Amenorrhoe – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Ursachengerechte Behandlung der Amenorrhoe (Ausbleiben der Monatsblutung), Wiederherstellung der Ovulation (Eisprung) bei Kinderwunsch sowie Schutz vor den Folgen eines Östrogenmangels (Mangel an Östrogen) oder einer chronischen Anovulation (Ausbleiben des Eisprungs). Eine regelmäßige Blutung allein beweist weder eine normale Ovulation noch die Behebung der Ursache.

Therapieempfehlungen

• Vor jeder Pharmakotherapie: Schwangerschaft ausschließen; primäre oder sekundäre Amenorrhoe, Kontrazeption, Kinderwunsch und Östrogenstatus klären. Initial insbesondere Prolaktin, TSH und FSH, je nach Befund Estradiol, Androgene und Beckenultraschall bestimmen. Bei primärer Amenorrhoe und bei Verdacht auf Abflussstörung (behinderter Abfluss der Monatsblutung) oder intrauterine Adhäsionen (Verwachsungen in der Gebärmutter) ist die anatomische Abklärung vorrangig [LL1].
• Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe (Ausbleiben der Monatsblutung durch eine gestörte Steuerung im Gehirn): Energieverfügbarkeit, Ernährung, Trainingsbelastung und psychische Belastungen behandeln. Bei ausbleibender Erholung und relevantem Östrogenmangel kann zeitlich begrenzt transdermales Estradiol mit zyklischem Gestagen erwogen werden. Kombinierte orale Kontrazeptiva nicht allein zur Wiederkehr der Menstruation oder zum Knochenschutz verordnen [LL2].
• Prämature Ovarialinsuffizienz (vorzeitiger Funktionsverlust der Eierstöcke) (POI): Systemische Hormonsubstitution nach individueller Prüfung bis zum üblichen Menopausenalter; bei erhaltenem Uterus stets mit ausreichendem Gestagenschutz. Die Hormonsubstitution verhütet nicht sicher [LL3].
• Polyzystisches Ovarsyndrom (Hormonstörung mit gestörter Eizellreifung und häufig erhöhten männlichen Geschlechtshormonen) (PCOS): Ohne Kinderwunsch kombinierte hormonale Kontrazeption bei geeigneter Patientin zur Behandlung von Zyklusstörungen (Störungen der Monatsblutung) und Hyperandrogenismus (verstärkte Wirkung männlicher Geschlechtshormone); bei Kontraindikation oder Ablehnung Gestagenschutz des Endometriums (der Gebärmutterschleimhaut) sicherstellen. Metformin kann bei metabolischer Indikation und zur Zyklusregulation eingesetzt werden, wirkt hierfür weniger zuverlässig als kombinierte orale Kontrazeptiva. Bei anovulatorischem Kinderwunsch ist Letrozol unter Zyklusmonitoring erste Wahl [LL4].
• Hyperprolaktinämie (erhöhter Prolaktinspiegel): Schwangerschaft, Arzneimittel, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) und Hypophysenerkrankungen abklären. Bei behandlungsbedürftigem Prolaktinom (meist gutartiger, Prolaktin bildender Tumor der Hirnanhangsdrüse) ist Cabergolin in der Regel bevorzugt; bei medikamentös bedingter Hyperprolaktinämie ist eine abgestimmte Änderung der auslösenden Therapie zu prüfen. Eine kombinierte Kontrazeption ersetzt die kausale Behandlung nicht [LL5].
• Nichtklassisches adrenogenitales Syndrom (angeborene, mildere Störung der Hormonbildung in der Nebenniere) (AGS): Glukokortikoide nur bei entsprechender Symptomatik, anovulatorischer Infertilität (Unfruchtbarkeit) oder ausgewählter geburtshilflicher Vorgeschichte individuell erwägen; eine asymptomatische Konstellation erfordert keine routinemäßige Glukokortikoidgabe [LL6].
• Andere Ursachen: Schilddrüsenerkrankungen und weitere systemische oder hypophysäre Erkrankungen spezifisch behandeln. Schwangerschaft, Laktation (Stillzeit), Menopause (Zeitpunkt der letzten Monatsblutung) und kontrazeptiv bedingte Amenorrhoe erfordern nicht allein wegen des Ausbleibens einer Blutung eine Zyklusinduktion. Intrauterine Adhäsionen und Abflussstörungen sind durch Hormongabe allein nicht zu beheben.

