Rippenbruch (Rippenfraktur) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Bei einer Rippenfraktur (Rippenbruch) stehen eine ausreichende Analgesie (Schmerzlinderung), die Erhaltung der Atemfunktion und die Vermeidung schmerzbedingter Schonatmung (flache Atmung zur Schmerzvermeidung) im Vordergrund. Die Behandlung soll tiefes Einatmen, wirksames Abhusten, Schlaf und frühzeitige Mobilisation ermöglichen. Gleichzeitig sind Sedierung (Dämpfung der Wachheit) und Atemdepression (gefährliche Abschwächung der Atmung) durch die Schmerzmedikation zu vermeiden. Die Analgesie begleitet die Frakturheilung; sie ersetzt nicht die Behandlung von Begleitverletzungen [LL1, LL2, LL3].

Therapieempfehlungen

• Multimodale Analgesie: Auswahl und Kombination der Behandlung nach Schmerzintensität, Atemfunktion, Begleitverletzungen, Alter, Organfunktion und bestehender Medikation. Nichtopioide Analgetika bilden häufig die Basis; bei unzureichender Wirkung können kurzfristig Opioide und bei geeigneter Indikation regionale Verfahren hinzukommen [LL2, LL3].
• Isolierte, unkomplizierte Rippenfraktur: In der Regel genügt eine konservative Behandlung mit oraler Analgesie. Voraussetzung für eine ambulante Versorgung sind eine ausreichende Schmerzbeherrschung, eine stabile Atmung und das Fehlen behandlungsbedürftiger Begleitverletzungen.
• Rippenserienfraktur (Bruch mehrerer benachbarter Rippen) und erhöhtes Risiko: Bei mehreren Rippenfrakturen, höherem Lebensalter, Gebrechlichkeit, vorbestehender Lungenerkrankung, eingeschränktem Abhusten oder zunehmendem Sauerstoffbedarf ist die Schwelle zur stationären Überwachung und zur frühzeitigen Einbindung eines Akutschmerzdienstes niedrig anzusetzen [LL3, LL4].
• Funktionsbezogene Erfolgskontrolle: Schmerzen in Ruhe und beim tiefen Einatmen, Husten und Bewegen wiederholt erfassen. Eine niedrige Schmerzintensität in Ruhe allein reicht als Behandlungserfolg nicht aus, wenn weiterhin Schonatmung oder ein ineffektiver Hustenstoß bestehen.
• Regelmäßige Neubewertung: In der ausgeprägten Schmerzphase kann eine zeitlich begrenzte regelmäßige Basisanalgesie sinnvoll sein. Eine zusätzliche Bedarfsmedikation wird individuell festgelegt. Mit abnehmenden Beschwerden die Behandlung reduzieren; Opioide nur so lange wie erforderlich einsetzen.

Atemfunktion und begleitende Maßnahmen

• Atemfunktion überwachen: Atemfrequenz, Atemarbeit, Sauerstoffsättigung, Hustenfähigkeit und klinischen Verlauf beurteilen. Bei stationärer Behandlung können inspiratorische Volumina zur Verlaufskontrolle beitragen. Eine Verschlechterung erfordert die Suche nach Begleitverletzungen oder Komplikationen, insbesondere Pneumothorax (Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand), Hämatothorax (Blutansammlung zwischen Lunge und Brustwand), Lungenkontusion (Lungenprellung), Atelektasen (nicht ausreichend belüftete oder zusammengefallene Lungenabschnitte) oder Pneumonie (Lungenentzündung).
• Atemtherapie: Unter ausreichender Analgesie regelmäßig tiefe Atemzüge, angeleitetes Abhusten und frühzeitige Mobilisation fördern. Anreizgestütztes Atemtraining mit einem Atemtrainer kann ergänzend eingesetzt werden; die Evidenz ist begrenzt und es ersetzt weder Anleitung noch klinische Überwachung [5, LL4].
• Sauerstoff und Atemunterstützung: Sauerstoff bei Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) nach individueller Zielvorgabe. Bei respiratorischer Insuffizienz (unzureichender Atemleistung) kommt unter geeigneten Voraussetzungen eine überwachte nichtinvasive Beatmung infrage; bei Therapieversagen oder fehlender Eignung darf die invasive Beatmung nicht verzögert werden [LL2, LL4].
• Keine zirkuläre Thoraxkompression: Einschnürende Rippenbandagen oder ein straffes Umwickeln des Brustkorbs vermeiden, da sie die Atemexkursion einschränken [LL3].
• Hustenfunktion erhalten: Keine routinemäßige Hustenunterdrückung. Bei Sekretretention (Ansammlung von nicht abgehustetem Schleim) stehen die Verbesserung von Analgesie und Sekretmobilisation im Vordergrund.

