Tuberkulose – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Eliminierung der Erreger und dauerhafte Heilung
• Vermeidung von Komplikationen, Organschäden und Todesfällen
• Unterbrechung der Übertragung und Verhinderung weiterer Medikamentenresistenzen (Unempfindlichkeit der Erreger gegenüber Medikamenten)
• Vermeidung von Rezidiven (Rückfällen) durch eine ausreichend lange, wirksame und vollständig durchgeführte Kombinationstherapie

Therapieempfehlungen

• Fachärztliche Behandlung: Die Therapie soll durch einen in der Tuberkulosebehandlung erfahrenen Arzt erfolgen. Bei Medikamentenresistenzen, schweren Organmanifestationen (Befall von Organen durch die Erkrankung) oder relevanten Unverträglichkeiten ist ein spezialisiertes Tuberkulosezentrum einzubeziehen [LL1-LL4].
• Mikrobiologische Grundlage: Vor Therapiebeginn möglichst geeignetes Untersuchungsmaterial für molekulare Diagnostik, Kultur und Resistenzprüfung gewinnen. Bei schwerer Erkrankung darf der Behandlungsbeginn dadurch nicht verzögert werden. Das Regime ist an die nachgewiesene beziehungsweise wahrscheinliche Medikamentenempfindlichkeit anzupassen [LL1, LL3, LL4].
• Kombinationstherapie: Eine aktive Tuberkulose (durch Tuberkulosebakterien verursachte Infektionskrankheit) wird mit mehreren wirksamen Substanzen behandelt. Eine Monotherapie oder das Hinzufügen eines einzelnen Wirkstoffs zu einem versagenden Regime begünstigt die Resistenzentwicklung [LL1-LL4].
• Therapieadhärenz: Regelmäßige Einnahme, frühzeitige Behandlung von Nebenwirkungen und verlässliche Medikamentenversorgung sicherstellen. Bei Bedarf direkt oder videounterstützt beobachtete Einnahme sowie sozialmedizinische Unterstützung einsetzen [LL3, LL4].

Standardtherapie der medikamentensensiblen pulmonalen Tuberkulose (Lungentuberkulose) bei Erwachsenen

Das etablierte Standardregime umfasst eine zweimonatige Initialphase mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol sowie eine viermonatige Kontinuitätsphase mit Isoniazid und Rifampicin: 2HRZE/4HR. Die Gesamttherapiedauer beträgt sechs Monate. Die Medikamente werden grundsätzlich täglich gegeben [LL1, LL3].

Regimeabkürzungen: H = Isoniazid; R = Rifampicin; Z = Pyrazinamid; E = Ethambutol. Vorangestellte Zahlen bezeichnen die Dauer in Monaten.

• Therapieverlängerung: Kavernen (krankheitsbedingte Hohlräume im Lungengewebe) allein begründen keine automatische neunmonatige Behandlung. Bei ausgedehnter Erkrankung, verzögerter Kulturkonversion, unzureichender Wirkstoffexposition oder relevanten Therapieunterbrechungen ist die Dauer individuell festzulegen. Insbesondere bei Kavernen und weiterhin positiver Kultur nach zwei Monaten kommt eine Verlängerung auf insgesamt neun Monate in Betracht [LL1, LL3].
• Ausfall von Pyrazinamid: Bei Resistenz oder dauerhafter Unverträglichkeit ist häufig eine neunmonatige Behandlung erforderlich; siehe unten.
• Einnahme: Isoniazid und Rifampicin vorzugsweise nüchtern nach den Vorgaben des jeweiligen Präparats einnehmen. Rifapentin, Bedaquilin, Pretomanid und Delamanid werden dagegen mit Nahrung gegeben. Delamanid erfordert zwei tägliche Einnahmen. Eine pauschale Empfehlung, sämtliche Tuberkulosemedikamente nüchtern und gleichzeitig einzunehmen, ist deshalb ungeeignet [LL1, LL4, F1-F3].

