Morbus Perthes – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Schmerzlinderung und Verminderung entzündlicher Beschwerden bei Morbus Perthes (Erkrankung im Kindesalter mit vorübergehendem Absterben von Knochengewebe im Hüftkopf); Erhalt der Hüftgelenkbeweglichkeit und Unterstützung der kinderorthopädischen Behandlung. Die medikamentöse Therapie ist symptomatisch und ersetzt weder die angepasste Belastung noch die gegebenenfalls erforderliche operative Therapie [2].

Therapieempfehlungen

• Pädiatrische Schmerztherapie: Die Auswahl des Analgetikums richtet sich nach Schmerzintensität, entzündlicher Begleitsymptomatik, Körpergewicht, Alter und Begleiterkrankungen. Ein schematisches dreistufiges WHO-Stufenschema mit obligater Zwischenschaltung eines niederpotenten Opioids ist für die übliche Schmerzbehandlung bei Morbus Perthes nicht angezeigt. Arzneimittel in einer für das Kind geeigneten Darreichungsform und Dosierungsstärke verwenden [LL1, FI1, FI2].
• Leichte bis mäßig starke Schmerzen: Bei entzündlichen Beschwerden ist Ibuprofen eine geeignete Behandlungsoption. Paracetamol kommt insbesondere bei fehlendem Bedarf an einer antiphlogistischen Wirkung oder bei ungeeigneter NSAR-Therapie infrage. Eine generelle Bevorzugung von Paracetamol unabhängig von der klinischen Situation ist nicht erforderlich [2, FI1, FI2].
• Behandlungsdauer: Die niedrigste wirksame Dosis über den kürzesten erforderlichen Zeitraum einsetzen. Ein wiederkehrender oder längerfristiger Analgetikabedarf erfordert eine erneute kinderorthopädische Beurteilung und einen ärztlichen Behandlungsplan; keine unkontrollierte Dauerbehandlung [2, FI1, FI2].
• Acetylsalicylsäure (ASS): Keine Routineempfehlung zur Schmerztherapie bei Morbus Perthes im Kindesalter. Insbesondere bei Virusinfektionen besteht ein Zusammenhang mit dem seltenen, lebensbedrohlichen Reye-Syndrom (akute Erkrankung mit schwerer Schädigung von Gehirn und Leber). Hinzu kommen die Hemmung der Thrombozytenaggregation und ein erhöhtes Blutungsrisiko. Altersgrenzen sind präparatespezifisch; ASS ist keine gleichwertige Standardalternative zu Ibuprofen [FI5].
• Andere NSAR: Diclofenac ist keine notwendige Standardoption. Eine pauschale Empfehlung „ab dem 6. Lebensjahr“ ist für sämtliche Darreichungsformen und Indikationen unzulässig. Bei einer begründeten Verordnung müssen die konkrete pädiatrische Zulassung, die Darreichungsform und die Fachinformation des ausgewählten Präparats geprüft werden. Mehrere NSAR nicht gleichzeitig einsetzen [FI1].
• Metamizol: Ärztlich zu prüfende Reserveoption bei starken Schmerzen innerhalb der zugelassenen Indikationen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Keine Standardbehandlung leichter Schmerzen und keine routinemäßige Dauertherapie. Eltern und gegebenenfalls das Kind müssen über die Warnzeichen einer Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen mit erhöhtem Risiko schwerer Infektionen) aufgeklärt werden [4, FI3].
• Opioide: Keine routinemäßige Behandlung des Morbus Perthes. Bei starken akuten oder postoperativen Schmerzen können sie nach individueller Beurteilung zusätzlich zu geeigneten Nichtopioidanalgetika erforderlich sein. Auswahl und Überwachung erfolgen durch pädiatrisch erfahrene Behandelnde. Ein nicht retardiertes Präparat in der niedrigsten wirksamen Dosis und für eine kurze, vorab festgelegte Dauer verwenden; Wirkung, Wachheit und Atmung kontrollieren [LL1, LL2, FI4].
• Tramadol und Codein: Keine obligate Zwischenstufe vor Morphin. Die AAP-Leitlinie empfiehlt, beide Wirkstoffe bei Kindern unter 12 Jahren nicht zu verordnen. Diese US-amerikanische Empfehlung ist von der deutschen Zulassung zu unterscheiden: Die aufgeführte deutsche Tramadol-Lösung enthält Dosierungsangaben für Kinder ab 1 Jahr, wird jedoch bei eingeschränkter Atemfunktion im Kindesalter nicht empfohlen. Zulassung allein begründet keine bevorzugte Anwendung bei Morbus Perthes. Codein ist zur Schmerzbehandlung unter 12 Jahren kontraindiziert; zusätzliche Einschränkungen bestehen insbesondere nach Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln) oder Adenotomie (Entfernung der vergrößerten Rachenmandel) wegen obstruktiver Schlafapnoe (wiederholte Atemaussetzer im Schlaf durch verengte obere Atemwege) bei Patienten unter 18 Jahren [LL1, FI6, FI7].
• Begleitende Behandlung: Belastung und Bewegungstherapie an den kinderorthopädischen Befund anpassen. Die Analgesie soll eine verträgliche Mobilisierung unterstützen; eine Schmerzreduktion ist keine Freigabe für uneingeschränkte Belastung. Siehe auch „Operative Therapie“ und „Weitere Therapie“ [2].