Wirkstoffe

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Sie müssen an Körpergewicht, Allgemeinzustand, Organfunktion, Begleitmedikation und das verwendete Präparat angepasst werden. Bei Kindern und Jugendlichen sind alters- und gewichtsbezogene Behandlungsschemata erforderlich.

Nichtopioide Analgetika

• Wirkweise: Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch, jedoch nicht wesentlich antiphlogistisch. Metamizol wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch.
• Indikationen: Paracetamol bei leichten bis mäßigen Schmerzen; Metamizol bei akuten starken Schmerzen nach Verletzungen. Auswahl entsprechend Schmerzstärke und individuellem Risikoprofil [FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Wirkstoffüberempfindlichkeit. Bei Metamizol insbesondere frühere durch Metamizol oder verwandte Wirkstoffe ausgelöste Agranulozytose, beeinträchtigte Knochenmarkfunktion, Erkrankungen des blutbildenden Systems, Analgetika-Asthma (durch Schmerzmittel ausgelöste asthmatische Atembeschwerden) beziehungsweise entsprechende Analgetika-Intoleranz, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, akute intermittierende hepatische Porphyrie (erblich bedingte Stoffwechselerkrankung mit möglichen akuten Beschwerden) und drittes Schwangerschaftstrimenon. Bei Paracetamol relevante Lebererkrankung besonders berücksichtigen [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Paracetamol insbesondere Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung oder erhöhtem Risiko; selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen. Metamizol insbesondere Agranulozytose, anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Reaktionen), Hypotonie sowie selten schwere Hautreaktionen und arzneimittelbedingte Leberschädigung [FI1, FI2, FI6].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und damit der Prostaglandinsynthese; analgetische, antiphlogistische und antipyretische Wirkung.
• Indikationen: Kurzzeitige Behandlung leichter bis mäßiger Schmerzen bei geeigneten Patienten; gegebenenfalls Bestandteil einer multimodalen Analgesie.
• Kontraindikationen: Insbesondere aktive oder wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Blutungen, frühere NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), aktive Blutung, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche von Nieren, Leber oder Herz), schwere Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), entsprechende Überempfindlichkeitsreaktionen auf NSAR und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit), Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre Ereignisse und Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Bronchospasmus (krampfartiger Verengung der Bronchien) [FI3].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Vorwiegend Agonismus an μ-Opioidrezeptoren mit zentraler Analgesie.
• Indikationen: Starke Schmerzen mit unzureichender Wirkung einer geeigneten nichtopioiden Behandlung; insbesondere wenn Schmerzen tiefes Einatmen, Abhusten oder Mobilisation verhindern.
• Kontraindikationen: Insbesondere relevante Atemdepression ohne gesicherte Atemunterstützung, Ileus (Darmverschluss), akutes Abdomen (akut bedrohlicher Zustand mit Bauchbeschwerden) und Wirkstoffüberempfindlichkeit. Bestehende respiratorische Einschränkungen verlangen eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und Überwachung [FI4].
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase zu entleeren), Hypotonie, Delir (akuter Verwirrtheitszustand) sowie Abhängigkeit und Entzugssymptome bei längerer Anwendung [FI4].

Bei fortgesetzter Opioidbehandlung die Obstipationsprophylaxe berücksichtigen. Bei opioidbedingter Atemdepression sind sofortige Atemwegssicherung beziehungsweise Atemunterstützung und gegebenenfalls titriertes Naloxon erforderlich. Wegen eines möglichen Wiederauftretens der Atemdepression ist eine weitere Überwachung notwendig.