Viermonatiges Rifapentin-Moxifloxacin-Regime

• Alternative bei geeigneten Patienten: Bei medikamentensensibler pulmonaler Tuberkulose kann ab zwölf Jahren und einem Körpergewicht von mindestens 40 kg ein viermonatiges Regime eingesetzt werden: acht Wochen Isoniazid + Rifapentin + Moxifloxacin + Pyrazinamid, anschließend neun Wochen Isoniazid + Rifapentin + Moxifloxacin; insgesamt 17 Wochen beziehungsweise 119 Tagesdosen [8, LL3, LL5].
• Voraussetzungen: Keine bekannte oder vermutete Resistenz gegen die Regimebestandteile, keine relevanten Arzneimittelinteraktionen und keine Kontraindikation gegen Moxifloxacin. Bei HIV-Koinfektion (zusätzlicher Infektion mit dem menschlichen Immunschwächevirus) sind die immunologischen Voraussetzungen und die Kompatibilität mit der antiretroviralen Therapie gesondert zu prüfen [LL3, LL5].
• Einschränkungen: Nicht als Routineoption bei Schwangerschaft, Stillzeit, Körpergewicht unter 40 kg, Alter unter zwölf Jahren oder extrapulmonaler Tuberkulose (Tuberkulose außerhalb der Lunge) einsetzen. Bei HIV-Koinfektion mit CD4-Zellzahl unter 100/µl ist dieses Regime nicht ausreichend abgesichert [LL3, LL5].
• Umsetzung in Deutschland: Verfügbarkeit, Importmöglichkeiten und Zulassungsstatus von Rifapentin vor Behandlungsbeginn klären. Das Regime ist keine pauschale Ablösung der sechsmonatigen Standardtherapie.

Besondere Organmanifestationen und Patientengruppen

• Pleurale (das Rippenfell betreffende), lymphatische (das Lymphsystem betreffende), urogenitale (die Harn- und Geschlechtsorgane betreffende) und abdominale (den Bauchraum betreffende) Tuberkulose: Bei empfindlichen Erregern in der Regel sechsmonatige Standardtherapie. Persistierende Lymphknotenvergrößerungen allein beweisen kein Therapieversagen [LL1, LL4].
• Knochen- und Gelenktuberkulose: Häufig neunmonatige, bei besonderen Befunden längere Behandlung; Festlegung anhand von Lokalisation, Ausdehnung und Therapieansprechen [LL1, LL4].
• Tuberkulose des zentralen Nervensystems (Tuberkulose von Gehirn und Rückenmark): Bei Erwachsenen in der Regel zwölf Monate, üblicherweise 2HRZE/10HR. Bei tuberkulöser Meningitis (durch Tuberkulose verursachter Hirnhautentzündung) zusätzlich Glukocorticoide mit schrittweiser Dosisreduktion über sechs bis acht Wochen. Eine einheitliche Prednisolondosis von 40 mg täglich für alle Erwachsenen ist kein ausreichendes Behandlungsschema [6, LL1, LL3, LL4].
• Miliartuberkulose (über die Blutbahn verbreitete Tuberkulose mit vielen kleinen Krankheitsherden): Ohne Beteiligung des zentralen Nervensystems ist eine zwölfmonatige Behandlung nicht grundsätzlich erforderlich. Organbefall, Schweregrad und Ansprechen bestimmen die Dauer [LL1, LL4].
• Tuberkulöse Perikarditis (durch Tuberkulose verursachte Herzbeutelentzündung): Eine zusätzliche Glukocorticoidtherapie kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Für unkomplizierte pulmonale Tuberkulose oder Pleuritis (Rippenfellentzündung) besteht keine allgemeine Steroidindikation [LL3].
• Schwangerschaft: Eine aktive Tuberkulose muss behandelt werden. Bei empfindlichen Erregern wird im deutschen beziehungsweise WHO-Kontext die Standardkombination einschließlich Pyrazinamid eingesetzt. Unter Isoniazid Pyridoxin geben. Aminoglykoside wegen fetaler Ototoxizität (Schädigung des Gehörs des ungeborenen Kindes) vermeiden; resistente Tuberkulose interdisziplinär behandeln [LL1, LL4].
• Kinder: Erwachsenendosierungen nicht übernehmen. Bei nicht schwerer, medikamentensensibler Tuberkulose kann bei geeigneten Kindern von drei Monaten bis unter 16 Jahren das viermonatige Regime 2HRZ(E)/2HR eingesetzt werden. Schwere Erkrankungen und besondere Organmanifestationen benötigen andere Regime beziehungsweise längere Behandlung [LL3, LL4, LL6].
• HIV-Koinfektion: Antituberkulöse und antiretrovirale Therapie gemeinsam planen. Rifamycininteraktionen und das Risiko eines Immunrekonstitutionssyndroms (Entzündungsreaktion durch die Erholung des Immunsystems) berücksichtigen. Bei tuberkulöser Meningitis gelten besondere Regeln für den Beginn der antiretroviralen Therapie [LL1, LL3, LL4].

