Polymyositis – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Kontrolle der entzündlichen Muskelaktivität und Wiederherstellung beziehungsweise Erhalt von Muskelkraft, Ausdauer und Alltagsfunktion.
• Behandlung einer Beteiligung der Schluck-, Atem- und Herzmuskulatur sowie einer interstitiellen Lungenerkrankung (Erkrankung des Lungenzwischengewebes).
• Verhinderung bleibender Muskelschäden und anderer Organschäden.
• Frühzeitige Einsparung von Glucocorticoiden durch eine geeignete immunsuppressive Begleittherapie (Behandlung zur Dämpfung der körpereigenen Abwehr); langfristig möglichst geringe Glucocorticoidexposition.
• Vermeidung von Rezidiven (Rückfällen) und therapiebedingten Komplikationen [LL1, LL2, LL3].

Therapieempfehlungen

Die Behandlung erfolgt durch ein erfahrenes neuromuskuläres beziehungsweise rheumatologisches Zentrum; bei Organbeteiligung interdisziplinär mit Pneumologie, Kardiologie und weiteren erforderlichen Fachdisziplinen. Die folgenden Empfehlungen und Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Bei Kindern und Jugendlichen sind eigenständige pädiatrische Behandlungskonzepte erforderlich [LL1, LL2].

• Diagnose und Myositissubtyp (Unterform der Muskelentzündung) vor Therapieeskalation überprüfen:
  • Die Polymyositis (entzündliche Erkrankung mehrerer Muskeln) ist eine seltene Ausschlussdiagnose. Insbesondere eine immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (durch das Immunsystem verursachte Muskelerkrankung mit Untergang von Muskelfasern), ein Antisynthetasesyndrom (Autoimmunerkrankung mit möglicher Muskel-, Lungen- und Gelenkbeteiligung), eine Overlap-Myositis (Muskelentzündung zusammen mit einer weiteren Autoimmunerkrankung), eine Dermatomyositis (entzündliche Muskel- und Hauterkrankung) ohne erkennbare Hautmanifestationen und eine Einschlusskörpermyositis (besondere chronische Muskelentzündung mit charakteristischen Veränderungen in den Muskelfasern) müssen abgegrenzt werden.
  • Die Zuordnung erfolgt anhand des klinischen Befundes, der Muskelbiopsie (Entnahme einer Muskelgewebeprobe), der Myositisantikörper und ergänzender Untersuchungen. Eine ausgeprägte Lungenbeteiligung kann auf ein Antisynthetasesyndrom oder eine andere Myositisunterform hinweisen.
  • Bei vermeintlicher Therapieresistenz zwischen fortbestehender Entzündung, bereits eingetretenem Muskelschaden, Glucocorticoidmyopathie (durch Glucocorticoide verursachte Muskelschädigung), Dekonditionierung (Verlust von Kraft und Ausdauer durch mangelnde Belastung) und einer alternativen Diagnose unterscheiden. Eine anhaltende Muskelschwäche allein rechtfertigt keine automatische Erhöhung der Immunsuppression (Dämpfung der körpereigenen Abwehr) [LL1, LL2].
• Initialtherapie mit systemischen Glucocorticoiden:
  • Prednisolon beziehungsweise Prednison ist bei aktiver muskulärer Erkrankung ein übliches Mittel zur Remissionsinduktion. Eine pauschale Initialdosierung von mindestens 1 bis 2 mg/kg Körpergewicht täglich ist für Erwachsene nicht gerechtfertigt; die Dosis richtet sich nach Schweregrad, Organbeteiligung und Begleiterkrankungen.