Beachte

• Dosierungssicherheit: Dosierungen nach aktuellem Körpergewicht berechnen. Einzeldosis, Mindestabstand und Tageshöchstdosis getrennt dokumentieren; die Gewichtsstufen und Höchstgrenzen der konkreten Fachinformation beachten. Bei flüssigen Präparaten die Konzentration prüfen und die mitgelieferte Dosierhilfe verwenden. Keine zusätzlichen Präparate mit demselben Wirkstoff geben [FI1, FI2].
• NSAR-Sicherheit: Bei Erbrechen, Diarrhö (Durchfall) oder unzureichender Flüssigkeitsaufnahme Ibuprofen nicht unkritisch weitergeben; schwere Dehydratation (Flüssigkeitsmangel des Körpers) ist eine Kontraindikation. Bei längerem ärztlich angeordnetem Einsatz Nierenfunktion, Blutdruck und gastrointestinale Verträglichkeit risikoadaptiert kontrollieren [FI1].
• Einordnung der bisherigen Ibuprofen-Literatur: Die EMA-Mitteilung von 2015 zu kardiovaskulären Risiken hoch dosierten Ibuprofens bleibt valide. Die dort diskutierten Erwachsenendosen sind jedoch keine pädiatrischen Dosierungsempfehlungen und ersetzen nicht die gewichtsbezogenen Grenzen [1, FI1].
• Evidenz zu Opioiden: In einer randomisierten Studie bei Kindern mit Frakturschmerzen (Schmerzen nach einem Knochenbruch) war orales Morphin nicht wirksamer als Ibuprofen und verursachte mehr Nebenwirkungen. Diese Ergebnisse betreffen Frakturschmerzen und sind keine direkte Wirksamkeitsstudie bei Morbus Perthes; sie unterstützen eine zurückhaltende Opioidverordnung bei vergleichbaren akuten muskuloskelettalen Schmerzen [3].
• Metamizol-Warnzeichen: Bei neu auftretendem Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen Metamizol sofort absetzen und unverzüglich ärztlich abklären lassen. Umgehend Blutbild einschließlich Differenzialblutbild bestimmen; nicht auf das Ergebnis warten, bevor das Arzneimittel abgesetzt wird. Bei bestätigter Agranulozytose keine erneute Anwendung. Regelmäßige Blutbildkontrollen allein werden zur Früherkennung dieser Nebenwirkung nicht empfohlen und ersetzen die Aufklärung nicht [4, FI3].
• Leitlinienbezug: Die AAP-Leitlinie von 2024 betrifft die ambulante pädiatrische Akutschmerztherapie. Die deutsche S3-Leitlinie zur perioperativen und posttraumatischen Schmerztherapie wird ergänzend für entsprechende Behandlungssituationen herangezogen; ihre bisherige Gültigkeit endete am 31. August 2026. Eine Aktualisierung wurde im September 2026 angemeldet. Sie ist keine spezifische Leitlinie zur Pharmakotherapie des Morbus Perthes [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf die jeweils genannte Anwendung und Darreichungsform. Präparatespezifische Gewichtsstufen und Höchstgrenzen können die Anwendung zusätzlich begrenzen.

Nichtopioidanalgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch, überwiegend durch zentrale Wirkmechanismen [FI2].
• Indikationen: Leichte bis mäßig starke Schmerzen; Alternative bei ungeeigneter NSAR-Therapie [FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei erheblicher Leberfunktionsstörung individuelle Prüfung der Anwendbarkeit [FI2].
• Nebenwirkungen: Selten Überempfindlichkeitsreaktionen; insbesondere bei Überdosierung schwere Leberschädigung. Antidot bei Intoxikation (Vergiftung): N-Acetylcystein [FI2].

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Reversible Cyclooxygenasehemmung mit verminderter Prostaglandinsynthese [FI1].
• Indikationen: Leichte bis mäßig starke Schmerzen, insbesondere bei entzündlichen Beschwerden [2, FI1].
• Kontraindikationen: Unter anderem NSAR-Überempfindlichkeit, entsprechende frühere Asthmareaktionen (Anfälle mit verengten Atemwegen), aktive oder wiederkehrende peptische Ulzera (Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm) beziehungsweise Blutungen, schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und schwere Dehydratation [FI1].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera (Geschwüre) und Blutungen; Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit im Körper) und Überempfindlichkeitsreaktionen [FI1].