Medikamentenresistenzen

Definitionen

• Monoresistenz: Resistenz gegen ein Erstlinienmedikament.
• Polyresistenz: Resistenz gegen mehrere Erstlinienmedikamente, jedoch nicht gleichzeitig gegen Isoniazid und Rifampicin.
• Rifampicinresistente Tuberkulose: Resistenz gegen Rifampicin, unabhängig von zusätzlichen Resistenzen; Abkürzung RR-TB.
• Multiresistente Tuberkulose: Resistenz mindestens gegen Isoniazid und Rifampicin; Abkürzung MDR-TB. MDR-TB und RR-TB werden therapeutisch häufig als MDR/RR-TB zusammengefasst.
• Präextensiv resistente Tuberkulose: MDR/RR-TB mit zusätzlicher Resistenz gegen ein Fluorchinolon; Abkürzung prä-XDR-TB.
• Extensiv resistente Tuberkulose: MDR/RR-TB mit Fluorchinolonresistenz und zusätzlicher Resistenz gegen mindestens Bedaquilin oder Linezolid; Abkürzung XDR-TB.

Die frühere XDR-Definition anhand injizierbarer Zweitlinienmedikamente ist überholt. „Totale“ oder „extreme“ Resistenz ist keine eigenständige standardisierte WHO-Kategorie [LL2-LL4].

Behandlung bei einzelnen Resistenzen oder Unverträglichkeiten

Orale Kurzzeitregime bei MDR/RR-TB und prä-XDR-TB

• Regimeauswahl: Resistenzbefunde, Vorbehandlung, Organmanifestation, Schweregrad, Schwangerschaft, Alter und Verträglichkeit berücksichtigen. BPaLM/BPaL sind keine Standardregime für ZNS-Tuberkulose, osteoartikuläre Tuberkulose (Tuberkulose der Knochen und Gelenke) oder disseminierte Erkrankung mit Multiorganbefall (im Körper verbreitete Erkrankung mit Befall mehrerer Organe) [LL3, LL4].
• Schwere oder ausgedehnte Erkrankung: Gegebenenfalls Verlängerung oder individualisierte Therapie. Bei BDLC ist die Dauer besonders sorgfältig an Krankheitsschwere und aktuelle Empfehlungen anzupassen; ein sechsmonatiges Schema darf nicht unabhängig davon verordnet werden [LL7].
• Zulassungsstatus: WHO-Empfehlung und europäische Zulassung sind nicht deckungsgleich. Insbesondere bei Pretomanid, pädiatrischer Anwendung und Verwendung in der Schwangerschaft Zulassungsumfang, Off-label-Anwendung und Verfügbarkeit prüfen und dokumentieren [F1-F3].
• Weitere Optionen: Neunmonatige orale Regime kommen bei geeigneten Patienten infrage, wenn ein sechsmonatiges Regime nicht eingesetzt werden kann. XDR-TB, relevante zusätzliche Resistenzen oder Unverträglichkeiten können eine längere individualisierte Behandlung erfordern. Eine pauschale Mindestdauer von 18 Monaten für jede resistente Tuberkulose ist überholt [LL3, LL4, LL7].

WHO-Gruppen für längere individualisierte MDR/RR-TB-Regime

Diese Gruppen dienen der Zusammenstellung längerer individualisierter Regime und sind keine pharmakologischen Wirkstoffgruppen. Zu Behandlungsbeginn sollen mindestens vier wahrscheinlich wirksame Medikamente vorhanden sein. Kanamycin und Capreomycin werden nicht mehr empfohlen [LL3, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikation) – Tuberkulostatika

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene mit regelrechter Organfunktion. Körpergewicht, Nieren- und Leberfunktion, Arzneimittelinteraktionen und das konkrete Regime können Anpassungen erforderlich machen. Die Tabellen ersetzen nicht die individuelle Regimeplanung [LL1, LL4].

