Nierenzellkarzinom (Hypernephrom) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Kurative Behandlung des lokalisierten Nierenzellkarzinoms (Nierenkrebs) durch vollständige Tumorresektion (operative Entfernung des Tumors).
• Reduktion des Rezidiv- und Mortalitätsrisikos bei Patienten mit reseziertem klarzelligem Nierenzellkarzinom und erhöhtem Rückfallrisiko.
• Verlängerung des progressionsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens beim fortgeschrittenen oder metastasierten Nierenzellkarzinom (Nierenkrebs mit Tochtergeschwülsten).
• Erhalt der Lebensqualität durch individuelle Auswahl und Sequenzierung der Systemtherapie sowie konsequentes Nebenwirkungsmanagement.
• Prävention und Behandlung tumorbedingter Komplikationen, insbesondere bei Knochen-, Hirn- und Organmetastasen (Tochtergeschwülsten in Knochen, Gehirn oder Organen).

Therapieempfehlungen

Grundsätze

• Lokalisiertes Nierenzellkarzinom: Therapieverfahren der ersten Wahl ist die partielle oder radikale Nephrektomie (teilweise oder vollständige operative Entfernung der Niere). Die operative Strategie richtet sich nach Tumorstadium, Tumorlokalisation, Nierenfunktion, Komorbiditäten und technischer Resektabilität [LL1, LL2, LL3].
• Neoadjuvante Systemtherapie: Außerhalb klinischer Studien besteht keine regelhafte Indikation für eine neoadjuvante medikamentöse Therapie (medikamentöse Behandlung vor der Operation) [LL1, LL2, LL3].
• Metastasiertes Nierenzellkarzinom: Die Therapieentscheidung soll interdisziplinär unter Berücksichtigung von Histologie, IMDC-Risikogruppe, Tumordynamik, Metastasenlokalisation, Begleiterkrankungen, Organfunktion, Autoimmunerkrankungen (Erkrankungen mit Angriff des Immunsystems auf körpereigenes Gewebe), Transplantationsstatus, Vortherapien und Patientenpräferenz erfolgen [LL1-LL3].
• Histologische Sicherung: Vor Beginn einer Systemtherapie soll grundsätzlich eine histologische Diagnose einschließlich der Unterscheidung zwischen klarzelligem und nicht-klarzelligem Nierenzellkarzinom vorliegen [LL1-LL3].
• PD-L1-Expression: Eine PD-L1-Bestimmung ist für die Auswahl der zugelassenen Erstlinientherapie nicht erforderlich [LL2, LL3].
• Aktive Überwachung: Bei ausgewählten asymptomatischen Patienten (Patienten ohne Beschwerden) mit geringer Tumorlast, indolentem Verlauf und fehlender unmittelbarer Therapieindikation kann zunächst eine engmaschige aktive Überwachung erwogen werden [LL2, LL3].
• Lokale und systemische Therapie: Bei oligometastasierter Erkrankung (Erkrankung mit wenigen Tochtergeschwülsten) oder begrenzter Progression (Fortschreiten der Erkrankung) soll geprüft werden, ob durch Metastasektomie (operative Entfernung von Tochtergeschwülsten), stereotaktische Radiotherapie (hochpräzise Bestrahlung) oder ein ablatives Verfahren (örtliche Zerstörung von Tumorgewebe) eine Systemtherapie vermieden, aufgeschoben oder fortgeführt werden kann [LL1, LL2].

IMDC-Risikoklassifikation beim metastasierten Nierenzellkarzinom

Für die Wahl der Erstlinientherapie soll das Risiko anhand der sechs Kriterien des International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium bestimmt werden:

• Hämoglobin: unterhalb des unteren Normwerts.
• Korrigiertes Calcium: oberhalb des oberen Normwerts.
• Neutrophile: oberhalb des oberen Normwerts.
• Thrombozyten: oberhalb des oberen Normwerts.
• Karnofsky-Performance-Index: unter 80 %.
• Zeit von der Erstdiagnose bis zum Beginn der Systemtherapie: unter zwölf Monaten.