Pyrazolone: Metamizol

• Wirkweise: Analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch; Wirkmechanismus nicht vollständig geklärt [FI3].
• Indikationen: Starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind; starke postoperative Schmerzen [FI3].
• Kontraindikationen: Unter anderem frühere metamizol- oder pyrazolonbedingte Agranulozytose, Knochenmarkfunktionsstörungen (Störungen der Blutbildung im Knochenmark), Analgetikaintoleranz (Unverträglichkeit bestimmter Schmerzmittel), Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel und akute intermittierende hepatische Porphyrie (erbliche Stoffwechselerkrankung mit anfallsartigen Beschwerden) [FI3].
• Nebenwirkungen: Agranulozytose, Anaphylaxie (schwere allergische Allgemeinreaktion), Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), schwere Hautreaktionen und arzneimittelbedingte Leberschädigung [4, FI3].

Starke Opioidanalgetika: ausschließlich begründete Ausnahmeindikationen

• Wirkweise: Agonist an Opioidrezeptoren [FI4].
• Indikationen: Starke akute oder postoperative Schmerzen bei unzureichender geeigneter Nichtopioidanalgesie [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch insbesondere Überempfindlichkeit, Ileus (Darmverschluss) und akutes Abdomen (plötzlich auftretende schwere Bauchbeschwerden mit möglicher Notfallursache); bei Atemfunktionsstörungen besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung [FI4].
• Nebenwirkungen: Atemdepression (gefährliche Abschwächung der Atmung), Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Toleranzentwicklung und Abhängigkeit [FI4].

Vor einer Opioidverordnung Behandlungsziel, kurze Behandlungsdauer und Absetzplan festlegen. Eltern zur sicheren Aufbewahrung und zur Erkennung übermäßiger Schläfrigkeit oder verlangsamter Atmung anleiten. Gleichzeitige sedierende Arzneimittel nur nach ausdrücklicher ärztlicher Prüfung einsetzen [LL1, FI4].

Abkürzungen

• AAP: American Academy of Pediatrics, US-amerikanische Fachgesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin.
• ASS: Acetylsalicylsäure.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• EMA: European Medicines Agency, Europäische Arzneimittel-Agentur.
• FI: Fachinformation.
• KG: Körpergewicht.
• LL: Leitlinie.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• PRAC: Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz.
• S3: Leitlinie mit systematischer Evidenzaufbereitung und strukturierter Konsensfindung.
• WHO: World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. European Medicines Agency: PRAC recommends updating advice on use of high-dose ibuprofen. 13. April 2015. EMA-Mitteilung.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Perthes Disease. OrthoInfo. Fachgesellschaftsinformation. Abruf: 8. Oktober 2026.
3. Poonai N, Bhullar G, Lin K et al.: Oral administration of morphine versus ibuprofen to manage postfracture pain in children: a randomized trial. CMAJ. 2014;186(18):1358 bis 1363. doi:10.1503/cmaj.140907.
4. European Medicines Agency: Metamizole-containing medicinal products. Measures to minimise serious outcomes of known side effect with painkiller metamizole. EU-Kommissionsentscheidung vom 22. November 2024; aktualisierte Verfahrensunterlagen 2025. Risikobewertung und Sicherheitshinweise.

Leitlinien

1. American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline: Opioid Prescribing for Acute Pain Management in Children and Adolescents in Outpatient Settings. Pediatrics. 2024;154(5):e2024068752. doi:10.1542/peds.2024-068752. Leitlinienfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 001-025). Version 4.1 vom 25. November 2022; inhaltlicher Stand September 2021. Bisherige Gültigkeit bis 31. August 2026; Aktualisierung im September 2026 angemeldet. Bisherige Langfassung. Ergänzende Quelle für perioperative beziehungsweise posttraumatische Behandlungssituationen [LL2]

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: IBU-ratiopharm Fiebersaft für Kinder 20 mg/ml. Stand September 2026. Fachinformation [FI1]
2. bene-Arzneimittel GmbH: ben-u-ron Saft, Paracetamol 200 mg/5 ml. Fachinformation. Abruf: 8. Oktober 2026 [FI2]
3. Novalgin Tropfen, Metamizol-Natrium-Monohydrat 500 mg/ml. Stand November 2024. Fachinformation [FI3]
4. Oramorph 20 mg/ml Lösung, Morphinsulfat. Stand September 2025. Fachinformation [FI4]
5. Bayer Vital GmbH: Aspirin 500 mg überzogene Tabletten. Stand März 2026. Fachinformation [FI5]
6. Grünenthal GmbH: Tramal 100 mg/ml, Lösung zum Einnehmen. Fachinformation. Abruf: 8. Oktober 2026 [FI6]
7. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Codeinhaltige Arzneimittel zur Schmerzbehandlung; verbindliche Anpassungen der Fach- und Gebrauchsinformationen im europäischen Risikobewertungsverfahren. 2013. Produktinformation und Anwendungsbeschränkungen [FI7]