  • Bei schwerer Muskelschwäche, relevanter Dysphagie (Schluckstörung), Atemmuskelbeteiligung oder bedrohlicher extramuskulärer Manifestation kann eine intravenöse Methylprednisolon-Pulstherapie (kurzzeitige hochdosierte Behandlung über eine Vene) mit anschließender oraler Behandlung erforderlich sein.
  • Nach klinischem Ansprechen schrittweise reduzieren. Muskelkraft, Funktion, Schluckfähigkeit und Organmanifestationen sind neben der CK maßgeblich; eine isolierte CK-Normalisierung reicht zur Steuerung nicht aus.
  • Keine starre dauerhafte Erhaltungsdosis von 10 bis 15 mg Prednisolon täglich vorgeben. Ziel ist die niedrigste wirksame Dosis und bei anhaltender Krankheitskontrolle möglichst das Absetzen.
  • Alle systemischen Glucocorticoide können eine Myopathie (Muskelerkrankung) verursachen. Fluorierte Präparate wie Dexamethason und Triamcinolon sind für die längerfristige Myositisbehandlung wegen des erhöhten myopathischen Risikos möglichst zu vermeiden [LL1, LL2, FI1, FI2].
• Frühzeitige steroidsparende Behandlung:
  • Ein konventionelles Immunsuppressivum frühzeitig ergänzen, insbesondere bei deutlicher Muskelschwäche, Organbeteiligung, Rezidiven oder erhöhtem Risiko für Glucocorticoidnebenwirkungen. Nicht erst nach längerfristigem Versagen einer Glucocorticoidmonotherapie beginnen.
  • Bei überwiegend muskulärer Erkrankung kommen insbesondere Methotrexat oder Azathioprin infrage. Die Auswahl richtet sich nach Organmanifestationen, Nieren- und Leberfunktion, Infektionsrisiko, Begleitmedikation sowie Schwangerschaftsplanung.
  • Mycophenolatmofetil ist eine Alternative, insbesondere bei begleitender interstitieller Lungenerkrankung oder unzureichender Verträglichkeit anderer Wirkstoffe.
  • Azathioprin und Mycophenolatmofetil wirken verzögert. Bei bedrohlicher Organmanifestation darf die erforderliche rasche Behandlung nicht durch Abwarten auf ihre Wirkung verzögert werden.
  • Die Erhaltungstherapie wird nach Krankheitsverlauf und Rückfallrisiko festgelegt. Ein Absetzen erfolgt erst bei anhaltender Krankheitskontrolle und unter engmaschiger Verlaufskontrolle [LL1, LL2, LL3].
• Schwere oder therapierefraktäre Muskelbeteiligung:
  • Bei fortbestehender objektiver Krankheitsaktivität trotz ausreichend dosierter und ausreichend lange durchgeführter Glucocorticoid- und immunsuppressiver Behandlung kommen intravenöse Immunglobuline oder Rituximab infrage.
  • Intravenöse Immunglobuline können bei schwerer Muskelschwäche, ausgeprägter Dysphagie oder notwendiger rascher zusätzlicher Immunmodulation bereits früh ergänzend eingesetzt werden.
  • Rituximab ist eine Option bei refraktärer Erkrankung und bei bestimmten Myositisunterformen mit Organbeteiligung. Ein Ansprechen kann verzögert auftreten; bei akut bedrohlicher Erkrankung ist deshalb gegebenenfalls eine zusätzliche, rascher wirksame Behandlung notwendig.
  • Cyclophosphamid bleibt wegen seiner Toxizität insbesondere schweren, organbedrohlichen oder anderweitig nicht beherrschbaren Verläufen vorbehalten.
  • Eine feste Eskalationsfolge „Glucocorticoid, anschließend Azathioprin oder Methotrexat, danach Rituximab“ ist nicht für alle Patienten geeignet [LL1, LL2, LL3].

