Osteoporose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Frakturprävention: Vermeidung insbesondere von Wirbelkörper- und proximalen Femurfrakturen (Oberschenkelbrüchen nahe dem Hüftgelenk) sowie von nichtvertebralen Fragilitätsfrakturen (Knochenbrüchen nach geringer Belastung außerhalb der Wirbelsäule).
• Erhalt der Funktion: Mobilität, Selbstständigkeit und Lebensqualität sichern; Stürze, Immobilität und Folgekomplikationen vermeiden.
• Risikoadaptierte Langzeitstrategie: Initiale Wirkstoffwahl, Therapiedauer und Sequenz anhand von Frakturrisiko, Vortherapie, Komorbiditäten, Kontraindikationen und Patientenpräferenz festlegen [LL1, LL2].

Vor Beginn einer spezifischen Therapie

• Diagnose und Risiko: Frakturanamnese (Vorgeschichte von Knochenbrüchen), DXA an LWS und proximalem Femur, Sturzrisiko, klinische Risikofaktoren und das DVO-3-Jahres-Frakturrisiko erfassen; bei Größenverlust, Rückenschmerz oder klinischem Verdacht Wirbelkörperbildgebung veranlassen [LL1].
• Sekundäre Ursachen: Unter anderem Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen), Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), Hypogonadismus (verminderte Funktion der Geschlechtsdrüsen), Malabsorption (gestörte Aufnahme von Nährstoffen)/Zöliakie (glutenbedingte Erkrankung des Dünndarms), multiples Myelom (bösartige Erkrankung bestimmter Knochenmarkzellen), chronische Nieren- oder Lebererkrankung und osteotoxische Medikamente abklären [LL1].
• Labor: Mindestens Serumcalcium, Kreatinin/eGFR, alkalische Phosphatase und 25-OH-Vitamin D indikationsgerecht bestimmen; Hypocalcämie (zu niedriger Calciumspiegel im Blut) und relevanten Vitamin-D-Mangel vor parenteraler antiresorptiver Therapie oder Romosozumab korrigieren [LL1, FI1, FI2, FI3, FI4, FI5].
• Therapieplan: Applikationsweg, Adhärenz, Nierenfunktion, gastrointestinale Erkrankungen, kardiovaskuläres und thromboembolisches Risiko, Zahnstatus sowie eine verbindliche Folge- oder Exittherapie berücksichtigen [LL1, LL2].

Therapieentscheidung nach DVO-Risiko

Das DVO-Modell schätzt das absolute 3-Jahres-Risiko für Schenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen (Brüche der Wirbelkörper). Die Schwellen setzen eine abgeschlossene Basisdiagnostik und eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung voraus [LL1].

Beachte: Die DVO-Empfehlung zur initial osteoanabolen Strategie betrifft Teriparatid und Romosozumab. Abaloparatid ist EU-weit für postmenopausale Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko zugelassen, war jedoch noch nicht Bestandteil der abgeschlossenen DVO-Evidenzbewertung 2023; seine Anwendung folgt Zulassung, aktueller internationaler Leitlinie und individueller Nutzen-Risiko-Abwägung [LL2, FI6].

Therapieindikation unabhängig vom DXA-T-Score

• Wirbelkörperfraktur: Eine niedrigtraumatische einzelne Wirbelkörperfraktur Genant-Grad 2 oder 3 oder mehrere Wirbelkörperfrakturen Genant-Grad 1 bis 3 begründen nach Ausschluss wahrscheinlicherer Differenzialdiagnosen eine Therapieindikation unabhängig von der DXA-Knochendichte [LL1].
• Proximale Femurfraktur: Nach niedrigtraumatischer proximaler Femurfraktur besteht nach differenzialdiagnostischer Abklärung eine Therapieindikation unabhängig von der DXA-Knochendichte; Zoledronsäure senkte nach operativ versorgter Hüftfraktur (Hüftbruch) weitere klinische Frakturen und war in der HORIZON-Recurrent-Fracture-Studie mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert [2, LL1].
• Andere Fragilitätsfrakturen: Sie erhöhen das Risiko deutlich, führen aber nicht pauschal unabhängig von Lokalisation, Trauma und Gesamtrisiko zur gleichen Therapieentscheidung; das DVO-Risikomodell ist anzuwenden [LL1].