Lokalanästhetika für regionale Verfahren

• Wirkweise: Reversible Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle und damit Unterbrechung der nervalen Erregungsleitung.
• Indikationen: Regionale Analgesie bei ausgeprägten Schmerzen, unzureichender systemischer Schmerzbeherrschung oder relevantem Risiko systemischer Analgetika; insbesondere bei mehreren Rippenfrakturen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp. Verfahrensabhängig insbesondere lokale Infektion, relevante Gerinnungsstörung und nicht eingehaltene Sicherheitsabstände zu antithrombotischen Arzneimitteln; für epidurale Verfahren zusätzlich insbesondere Hypovolämie (zu geringes zirkulierendes Blutvolumen) und andere spezifische Gegenanzeigen [LL5, FI5].
• Nebenwirkungen: Systemische Lokalanästhetikatoxizität mit neurologischen und kardialen Komplikationen, Hypotonie, Bradykardie (zu langsamer Herzschlag) und motorische Blockade; verfahrensbedingt unter anderem Blutung, Infektion, Nervenverletzung und Pneumothorax [FI5].

Regionale Analgesieverfahren

Die Auswahl richtet sich nach Frakturlokalisation, Ausdehnung, Kreislauf- und Gerinnungssituation sowie verfügbarer Expertise. Ein Verfahren ist nicht für alle Patienten gleichermaßen geeignet.

Regionale Verfahren können die Analgesie verbessern und den Opioidbedarf vermindern. Eine gesicherte Überlegenheit hinsichtlich Pneumonie, Beatmungsdauer oder Sterblichkeit ist für die verschiedenen Verfahren nicht allgemein belegt. Insbesondere bei älteren Patienten besteht keine belastbare Grundlage für eine pauschale Empfehlung eines einzelnen Verfahrens [1, LL4].

Bei antithrombotischer Behandlung müssen verfahrensabhängige Sicherheitsabstände für Punktion, Katheteranlage und Katheterentfernung eingehalten werden. Maßgeblich sind Arzneimittel, Dosis, Nierenfunktion und Blutungsrisiko des Verfahrens. Eine ultraschallgestützte Durchführung ersetzt diese Sicherheitsabstände nicht [LL5].

Beachte

• Metamizol und Agranulozytose: Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen Metamizol sofort absetzen und unverzüglich ein Differenzialblutbild veranlassen. Nicht bis zum Laborergebnis weiterbehandeln. Eine Agranulozytose kann auch nach früherer problemloser Anwendung oder kurz nach dem Absetzen auftreten. Routinemäßige Blutbildkontrollen werden zur Früherkennung nicht empfohlen [FI6].
• NSAR und Wechselwirkungen: Unter Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhöhtes Blutungsrisiko berücksichtigen. Besonders bei älteren Patienten, Dehydratation oder Kombination mit Diuretika und ACE-Hemmern beziehungsweise Angiotensin-Rezeptorblockern auf Nierenschädigung achten. Gastroprotektion nach individuellem gastrointestinalem Risiko prüfen [FI3].
• Opioide und zusätzliche Sedativa: Benzodiazepine, andere sedierende Arzneimittel und Alkohol können Sedierung und Atemdepression verstärken. Kombinationen nur bei zwingender Indikation und geeigneter Überwachung. Unter zusätzlicher Sauerstoffgabe kann eine Hypoventilation (unzureichende Belüftung der Lunge) trotz zunächst unauffälliger Sauerstoffsättigung bestehen [FI4].
• Ältere und gebrechliche Patienten: Auf Delir, Sturzrisiko, eingeschränkte Nierenfunktion und Arzneimittelinteraktionen achten. Dosissteigerungen vorsichtig vornehmen; regionale Analgesie frühzeitig erwägen.
• Schwangerschaft: Arzneimittelauswahl gesondert prüfen. NSAR ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation, so kurz und niedrig dosiert wie möglich; bei mehrtägiger Anwendung gegebenenfalls fetale Überwachung. NSAR und Metamizol sind im dritten Schwangerschaftstrimenon kontraindiziert [FI2, FI3].
• Keine routinemäßigen Zusatzmittel: Gabapentin zeigte in einer kleinen randomisierten Studie keinen zusätzlichen Nutzen für akute Rippenfrakturschmerzen. Lidocainpflaster weisen widersprüchliche Studiendaten auf und sind keine gesicherte Standardtherapie. Ketamin kann im überwachten Setting eine spezialisierte Zusatzoption sein; eine routinemäßige Anwendung bei allen Rippenfrakturen ist nicht begründet [2, 3, 4, LL4].
• Keine Antibiotikaprophylaxe allein wegen der Fraktur: Eine geschlossene, unkomplizierte Rippenfraktur begründet keine Antibiotikatherapie. Gesonderte Indikationen bestehen beispielsweise bei nachgewiesener Infektion oder bestimmten invasiven Maßnahmen.
• Therapieeskalation: Bei zunehmender Dyspnoe (Atemnot), Hypoxämie, Fieber, Hämoptysen (Bluthusten), Bewusstseinsveränderung oder unzureichender Schmerzbeherrschung trotz Behandlung unverzüglich erneut beurteilen. Bei instabilem Thorax (instabilem Brustkorb) oder ausgewählten deutlich dislozierten Rippenserienfrakturen (Rippenbrüchen mit deutlich verschobenen Bruchstücken) zusätzlich eine operative Stabilisierung prüfen [LL2].

