Oberarmbruch (Humerusfraktur) – Operative Therapie

In circa 20 % der Fälle ist eine operative Therapie erforderlich.

Indikationen

• Proximale Humerusfraktur
  • Achsabweichung > 45°
  • Dislokation > 5 mm
  • Luxationsfraktur (Gelenkausrenkungsbruch)
  • Trümmerfrakturen (Mehrfragmentbrüche) – ggf. muss eine Schultergelenkendoprothese (künstliches Schultergelenk) implantiert werden
  • Begleitverletzungen (zusätzliche Verletzungen)
• Humerusschaftfraktur
  • Offene Fraktur (Knochenbruch mit offener Wunde)
  • Begleitverletzungen
  • Instabilität (fehlende Stabilität), sekundäre Dislokation (nachträgliche Verschiebung) oder unzureichende Retention (ungenügende Stabilisierung) unter konservativer Therapie (Behandlung ohne Operation)
  • Pseudarthrosegefährdung (Risiko einer Falschgelenkbildung) bzw. klinisch relevantes Nonunion-Risiko (Risiko fehlender Knochenheilung) (z. B. relevante Weichteilschädigung (Schädigung von Muskeln/Sehnen/Haut), Mehrfragmentfraktur (Bruch in mehrere Teile), eingeschränkte Compliance (mangelnde Mitarbeit))

Kontraindikationen

• Starke Osteoporose (Knochenschwund) mit unzureichender Implantatverankerung (ungenügendem Halt des Implantats)
• Schwerwiegende internistische Kontraindikationen (schwere innere Gegenanzeigen) für eine Operation
• Infektionen im Operationsgebiet
• Mangelnde Compliance (mangelnde Mitarbeit) des Patienten für postoperative Maßnahmen (Maßnahmen nach der Operation)

Operationsverfahren

Proximale Humerusfraktur

• Offene Reposition und interne Fixation (ORIF) – winkelstabile Plattenosteosynthese (Stabilisierung mit Platte und Schrauben); bei osteoporotischem Knochen (Knochen bei Knochenschwund)/medialer Instabilität (Instabilität zur Körpermitte hin) ggf. additive Verfahren (zusätzliche Verfahren) (z. B. Augmentation (zusätzliche Verstärkung), Fibula-Graft (Wadenbein-Knochenspan), Doppelplattenosteosynthese (Stabilisierung mit zwei Platten)) [6].
• Intramedulläre Nagelosteosynthese – indikationsabhängig, insbesondere bei geeigneter Frakturmorphologie (geeigneter Bruchform); Ziel ist eine stabile, möglichst weichteilschonende Fixation (Stabilisierung mit geringer Weichteilverletzung) [10].
• Inverse Schulterendoprothese – v. a. bei komplexen Frakturen (komplizierten Knochenbrüchen) im höheren Lebensalter und geringer Rekonstruktionsfähigkeit (geringer Möglichkeit der Wiederherstellung); Ziel sind reproduzierbare funktionelle Ergebnisse (zuverlässig wiederholbare Funktionsresultate) [7].
• Hemiendoprothese – selektive Indikation (ausgewählte Anwendung) (z. B. bestimmte Head-split-Konstellationen (bestimmte Spaltbrüche des Oberarmkopfes) mit erhaltener Tuberkula-Situation (erhaltenen Knochenansätzen), insgesamt deutlich seltener als die inverse Schulterendoprothese [6].

Humerusschaftfraktur

• Plattenosteosynthese – anatomische Rekonstruktion (Wiederherstellung der Form), hohe Stabilität; Vorteil in klinisch-funktionellen Endpunkten (klinischen Funktionskriterien) gegenüber intramedullärer Nagelung (Nagelung im Markraum) in Vergleichsstudien beschrieben [4].
• Intramedulläre Marknagelosteosynthese – weichteilschonend/minimalinvasiv (gewebeschonend mit kleinem Zugang); indikationsabhängig (je nach Situation) (z. B. Frakturmuster (Bruchmuster), Weichteile, Begleitverletzungen) [4].

Postoperative Nachsorge

• Immobilisation – Ruhigstellung durch Schlingenverband oder Orthese (Schiene) für 2-6 Wochen, je nach Stabilität der Versorgung
• Physiotherapie (Krankengymnastik) – frühfunktionelle Behandlung zur Vermeidung von Bewegungseinschränkungen
• Schmerzmanagement – medikamentöse Analgesie (Schmerzmedikamente) nach Bedarf
• Regelmäßige Röntgenkontrollen (Kontrollröntgen) – Überprüfung der Heilung und der Implantatlage
• Vermeidung von Belastung (Schonung) – graduelle Belastungssteigerung nach ärztlicher Anweisung
• Osteoporose-Diagnostik und -Therapie (Abklärung und Behandlung von Knochenschwund) – insbesondere bei proximaler Humerusfraktur (Oberarmkopffraktur) im höheren Lebensalter als Hinweis auf Fragilität/Indexfraktur (Bruch durch Knochenbrüchigkeit/erster Hinweisbruch); eine leitliniengerechte Osteoporosetherapie (Behandlung nach Leitlinie) kann das Risiko von Folgefrakturen (weiteren Knochenbrüchen) und postoperative Komplikationen (Komplikationen nach der Operation) reduzieren [11].