Behandlung bei Organbeteiligung

• Interstitielle Lungenerkrankung:
  • Die Therapie richtet sich nach entzündlicher Aktivität, Ausmaß der Einschränkung und Geschwindigkeit der Verschlechterung. Eine Glucocorticoidmonotherapie ist bei relevanter oder fortschreitender Lungenbeteiligung häufig unzureichend.
  • Mycophenolatmofetil ist eine bevorzugte steroidsparende Option. Je nach Phänotyp und Verlauf kommen auch Azathioprin, Rituximab, Cyclophosphamid oder Calcineurininhibitoren wie Tacrolimus infrage.
  • Methotrexat ist keine gezielte Therapie der myositisassoziierten Lungenerkrankung. Bei vorbestehender interstitieller Lungenerkrankung ist seine Anwendung individuell abzuwägen; neue respiratorische Beschwerden erfordern insbesondere den Ausschluss einer Infektion, eines Fortschreitens der Lungenerkrankung und einer Methotrexatpneumonitis (durch Methotrexat verursachte Entzündung des Lungengewebes).
  • Bei rasch progredienter Lungenerkrankung ist eine sofortige stationäre, gegebenenfalls intensivmedizinische Behandlung mit hoch dosierten Glucocorticoiden und frühzeitiger zusätzlicher Immuntherapie erforderlich. Die Auswahl einer Kombination aus beispielsweise Rituximab, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil, Tacrolimus oder intravenösen Immunglobulinen erfolgt im spezialisierten Zentrum.
  • Bei Anti-MDA5-assoziierter Erkrankung können besondere Kombinationsstrategien einschließlich eines JAK-Inhibitors erwogen werden. Dies betrifft einen spezifischen Myositisphänotyp und ist keine allgemeine Standardtherapie der Polymyositis.
  • Bei trotz Behandlung fortschreitender fibrosierender Lungenerkrankung (Lungenerkrankung mit zunehmender Vernarbung) kann eine ergänzende antifibrotische Therapie, insbesondere mit Nintedanib, pneumologisch geprüft werden. Sie ersetzt nicht die Behandlung der entzündlichen Myositisaktivität [2, LL1, LL2, LL3].
• Dysphagie und Beteiligung der Atemmuskulatur:
  • Schwere Dysphagie mit Aspirationsrisiko (Risiko, dass Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege gelangt) oder unzureichender Nahrungsaufnahme ist eine dringliche Behandlungsindikation. Neben der Intensivierung der Immuntherapie sind Schluckdiagnostik, logopädische Behandlung (Behandlung unter anderem von Schluckstörungen) und gegebenenfalls eine vorübergehende enterale Ernährung (Ernährung über den Magen-Darm-Trakt, gegebenenfalls mittels Sonde) erforderlich.
  • Intravenöse Immunglobuline sind eine wichtige ergänzende Option bei ausgeprägter beziehungsweise therapieresistenter Dysphagie.
  • Bei Atemmuskelschwäche sind Überwachung der respiratorischen Funktion und gegebenenfalls nichtinvasive oder invasive Beatmung (Atemunterstützung über eine Maske beziehungsweise einen Beatmungsschlauch) erforderlich. Nicht auf den verzögerten Wirkungseintritt einer alleinigen konventionellen immunsuppressiven Behandlung warten [LL1, LL2].
• Kardiale Beteiligung:
  • Bei Verdacht auf Myokarditis (Herzmuskelentzündung), Herzinsuffizienz (Herzschwäche) oder relevante Herzrhythmusstörungen unverzüglich kardiologisch mitbeurteilen.
  • Bei aktiver immunvermittelter Herzbeteiligung ist eine rasche Intensivierung der immunsuppressiven Behandlung, häufig mit intravenösen Glucocorticoiden und einem zusätzlichen Wirkstoff, erforderlich. Die Auswahl richtet sich nach Schweregrad und Gesamtphänotyp; für eine einheitliche Arzneimittelfolge besteht keine belastbare Evidenz.
  • Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen zusätzlich nach den jeweiligen kardiologischen Standards behandeln [LL1, LL2].