Isonicotinsäurederivate

• Wirkweise: Hemmung der Mykolsäuresynthese nach bakterieller Aktivierung; bakterizid insbesondere gegen sich vermehrende Mykobakterien.
• Indikationen: Bestandteil der Behandlung einer empfindlichen aktiven Tuberkulose; präventive Therapie nach Ausschluss einer aktiven Erkrankung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; akute schwere Lebererkrankung beziehungsweise vorausgegangene schwere isoniazidbedingte Leberschädigung. Neurologische Erkrankungen (Erkrankungen des Nervensystems) erfordern besondere Vorsicht.
• Nebenwirkungen: Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung), periphere Neuropathie (Schädigung der Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark), gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Hautreaktionen, selten Krampfanfälle oder psychische Störungen. Isoniazid kann den Abbau unter anderem von Phenytoin hemmen; die ausgeprägte Enzyminduktion der Standardtherapie ist Rifampicin zuzuordnen [LL1].

Rifamycine

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen DNA-abhängigen RNA-Polymerase; bakterizide und sterilisierende Wirkung.
• Indikationen: Rifampicin als zentrale Komponente der Standardtherapie; Rifapentin im geeigneten verkürzten Regime. Präventive Therapie nach gesonderter Indikationsstellung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, schwere Leberfunktionsstörung und präparatespezifisch kontraindizierte Begleitmedikation.
• Nebenwirkungen: Hepatotoxizität, gastrointestinale Beschwerden, Exanthem (Hautausschlag), Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen), selten akute Nierenschädigung und Überempfindlichkeitsreaktionen. Zahlreiche Interaktionen, insbesondere mit Antikoagulanzien, hormonellen Kontrazeptiva, Immunsuppressiva und antiretroviralen Medikamenten [LL1, LL4, LL5].

Pyrazincarboxamide

• Wirkweise: Prodrug mit Umwandlung zu Pyrazinsäure; besonders wirksam gegen persistierende Erreger in saurem Milieu.
• Indikationen: Initialphase der medikamentensensiblen Tuberkulose; ausgewählte resistente Regime bei wahrscheinlicher Wirksamkeit.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, schwere Leberfunktionsstörung; akute Gicht (durch Harnsäurekristalle verursachte Gelenkentzündung) ist präparatespezifisch zu berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Hepatotoxizität, Hyperurikämie (erhöhter Harnsäurespiegel im Blut), Arthralgien (Gelenkschmerzen), Gichtanfälle, gastrointestinale Beschwerden und Hautreaktionen. Eine asymptomatische Hyperurikämie allein erfordert meist weder Absetzen noch harnsäuresenkende Behandlung [LL1, LL4].

Ethylendiaminderivate

• Wirkweise: Hemmung mykobakterieller Arabinosyltransferasen und damit der Zellwandsynthese; überwiegend bakteriostatisch.
• Indikationen: Initiale Standardkombination bis zur ausreichenden Klärung der Resistenzlage; ausgewählte weitere Kombinationen bei Empfindlichkeit.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bestehende Optikusneuritis (Sehnervenentzündung) beziehungsweise erhebliche Einschränkung der sicheren ophthalmologischen Überwachung gemäß Fachinformation berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Optikusneuropathie (Schädigung des Sehnervs) mit Visusminderung (Abnahme der Sehschärfe), Farbsehstörung und zentralem Skotom (Ausfall in der Mitte des Gesichtsfelds), ferner Hyperurikämie und Hautreaktionen. Niereninsuffizienz erhöht durch Akkumulation das Risiko okulärer Toxizität (schädigender Wirkung auf die Augen) [LL1].

Fluorchinolone

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen DNA-Gyrase; bakterizid.
• Indikationen: Resistente Tuberkulose bei nachgewiesener oder wahrscheinlicher Empfindlichkeit; Moxifloxacin zusätzlich im geeigneten viermonatigen Regime.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, vorausgegangene fluorchinolonbedingte Sehnenschädigung; für Moxifloxacin insbesondere relevante QT-Verlängerung. Weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Tendinitis (Sehnenentzündung) und Sehnenruptur (Sehnenriss), periphere Neuropathie, neuropsychiatrische Beschwerden (das Nervensystem und die Psyche betreffende Beschwerden), Dysglykämie (Störung des Blutzuckerspiegels) und QT-Verlängerung. Abstand zu mehrwertigen Kationen beachten. Eine Anwendung bei Kindern oder in der Schwangerschaft kann bei resistenter Tuberkulose trotz allgemeiner Zulassungsbeschränkungen fachärztlich erforderlich sein [LL1, LL4].