Kombinierte hormonale Kontrazeptiva bei PCOS ohne Kinderwunsch

• Wirkweise: Hemmung der Ovulation; der Gestagenanteil schützt das Endometrium vor unopponierter Östrogenwirkung.
• Indikationen: PCOS mit Zyklusstörung und/oder Hyperandrogenismus ohne aktuellen Kinderwunsch sowie geeigneter Kontrazeptionswunsch [LL4].
• Kontraindikationen: Insbesondere Schwangerschaft, aktuelle oder frühere venöse Thromboembolie (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel) beziehungsweise hohes Thromboserisiko, Migräne mit Aura (Migräne mit vorübergehenden neurologischen Vorzeichen), schwere Hypertonie (Bluthochdruck), relevante Lebererkrankung und aktuelles Mammakarzinom (Brustkrebs); präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Ethinylestradiol/Cyproteronacetat ist wegen des Nebenwirkungsprofils bei PCOS nicht erste Wahl. Chlormadinonacetat und Nomegestrolacetat sind bei bestehendem oder früherem Meningeom kontraindiziert [LL4].
• Nebenwirkungen: Zwischenblutungen, Übelkeit, Mastodynie (Brustschmerzen), Kopfschmerzen und Stimmungsschwankungen; selten venöse oder arterielle thromboembolische Ereignisse.

Gestagene zum Endometriumschutz bei chronischer Anovulation

• Wirkweise: Gestagene transformieren beziehungsweise supprimieren das Endometrium; eine Entzugsblutung nach zyklischer Gabe setzt ein ausreichend östrogenisiertes Endometrium und einen freien Abflussweg voraus.
• Indikationen: Endometriumschutz bei chronischer Anovulation, insbesondere bei PCOS, wenn keine kombinierte hormonale Kontrazeption eingesetzt wird [LL4].
• Kontraindikationen: Ungeklärte Blutung, aktives Mammakarzinom und wirkstoff- beziehungsweise anwendungsformspezifische Gegenanzeigen; vor Einlage eines Intrauterinsystems Schwangerschaft und relevante Infektion ausschließen.
• Nebenwirkungen: Unregelmäßige Blutungen, Brustspannen, Kopfschmerzen und Stimmungsschwankungen; nach Einlage auch lokale Beschwerden.

Estradiolsubstitution bei Östrogenmangel

• Wirkweise: Ersatz des fehlenden Estradiols; das ergänzende Gestagen verhindert bei vorhandenem Uterus eine unopponierte Endometriumstimulation.
• Indikationen: Gesicherte POI bis zum üblichen Menopausenalter; bei funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe nach erfolgloser Basisbehandlung in ausgewählten Fällen [LL2] [LL3].
• Kontraindikationen: Aktuelles Mammakarzinom, ungeklärte uterine Blutung und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen; Risikoprofil individuell prüfen.
• Nebenwirkungen: Brustspannen, Übelkeit, Kopfschmerzen und Blutungsstörungen; systemische Risiken sind von Wirkstoff, Dosis, Applikationsweg und individuellen Faktoren abhängig. Hormonsubstitution ist keine sichere Kontrazeption.

Dopaminagonisten bei behandlungsbedürftiger Hyperprolaktinämie

• Wirkweise: Dopamin-D2-Rezeptoragonismus hemmt die Prolaktinsekretion und kann bei Prolaktinomen die Tumorgröße verringern.
• Indikationen: Symptomatische Hyperprolaktinämie und Prolaktinom, insbesondere bei Amenorrhoe, Hypogonadismus (verminderte Funktion der Geschlechtsdrüsen) oder Kinderwunsch [LL5].
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch unter anderem fibrotische Herzklappenerkrankung (Erkrankung der Herzklappen) bei Cabergolin; bei psychiatrischer Vorerkrankung und relevanter Kreislauferkrankung sorgfältige Abwägung. Schwangerschaftsmanagement bei Prolaktinom individuell festlegen.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, orthostatische Beschwerden (Beschwerden beim Aufstehen durch Blutdruckabfall), Kopfschmerzen, Schwindel und Müdigkeit; selten Impulskontrollstörungen oder fibrotische Veränderungen. Unter erfolgreicher Therapie kann die Fertilität vor der ersten Blutung zurückkehren.