Differenzierte Reservetherapie und Evidenz

• Rituximab: Leitliniengestützte Option bei refraktärer Myositis. In der RIM-Studie wurde der primäre Vergleich zwischen früher und später Rituximabgabe nicht signifikant; im Gesamtverlauf erreichten jedoch 83 % der behandelten Patienten die definierte Besserung. Daraus lässt sich kein gesicherter Wirksamkeitsnachweis gegenüber einer dauerhaft unbehandelten Placebogruppe ableiten [1, LL1, LL2].
• Intravenöse Immunglobuline: Für die Dermatomyositis besteht randomisierte Evidenz aus der ProDERM-Studie. Diese Ergebnisse und die Zulassung einzelner Präparate bei Dermatomyositis dürfen nicht als eigener randomisierter Wirksamkeitsnachweis beziehungsweise als Zulassung für die Polymyositis dargestellt werden. Bei Polymyositis beruht die Anwendung auf Leitlinienempfehlungen und einer begrenzteren Datenlage [3, LL1, LL2, FI7].
• Rituximab oder Cyclophosphamid bei schwerer Lungenerkrankung: In RECITAL war Rituximab Cyclophosphamid hinsichtlich des primären Endpunkts nicht überlegen; beide Behandlungsgruppen zeigten eine Verbesserung der Lungenfunktion. Die Studie umfasste unterschiedliche Bindegewebserkrankungen einschließlich entzündlicher Myopathien und ist kein ausschließlich auf Polymyositis bezogener Nachweis [2, LL3].
• Weitere gezielte Therapien: Abatacept oder JAK-Inhibitoren sind keine routinemäßige Erstlinientherapie der Polymyositis. Ein Einsatz kommt allenfalls nach erneuter Subtypprüfung, individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und spezialärztlicher Entscheidung beziehungsweise im Rahmen klinischer Studien infrage. Empfehlungen zu JAK-Inhibitoren bei bestimmten myositisassoziierten Lungenmanifestationen sind nicht auf jede Polymyositis übertragbar [LL2, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die Dosierungen sind Orientierungswerte für Erwachsene und müssen an Krankheitsaktivität, Organfunktion, Begleitmedikation und Verträglichkeit angepasst werden. Bei Polymyositis werden zahlreiche der genannten Wirkstoffe außerhalb ihrer zugelassenen Indikation eingesetzt. Der Zulassungsstatus ist präparatebezogen zu prüfen; Aufklärung und Dokumentation eines Off-Label-Use sind erforderlich [LL1, LL2, FI3, FI4, FI5, FI6, FI7, FI8, FI9].

Systemische Glucocorticoide

• Wirkweise: Hemmung entzündlicher Genexpression und immunologischer Aktivierung; rascher antientzündlicher und immunsuppressiver Effekt.
• Indikationen: Aktive Polymyositis; hoch dosierte intravenöse Behandlung bei schweren muskulären oder organbedrohlichen Manifestationen [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Unbehandelte Infektionen und weitere relevante Begleiterkrankungen erfordern eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung beziehungsweise eine begleitende spezifische Behandlung. Lebendimpfstoffe sind unter relevanter Immunsuppression zu vermeiden; bei lebensbedrohlicher Erkrankung gelten besondere therapeutische Abwägungen [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Infektionen, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker) beziehungsweise Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Osteoporose (Knochenschwund), Glucocorticoidmyopathie, psychische Veränderungen, Katarakt (grauer Star), Glaukom (grüner Star) und Suppression der Nebennierenrindenfunktion (Unterdrückung der körpereigenen Hormonproduktion in der Nebennierenrinde). Nach längerfristiger Behandlung nicht abrupt absetzen [FI1, FI2].

Konventionelle Immunsuppressiva: Methotrexat

• Wirkweise: Antimetabolit mit immunmodulatorischer und antientzündlicher Wirkung; bei niedrig dosierter wöchentlicher Behandlung unter anderem über eine verstärkte Adenosinwirkung.
• Indikationen: Steroidsparende Behandlung insbesondere einer überwiegend muskulären Polymyositis; zusätzliche entzündliche Gelenkmanifestationen können die Auswahl unterstützen [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Leberfunktionsstörung, schwere Nierenfunktionsstörung, relevante Knochenmarkfunktionsstörung, schwere aktive Infektionen und ausgeprägter Alkoholabusus. Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisanpassung nach Fachinformation. Trimethoprim beziehungsweise Cotrimoxazol wegen des erhöhten Risikos schwerer Knochenmarktoxizität (Schädigung der Blutbildung im Knochenmark) möglichst nicht kombinieren [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), Transaminasenanstieg, Hepatotoxizität (Schädigung der Leber), Zytopenien (Verminderung von Blutzellen), Infektionen und selten Methotrexatpneumonitis. Folsäure ist die übliche prophylaktische Begleitbehandlung; Folinsäure wird insbesondere bei relevanter Toxizität beziehungsweise Überdosierung eingesetzt und ist keine pauschal erforderliche Standardbegleittherapie [FI4].