• Günstiges Risiko: kein Risikofaktor.
• Intermediäres Risiko: ein oder zwei Risikofaktoren.
• Ungünstiges Risiko: mindestens drei Risikofaktoren.

Adjuvante medikamentöse Therapie

• Pembrolizumab: Bei vollständig reseziertem klarzelligem Nierenzellkarzinom mit intermediär-hohem oder hohem Rezidivrisiko (Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung) entsprechend den KEYNOTE-564-Kriterien sollte nach Restaging eine einjährige adjuvante Therapie (unterstützende Behandlung nach der Operation) angeboten werden. In KEYNOTE-564 wurden sowohl das krankheitsfreie Überleben als auch das Gesamtüberleben verbessert [1, LL1-LL3, FI1].
• Intermediär-hohes Risiko:
  • pT2, Grad 4 oder sarkomatoide Differenzierung, N0, M0.
  • pT3, jeder Grad, N0, M0.
• Hohes Risiko:
  • pT4, jeder Grad, N0, M0.
  • Jedes pT-Stadium, jeder Grad, N+, M0.
• M1-NED-Situation: Kein nachweisbarer Tumor nach vollständiger Resektion oligometastatischer Manifestationen innerhalb eines Jahres nach Nephrektomie.
• Therapiebeginn: Vorzugsweise innerhalb von zwölf bis 16 Wochen nach Nephrektomie beziehungsweise vollständiger Metastasenresektion [LL2].
• Nutzen-Risiko-Abwägung: Vor Beginn sind das individuelle Rezidivrisiko, die Möglichkeit einer Übertherapie und das Risiko potenziell dauerhafter immunvermittelter Nebenwirkungen mit dem Patienten zu besprechen [LL2].
• Nicht empfohlen: Eine adjuvante Behandlung mit Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib, Axitinib, Everolimus, Atezolizumab, Nivolumab oder Nivolumab plus Ipilimumab ist kein Standard. Adjuvante VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren verbessern das Gesamtüberleben nicht [13, LL1-LL3].
• Postoperative Strahlentherapie: Eine postoperative Strahlentherapie (Bestrahlung nach der Operation) soll nicht durchgeführt werden [LL1].

• Wirkweise: PD-1-Inhibition mit Reaktivierung der antitumoralen T-Zell-Antwort.
• Indikationen: Adjuvante Therapie des klarzelligen Nierenzellkarzinoms nach Nephrektomie beziehungsweise nach Nephrektomie und vollständiger Resektion metastatischer Läsionen bei erhöhtem Rezidivrisiko.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile; bei aktiven schweren Autoimmunerkrankungen, Organtransplantation oder notwendiger hochdosierter Immunsuppression individuelle interdisziplinäre Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Immunvermittelte Pneumonitis (nichtinfektiöse Lungenentzündung), Colitis (Dickdarmentzündung), Hepatitis (Leberentzündung), Nephritis (Nierenentzündung), Dermatitis (Hautentzündung), Myokarditis (Herzmuskelentzündung), neurologische Komplikationen und Endokrinopathien (Erkrankungen der Hormondrüsen) einschließlich Hypophysitis (Entzündung der Hirnanhangsdrüse), Thyreoiditis (Schilddrüsenentzündung), Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), Nebenniereninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennierenrinde) und Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit); Infusionsreaktionen.