Insulinsensitizer bei PCOS

• Wirkweise: Vermindert die hepatische Glukoseproduktion und verbessert die Insulinwirkung; eine Zyklusregulation ist möglich, aber weniger zuverlässig als unter kombinierten oralen Kontrazeptiva [LL4].
• Indikationen: Insbesondere metabolische Aspekte des PCOS; im Einzelfall Zyklusregulation oder ergänzende Fertilitätsbehandlung nach gemeinsamer Entscheidung.
• Kontraindikationen: eGFR unter 30 ml/min/1,73 m², akute metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes) und Situationen mit erheblichem Hypoxie- oder Dehydratationsrisiko (Risiko durch Sauerstoff- oder Flüssigkeitsmangel). Eine starre Serumkreatiningrenze ist hierfür ungeeignet.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall) und Bauchbeschwerden; langfristig Vitamin-B12-Mangel möglich, Laktatazidose (Übersäuerung des Blutes durch Milchsäure) sehr selten. Einnahme zu Mahlzeiten und langsame Aufdosierung verbessern die Verträglichkeit.

Glukokortikoide beim nichtklassischen AGS

• Wirkweise: Suppression der übermäßigen adrenalen ACTH-abhängigen Androgenproduktion.
• Indikationen: Nichtklassisches AGS bei relevanten Symptomen oder Infertilität nach Abwägung; keine routinemäßige Behandlung asymptomatischer Patientinnen [LL6].
• Kontraindikationen: Keine pauschale Gabe bei ungesicherter Diagnose; systemische Infektionen und andere glukokortikoidspezifische Risiken beachten. Dexamethason bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft vermeiden, sofern keine gesonderte fachliche Indikation besteht.
• Nebenwirkungen: Bei Überdosierung Gewichtszunahme, Hypertonie, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Infektionen, Osteoporose (Knochenschwund) und iatrogenes Cushing-Syndrom (Krankheitsbild durch zu viel Kortisol).

Ovulationsinduktion bei anovulatorischem Kinderwunsch

• Wirkweise: Letrozol vermindert vorübergehend die Aromatisierung und verstärkt die FSH-Stimulation; Clomifen blockiert die Östrogenrückkopplung und erhöht die Gonadotropinausschüttung.
• Indikationen: Anovulatorische Infertilität bei PCOS nach Ausschluss weiterer relevanter Fertilitätsfaktoren; Clomifen nur bei erhaltener hypothalamisch-hypophysärer Funktion [LL4].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, unklare ovarielle Raumforderung beziehungsweise relevante Lebererkrankung nach jeweiliger Fachinformation; keine empirische Anwendung bei ungesicherter Amenorrhoeursache.
• Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Schwindel und Ovarialzysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume an den Eierstöcken); multifollikuläre Entwicklung und Mehrlingsschwangerschaften, besonders unter Clomifen. Eine Beobachtungsstudie zu Clomifen und Epilepsie der Kinder zeigt eine Assoziation, belegt aber keine Kausalität [3].

Gonadotropine und GnRH bei Kinderwunsch

• Wirkweise: FSH stimuliert die Follikelreifung; hCG löst die finale Eizellreifung aus; pulsatiles GnRH stellt bei hypothalamischem GnRH-Mangel die physiologische Stimulation der Hypophyse nach. GnRH-Antagonisten verhindern einen vorzeitigen LH-Anstieg.
• Indikationen: Überwachte Ovulationsinduktion beziehungsweise assistierte Reproduktion entsprechend der Ursache der Anovulation [LL2] [LL4].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, ungeklärte ovarielle Raumforderungen und Situationen ohne sichere Überwachung; für GnRH-Antagonisten und Gonadotropine gelten zusätzliche präparatespezifische Gegenanzeigen.
• Nebenwirkungen: Ovarielles Überstimulationssyndrom, Mehrlingsschwangerschaft, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen und lokale Injektionsreaktionen.