Konventionelle Immunsuppressiva: Azathioprin

• Wirkweise: Prodrug von 6-Mercaptopurin; Hemmung der Purinsynthese und der Proliferation aktivierter Lymphozyten.
• Indikationen: Steroidsparende und längerfristige Behandlung der Polymyositis; Alternative zu Methotrexat. Bei Schwangerschaftsplanung kann Azathioprin nach spezialärztlicher Abwägung eine geeignete Option sein [LL1, LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei ausgeprägtem TPMT- beziehungsweise NUDT15-Mangel besteht ein besonders hohes Toxizitätsrisiko. Schwere Zytopenien und aktive schwere Infektionen erfordern Therapieunterbrechung beziehungsweise individuelle Abwägung. Die angeführte Fachinformation nennt Stillzeit als Kontraindikation, während die BSR-Leitlinie Azathioprin als mit dem Stillen vereinbar bewertet; die konkrete Anwendung muss deshalb individuell und präparatebezogen geklärt werden [LL4, FI3].
• Nebenwirkungen: Leukopenie (Verminderung der weißen Blutkörperchen) und weitere Zytopenien, Infektionen, gastrointestinale Beschwerden, Hepatotoxizität, Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) und Überempfindlichkeitsreaktionen; bei längerfristiger Immunsuppression erhöhtes Risiko insbesondere für bestimmte Hauttumoren und lymphoproliferative Erkrankungen (Erkrankungen mit übermäßiger Vermehrung bestimmter Abwehrzellen) [FI3].

Konventionelle Immunsuppressiva: Mycophenolatmofetil

• Wirkweise: Hemmung der Inosinmonophosphatdehydrogenase und damit der De-novo-Guanosinsynthese; Hemmung der T- und B-Lymphozytenproliferation.
• Indikationen: Steroidsparende Behandlung bei Polymyositis, insbesondere bei Lungenbeteiligung oder Unverträglichkeit anderer konventioneller Immunsuppressiva [LL1, LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft bei der hier behandelten Indikation, Stillzeit und Anwendung bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne die vorgeschriebenen Maßnahmen zur Schwangerschaftsverhütung beziehungsweise ohne erforderliche Schwangerschaftstestung; außerdem Überempfindlichkeit. Relevante Zytopenien und schwere Infektionen können eine Therapieunterbrechung erfordern [FI5].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe (Durchfall), Übelkeit, Zytopenien, Infektionen einschließlich opportunistischer Infektionen (Infektionen durch Erreger, die vor allem bei geschwächter Abwehr krank machen), erhöhte Risiken bestimmter Malignome (bösartiger Tumoren) sowie Fehlgeburten und schwere angeborene Fehlbildungen [FI5].

Calcineurininhibitoren

• Wirkweise: Calcineurinhemmung mit verminderter T-Zell-Aktivierung und Zytokinproduktion.
• Indikationen: Ausgewählte Fälle mit interstitieller Lungenerkrankung, insbesondere bei Antisynthetasesyndrom beziehungsweise anderen geeigneten Myositisphänotypen; zusätzliche Option bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit anderer Wirkstoffe [LL1, LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Tacrolimus beziehungsweise verwandte Makrolide oder Bestandteile des Präparats. Nierenfunktionsstörung, Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumgehalt im Blut), unkontrollierte Hypertonie und relevante Wechselwirkungen erfordern besondere Vorsicht und gegebenenfalls die Wahl einer Alternative [FI6].
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität (Schädigung der Nieren), Hypertonie, Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie (zu niedriger Magnesiumgehalt im Blut), Hyperglykämie beziehungsweise Diabetes mellitus, Tremor (Zittern), weitere neurotoxische Effekte und Infektionen [FI6].

