Blockade bei ARDS.
• ROSE - Reevaluation of Systemic Early Neuromuscular Blockade; Studie zur erneuten Bewertung der frühen neuromuskulären Blockade.
• FACTT - Fluid and Catheter Treatment Trial; Studie zum Flüssigkeitsmanagement und zur Kreislaufüberwachung bei akutem Lungenschaden.
• BALTI-2 - Beta-Agonist Lung Injury Trial 2; Studie zu intravenösem Salbutamol bei ARDS.
• PaO2/FiO2 - Verhältnis des Sauerstoffpartialdrucks im arteriellen Blut zum Sauerstoffanteil in der Einatemluft.
• ECMO - Extrakorporale Membranoxygenierung; maschinelle Unterstützung des Gasaustauschs außerhalb des Körpers.
• ECCO2R - Extrakorporale Kohlendioxidentfernung.
• Low-flow - Niedriger Blutfluss im extrakorporalen Verfahren.
• C5a - Komplementfaktor 5a; Bestandteil des Immunsystems.
• EU - Europäische Union.
• AWMF - Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• EMA - European Medicines Agency; Europäische Arzneimittel-Agentur.
• LL - Leitlinie.
• FI - Fachinformation.
• doi - Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• ml - Milliliter.
• kg - Kilogramm.
• cm H2O - Zentimeter Wassersäule; Einheit des Beatmungsdrucks.
• mmHg - Millimeter Quecksilbersäule; Druckeinheit.

Literatur

1. Papazian L et al.: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363:1107-1116. doi: 10.1056/nejmoa1005372.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network et al.: Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2019;380:1997-2008. doi: 10.1056/nejmoa1901686.
3. Villar J et al.: Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8:267-276. doi: 10.1016/s2213-2600(19)30417-5.
4. RECOVERY Collaborative Group et al.: Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384:693-704. doi: 10.1056/nejmoa2021436.
5. Dequin PF et al.: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023;388:1931-1941. doi: 10.1056/nejmoa2215145.
6. REMAP-CAP Investigators et al.: Effect of hydrocortisone on mortality in patients with severe community-acquired pneumonia: The REMAP-CAP Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial. Intensive Care Med. 2025;51:665-680. doi: 10.1007/s00134-025-07861-w.
7. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network et al.: Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354:2564-2575. doi: 10.1056/nejmoa062200.
8. Gao Smith F et al.: Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2012;379:229-235. doi: 10.1016/s0140-6736(11)61623-1.
9. Meng SS et al.: Effect of surfactant administration on outcomes of adult patients in acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pulm Med. 2019;19:9. doi: 10.1186/s12890-018-0761-y.
10. B'chir A et al.: Intravenous almitrine bismesylate reversibly induces lactic acidosis and hepatic dysfunction in patients with acute lung injury. Anesthesiology. 1998;89:823-830. doi: 10.1097/00000542-199810000-00005.
11. Guérin C et al.: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2159-2168. doi: 10.1056/nejmoa1214103.
12. Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301-1308. doi: 10.1056/nejm200005043421801.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz. (AWMF-Registernummer: 001 - 021), angegebener Stand August 2025. Kurzfassung; Langfassung. Vollständiger inhaltlicher Abgleich wegen eingeschränkter Abrufbarkeit offen [LL1].
2. Qadir N et al.: An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209:24-36. doi: 10.1164/rccm.202311-2011st [LL2].
3. Chaudhuri D et al.: 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome, and Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Med. 2024;52:e219-e233. doi: 10.1097/ccm.0000000000006172 [LL3].
4. Grasselli G et al.: ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023;49:727-759. doi: 10.1007/s00134-023-07050-7 [LL4].
5. World Health Organization: Clinical practice guidelines for influenza. 2024. Leitlinie; Empfehlungen bei schwerer Influenza [LL5].

Fachinformationen

1. Gohibic (Vilobelimab): EU-Produktinformation und Zulassungsbewertung der European Medicines Agency; Produktinformation zuletzt aktualisiert am 17. März 2026. EMA einschließlich Produktinformation [FI1].
2. Cisatracurium 2 mg/ml: Summary of Product Characteristics. Produktinformation. Ergänzend deutsche Präparateinformationen: Cisatracurium-hameln [FI2].