Gallenblasenentzündung (Cholezystitis) - Medikamentöse Therapie

Therapieziele

Symptomkontrolle: rasche Linderung der Schmerzen und begleitender Beschwerden.
Infektionskontrolle: wirksame Behandlung einer bakteriellen Infektion und Vermeidung von Sepsis (lebensbedrohlicher infektionsbedingter Organschädigung) und Organversagen.
Vermeidung von Komplikationen: insbesondere Gallenblasenperforation (Durchbruch der Gallenblase), Abszess (abgekapselte Eiteransammlung) und biliäre Peritonitis (Entzündung des Bauchfells durch Gallenflüssigkeit) durch frühzeitige Fokussanierung [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Behandlungsrahmen: Eine akute Cholezystitis erfordert in der Regel eine stationäre Behandlung und frühzeitige chirurgische Beurteilung. Bei Operationsfähigkeit ist die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie die definitive Therapie. Antibiotika und Analgetika ersetzen die Fokussanierung nicht. Bei fehlender Operationsfähigkeit ist eine Gallenblasendrainage zu prüfen [LL1].
Analgesie: Nichtopioidanalgetika nach Schmerzintensität und Kontraindikationen einsetzen. NSAR sind insbesondere bei begleitender biliärer Kolik (krampfartigen Schmerzen aus den Gallenwegen) wirksam; bei Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), akuter Nierenschädigung oder hohem gastrointestinalem (den Magen-Darm-Trakt betreffendem) beziehungsweise kardiovaskulärem (das Herz-Kreislauf-System betreffendem) Risiko sind Alternativen erforderlich. Metamizol ist bei starken oder kolikartigen Schmerzen eine Option. Paracetamol kommt bei leichteren Schmerzen oder als Bestandteil einer kombinierten Analgesie infrage [4, FI1, FI2].
Opioide bei starken Schmerzen: Bei unzureichender Wirkung der Nichtopioidanalgetika sind titrierbare Opioide unter Überwachung zulässig. Ein pauschales Verbot aller Opioide außer Pethidin und Buprenorphin ist nicht begründet. Auch Pethidin beeinflusst den Sphincter Oddi (Schließmuskel an der Mündung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsengang); eine klinisch gesicherte generelle Überlegenheit dieser beiden Wirkstoffe besteht nicht. Die Auswahl richtet sich nach Organfunktion, Nebenwirkungen, Überwachungsmöglichkeiten und präparatespezifischer Fachinformation [2, FI3].
Spasmolytika: Butylscopolamin kann bei ausgeprägter kolikartiger Komponente ergänzend eingesetzt werden; es ersetzt keine ausreichende Analgesie. Glyceroltrinitrat gehört nicht zur routinemäßigen Therapie der akuten Cholezystitis [FI4].
Supportive Maßnahmen: Flüssigkeits- und Elektrolytdefizite bedarfsgerecht ausgleichen. Eine pauschale Nahrungskarenz über mindestens 24 Stunden ist nicht erforderlich; orale Zufuhr nach Verträglichkeit und entsprechend dem geplanten Eingriff beziehungsweise den anästhesiologischen Nüchternheitsvorgaben steuern [LL1].