Basistherapie

• Calcium: Gesamtzufuhr etwa 1.000 mg/Tag, bevorzugt über die Ernährung; nur die Differenz bei unzureichender Zufuhr supplementieren [LL1].
• Vitamin D: Bei unzureichender oder unsicherer endogener Bildung beziehungsweise Zufuhr in der Regel 800 bis 1.000 I.E. Cholecalciferol täglich; einen nachgewiesenen Mangel individuell behandeln [LL1].
• Begleitmaßnahmen: Regelmäßiges Kraft- und Gleichgewichtstraining, ausreichende Protein- und Energiezufuhr, Nikotinverzicht, Begrenzung übermäßigen Alkoholkonsums, Sturzprävention und Korrektur reversibler Risikofaktoren [LL1, LL2].

Calcium und Vitamin D ersetzen bei bestehender Indikation keine spezifische Osteoporosetherapie. Hoch dosierte intermittierende Vitamin-D-Boli sollen in der Routine vermieden werden. Für Vitamin K2, Magnesium, Bor, Silicium oder breit kombinierte Nahrungsergänzungsmittel besteht keine hinreichende Evidenz als spezifische Osteoporosetherapie; sie sind nur bei nachgewiesenem Mangel oder gesonderter Indikation einzusetzen [LL1].

Wirkstoffwahl im Überblick

Bisphosphonate

• Wirkungen: Hemmung osteoklastärer Knochenresorption und Reduktion von Fragilitätsfrakturen; substanzspezifische Unterschiede bei der Evidenz für Hüftfrakturen [LL1].
• Indikationen: Postmenopausale und männliche Osteoporose (verminderte Knochenfestigkeit mit erhöhtem Bruchrisiko) sowie je nach Präparat glukokortikoidinduzierte Osteoporose; Zoledronsäure auch nach proximaler Femurfraktur [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Hypocalcämie und substanzspezifisch eingeschränkte Nierenfunktion; oral außerdem Ösophagusentleerungsstörungen (Störungen beim Weitertransport der Nahrung durch die Speiseröhre) und Unfähigkeit, mindestens 30 Minuten aufrecht zu bleiben. Zoledronsäure bei Kreatinin-Clearance unter 35 ml/min kontraindiziert [FI1].
• Dauer der Therapie: Nach etwa fünf Jahren oraler oder drei Jahren intravenöser Gabe Risiko neu beurteilen; eine kontrollierte Pause nur bei inzwischen niedrigem bis moderatem Risiko erwägen [LL1, LL2].
• Nebenwirkungen: Oral gastrointestinale Beschwerden und Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre); i.v. Akutphasenreaktion (vorübergehende grippeähnliche Beschwerden) und mögliche Nierenfunktionsverschlechterung; selten Kieferosteonekrose (Absterben von Knochengewebe im Kiefer) und atypische Femurfrakturen (ungewöhnliche Oberschenkelbrüche) [LL1, FI1].

RANKL-Antikörper

• Wirkungen: RANKL-Blockade, Hemmung osteoklastärer Knochenresorption; Reduktion vertebraler, nichtvertebraler und Hüftfrakturen [3].
• Indikationen: Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern mit erhöhtem Frakturrisiko; weitere zugelassene Indikationen präparatgemäß [FI2].
• Kontraindikationen: Hypocalcämie und Überempfindlichkeit; bei schwerer Niereninsuffizienz (stark eingeschränkter Nierenfunktion) oder Dialyse besonders hohes Risiko schwerer Hypocalcämie, ohne dass eine renale Dosisanpassung vorgesehen ist [FI2].
• Dauer der Therapie: Risikoadaptiert und regelmäßig neu bewerten; keine ungeschützte Unterbrechung. Beim Beenden antiresorptive Folgetherapie und Überwachung einplanen [4, 5, LL1].
• Nebenwirkungen: Hypocalcämie, muskuloskelettale Schmerzen, Hautreaktionen; selten Kieferosteonekrose und atypische Femurfraktur. Nach Absetzen Rebound des Knochenumbaus mit multiplen Wirbelkörperfrakturen [4, FI2].