Abkürzungen

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzyme.
• ACS: American College of Surgeons.
• AAST: American Association for the Surgery of Trauma.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte.
• EAST: Eastern Association for the Surgery of Trauma.
• ESAIC: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care.
• ESRA: European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy.
• FI: Fachinformation beziehungsweise ergänzende behördliche Sicherheitsinformation.
• LL: Leitlinie.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• p.o.: per os; Einnahme über den Mund.
• SABRE: Serratus Anterior Plane Blocks for Rib Fractures in the Emergency Department; Name einer klinischen Studie.
• WSES: World Society of Emergency Surgery.

Literatur

1. Partyka C et al.: Serratus Anterior Plane Blocks for Early Rib Fracture Pain Management: The SABRE Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2024;159(7):810 bis 817. doi:10.1001/jamasurg.2024.0969.
2. Moskowitz EE et al.: A double-blind, randomized controlled trial of gabapentin vs. placebo for acute pain management in critically ill patients with rib fractures. Injury. 2018;49(9):1693 bis 1698. doi:10.1016/j.injury.2018.06.002.
3. Ingalls NK et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial using lidocaine patch 5% in traumatic rib fractures. J Am Coll Surg. 2010;210(2):205 bis 209. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2009.10.020.
4. Cheng YJ: Lidocaine Skin Patch (Lidopat® 5%) Is Effective in the Treatment of Traumatic Rib Fractures: A Prospective Double-Blinded and Vehicle-Controlled Study. Med Princ Pract. 2016;25(1):36 bis 39. doi:10.1159/000441002.
5. Sum SK et al.: Using an incentive spirometer reduces pulmonary complications in patients with traumatic rib fractures: a randomized controlled trial. Trials. 2019;20:797. doi:10.1186/s13063-019-3943-x.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. (AWMF-Registernummer: 187-023). Version 5.0; im veröffentlichten Dokument angegebene Überarbeitung November 2025. Veröffentlichter Leitlinienvolltext [LL1].
2. Coccolini F et al.: Thoracic trauma WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2025;20:78. doi:10.1186/s13017-025-00651-1. Volltext [LL2].
3. American College of Surgeons: Best Practices Guidelines: Management of Chest Wall Injuries. 2025. Volltext [LL3].
4. Mukherjee K et al.: Non-surgical management and analgesia strategies for older adults with multiple rib fractures: A systematic review, meta-analysis, and joint practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma and the Chest Wall Injury Society. J Trauma Acute Care Surg. 2023;94(3):398 bis 407. doi:10.1097/TA.0000000000003830. Leitlinienvolltext [LL4].
5. Kietaibl S et al.: Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(2):100 bis 132. doi:10.1097/EJA.0000000000001600. Leitlinienvolltext [LL5].

Fachinformationen

1. Paracetamol-ratiopharm® 500 mg Tabletten. Fachinformation, Dezember 2024. Fachinformation [FI1].
2. Novalgin® Filmtabletten. Fachinformation, November 2024. Fachinformation [FI2].
3. IBU-ratiopharm® 400 mg akut Schmerztabletten. Fachinformation [FI3].
4. Sevredol® 10/20 mg Filmtabletten. Fachinformation, Juli 2024. Fachinformation [FI4].
5. Ropivacainhydrochlorid Kabi 2 mg/ml Injektionslösung. Fachinformation [FI5].
6. BfArM: Rote-Hand-Brief zu metamizolhaltigen Arzneimitteln: wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos einer Agranulozytose. Dezember 2024. Ergänzende behördliche Sicherheitsinformation. Rote-Hand-Brief [FI6].