Kalkulierte Antibiotikatherapie

Therapiebeginn: Bei akuter Cholezystitis mit geplanter Operation perioperative Antibiotikagabe; bei systemischen Infektionszeichen, kompliziertem Verlauf oder verzögerter Fokussanierung frühzeitige therapeutische Gabe. Bei septischem Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen durch eine Infektion) unverzüglich behandeln. Eine unkomplizierte Gallenkolik ohne Cholezystitis begründet keine Antibiotikatherapie [LL1-LL3].
Auswahl: Schweregrad, ambulanten oder nosokomialen (im Krankenhaus erfolgten) Erwerb, lokale Resistenzlage, vorausgegangene Antibiotikatherapie, biliäre Interventionen beziehungsweise Stents, bekannte Erregerbesiedlung, Allergien sowie Nieren- und Leberfunktion berücksichtigen. Vorbehandlungen und bekannte ESBL-Besiedlung erhöhen das Resistenzrisiko [1, LL1, LL4].
Ambulant erworben, kreislaufstabil, geringes Resistenzrisiko: beispielsweise Ceftriaxon; zusätzliche Anaerobierabdeckung abhängig von Befund und lokalem Behandlungspfad. Ampicillin/Sulbactam ist wegen regional häufiger Resistenz von Escherichia coli kein uneingeschränktes Standardmittel der ersten Wahl [LL4, LL5].
Schwerer Verlauf oder relevante nosokomiale Risiken: beispielsweise Piperacillin/Tazobactam. Bei hohem ESBL-Risiko beziehungsweise nachgewiesenen ESBL-Erregern und schwerer Infektion ist ein Carbapenem, beispielsweise Meropenem, zu erwägen; anschließend gezielt deeskalieren [LL3-LL5].
Anaerobierabdeckung: insbesondere bei biliodigestiver Anastomose (operativ angelegter Verbindung zwischen Gallenwegen und Darm), Perforation (Durchbruch) oder peritonealer Ausbreitung (Ausbreitung auf das Bauchfell) berücksichtigen. Ceftriaxon bei entsprechender Indikation mit Metronidazol kombinieren. Zu Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem kein routinemäßiges Metronidazol hinzufügen [LL4, LL5].
Enterokokken, MRSA und Pilze: Keine routinemäßige zusätzliche Abdeckung bei unkomplizierter ambulant erworbener Erkrankung. Bei schwerer nosokomialer Infektion, Immunsuppression (geschwächter Immunabwehr) oder entsprechender Erregeranamnese gezielte Erweiterung nach Risikoprofil und infektiologischer Beurteilung [LL1, LL3, LL4].
Betalaktamallergie: Art und Schwere der früheren Reaktion prüfen. Bei schwerer Sofortreaktion oder schwerer kutaner Arzneimittelreaktion (Hautreaktion auf ein Arzneimittel) ein individuell geeignetes Alternativschema wählen. Fluorchinolone sind wegen Resistenzlage und Sicherheitsprofil keine pauschale Standardalternative [LL4].
Mikrobiologie und Deeskalation: Bei Sepsis oder schwerem Verlauf Blutkulturen möglichst vor Therapiebeginn abnehmen, ohne die Behandlung zu verzögern. Bei komplizierter Erkrankung beziehungsweise Resistenzrisiko Galle oder intraoperatives Material untersuchen. Nach Erreger- und Resistenznachweis auf das schmalste wirksame Regime umstellen. Deeskalation bedeutet keine Unterschreitung der erforderlichen wirksamen Dosierung [LL1, LL3].

