Ischialgie/Lumboischialgie – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Linderung der radikulären Schmerzen (durch Reizung einer Nervenwurzel verursachte Schmerzen), Erhalt bzw. Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit und Alltagsfunktion, Vermeidung von Chronifizierung (Übergang in einen dauerhaften Schmerz) sowie rechtzeitige kausale Behandlung einer zugrunde liegenden strukturellen Ursache.

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Für die Ischialgie (Schmerzen entlang des Ischiasnervs) bzw. Lumboischialgie (vom unteren Rücken in das Bein ausstrahlende Schmerzen) gibt es keine orale Standardmedikation mit zuverlässig großem und dauerhaftem Nutzen. Die Pharmakotherapie ist zeitlich begrenzt, symptomorientiert und Bestandteil eines aktivierenden Gesamtkonzepts. Der Patient soll, soweit tolerierbar, seine normalen Aktivitäten fortführen; längere Bettruhe ist zu vermeiden [1, LL1, LL3].
• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Ein zeitlich begrenzter Behandlungsversuch kann nach individueller gastrointestinaler (Magen und Darm betreffender), renaler (die Nieren betreffender), hepatischer (die Leber betreffender) und kardiovaskulärer (Herz und Blutgefäße betreffender) Risikoprüfung erwogen werden. Die Evidenz für eine klinisch relevante Schmerzlinderung bei Ischialgie ist begrenzt; anzuwenden sind die niedrigste wirksame Dosis und die kürzestmögliche Behandlungsdauer. Mehrere NSAR dürfen nicht kombiniert werden. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko ist eine Gastroprotektion zu prüfen [2, LL3].
• Metamizol: Kann bei starken Schmerzen im Einzelfall erwogen werden, wenn andere geeignete Maßnahmen nicht ausreichend wirksam, kontraindiziert (medizinisch nicht angezeigt) oder nicht verträglich sind. Die Wirksamkeitsevidenz ist auf eine ältere, kurze parenterale Studie mit einem gemischten Kollektiv aus akuter Lumbago (Hexenschuss) und Ischialgie begrenzt. Der Patient muss über Frühsymptome einer Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) und das erforderliche sofortige Absetzen mit dringender ärztlicher Abklärung informiert werden; routinemäßige Blutbildkontrollen ohne klinischen Verdacht werden nicht empfohlen [10, B3].
• Paracetamol: Ist bei Ischialgie nicht als Mittel der ersten Wahl anzusehen und soll nicht routinemäßig als Monotherapie eingesetzt werden; für Ischialgie fehlt ein Wirksamkeitsnachweis [1, LL3].
• Opioide: Das WHO-Stufenschema ist keine geeignete Grundlage für die routinemäßige Behandlung der Ischialgie. Opioide sollen bei chronischer Ischialgie nicht eingesetzt werden. Auch bei akuter Ischialgie fehlen belastbare Wirksamkeitsdaten. Nur in begründeten Ausnahmefällen mit sehr starken akuten Schmerzen, unzureichender Wirkung oder Kontraindikation nichtopioider Maßnahmen und engmaschiger Kontrolle kann eine kurzzeitige Therapie erwogen werden; vor Beginn sind Therapieziel, Behandlungsdauer und Abbruchkriterien festzulegen. Transdermale Opioide sind für die Akuttherapie ungeeignet [1, LL3].
• Gabapentinoide und andere Antiepileptika: Pregabalin, Gabapentin und andere Antiepileptika sollen zur Behandlung der Ischialgie nicht eingesetzt werden. Für Pregabalin wurde weder bei akuter noch bei chronischer Ischialgie ein Nutzen gegenüber Placebo nachgewiesen; Nebenwirkungen traten häufiger auf [5, 6, LL3].
• Systemische Glucocorticoide: Orale, intramuskuläre oder intravenöse Glucocorticoide sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden. Bei akuter Radikulopathie (Erkrankung einer Nervenwurzel) infolge einer lumbalen Diskushernie (Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule) zeigte ein 15-tägiges Prednison-Schema eine geringe Funktionsverbesserung, jedoch keine relevante Schmerzlinderung und keine Reduktion der Operationsrate; systematische Evidenz weist allenfalls auf kleine kurzfristige Effekte hin [3, 4, LL3].
• Muskelrelaxantien und Benzodiazepine: Für Muskelrelaxantien besteht bei Ischialgie kein hinreichender Wirksamkeitsnachweis; Benzodiazepine sollen nicht eingesetzt werden. Tetrazepam ist nicht mehr zugelassen. Tolperison ist nur zur symptomatischen Behandlung der Spastizität (krankhaft erhöhten Muskelspannung) nach einem Schlaganfall bei Erwachsenen zugelassen und bei muskuloskelettalen Beschwerden (Beschwerden des Bewegungsapparats) wegen fehlenden Nutzennachweises und des Risikos schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen (allergischer Reaktionen) nicht einzusetzen [1, B1, B2, LL3].
• Antidepressiva: Für Antidepressiva besteht keine hinreichende Evidenz zur routinemäßigen Behandlung der Ischialgie. Eine unabhängige psychiatrische Indikation bleibt davon unberührt [1, LL3].
• Epidurale Injektionen: Bei klinisch und bildmorphologisch korrelierender lumbaler Radikulopathie können bildgeführte epidurale Injektionen als zeitlich begrenzte interventionelle Option erwogen werden. Bei radikulären Schmerzen durch einen lumbalen Bandscheibenvorfall sollen transforaminale therapeutische Injektionen unter Durchleuchtung angeboten werden; interlaminäre oder kaudale Verfahren kommen situationsabhängig infrage. Der zu erwartende Nutzen betrifft vor allem Schmerz und Funktion im kurzfristigen Verlauf [7, 8, LL2, LL3].
• Aktivierende Begleittherapie: Aufklärung, Anleitung zur Aktivität und eine befundorientierte Bewegungstherapie sollen frühzeitig erfolgen und nicht erst nach vollständigem Abklingen der Schmerzen beginnen. Bei anhaltenden Beschwerden ist ein multimodales, biopsychosoziales Behandlungskonzept zu prüfen [LL1, LL3].
• Kausale Therapie: Die Pharmakotherapie darf eine erforderliche operative oder anderweitig kausale Behandlung nicht verzögern. Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Beachte