Erstlinientherapie des fortgeschrittenen oder metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinoms

• Alle IMDC-Risikogruppen: Bevorzugt wird eine Kombination aus einem PD-1-Inhibitor und einem VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitor:
  • Nivolumab plus Cabozantinib [3, LL1-LL3, FI2, FI6].
  • Pembrolizumab plus Axitinib [2, LL1-LL3, FI1, FI5].
  • Pembrolizumab plus Lenvatinib [4, LL1-LL3, FI1, FI7].
• Intermediäres oder ungünstiges IMDC-Risiko: Nivolumab plus Ipilimumab ist eine leitliniengerechte Erstlinienoption mit der Möglichkeit lang anhaltender Remissionen (Zurückdrängen der Erkrankung) [5, LL1-LL3, FI2, FI3].
• Günstiges IMDC-Risiko: In der Europäischen Union ist Nivolumab plus Ipilimumab für das Nierenzellkarzinom nicht für Patienten mit günstigem IMDC-Risiko zugelassen. Bevorzugt werden Pembrolizumab plus Axitinib, Pembrolizumab plus Lenvatinib oder Nivolumab plus Cabozantinib [LL1, LL3].
• Avelumab plus Axitinib: Kann eingesetzt werden, wenn die bevorzugten PD-1-basierten Kombinationen nicht geeignet sind. Ein Vorteil beim progressionsfreien Überleben ist belegt, ein signifikanter Gesamtüberlebensvorteil gegenüber Sunitinib bislang jedoch nicht [6, LL1, FI4, FI5].
• Sarkomatoide Differenzierung: Eine Checkpointinhibitor-basierte Kombination soll bevorzugt werden [LL2, LL3].
• Keine alleinige Zytokintherapie: Eine alleinige Behandlung mit Interferon alfa und/oder Interleukin-2 soll nicht durchgeführt werden [LL1].
• Keine routinemäßige Chemotherapie: Eine zytotoxische Chemotherapie (Behandlung mit zellschädigenden Medikamenten) ist beim klarzelligen Nierenzellkarzinom außerhalb besonderer histologischer Konstellationen nicht indiziert [LL1-LL3].

• Wirkweise: PD-1-, PD-L1- beziehungsweise CTLA-4-Inhibition reaktiviert die antitumorale Immunantwort; Axitinib, Cabozantinib und Lenvatinib hemmen insbesondere VEGFR-vermittelte Angiogenese (Neubildung von Blutgefäßen) und Tumorproliferation (Vermehrung von Tumorzellen).
• Indikationen: Erstlinientherapie des fortgeschrittenen oder metastasierten Nierenzellkarzinoms entsprechend IMDC-Risikogruppe, Zulassungsstatus, Komorbiditäten und individueller Therapiestrategie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; für Checkpointinhibitoren besondere Vorsicht bei schweren aktiven Autoimmunerkrankungen und Organtransplantation; für VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren besondere Vorsicht bei unkontrollierter Hypertonie (Bluthochdruck), hohem Blutungsrisiko, kürzlich erfolgten größeren Operationen, Wundheilungsstörungen, gastrointestinaler Perforations- oder Fistelgefährdung und Schwangerschaft.
• Nebenwirkungen: Immunvermittelte Organentzündungen und Endokrinopathien; unter VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren insbesondere arterielle Hypertonie, Diarrhoe (Durchfall), Fatigue (krankheitsbedingte Erschöpfung), Stomatitis (Mundschleimhautentzündung), Hand-Fuß-Syndrom (schmerzhafte Hautreaktion an Händen und Füßen), Hypothyreose, Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin), Hepatotoxizität (Leberschädigung), Blutungen, thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), Wundheilungsstörungen und selten gastrointestinale Perforationen (Durchbrüche im Magen-Darm-Bereich) oder posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom (vorübergehende Hirnfunktionsstörung).

Erstlinienalternativen bei Kontraindikation oder fehlender Eignung für eine Checkpointinhibitor-basierte Kombination

• Günstiges IMDC-Risiko: Pazopanib, Sunitinib oder Tivozanib [LL1, FI8-FI10].
• Intermediäres IMDC-Risiko: Cabozantinib, Pazopanib, Sunitinib oder Tivozanib [LL1, FI6, FI8-FI10].
• Ungünstiges IMDC-Risiko: Cabozantinib oder Sunitinib; Pazopanib oder Temsirolimus kommen nur als individuelle Alternative infrage [LL1, FI6, FI8, FI9, FI12].
• Patientenauswahl: Eine TKI-Monotherapie kann insbesondere bei Kontraindikationen gegen Checkpointinhibitoren, notwendiger Immunsuppression, relevanter Autoimmunerkrankung oder nach Organtransplantation sinnvoll sein.
• Therapieauswahl: Unterschiede hinsichtlich Ansprechrate, Dauer bis zum Ansprechen, Langzeitremission, Toxizitätsprofil, Applikationsform und Patientenpräferenz sollen berücksichtigt werden.