Behandlungsdauer nach Fokussanierung

Klinische Situation	Empfohlene Behandlungsdauer	Besonderheiten
Leichte oder mittelgradige akute Cholezystitis nach vollständiger Cholezystektomie, ohne fortbestehenden Infektionsherd	Keine routinemäßige postoperative Fortführung; spätestens innerhalb von 24 Stunden beenden.	Eine mehrtägige postoperative Behandlung bietet in dieser Situation keinen belegten Zusatznutzen [3, LL1-LL3].
Schwere Cholezystitis mit Organfunktionsstörung oder komplizierte Infektion mit Perforation, Abszess beziehungsweise peritonealer Ausbreitung	Nach adäquater Fokussanierung in der Regel etwa 4 Tage.	Keine automatische Verlängerung bis zur vollständigen Normalisierung aller Entzündungsparameter. Die cholezystitisspezifische SIS-Leitlinie empfiehlt bei schwerer Erkrankung maximal 4 Tage, gegebenenfalls kürzer [LL2, LL3].
Erfolgreiche Gallenblasendrainage bei nicht operablen Patienten	Bei wirksamer Fokuskontrolle und klinischer Besserung kurzer Kurs, häufig etwa 4 Tage; individuelle Verlaufskontrolle.	Eine liegende Drainage allein begründet keine Fortführung. Persistierende Obstruktion (anhaltender Verschluss) oder unzureichende Drainage erfordern erneute Fokuskontrolle [LL3].
Unvollständige Fokussanierung, anhaltende Sepsis, zusätzliche Infektion oder besondere Erregerkonstellation	Individuell nach Befund und zusätzlicher Indikation.	Bei ausbleibender Besserung innerhalb von 48-72 Stunden Diagnostik und Fokuskontrolle überprüfen; nicht lediglich die Antibiotikatherapie verlängern. Bakteriämie (Bakterien im Blut), Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut) oder Leberabszess (abgekapselte Eiteransammlung in der Leber) können eine eigenständige längere Behandlung erfordern [LL3, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen gelten als Beispiele für Erwachsene mit normaler Organfunktion. Alter, Körpergewicht, Schwangerschaft, Organfunktionsstörungen und Wechselwirkungen erfordern eine individuelle Anpassung. Die Auswahl des Präparates und der Applikationsform muss dessen Zulassung und Fachinformation berücksichtigen. Bei einer nicht vom konkreten Präparat erfassten Indikation handelt es sich um einen Off-Label-Use.

Nichtsteroidale Antirheumatika

Wirkstoff	Besonderheiten
Diclofenac	Kurzzeitig in niedrigster wirksamer Dosis. Bei akutem starkem Schmerz geeignete rasch wirksame Darreichungsform wählen; magensaftresistente Tabletten wirken verzögert [4, FI1].

Wirkweise: Cyclooxygenasehemmung mit analgetischer und antiphlogistischer Wirkung.
Indikation: biliäre Schmerzen, insbesondere begleitende Gallenkolik, bei fehlenden Kontraindikationen.
Kontraindikationen: insbesondere aktive oder rezidivierende gastrointestinale Ulzera (Geschwüre) beziehungsweise Blutungen, schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz (starke Einschränkung der Nieren- oder Leberfunktion), manifeste relevante kardiovaskuläre Erkrankungen entsprechend Fachinformation und drittes Schwangerschaftstrimenon (letzte drei Schwangerschaftsmonate).
Nebenwirkungen: gastrointestinale Blutung, Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung) und kardiovaskuläre Ereignisse [FI1].

Pyrazolone

Wirkstoff	Besonderheiten
Metamizol	Bei nicht möglicher oraler Gabe parenterale Behandlung nach Fachinformation des Injektionspräparates; i.v. langsam und unter Kreislaufüberwachung [FI2].

Wirkweise: analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch.
Indikation: starke oder kolikartige Schmerzen.
Kontraindikationen: insbesondere frühere metamizol- beziehungsweise pyrazolonbedingte Agranulozytose (starker Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen), Knochenmarkfunktionsstörungen und entsprechende Analgetikaüberempfindlichkeit.
Nebenwirkungen: Agranulozytose, anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Reaktionen), Hypotonie (niedriger Blutdruck) und arzneimittelinduzierte Leberschädigung. Bei neuem Fieber, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautläsionen (wunden Stellen an den Schleimhäuten) sofort absetzen und unverzüglich Differenzialblutbild veranlassen. Begleitende Antibiotika können Warnsymptome maskieren [FI2].

Opioidanalgetika

Wirkstoff	Besonderheiten
Fentanyl	Nur durch entsprechend qualifiziertes Personal bei verfügbarer Atemwegssicherung und Überwachung von Atmung, Bewusstseinslage und Kreislauf. Keine transdermalen Systeme zur Akutbehandlung [FI3].