Parathormonrezeptor-Agonisten

• Wirkungen: Intermittierende Stimulation der Knochenneubildung; deutliche Reduktion vertebraler Frakturen [6, 7].
• Indikationen: Teriparatid bei erhöhtem Frakturrisiko nach jeweiligen Zulassungen; Abaloparatid bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko [FI5, FI6].
• Kontraindikationen: Unter anderem Hypercalcämie (zu hoher Calciumspiegel im Blut), schwere Niereninsuffizienz, ungeklärte Erhöhung der alkalischen Phosphatase, Skelettmalignom (bösartige Erkrankung des Knochens) beziehungsweise Knochenmetastasen (Absiedlungen einer Krebserkrankung im Knochen) und vorausgegangene Skelettbestrahlung; Schwangerschaft und Stillzeit [FI5, FI6].
• Dauer der Therapie: Teriparatid maximal 24 Monate, Abaloparatid maximal 18 Monate; anschließend unmittelbar antiresorptive Therapie [LL1, FI5, FI6].
• Nebenwirkungen: Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, orthostatische Beschwerden (Beschwerden beim Aufstehen) und vorübergehende Hypercalcämie [FI5, FI6].

Sclerostin-Antikörper

• Wirkungen: Steigert Knochenneubildung und hemmt Knochenresorption; vermindert Wirbelkörperfrakturen und in geeigneter Sequenz auch Hüftfrakturen [8, 9].
• Indikationen: Schwere Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko; bei sehr hohem Risiko als Erststrategie gemäß DVO [LL1, FI3].
• Kontraindikationen: Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder Schlaganfall in der Anamnese, Hypocalcämie und Überempfindlichkeit; gesamtes kardiovaskuläres Risiko beurteilen [FI3].
• Dauer der Therapie: Zwölf monatliche Gaben; anschließend ohne vermeidbare Lücke antiresorptiv behandeln [FI3].
• Nebenwirkungen: Arthralgie (Gelenkschmerz), Kopfschmerz, Reaktionen an der Injektionsstelle; mögliche schwere kardiovaskuläre Ereignisse, selten Kieferosteonekrose und atypische Femurfraktur [FI3].

Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren

• Wirkungen: Östrogenagonistische Wirkung am Knochen mit antiresorptivem Effekt [FI7].
• Indikationen: Ausgewählte postmenopausale Frauen mit vorwiegend vertebralem Risiko und niedrigem Thromboembolierisiko [LL1].
• Kontraindikationen: Aktuelle oder frühere venöse Thromboembolie (Blutgerinnsel in einer Vene mit möglicher Verschleppung), gebärfähige Frauen, schwere Lebererkrankung und weitere präparatspezifische Gegenanzeigen [FI7].
• Dauer der Therapie: Individuell bei regelmäßiger Neubewertung von Frakturrisiko und Verträglichkeit [LL1].
• Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Wadenkrämpfe und venöse Thromboembolien [FI7].

Menopausenhormontherapie

• Wirkungen: Verminderung des menopausalen Knochenverlusts und des Frakturrisikos [LL2].
• Indikationen: Symptomatische Frauen in der frühen Postmenopause, bei denen gleichzeitig eine Frakturprävention erwünscht ist; keine pauschale Erstlinienwahl zur alleinigen Osteoporosebehandlung [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Unter anderem hormonabhängige Malignome (bösartige Tumoren), ungeklärte Genitalblutung, aktive oder zurückliegende Thromboembolie sowie präparatspezifische kardiovaskuläre Gegenanzeigen [LL2].
• Dauer der Therapie: Individuell, mit regelmäßiger Überprüfung der Indikation und des individuellen Risikos [LL2].
• Nebenwirkungen: Blutungsstörungen und Brustspannen; je nach Präparat, Applikationsweg und Risikoprofil venöse Thromboembolien, Schlaganfälle und Brustkrebsrisiko berücksichtigen [LL2].