Folgetherapie und Therapiesequenz

• Nach PD-1-/PD-L1-basierter Erstlinienkombination: Es sollte eine TKI-basierte Therapie mit einem zuvor nicht eingesetzten Wirkstoff erfolgen. Für Cabozantinib als Monotherapie liegen nach PD-1-basierter Kombinationstherapie die robustesten Daten vor [11, LL2, LL3, FI6].
• Nach Nivolumab plus Ipilimumab: Cabozantinib oder ein anderer geeigneter VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitor [LL1, LL2].
• Nach einer ICI/TKI-Kombination: Abhängig vom bereits eingesetzten TKI kommen insbesondere Cabozantinib, Lenvatinib plus Everolimus, Sunitinib, Axitinib oder eine andere noch nicht verwendete VEGFR-gerichtete Therapie infrage. Der jeweilige Zulassungsstatus ist zu beachten [LL1-LL3].
• Nach alleiniger VEGF-/VEGFR-gerichteter Vortherapie: Cabozantinib oder Nivolumab; alternativ Lenvatinib plus Everolimus [7-9, LL1, FI2, FI6, FI7, FI11].
• Checkpointinhibitor-Rechallenge: Die routinemäßige Fortsetzung oder erneute Kombination einer Checkpointinhibition nach Progress unter einer vorausgegangenen Checkpointinhibitor-Therapie wird nicht empfohlen. Atezolizumab plus Cabozantinib zeigte in CONTACT-03 keinen Vorteil gegenüber Cabozantinib allein [11, LL2, LL3].
• Rezidiv während oder früh nach adjuvantem Pembrolizumab: Bei Progress während der adjuvanten Therapie oder innerhalb von sechs Monaten nach deren Beendigung soll eine VEGFR-TKI-Monotherapie bevorzugt und keine erneute Checkpointinhibitor-Therapie eingesetzt werden [LL2].
• Spätes Rezidiv nach adjuvantem Pembrolizumab: Bei einem Rezidiv nach längerem therapiefreiem Intervall ist die Therapiewahl mangels prospektiver Sequenzdaten individuell festzulegen; eine erneute immunonkologische Kombination kann nach interdisziplinärer Abwägung erwogen werden, ist jedoch nicht durch randomisierte Sequenzdaten abgesichert.
• Belzutifan: Zugelassen für erwachsene Patienten mit fortgeschrittenem klarzelligem Nierenzellkarzinom nach Progress unter mindestens zwei vorausgegangenen Therapielinien, die einen PD-1-/PD-L1-Inhibitor und mindestens zwei VEGF-gerichtete Therapien umfassten. Gegenüber Everolimus wurden das progressionsfreie Überleben und die objektive Ansprechrate verbessert [10, FI13].
• Dritt- und spätere Therapielinien: Die Auswahl soll Vortherapien, Dauer des vorherigen Ansprechens, Organtoxizitäten, Tumordynamik und Zulassungsstatus berücksichtigen. Nach Möglichkeit sollen noch nicht eingesetzte Wirkmechanismen gewählt werden [LL1-LL3].