Wirkweise: zentrale Analgesie über Opioidrezeptoren.
Indikation: starke Schmerzen trotz ausreichender Nichtopioidanalgesie beziehungsweise bei deren Kontraindikationen.
Kontraindikationen: insbesondere unbeherrschte Atemdepression (stark verlangsamte oder geschwächte Atmung); substanzspezifische Gegenanzeigen und Interaktionen beachten.
Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und Hypotonie; bei schneller oder hoher i.v. Gabe Muskelrigidität (Muskelsteifheit). Zusätzliche zentral dämpfende Arzneimittel erhöhen das Risiko [FI3].

Cephalosporine der dritten Generation

Wirkstoff	Besonderheiten
Ceftriaxon	Beispiel bei ambulant erworbener Infektion ohne relevantes Resistenzrisiko; bei erforderlicher Anaerobierabdeckung mit Metronidazol kombinieren. Keine zuverlässige Enterokokken- oder Pseudomonaswirkung [LL5, FI5].

Wirkweise: bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
Indikation: kalkulierte oder gezielte Behandlung durch empfindliche Erreger verursachter biliärer Infektionen.
Kontraindikationen: Cephalosporinüberempfindlichkeit beziehungsweise entsprechende schwere Betalaktamreaktion.
Nebenwirkungen: allergische Reaktionen, Diarrhoe (Durchfall), Clostridioides-difficile-Infektion und biliäre Präzipitate beziehungsweise Pseudolithiasis (scheinbare Gallensteine durch Ablagerungen). Calciumhaltige Infusionslösungen nicht gleichzeitig über dieselbe Leitung verabreichen [FI5].

Penicilline mit Betalaktamaseinhibitor

Wirkstoff	Besonderheiten
Piperacillin/Tazobactam	Bei schwerer Infektion beziehungsweise entsprechendem Erregerrisiko. Nierenfunktion berücksichtigen; bei Sepsis verlängerte Infusion nach lokaler Vorgabe erwägen. Keine verlässliche Therapie schwerer ESBL-Infektionen [FI6].

Wirkweise: Hemmung der Zellwandsynthese und Schutz vor bestimmten Betalaktamasen.
Indikation: schwere beziehungsweise komplizierte biliäre Infektion bei erwartetem empfindlichem Erregerspektrum.
Kontraindikationen: Penicillinüberempfindlichkeit beziehungsweise schwere Betalaktamreaktion.
Nebenwirkungen: allergische Reaktionen, Diarrhoe, Zytopenien (Mangel an bestimmten Blutzellen), Elektrolytstörungen und Nierenschädigung. Natriumbelastung berücksichtigen [FI6].

Carbapeneme

Wirkstoff	Besonderheiten
Meropenem	Reserve bei hohem ESBL-Risiko oder entsprechendem Nachweis. Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz; keine routinemäßige zusätzliche Anaerobierabdeckung [FI7].

Wirkweise: bakterizide Hemmung der Zellwandsynthese.
Indikation: schwere Infektion durch empfindliche multiresistente gramnegative Erreger beziehungsweise hohes entsprechendes Risiko.
Kontraindikationen: Carbapenemüberempfindlichkeit beziehungsweise schwere Betalaktamreaktion.
Nebenwirkungen: Diarrhoe, allergische Reaktionen, Zytopenien und Krampfanfälle, insbesondere bei Akkumulation. Die Kombination mit Valproat vermeiden, da dessen Konzentration stark abfallen kann [FI7].

Nitroimidazole zur ergänzenden Anaerobierabdeckung

Wirkstoff	Besonderheiten
Metronidazol	Nur bei entsprechender Indikation zusätzlich zu einem Antibiotikum ohne ausreichende Anaerobierwirkung; keine Monotherapie der üblichen biliären Infektion [LL4, LL5].