Therapiekontrolle und besondere Situationen

• Neue Frakturen, Stürze, Adhärenz, Verträglichkeit und Risikofaktoren regelmäßig kontrollieren; DXA-Verlauf und Labor risikoadaptiert beurteilen [LL1].
• Bei glukokortikoidinduzierter Osteoporose frühzeitig Frakturrisiko erfassen und abhängig von Risiko und Zulassung Bisphosphonat, Denosumab oder Teriparatid wählen [LL1, LL3].
• Bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung CKD-MBD (Störung des Mineral- und Knochenstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung) abgrenzen; Denosumab kann ausgeprägte Hypocalcämie auslösen [LL1, FI2].
• Bei prämenopausalen Frauen sowie schwangerschafts- oder laktationsassoziierter Osteoporose sekundäre Ursachen und Fertilitätsplanung individuell berücksichtigen; eine spezifische medikamentöse Therapie ist hier häufig Off-Label-Use [LL1].
• Bei akuter Wirbelkörperfraktur Analgesie (Schmerzbehandlung) und frühe schmerzadaptierte Mobilisation zusätzlich zur Frakturprävention veranlassen [LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Knochengesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (C, D3, E, K, Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure)
• Mineralstoffe (Calcium, Magnesium)
• Spurenelemente (Fluorid, Kupfer, Mangan, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Weitere Vitalstoffe (Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Calciumcitrat, Magnesiumcitrat und Zinkcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• CKD-MBD: Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder; Störung des Mineral- und Knochenstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung.
• DVO: Dachverband Osteologie.
• DXA: Dual-Röntgen-Absorptiometrie.
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate.
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur.
• FI: Fachinformation.
• I.E.: Internationale Einheiten.
• i.v.: intravenös.
• LL: Leitlinie.
• LWS: Lendenwirbelsäule.
• p.o.: per os, Einnahme über den Mund.
• RANKL: Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand.
• s.c.: subkutan.

Literatur

1. Black DM, Delmas PD, Eastell R et al.: Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. doi:10.1056/NEJMoa067312
2. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS et al.: Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med. 2007;357:1799-1809. doi:10.1056/NEJMoa074941
3. Cummings SR, San Martin J, McClung MR et al.: Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361:756-765. doi:10.1056/NEJMoa0809493
4. Cummings SR, Ferrari S, Eastell R et al.: Vertebral Fractures After Discontinuation of Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM Trial and Its Extension. J Bone Miner Res. 2018;33:190-198. doi:10.1002/jbmr.3337
5. Tsourdi E, Zillikens MC, Meier C et al.: Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTS. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106:264-281. doi:10.1210/clinem/dgaa756
6. Kendler DL, Marin F, Zerbini CAF et al.: Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391:230-240. doi:10.1016/S0140-6736(17)32137-2
7. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ et al.: Effect of Abaloparatide vs Placebo on New Vertebral Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316:722-733. doi:10.1001/jama.2016.11136
8. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD et al.: Romosozumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2016;375:1532-1543. doi:10.1056/NEJMoa1607948
9. Saag KG, Petersen J, Brandi ML et al.: Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2017;377:1417-1427. doi:10.1056/NEJMoa1708322

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr. (AWMF-Registernummer: 183-001), Version 2023, November 2023. Langfassung [LL1]
2. National Osteoporosis Guideline Group: Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. 2024. Full guideline [LL2]
3. American College of Rheumatology: 2022 Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2023. doi:10.1002/art.42646 [LL3]

Fachinformationen

1. European Medicines Agency: Aclasta, Produktinformation. EMA [FI1]
2. European Medicines Agency: Prolia, Produktinformation. EMA [FI2]
3. European Medicines Agency: Evenity, Produktinformation. EMA [FI3]
4. European Medicines Agency: Bonviva, Produktinformation. EMA [FI4]
5. European Medicines Agency: Forsteo, Produktinformation. EMA [FI5]
6. European Medicines Agency: Eladynos, Produktinformation. EMA [FI6]
7. European Medicines Agency: Evista, Produktinformation. EMA [FI7]