• Wirkweise: VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren hemmen Angiogenese und proliferative Signalwege; Everolimus und Temsirolimus hemmen mTOR; Belzutifan hemmt den Hypoxie-induzierbaren Faktor HIF-2α; Nivolumab blockiert PD-1.
• Indikationen: Risiko- und vortherapieabhängige Erstlinienalternativen sowie Zweit- und Spätlinientherapie des fortgeschrittenen oder metastasierten Nierenzellkarzinoms.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; substanzspezifische Einschränkungen bei schwerer Leberinsuffizienz, unkontrollierter Hypertonie, erheblichem Blutungsrisiko, schweren Infektionen, nicht abgeheilten Wunden oder Schwangerschaft beachten. Starke CYP3A4-Inhibitoren beziehungsweise -Induktoren können die Exposition mehrerer Tyrosinkinase- und mTOR-Inhibitoren relevant verändern.
• Nebenwirkungen: VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren verursachen insbesondere Hypertonie, Diarrhoe, Fatigue, Hand-Fuß-Syndrom, Stomatitis, Proteinurie, Hypothyreose, Hepatotoxizität, Blutungen und Wundheilungsstörungen; mTOR-Inhibitoren Stomatitis, Infektionen, Zytopenien (Mangel an Blutzellen), Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Hyperlipidämie (erhöhte Blutfette) und nichtinfektiöse Pneumonitis; Belzutifan insbesondere Anämie (Blutarmut), Hypoxie (Sauerstoffmangel), Fatigue, Dyspnoe (Atemnot) und embryofetale Toxizität.

Nicht-klarzellige Nierenzellkarzinome

• Grundsatz: Wegen der heterogenen Histologie und begrenzten Evidenz soll die Behandlung möglichst in einem spezialisierten Zentrum und bevorzugt im Rahmen klinischer Studien erfolgen [LL1-LL3].
• Papilläres Nierenzellkarzinom: Cabozantinib ist aufgrund der randomisierten PAPMET-Daten eine bevorzugte Monotherapie [12, LL2, LL3, FI6]. Lenvatinib plus Pembrolizumab oder Nivolumab plus Cabozantinib sind weitere geeignete Optionen auf Grundlage prospektiver Phase-II-Daten [LL2, LL3].
• Andere nicht-klarzellige Subtypen: Gemäß deutscher S3-Leitlinie kann außerhalb klinischer Studien eine IO/IO- oder IO/TKI-Kombination analog zum klarzelligen Nierenzellkarzinom eingesetzt werden. Bei Monotherapie ist ein Tyrosinkinaseinhibitor, insbesondere Sunitinib, eine Option [LL1].
• Chromophobes Nierenzellkarzinom: Ein mTOR-Inhibitor kann bei ausgewählten Patienten als Alternative erwogen werden [LL1].
• Sammelrohrkarzinom und renales medulläres Karzinom: Behandlung in einem spezialisierten Zentrum; regelmäßig kommen platinbasierte Chemotherapien, beispielsweise Cisplatin oder Carboplatin plus Gemcitabin, infrage.
• Molekular definierte und hereditäre Tumoren (erblich bedingte Tumoren): Bei seltenen molekular definierten Nierenzellkarzinomen soll die Möglichkeit einer molekular gesteuerten Therapie oder Studienteilnahme geprüft werden.

Lokale Therapie bei metastasierter Erkrankung

• Oligometastasierung: Bei vollständig lokal behandelbaren solitären oder wenigen Metastasen sollen Metastasektomie, stereotaktische Radiotherapie oder ablative Verfahren interdisziplinär geprüft werden [LL1, LL2].
• Metachrone Metastasen in nur einem Organsystem: Eine lokale Behandlung sollte geprüft werden [LL1].
• Zytoreduktive Nephrektomie: Bei asymptomatischem Primärtumor und unmittelbar therapiebedürftiger intermediärer oder ungünstiger Risikosituation soll zunächst eine systemische Therapie erfolgen. Eine verzögerte Nephrektomie kann bei klinischem Ansprechen erwogen werden [LL2].
• Ungünstiges IMDC-Risiko: Bei ungünstigem IMDC-Risiko soll keine routinemäßige zytoreduktive Nephrektomie durchgeführt werden [LL2].
• Vollständig resektable Oligometastasierung: Eine sofortige Nephrektomie kann bei gutem Allgemeinzustand erwogen werden, wenn gleichzeitig sämtliche Metastasen vollständig lokal behandelt werden können [LL2].