Wirkweise: Schädigung der DNA empfindlicher anaerober Erreger.
Indikation: erforderliche ergänzende Anaerobierabdeckung, insbesondere bei biliodigestiver Anastomose oder peritonealer Ausbreitung.
Kontraindikationen: Nitroimidazolüberempfindlichkeit; bei schwerer Leberfunktionsstörung individuelle Anpassung.
Nebenwirkungen: Übelkeit, metallischer Geschmack und bei längerer Gabe periphere Neuropathie (Schädigung von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark). Wechselwirkungen, insbesondere mit Vitamin-K-Antagonisten, beachten [FI8].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Anticholinerge Spasmolytika

Wirkstoff	Besonderheiten
Butylscopolamin	Nur ergänzend bei kolikartiger Komponente; parenterale Gabe unter Überwachung [FI4].

Wirkweise: periphere antimuskarinische Wirkung mit Relaxation glatter Muskulatur.
Indikation: begleitende schmerzhafte Spasmen (Verkrampfungen) der Gallenwege.
Kontraindikationen: insbesondere Engwinkelglaukom (Augenerkrankung mit verengtem Abflusswinkel und Gefahr eines erhöhten Augeninnendrucks), Harnverhalt, mechanische gastrointestinale Stenose (Verengung im Magen-Darm-Trakt), Ileus (Darmverschluss), Megakolon (stark erweiterter Dickdarm), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) und Myasthenia gravis (Autoimmunerkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche).
Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Tachykardie, Harnverhalt und Akkommodationsstörungen (Probleme beim Scharfstellen der Augen); bei parenteraler Gabe auch Hypotonie und anaphylaktische Reaktionen [FI4].

Beachte

Verlaufskontrolle: Schmerzen, Temperatur, Kreislauf, Organfunktion und Entzündungsparameter kontrollieren; Antibiotikaindikation und Beendigungszeitpunkt täglich prüfen.
Abgrenzung: Bei zusätzlicher Cholangitis (Gallengangsentzündung) ist eine zeitgerechte Gallengangsdrainage erforderlich. Eine Cholezystektomie allein beseitigt eine fortbestehende Gallengangsobstruktion (Verschluss eines Gallengangs) nicht [LL6].
Medikamentöse Steinauflösung: Ursodeoxycholsäure ist keine Akuttherapie der Cholezystitis.

Red Flags (Warnzeichen) bei Cholezystitis

Sepsisverdacht: Hypotonie, Bewusstseinsstörung, Tachypnoe (beschleunigte Atmung) oder deutlich verminderte Urinausscheidung erfordern unverzügliche Notfallbehandlung.
Komplikationsverdacht: diffuse Abwehrspannung (unwillkürliche Anspannung der Bauchmuskeln), zunehmende Schmerzen, Schüttelfrost oder Ikterus (Gelbfärbung der Haut und Augen) erfordern sofortige Abklärung auf Perforation, Abszess beziehungsweise zusätzliche Cholangitis.

Abkürzungen

DNA: Desoxyribonukleinsäure.
ESBL: Extended-Spectrum-Betalaktamasen.
FI: Fachinformation beziehungsweise regulatorische Arzneimittelinformation.
i.v.: intravenös.
LL: Leitlinie.
MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus.
NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
p.o.: per os.
SIS: Surgical Infection Society.

Literatur

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Leitlinien

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Fachinformationen und regulatorische Arzneimittelinformationen

Diclofenac AbZ 50 mg Tabletten: Fachinformation. [FI1]
Novalgin Filmtabletten: Fachinformation. Ergänzend: European Medicines Agency, Metamizole-containing medicinal products – referral, 2024. [FI2]
Fentanyl 50 micrograms/ml Solution for Injection: Summary of Product Characteristics. [FI3]
Buscopan Ampoules 20 mg/ml: Summary of Product Characteristics. [FI4]
Ceftriaxone 2 g powder for solution for injection/infusion: Summary of Product Characteristics. [FI5]
Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g powder for solution for infusion: Summary of Product Characteristics. [FI6]
Meronem IV 1 g: Summary of Product Characteristics. [FI7]
Metronidazole 500 mg/100 ml Solution for Infusion: Summary of Product Characteristics. [FI8]