Intravenöse Immunglobuline

• Wirkweise: Vielfältige immunmodulatorische Effekte, unter anderem auf Fc-Rezeptoren, Komplementaktivierung und autoreaktive Immunantworten.
• Indikationen: Schwere beziehungsweise therapierefraktäre Polymyositis, insbesondere mit ausgeprägter Dysphagie; gegebenenfalls frühe ergänzende Behandlung bei dringlichem Bedarf und begrenzten immunsuppressiven Alternativen [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen humane Immunglobuline oder Präparatebestandteile; bei selektivem IgA-Mangel (Mangel an einer bestimmten Antikörperklasse) mit Anti-IgA-Antikörpern besteht ein Risiko schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen. Weitere Gegenanzeigen sind präparateabhängig [FI7].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Fieber und Infusionsreaktionen; selten Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen), aseptische Meningitis (nicht durch Bakterien verursachte Hirnhautentzündung), akute Nierenschädigung und schwere Überempfindlichkeitsreaktionen [FI7].

Monoklonale Antikörper

• Wirkweise: Monoklonaler Anti-CD20-Antikörper mit Depletion CD20-positiver B-Lymphozyten; keine unspezifische „Entfernung körpereigener Substanzen“.
• Indikationen: Therapierefraktäre Polymyositis; ausgewählte schwere Myositisphänotypen beziehungsweise myositisassoziierte Lungenerkrankung nach spezialärztlicher Entscheidung [1, 2, LL1, LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, aktive schwere Infektionen und schwer immungeschwächter Zustand. Weitere Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen bei schweren Herzerkrankungen sind indikations- und präparatebezogen zu beachten. Schwangerschaft und Stillzeit sind nicht pauschal als absolute Gegenanzeigen darzustellen; maßgeblich sind die konkrete Fachinformation und eine spezialisierte Nutzen-Risiko-Abwägung [LL4, FI8].
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, Infektionen, Hepatitis-B-Reaktivierung (erneutes Aktivwerden einer früheren Hepatitis-B-Infektion), Hypogammaglobulinämie (verminderter Gehalt bestimmter Antikörper im Blut), verzögerte Neutropenie (Verminderung einer bestimmten Gruppe weißer Blutkörperchen) und sehr selten progressive multifokale Leukenzephalopathie (schwere virusbedingte Erkrankung des Gehirns). Bei Hepatitis-B-Risikokonstellation ist eine antivirale Prophylaxe beziehungsweise spezialisierte Überwachung erforderlich [LL5, FI8].

Alkylierende Immunsuppressiva

• Wirkweise: Alkylierung und Quervernetzung der DNA mit Hemmung proliferierender Immunzellen.
• Indikationen: Schwere organbedrohliche beziehungsweise therapierefraktäre Myositis, vor allem mit schwerer oder fortschreitender interstitieller Lungenerkrankung; keine routinemäßige steroidsparende Erstwahl bei unkomplizierter muskulärer Polymyositis [LL1, LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Schwere Knochenmarkfunktionsstörung, aktive Infektionen, Zystitis (Harnblasenentzündung), Harnabflussbehinderung und Überempfindlichkeit. Schwangerschaft und Stillzeit sind für die hier behandelte Indikation ausgeschlossen; seltene vitale Ausnahmesituationen erfordern eine gesonderte interdisziplinäre Entscheidung [LL4, FI9].
• Nebenwirkungen: Myelosuppression (Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark), schwere Infektionen, Übelkeit und Erbrechen, Alopezie (Haarausfall), hämorrhagische Zystitis (Harnblasenentzündung mit Blutungen), Gonadentoxizität (Schädigung der Eierstöcke beziehungsweise Hoden) mit möglicher dauerhafter Infertilität (Unfruchtbarkeit), sekundäre Malignome und dosisabhängige kardiale Toxizität [FI9].