Supportive medikamentöse Therapie bei Knochenmetastasen

• Prävention skelettbezogener Komplikationen: Bei ossären Metastasen sollten Zoledronsäure oder Denosumab in Kombination mit Calcium und Vitamin D3 eingesetzt werden, sofern keine Hypercalcämie oder andere Gegenanzeigen bestehen [LL1, FI14, FI15].
• Zahnärztliche Prävention: Vor Beginn einer Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab sollen eine zahnärztliche Untersuchung, gegebenenfalls eine Sanierung und eine Unterweisung zur Mundhygiene erfolgen [LL1].
• Nierenfunktion: Zoledronsäure erfordert eine Anpassung an die Nierenfunktion und ist bei schwerer Niereninsuffizienz regelmäßig nicht geeignet. Denosumab erfordert keine renale Dosisanpassung; das Risiko einer Hypocalcämie steigt jedoch bei eingeschränkter Nierenfunktion.
• Lokale Therapie: Bei schmerzhaften Knochenmetastasen, Frakturgefahr (Gefahr eines Knochenbruchs) oder Instabilität sind zusätzlich Radiotherapie beziehungsweise stabilisierende Operation zu prüfen [LL1].

• Wirkweise: Denosumab hemmt RANKL; Zoledronsäure hemmt die osteoklastäre Knochenresorption.
• Indikationen: Prävention pathologischer Frakturen, spinaler Kompression (Druck auf Rückenmark oder Nerven) und weiterer skelettbezogener Komplikationen bei ossärer Metastasierung.
• Kontraindikationen: Hypocalcämie und Überempfindlichkeit; für Zoledronsäure zusätzlich relevante Einschränkungen bei schwerer Niereninsuffizienz.
• Nebenwirkungen: Hypocalcämie, Kieferosteonekrose (Absterben von Kieferknochen) sowie Muskel- und Knochenschmerzen; unter Zoledronsäure zusätzlich Akutphasereaktion (vorübergehende grippeähnliche Reaktion) und Nierenschädigung, unter Denosumab selten atypische Femurfrakturen (ungewöhnliche Oberschenkelknochenbrüche) und schwere Hypocalcämie.

Therapieüberwachung und Nebenwirkungsmanagement

• Vor Therapiebeginn: Blutbild, Elektrolyte einschließlich Calcium, Kreatinin/eGFR, Leberparameter, Glucose, TSH und fT4, Urinstatus beziehungsweise Proteinurie, Blutdruck, Körpergewicht und klinischer Ausgangsbefund; bei entsprechender Risikokonstellation EKG, Echokardiographie, Cortisol und weitere endokrinologische Parameter.
• Unter VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren: Engmaschige Blutdruckkontrollen, Kontrolle von Blutbild, Leber- und Nierenfunktion, Elektrolyten, Schilddrüsenfunktion und Proteinurie; vor größeren Operationen substanzabhängige Therapiepause wegen des Wundheilungsrisikos.
• Unter Checkpointinhibitoren: Klinische und laborchemische Überwachung auf immunvermittelte Nebenwirkungen. Immuntoxizitäten können noch Monate nach Therapieende auftreten [LL1].
• Unter Belzutifan: Hämoglobin und Sauerstoffsättigung vor und während der Therapie kontrollieren; bei Anämie oder Hypoxie Therapieunterbrechung, Dosisanpassung oder Absetzen entsprechend der Fachinformation [FI13].
• Management immunvermittelter Nebenwirkungen: Je nach Schweregrad Therapieunterbrechung oder dauerhaftes Absetzen und frühzeitige systemische Glucocorticoidtherapie; bei Steroidrefraktärität organspezifische Immunsuppression und fachärztliche Mitbehandlung.
• Dosisanpassung: Checkpointinhibitoren werden nicht dosisreduziert; bei relevanter Toxizität erfolgen Therapiepause oder Absetzen. Bei Tyrosinkinase- und mTOR-Inhibitoren sind substanzspezifische Dosisreduktionen vorgesehen.
• Verlaufskontrolle: Unter laufender Systemtherapie sollte eine Schnittbildgebung, vorzugsweise mittels CT, in der Regel alle sechs bis zwölf Wochen erfolgen [LL1].
• Therapie über den radiologischen Progress hinaus: Nur bei klinisch stabilen Patienten, möglicher Pseudoprogression (scheinbarer vorübergehender Tumorvergrößerung) und nach kurzfristiger bildgebender Bestätigung in einem erfahrenen Zentrum erwägen.