Beachte

• Red Flags: Positiver Schwangerschaftstest mit Schmerz oder Blutung, akuter schwerer Kopfschmerz mit Sehstörung, Galaktorrhoe (Milchfluss außerhalb der Stillzeit) mit neurologischen Symptomen, rasch progrediente Virilisierung (Vermännlichung), deutlicher Gewichtsverlust mit Bradykardie (langsamer Herzschlag) oder schwerer Mangelernährung sowie ausbleibende Blutung nach intrauterinem Eingriff erfordern vorrangige und gegebenenfalls dringliche Abklärung.
• Nach Absetzen hormoneller Kontrazeptiva kann eine zuvor verdeckte Grunderkrankung sichtbar werden; „Post-Pill-Amenorrhoe“ ist keine hinreichende ursächliche Diagnose.
• Bei POI und funktioneller hypothalamischer Amenorrhoe Knochenrisiko beurteilen. Eine Blutung unter Gestagen oder kombinierter Kontrazeption belegt keine wiederhergestellte endogene Ovarialfunktion.
• Die ältere DGGG/DGGEF-Stellungnahme von 2015 [1] und die Beobachtungsstudie zur Metforminexposition in der Schwangerschaft [2] bleiben als historische Quellen erhalten; für heutige PCOS- und Schwangerschaftsentscheidungen sind die neueren Leitlinien maßgeblich. Der Rote-Hand-Brief zum Meningeomrisiko [4] bleibt relevant.

Abkürzungsverzeichnis

• ACTH: adrenokortikotropes Hormon
• AGS: adrenogenitales Syndrom
• AkdÄ: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
• ASRM: American Society for Reproductive Medicine
• DGGG: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
• DGGEF: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin
• D2: Dopaminrezeptor Subtyp 2
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur
• ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology
• FSH: follikelstimulierendes Hormon
• GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon
• hCG: humanes Choriongonadotropin
• I.E.: Internationale Einheiten
• IVF: In-vitro-Fertilisation
• LL: Leitlinie
• LH: luteinisierendes Hormon
• PCOS: polyzystisches Ovarsyndrom
• POI: prämature Ovarialinsuffizienz
• S2k: konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S2k
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon

Literatur

1. DGGG und DGGEF: Einsatz von Metformin vor und während der Schwangerschaft bei Frauen mit PCOS und Kinderwunsch. Stellungnahme, Juli 2015. Stellungnahme.
2. Panchaud A, Rousson V, Vial T et al.: Pregnancy outcomes in women on metformin for diabetes or other indications among those seeking teratology information services. Br J Clin Pharmacol 2018;84:568-578. doi: 10.1111/bcp.13481.
3. Kettner LO et al.: Fertility treatment with clomiphene citrate and childhood epilepsy: a nationwide cohort study. Hum Reprod 2021;36:2567-2575. doi: 10.1093/humrep/deab110.
4. AkdÄ: Rote-Hand-Brief zu chlormadinon- und nomegestrolhaltigen Arzneimitteln: Maßnahmen zur Minimierung des Meningeomrisikos. November 2022. Rote-Hand-Brief.

Leitlinien

1. ASRM: Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion. Fertil Steril 2024. Volltext. doi: 10.1016/j.fertnstert.2024.02.001 [LL1].
2. Endocrine Society: Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL et al., J Clin Endocrinol Metab 2017;102:1413-1439. Leitlinie. doi: 10.1210/jc.2017-00131 [LL2].
3. ESHRE, ASRM und Partner: Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency. Hum Reprod Open 2024;2024:hoae065. Leitlinie. doi: 10.1093/hropen/hoae065 [LL3].
4. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS). (AWMF-Registernummer: 089-004), Version 1.1, August 2025. Langfassung [LL4].
5. Pituitary Society: Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement. Petersenn S et al., Nat Rev Endocrinol 2023. doi: 10.1038/s41574-023-00886-5 [LL5].
6. Endocrine Society: Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency, Clinical Practice Guideline, 2018. Leitlinie [LL6].

Fachinformationen

1. Pfizer: Dostinex (Cabergolin), deutsche Produktinformation. Fach- und Gebrauchsinformation.
2. EMA: Metformin und metforminhaltige Arzneimittel, aktualisierte Angaben zur Nierenfunktion. Produktinformation.
3. EMA: Femara (Letrozol), zugelassene Anwendungsgebiete. Produktinformation.
4. EMA: GONAL-f (Follitropin alfa), Ovitrelle (Choriogonadotropin alfa) und Cetrotide (Cetrorelix). GONAL-f, Ovitrelle, Cetrotide.