Mögliche Komplikationen

• Infektionen (Wund-/Knochenentzündungen) – Risiko einer postoperativen Wundinfektion (Wundentzündung nach der Operation)
• Implantatversagen (Versagen des Implantats) – Lockerung oder Bruch der eingesetzten Osteosynthesematerialien (Stabilisierungsmaterialien)
• Pseudarthrose (Falschgelenk) – verzögerte oder fehlende Knochenheilung
• Gefäß- oder Nervenschäden (Schäden an Blutgefäßen oder Nerven) – Verletzungen des N. axillaris (Achselsnerv) oder A. circumflexa humeri (Oberarmkopfarterie)
• Schultersteife (Schulterversteifung) – Bewegungseinschränkung durch Verklebungen oder Vernarbungen
• Humeruskopfnekrose (Absterben des Oberarmkopfknochens) – v. a. bei komplexen proximalen Frakturen (komplizierten Oberarmkopffrakturen); Risiko steigt mit Frakturschwere und Durchblutungsstörung (gestörter Blutversorgung) [6].

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Hinweise

• Plattenosteosynthese versus intramedulläre Nagelung:  Plattenosteosynthese (Stabilisierung mit Platte) war in Vergleichsstudien bei Humerusschaftfrakturen (Schaftbruch des Oberarms) mit günstigen funktionellen Ergebnissen und weniger implantatbezogenen Komplikationen/Revisionen (Komplikationen/Wechseloperationen) gegenüber der Nagelung (Stabilisierung mit Nagel) assoziiert [4].
• Eine längerfristige Ruhigstellung sollte wegen der Gefahr der Schultersteife vermieden werden! Als kurzfristige Ruhigstellung gilt ein Zeitraum von ein bis 2 Wochen mit anschließender Physiotherapie (Krankengymnastik).
• In einer Studie (Durchschnittsalter ca. 66 Jahre) konnte nachgewiesen werden, dass die operative Versorgung einer dislozierten proximalen Humerusfraktur (verschobene Oberarmkopffraktur) keine besseren Ergebnisse erzielt als eine konservative Behandlung (Behandlung ohne Operation) [1].
  Die Gesamtevidenz aus systematischen Übersichten und Metaanalysen stützt, dass operative Verfahren bei vielen dislozierten proximalen Humerusfrakturen (verschobenen Oberarmkopffrakturen) dem konservativen Vorgehen nicht überlegen sind [3, 8].
• Bei älteren Patienten heilen dislozierte 2-Part-Oberarmkopffrakturen (verschobene zweiteilige Oberarmkopffrakturen) unter einer konservativen Behandlung klinisch funktionell vergleichbar zur operativen Plattenosteosynthese (Operation mit Platte) [2].
  Proximale Humerusfrakturen (Oberarmkopffrakturen) treten bevorzugt in der älteren Population auf. Frauen sind ca. zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer.
• Eine proximale Humerusfraktur (Oberarmkopffraktur): Ein Cochrane Review fasst die Evidenz aus 47 Studien mit mehr als 3.000 Patienten zu verschiedenen Therapieansätzen (Behandlungsansätzen) für unterschiedliche Typen von proximalen Humerusfrakturen zusammen [3]:
  • Für stärker dislozierte klassische Oberarmkopffrakturen (stärker verschobene klassische Oberarmkopffrakturen) zeigt die Evidenz keinen Vorteil einer Operation gegenüber einer konservativen Behandlung.
  • Eine einmal operierte Oberarmkopffraktur führt mit höherer Wahrscheinlichkeit zu Folgeoperationen.
• Patienten mit einer geschlossenen Humerusschaftfraktur haben nach einer Orthesenversorgung ein langfristig vergleichbares Fünf-Jahres-Ergebnis nach einer operativen Osteosynthese (Operation zur Knochenstabilisierung) [5].
• Die proximale Humerusfraktur gilt im höheren Lebensalter häufig als Fragilitätsfraktur (Bruch durch Knochenbrüchigkeit) und kann als Hinweis auf eine zugrunde liegende Osteoporose (Knochenschwund) gewertet werden; daher sollte neben der Frakturversorgung die frühzeitige Osteoporose-Diagnostik und -Therapie mitgedacht werden [6, 11].
• Bei komplexen proximalen Humerusfrakturen (komplizierten Oberarmkopffrakturen) im höheren Lebensalter ist die inverse Schulterendoprothese (umgekehrtes künstliches Schultergelenk) eine etablierte Option; aktuelle Übersichten betonen eine insgesamt gute Reproduzierbarkeit funktioneller Ergebnisse und die Bedeutung der Tuberkula-Refixation (Wiederbefestigung der Knochenansätze) für das Outcome (das Ergebnis) [7].
• Die Entscheidung für eine primäre Rekonstruktion (Wiederherstellung) (z. B. ORIF) versus primäre inverse Schulterendoprothese (umgekehrtes künstliches Schultergelenk) sollte patienten- und frakturspezifisch erfolgen; Netzwerk-Metaanalysen randomisierter Studien liefern hierzu vergleichende Evidenz zwischen konservativen und operativen Strategien sowie verschiedenen Operationsverfahren [10].
• Wird eine endoprothetische Versorgung (Versorgung mit künstlichem Gelenk) erst sekundär nach Therapieversagen erforderlich, können die Ergebnisse gegenüber einer akuten (primären) inversen Schulterendoprothese (umgekehrtes künstliches Schultergelenk) ungünstiger ausfallen; dies sollte in der Aufklärung berücksichtigt werden [9].
• Bei endoprothetischer Versorgung (Versorgung mit künstlichem Gelenk) und komplexer Anatomie gewinnen die präoperative 3D-Planung (dreidimensionale Planung vor der Operation) sowie Navigation/Patientenspezifische Instrumentierung (Navigation/individuell angepasste Instrumente) an Bedeutung; digitale Verfahren (digitale Methoden) können die Implantatpositionierung (Position des Implantats) verbessern und werden zunehmend klinisch evaluiert [12].