Begleitmaßnahmen und Therapiesicherheit

• Verlaufskontrolle: Muskelkraft und Alltagsfunktion, CK-Verlauf, Schluckfähigkeit sowie die betroffenen Organe regelmäßig beurteilen. Blutbild, Leber- und Nierenfunktion substanzbezogen kontrollieren; nach Therapiebeginn und Dosisänderungen engmaschiger [LL1, LL2, LL3].
• Infektionsprävention: Impfstatus vor Beginn aktualisieren; unter anderem Influenza-, COVID-19-, Pneumokokken- und gegebenenfalls rekombinante Herpes-zoster-Impfung berücksichtigen. Vor stärkerer Immunsuppression Hepatitis-B-Status und je nach Wirkstoff beziehungsweise Risikokonstellation weitere Infektionsrisiken einschließlich Tuberkulose (bakterielle Infektionskrankheit, die vor allem die Lunge betreffen kann) prüfen. Lebendimpfstoffe unter relevanter Immunsuppression vermeiden [LL5, FI8].
• Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe: Bei längerfristig hoch dosierten Glucocorticoiden, insbesondere in Kombination mit weiteren Immunsuppressiva, risikoadaptiert erwägen. Ein Nutzen ist insbesondere bei mehr als 15 bis 30 mg Prednisolonäquivalent täglich über mehr als 2 bis 4 Wochen beschrieben; zusätzliche Faktoren sind Lymphopenie (Verminderung bestimmter Abwehrzellen im Blut), Lungenbeteiligung und Alter. Bei Methotrexat die problematische Kombination mit Cotrimoxazol beachten und gegebenenfalls eine Alternative wählen [LL5, FI4].
• Knochenschutz: Frakturrisiko (Risiko für Knochenbrüche) und Knochengesundheit beurteilen. Ausreichende Calciumzufuhr und Vitamin-D-Versorgung sicherstellen; bei erhöhtem Risiko gegebenenfalls eine spezifische Osteoporosetherapie ergänzen. Calcium und Vitamin D allein ersetzen bei hohem Frakturrisiko keine erforderliche medikamentöse Osteoporosebehandlung [LL1, LL2].
• Weitere Prophylaxen: Eine gastroprotektive Behandlung richtet sich nach dem individuellen gastrointestinalen Risiko; ein Protonenpumpeninhibitor ist nicht allein wegen jeder Glucocorticoidgabe erforderlich. Bei stationärer Immobilisierung eine risikoadaptierte Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln) durchführen [LL1].
• Schwangerschaft und Stillzeit: Behandlung vor einer geplanten Schwangerschaft interdisziplinär anpassen. Methotrexat und Mycophenolatmofetil sind ungeeignet; Cyclophosphamid ist keine reguläre Option. Prednisolon, Azathioprin, Tacrolimus und Immunglobuline können unter geeigneten Voraussetzungen eingesetzt werden. Bei Rituximab sowie bei Abweichungen zwischen Fachinformation und reproduktionsmedizinischen Leitlinien ist eine individuelle spezialisierte Entscheidung erforderlich [LL4, FI3, FI4, FI5, FI6, FI8, FI9].
• Rehabilitation: An die Krankheitsaktivität angepasstes Kraft- und Ausdauertraining, Physiotherapie und gegebenenfalls Ergotherapie (Behandlung zur Verbesserung der Alltagsfähigkeiten) begleiten die Arzneitherapie; eine dauerhafte pauschale Schonung ist nicht anzustreben [LL1, LL2].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BSR: British Society for Rheumatology; britische rheumatologische Fachgesellschaft.
• CD20: Oberflächenmerkmal bestimmter B-Lymphozyten.
• CK: Kreatinkinase; Enzym, das unter anderem bei Muskelschädigung erhöht sein kann.
• COVID-19: Coronavirus disease 2019; durch SARS-CoV-2 verursachte Erkrankung.
• CYP3A: Untergruppe von Enzymen, die am Abbau zahlreicher Arzneimittel beteiligt sind.
• DGN: Deutsche Gesellschaft für Neurologie.
• DNA: Desoxyribonukleinsäure; Träger der Erbinformation.
• EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology; europäische rheumatologische Fachorganisation.
• Fc: Fragment crystallizable; bestimmter Abschnitt eines Antikörpers.
• FI: Fachinformation.
• IgA: Immunglobulin A; eine Antikörperklasse.
• JAK: Januskinase; Enzymgruppe, die an der Signalübertragung in Zellen beteiligt ist.
• KG: Körpergewicht.
• LL: Leitlinie.
• MDA5: Melanoma differentiation-associated protein 5; Zielstruktur bestimmter Myositisantikörper.
• NUDT15: Nudix hydrolase 15; Enzym, dessen genetische Varianten die Verträglichkeit von Azathioprin beeinflussen können.
• ProDERM: Name einer klinischen Studie zur Behandlung der Dermatomyositis mit intravenösen Immunglobulinen.
• RECITAL: Name einer klinischen Studie zum Vergleich von Rituximab und Cyclophosphamid bei interstitieller Lungenerkrankung im Zusammenhang mit Bindegewebserkrankungen.
• RIM: Rituximab in Myositis; Name einer klinischen Studie zur Rituximabbehandlung bei Myositis.
• TPMT: Thiopurinmethyltransferase; Enzym, dessen Aktivität die Verträglichkeit von Azathioprin beeinflusst.