Diarylchinoline

• Wirkweise: Hemmung der mykobakteriellen ATP-Synthase.
• Indikationen: Bestandteil wirksamer Kombinationen bei MDR/RR-TB und ausgewählten weiter resistenten Formen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Klinisch relevante QT-Verlängerung und schwere Lebererkrankung erfordern besondere Nutzen-Risiko-Abwägung; starke CYP3A-Induktoren vermeiden.
• Nebenwirkungen: QT-Verlängerung, Transaminasenerhöhung, Übelkeit, Arthralgien und Kopfschmerzen. Bei Kombination mit weiteren QT-verlängernden Tuberkulostatika engmaschige Überwachung [F1].

Nitroimidazole

• Wirkweise: Nach bakterieller Aktivierung Hemmung der Zellwandbiosynthese; Pretomanid besitzt zusätzlich Aktivität gegen nicht replizierende Erreger unter hypoxischen Bedingungen.
• Indikationen: Pretomanid in BPaL beziehungsweise BPaLM; Delamanid in geeigneten Regimen bei resistenter Tuberkulose.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Delamanid: Serumalbumin unter 2,8 g/dl und gleichzeitige starke CYP3A4-Induktoren. Für Pretomanid die Gegenanzeigen und Einschränkungen des gesamten Kombinationsregimes beachten.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden und Leberwerterhöhungen; bei Delamanid insbesondere QT-Verlängerung. Neuropathie und Myelosuppression (Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark) unter Pretomanid-haltigen Kombinationen sind wesentlich auch durch Linezolid bedingt [LL4, F2, F3].

Oxazolidinone

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese an der 50S-Ribosomenuntereinheit.
• Indikationen: Zentrale Komponente vieler Regime bei resistenter Tuberkulose. Die Wirksamkeit ist durch klinische Studien belegt [1, 10].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; gleichzeitige beziehungsweise kürzlich erfolgte Behandlung mit anderen Monoaminoxidasehemmern. Serotonerge und adrenerge Begleitmedikation gesondert prüfen.
• Nebenwirkungen: Myelosuppression, insbesondere Anämie (Blutarmut) und Thrombozytopenie; periphere und optische Neuropathie (Schädigung des Sehnervs), Laktatazidose (Übersäuerung des Blutes durch Milchsäure) sowie Serotoninsyndrom (gefährliche Reaktion durch übermäßige Serotoninwirkung). Die Langzeitanwendung erfordert engmaschige Überwachung [LL4].

Riminophenazine

• Wirkweise: Beeinflussung mykobakterieller Membranfunktionen und Redoxprozesse.
• Indikationen: Bestandteil ausgewählter MDR/RR-TB-Regime, insbesondere BDLLfxC beziehungsweise BDLC sowie längerer individualisierter Regime.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; besondere Vorsicht bei relevanter QT-Verlängerung und ausgeprägten gastrointestinalen Erkrankungen (Magen-Darm-Erkrankungen).
• Nebenwirkungen: Rotbraune bis dunkle Hautverfärbung, trockene Haut, gastrointestinale Beschwerden, selten schwere Enteropathie (Darmerkrankung) und QT-Verlängerung [LL4].

Cycloserin und Terizidon

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese über den D-Alanin-Stoffwechsel.
• Indikationen: Gruppe-B-Substanzen für längere individualisierte Regime bei resistenter Tuberkulose.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; insbesondere Epilepsie (Erkrankung mit wiederkehrenden Krampfanfällen), schwere psychiatrische Erkrankungen (seelische Erkrankungen) und schwere Niereninsuffizienz gemäß Präparat berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Depression (Erkrankung mit anhaltender Niedergeschlagenheit und Antriebsmangel), Psychosen (psychische Erkrankungen mit gestörter Wahrnehmung der Wirklichkeit), Suizidalität (Selbsttötungsgedanken oder entsprechende Handlungsabsichten), Krampfanfälle, Schwindel und periphere Neuropathie [LL1, LL4].