Fazit

Die Wahl des operativen Verfahrens bei einer Humerusfraktur (Oberarmbruch) richtet sich nach der Frakturform (Bruchform), dem Alter des Patienten sowie begleitenden Faktoren. Während eine Osteosynthese (Knochenstabilisierung mit Implantaten) häufig bei einfachen Frakturen (einfachen Knochenbrüchen) Anwendung findet, ist eine Gelenkprothese (künstliches Gelenk) insbesondere bei Trümmerfrakturen (Mehrfragmentbrüchen) oder fortgeschrittener Gelenkschädigung (starker Gelenkabnutzung) indiziert. Eine sorgfältige postoperative Betreuung (Betreuung nach der Operation) ist essenziell, um Komplikationen zu vermeiden und die volle Funktionalität (volle Beweglichkeit und Kraft) des Arms wiederherzustellen.

Literatur

1. Rangan A et al.: Surgical vs Nonsurgical Treatment of Adults With Displaced Fractures of the Proximal Humerus. The PROFHER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(10):1037-1047. https://doi.org/10.1001/jama.2015.1629
2. Launonen AP et al.: Operative versus non-operative treatment for 2-part proximal humerus fracture: A multicenter randomized controlled trial. PLOS Medicine. 2019. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002855
3. Handoll HHG, Elliott J, Thillemann TM, Aluko P, Brorson S: Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;6:CD000434. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000434.pub5
4. Hartog D et al.: Functional and Clinical Outcomes After Plate Osteosynthesis Versus Intramedullary Nailing of a Humeral Shaft Fracture. JBJS. 2023;105(14):1101-1111. https://doi.org/10.2106/JBJS.22.00647
5. Rämö L et al.: Five-Year Follow-Up of Surgery vs Functional Bracing for Closed Displaced Humeral Shaft Fractures. JAMA. 2024. https://doi.org/10.1001/jama.2024.2671
6. Hepp P, Henkelmann R, Elze M, Theopold J: Proximale Humerusfraktur – Altes und Neues, Bewährtes und Zweifelhaftes, konservativ und operativ. Die Unfallchirurgie. 2025. https://doi.org/10.1007/s00113-025-01571-0
7. Minarro JC, Sanchez-Sotelo J: Reverse Shoulder Arthroplasty for Proximal Humerus Fractures: A Review of Current Evidence. Curr Rev Musculoskelet Med. 2024. https://doi.org/10.1007/s12178-024-09919-6
8. Hohmann E, Keough N, Glatt V, Tetsworth K: Surgical treatment is not superior to nonoperative treatment for displaced proximal humerus fractures: A systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2023. https://doi.org/10.1016/j.jse.2023.01.002
9. Lu V, Jegatheesan V, Patel D, Domos P: Outcomes of acute vs delayed reverse shoulder arthroplasty for proximal humerus fractures in the elderly: A systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2023. https://doi.org/10.1016/j.jse.2023.03.006
10. Davey MS, Hurley ET, Anil U et al.: Management options for proximal humerus fractures – A systematic review and network meta-analysis. Injury. 2022. https://doi.org/10.1016/j.injury.2021.12.022
11. Katthagen JC, Koeppe J, Stolberg-Stolberg J et al.: Effects of anti-osteoporosis therapy on the risk of secondary fractures and surgical complications following surgical fixation of proximal humerus fracture in older people. Age Ageing. 2023. https://doi.org/10.1093/ageing/afad097
12. Kolac CU, Paksoy A, Akgün D: Three-dimensional planning, navigation, patient-specific instrumentation and mixed reality in shoulder arthroplasty: a digital orthopedic renaissance. EFORT Open Rev. 2024. https://doi.org/10.1530/EOR-23-0200