• Neurologischer Notfall: Bei neu aufgetretener Blasen- oder Mastdarmstörung, Reithosenanästhesie (Taubheitsgefühl im Gesäß-, Genital- und Oberschenkelinnenbereich), rasch progredienter (fortschreitender) oder hochgradiger Parese (Muskellähmung) sowie bei Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom (Schädigung der Nervenfasern am unteren Ende des Wirbelkanals) ist eine sofortige notfallmäßige fachärztliche Abklärung erforderlich; eine medikamentöse Schmerztherapie darf diese nicht verzögern.
• Bereits bestehende Langzeitmedikation: Opioide, Gabapentinoide oder Benzodiazepine dürfen nach längerer Einnahme nicht abrupt abgesetzt werden. Nutzen und Risiken sind strukturiert zu überprüfen und bei fehlendem Nutzen ist ein individuell abgestimmtes Ausschleichen vorzunehmen [LL3].
• Spinalkanalstenose (Verengung des Wirbelkanals): Epidurale Injektionen sollen nicht zur Behandlung einer isolierten neurogenen Claudicatio (nervenbedingte schmerzhafte Verkürzung der Gehstrecke) bei zentraler lumbaler Spinalkanalstenose eingesetzt werden. Bei zusätzlicher klarer radikulärer Komponente ist eine individuelle fachärztliche Indikationsstellung erforderlich [7, LL2, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Nicht empfohlene bzw. nicht routinemäßig einzusetzende Wirkstoffgruppen

Interventionelle Pharmakotherapie

• Medikamentenwahl: Eine allgemeine Empfehlung, ob ein Glucocorticoid die Wirksamkeit jeder epiduralen Injektion verbessert oder welche Dosis optimal ist, kann nicht gegeben werden. Konservierungsmittelfreie Präparate sind zu bevorzugen. Eine Mischung aus Ropivacain und Dexamethason darf wegen möglicher Kristallbildung nicht epidural angewendet werden [LL2].
• Erwartbarer Nutzen: Epidurale Glucocorticoid-Injektionen reduzieren bei Radikulopathie wahrscheinlich kurzfristig Schmerzen und funktionelle Einschränkungen; ein dauerhafter Nutzen und eine Senkung der Operationswahrscheinlichkeit sind nicht gesichert [7, 8].