Literatur

1. Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R et al.: Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum. 2013;65(2):314 bis 324. doi: 10.1002/art.37754.
2. Maher TM, Tudor VA, Saunders P et al.: Rituximab versus intravenous cyclophosphamide in patients with connective tissue disease-associated interstitial lung disease in the UK (RECITAL): a double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 2b trial. Lancet Respir Med. 2023;11(1):45 bis 54. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00359-9.
3. Aggarwal R, Charles-Schoeman C, Schessl J et al.: Trial of Intravenous Immune Globulin in Dermatomyositis. N Engl J Med. 2022;387(14):1264 bis 1278. doi: 10.1056/NEJMoa2117912.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Myositissyndrome. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. (AWMF-Registernummer: 030-054). Version 6.0, April 2022; im Oktober 2024 verlängerte Fassung. Langfassung [LL1].
2. British Society for Rheumatology: British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. März 2022. Rheumatology. 2022;61(5):1760 bis 1768. doi: 10.1093/rheumatology/keac115. Volltext [LL2].
3. American College of Rheumatology/American College of Chest Physicians: 2023 Guideline for the Treatment of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases. Publiziert 2024. Arthritis Care Res. 2024;76(8):1051 bis 1069. doi: 10.1002/acr.25348. Leitlinienportal und Dokumente [LL3].
4. British Society for Rheumatology: British Society for Rheumatology guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding: immunomodulatory anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Publiziert online November 2022; Rheumatology. 2023;62(4):e48 bis e88. doi: 10.1093/rheumatology/keac551. Volltext [LL4].
5. European Alliance of Associations for Rheumatology: 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2023;82:742 bis 753. doi: 10.1136/ard-2022-223335 [LL5].

Fachinformationen

1. Prednisolon JENAPHARM, Tabletten. Fachinformation [FI1].
2. Urbason solubile forte 250 mg/1.000 mg, Methylprednisolon. Fachinformation [FI2].
3. Azathioprin dura N, Filmtabletten. Stand Mai 2026. Fachinformation [FI3].
4. Lantarel FS, Methotrexat, Injektionslösung in einer Fertigspritze. Fachinformation [FI4].
5. CellCept, Mycophenolatmofetil. European Medicines Agency. Produktinformation einschließlich Fachinformation [FI5].
6. Prograf, Tacrolimus. Astellas Pharma. Präparatebezogene Fachinformationen; deutsche orale Formulierung auswählen [FI6].
7. Privigen, humanes normales Immunglobulin zur intravenösen Anwendung. European Medicines Agency. Produktinformation einschließlich Fachinformation [FI7].
8. MabThera, Rituximab, Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. European Medicines Agency. Produktinformation einschließlich Fachinformation [FI8].
9. ENDOXAN Lyophilisat 500 mg/1 g/2 g, Cyclophosphamid. Stand April 2024. Fachinformation [FI9].