Beachte

• Akute Dyspnoe, Hypoxie, neu aufgetretener Husten oder Thoraxschmerzen (Brustschmerzen): Sofortige Abklärung einer immunvermittelten Pneumonitis, Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel), kardialen Toxizität oder Belzutifan-bedingten Hypoxie.
• Ausgeprägte oder blutige Diarrhoe: Immunvermittelte Colitis beziehungsweise gastrointestinale Komplikation ausschließen.
• Ikterus (Gelbsucht) oder deutlicher Transaminasenanstieg: Immunvermittelte oder TKI-bedingte Hepatotoxizität abklären.
• Schwere Müdigkeit, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Hyponatriämie, Kopfschmerzen oder Sehstörungen: An Hypophysitis, Nebenniereninsuffizienz oder andere Endokrinopathien denken.
• Neurologische Ausfälle (Störungen des Nervensystems) oder Rückenschmerzen bei Knochenmetastasen: Eine spinale Kompression ist ein onkologischer Notfall und erfordert unverzügliche Bildgebung sowie neurochirurgisch-strahlentherapeutische Beurteilung.
• Hypertensive Krise (lebensbedrohliche Blutdruckentgleisung), schwere Blutung, arterielle Thrombose (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel), gastrointestinale Perforation oder Fistel (unnatürlicher Verbindungsgang): VEGFR-Tyrosinkinaseinhibitor sofort pausieren und notfallmäßig behandeln.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• CT: Computertomographie
• CTLA-4: Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Protein 4
• DHA: Docosahexaensäure
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• EKG: Elektrokardiogramm
• EPA: Eicosapentaensäure
• ESMO: European Society for Medical Oncology
• EU: Europäische Union
• FI: Fachinformation
• fT4: freies Thyroxin
• HIF-2α: Hypoxie-induzierbarer Faktor 2 alpha
• ICI: Immune Checkpoint Inhibitor
• IMDC: International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium
• IO: Immunonkologie
• i.v.: intravenös
• LL: Leitlinie
• M0: keine Fernmetastasen
• M1: Fernmetastasen vorhanden
• mTOR: Mechanistic Target of Rapamycin
• N0: keine regionären Lymphknotenmetastasen
• N+: regionäre Lymphknotenmetastasen vorhanden
• NED: No Evidence of Disease
• PD-1: Programmed Cell Death Protein 1
• PD-L1: Programmed Death-Ligand 1
• p.o.: per os
• pT: pathologisches Tumorstadium
• RANKL: Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand
• s.c.: subkutan
• TKI: Tyrosinkinaseinhibitor
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon
• VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor
• VEGFR: Vascular Endothelial Growth Factor Receptor