Weitere Hinweise

• In der randomisierten Studie von Goldberg et al. erhielten Patienten mit akuter, MRT-bestätigter Radikulopathie infolge einer lumbalen Diskushernie Prednison über 15 Tage in absteigender Dosierung mit 60 mg/d für 5 Tage, 40 mg/d für 5 Tage und 20 mg/d für 5 Tage. Die Funktion besserte sich geringfügig, der Schmerz und die Operationsrate jedoch nicht; Nebenwirkungen waren häufiger als unter Placebo. Dieses Studienschema ist keine allgemeine Therapieempfehlung [3].
• Pregabalin bewirkte bei akuter und chronischer Ischialgie keine signifikante Reduktion der Beinschmerzen und keine Verbesserung sekundärer Endpunkte gegenüber Placebo; Nebenwirkungen waren häufiger [5].
• Die erhaltene Studie zur transdermalen Buprenorphintherapie untersuchte Patienten mit mittelschweren bis schweren chronischen Kreuzschmerzen und berichtete eine Verbesserung subjektiver Schlafparameter. Eine gesicherte lumbale Radikulopathie war kein Einschlusskriterium; die Ergebnisse begründen daher keine Empfehlung für Buprenorphin bei Ischialgie [9].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, B3, B5, B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Aminosäuren (Tryptophan)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene, Baldrianwurzel-Extrakt, Melissenkraut-Extrakt, Schlafbeerenwurzel-Extrakt)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• DHA: Docosahexaensäure
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur (European Medicines Agency)
• EPA: Eicosapentaensäure
• LL: Leitlinie
• mg/d: Milligramm pro Tag
• MRT: Magnetresonanztomographie
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika
• PRT: Periradikuläre Therapie
• WHO: Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization)

Literatur

1. Price MR, Mead KE, Cowell DM et al.: Medication recommendations for treatment of lumbosacral radiculopathy: A systematic review of clinical practice guidelines. PM&R 2024; 16(10): 1128-1142. doi: 10.1002/pmrj.13142
2. Rasmussen-Barr E, Held U, Grooten WJ et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10(10): CD012382. doi: 10.1002/14651858.CD012382
3. Goldberg H, Firtch W, Tyburski M et al.: Oral Steroids for Acute Radiculopathy Due to a Herniated Lumbar Disk: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 313(19): 1915-1923. doi: 10.1001/jama.2015.4468
4. Chou R, Pinto RZ, Fu R et al.: Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2022; 10(10): CD012450. doi: 10.1002/14651858.CD012450.pub2
5. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ et al.: Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376(12): 1111-1120. doi: 10.1056/NEJMoa1614292
6. Enke O, New HA, New CH et al.: Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018; 190(26): E786-E793. doi: 10.1503/cmaj.171333
7. Armon C, Narayanaswami P, Potrebic S et al.: Epidural Steroids for Cervical and Lumbar Radicular Pain and Spinal Stenosis Systematic Review Summary: Report of the AAN Guidelines Subcommittee. Neurology 2025; 104(5): e213361. doi: 10.1212/WNL.0000000000213361
8. Oliveira CB, Maher CG, Ferreira ML et al.: Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4(4): CD013577. doi: 10.1002/14651858.CD013577
9. Yarlas A, Miller K, Wen W et al.: Buprenorphine Transdermal System Improves Sleep Quality and Reduces Sleep Disturbance in Patients with Moderate-to-Severe Chronic Low Back Pain: Results from Two Randomized Controlled Trials. Pain Pract 2016; 16(3): 345-358. doi: 10.1111/papr.12281
10. Babej-Dölle R, Freytag S, Eckmeyer J et al.: Parenteral dipyrone versus diclofenac and placebo in patients with acute lumbago or sciatic pain: randomized observer-blind multicenter study. Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32(4): 204-209.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Spezifischer Kreuzschmerz. (AWMF-Registernummer 187-059) August 2024 Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Epidurale Injektionen bei degenerativen Erkrankungen. (AWMF-Registernummer 151-005) Juni 2025 Langfassung [LL2]
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NICE guideline NG59). Updated December 2020 [LL3]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Tetrazepamhaltige Arzneimittel: Widerruf der Zulassung. 25. Juni 2013 [B1]
2. Rote-Hand-Brief: Tolperisonhaltige Arzneimittel: Erneuter Hinweis auf das negative Nutzen-Risiko-Verhältnis, wenn die Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation erfolgt. 2. Juni 2020 [B2]
3. European Medicines Agency (EMA): Metamizole-containing medicinal products - referral. European Commission decision, 22 November 2024 [B3]