Literatur

1. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH et al.: Overall Survival with Adjuvant Pembrolizumab in Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2024;390:1359-1371. doi: 10.1056/NEJMoa2312695
2. Rini BI, Plimack ER, Stus V et al.: Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2019;380:1116-1127. doi: 10.1056/NEJMoa1816714
3. Choueiri TK, Powles T, Burotto M et al.: Nivolumab plus Cabozantinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2021;384:829-841. doi: 10.1056/NEJMoa2026982
4. Motzer R, Alekseev B, Rha SY et al.: Lenvatinib plus Pembrolizumab or Everolimus for Advanced Renal Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2021;384:1289-1300. doi: 10.1056/NEJMoa2035716
5. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF et al.: Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018;378:1277-1290. doi: 10.1056/NEJMoa1712126
6. Motzer RJ, Penkov K, Haanen J et al.: Avelumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2019;380:1103-1115. doi: 10.1056/NEJMoa1816047
7. Motzer RJ, Escudier B, McDermott DF et al.: Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2015;373:1803-1813. doi: 10.1056/NEJMoa1510665
8. Choueiri TK, Escudier B, Powles T et al.: Cabozantinib versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2015;373:1814-1823. doi: 10.1056/NEJMoa1510016
9. Motzer RJ, Hutson TE, Glen H et al.: Lenvatinib, Everolimus, and the Combination in Patients with Metastatic Renal Cell Carcinoma: A Randomised, Phase 2, Open-Label, Multicentre Trial. Lancet Oncol. 2015;16:1473-1482. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00290-9
10. Choueiri TK, Powles T, Peltola K et al.: Belzutifan versus Everolimus for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2024;391:710-721. doi: 10.1056/NEJMoa2313906
11. Pal SK, Albiges L, Tomczak P et al.: Atezolizumab plus Cabozantinib versus Cabozantinib Monotherapy for Patients with Renal Cell Carcinoma after Progression with Previous Immune Checkpoint Inhibitor Treatment (CONTACT-03): A Multicentre, Randomised, Open-Label, Phase 3 Trial. Lancet. 2023;402:185-195. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00922-4
12. Pal SK, Tangen C, Thompson IM Jr et al.: Comparison of Sunitinib with Cabozantinib, Crizotinib, and Savolitinib for Treatment of Advanced Papillary Renal Cell Carcinoma: A Randomised, Open-Label, Phase 2 Trial. Lancet. 2021;397:695-703. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00152-5
13. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al.: Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy. N Engl J Med. 2016;375:2246-2254. doi: 10.1056/NEJMoa1611406
14. Powles T, Albiges L, Bex A et al.: Renal Cell Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2024;35:692-706. doi: 10.1016/j.annonc.2024.05.537
15. Ivanyi P, Grünwald V: Systemtherapie des Nierenzellkarzinoms. Onkologe. 2019;25:517-522. doi: 10.1007/s00761-019-0566-5

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 043 - 017OL), September 2024 Langfassung [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. Aktuelle Onlinefassung, Zugriff am 17.09.2026. https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma [LL2]
3. Powles T, Albiges L, Bex A et al.: Renal Cell Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2024;35:692-706. doi: 10.1016/j.annonc.2024.05.537 [LL3]

Fachinformation

1. Fachinformation KEYTRUDA (Pembrolizumab), aktueller Stand. [FI1]
2. Fachinformation OPDIVO (Nivolumab), aktueller Stand. [FI2]
3. Fachinformation YERVOY (Ipilimumab), aktueller Stand. [FI3]
4. Fachinformation BAVENCIO (Avelumab), aktueller Stand. [FI4]
5. Fachinformation INLYTA (Axitinib), aktueller Stand. [FI5]
6. Fachinformation CABOMETYX (Cabozantinib), aktueller Stand. [FI6]
7. Fachinformation LENVIMA (Lenvatinib), aktueller Stand. [FI7]
8. Fachinformation SUTENT (Sunitinib), aktueller Stand. [FI8]
9. Fachinformation VOTRIENT (Pazopanib), aktueller Stand. [FI9]
10. Fachinformation FOTIVDA (Tivozanib), aktueller Stand. [FI10]
11. Fachinformation AFINITOR (Everolimus), aktueller Stand. [FI11]
12. Fachinformation TORISEL (Temsirolimus), aktueller Stand. [FI12]
13. Fachinformation WELIREG (Belzutifan), aktueller Stand. [FI13]
14. Fachinformation XGEVA (Denosumab), aktueller Stand. [FI14]
15. Fachinformation ZOMETA (Zoledronsäure), aktueller Stand. [FI15]