Thionamide

• Wirkweise: Hemmung der Mykolsäuresynthese nach bakterieller Aktivierung.
• Indikationen: Ergänzende Substanzen bei resistenter Tuberkulose, wenn bevorzugte Medikamente kein ausreichend wirksames Regime ermöglichen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und schwere Lebererkrankung; Anwendung in Schwangerschaft und bei psychiatrischen Erkrankungen besonders prüfen.
• Nebenwirkungen: Ausgeprägte gastrointestinale Unverträglichkeit (Magen-Darm-Unverträglichkeit), Hepatotoxizität, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) und neurologische Beschwerden (Beschwerden des Nervensystems). Eine inhA-vermittelte Isoniazidresistenz kann Kreuzresistenz bedingen [LL1, LL4].

Aminosalicylsäurederivate

• Wirkweise: Störung des mykobakteriellen Folatstoffwechsels.
• Indikationen: Reservemedikament in individualisierten Kombinationen bei resistenter Tuberkulose.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und schwere Nierenerkrankung; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Hypothyreose, Überempfindlichkeitsreaktionen und Leberschädigung [LL4, F4].

Carbapeneme mit Clavulansäure

• Wirkweise: Hemmung der Zellwandsynthese; Clavulansäure hemmt die mykobakterielle Beta-Lactamase.
• Indikationen: Reservekombinationen bei komplexer resistenter Tuberkulose, wenn kein ausreichend wirksames orales Regime möglich ist.
• Kontraindikationen: Schwere Beta-Lactam-Überempfindlichkeit; für den Clavulansäurepartner vorausgegangene entsprechende Leberschädigung beachten.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe (Durchfall), Clostridioides-difficile-Infektion (Infektion mit einem Bakterium, das schwere Durchfälle verursachen kann), Leberwerterhöhungen und Krampfanfälle, insbesondere bei Imipenem beziehungsweise Akkumulation [LL1, LL4].

Aminoglykoside

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese an der 30S-Ribosomenuntereinheit; bakterizid.
• Indikationen: Ausgewählte längere individualisierte Regime bei resistenter Tuberkulose.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; Schwangerschaft wegen fetaler Ototoxizität vermeiden. Besondere Vorsicht bei Niereninsuffizienz und neuromuskulären Erkrankungen (Erkrankungen der Nerven und Muskeln).
• Nebenwirkungen: Potenziell irreversible Ototoxizität (möglicherweise bleibende Schädigung des Gehörs), vestibuläre Schädigung (Schädigung des Gleichgewichtsorgans), Nephrotoxizität (nierenschädigende Wirkung) und neuromuskuläre Blockade (Störung der Signalübertragung von Nerven auf Muskeln). Regelmäßige Audiometrie und Nierenfunktionskontrollen sind erforderlich [LL1, LL4].

Begleitende Pharmakotherapie

Pyridoxin

• Wirkweise: Ausgleich des durch Isoniazid begünstigten funktionellen Vitamin-B6-Mangels.
• Indikationen: Prophylaxe beziehungsweise Behandlung einer therapieassoziierten Neuropathie bei entsprechender Risikokonstellation.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; Interaktion mit Levodopa ohne Decarboxylasehemmer berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Bei unnötig hoher langfristiger Dosierung selbst sensorische Neuropathie (Schädigung der für das Empfinden zuständigen Nerven) möglich [LL1, LL5].

Glukocorticoide

• Wirkweise: Entzündungshemmung und Verminderung entzündungsbedingter Gewebeschäden.
• Indikationen: Insbesondere tuberkulöse Meningitis; weitere Anwendungen nur nach individueller Indikationsstellung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; relevante Begleitinfektionen und sonstige Gegenanzeigen systemischer Glukocorticoide berücksichtigen. Keine alleinige Steroidbehandlung einer aktiven Tuberkulose.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel), Infektionsrisiko, gastrointestinale und psychiatrische Beschwerden, Blutdruckanstieg sowie Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Hormonproduktion in der Nebennierenrinde). Rifampicin kann die Glukocorticoidexposition vermindern [6, LL1, LL3].

Beachte

• Kontrollen vor und während der Behandlung: Körpergewicht, Begleitmedikation, Blutbild, Leber- und Nierenfunktion sowie regimerelevante Elektrolyte erfassen. Allen Patienten einen HIV-Test anbieten. Weitere Untersuchungen an Regime und Risikoprofil ausrichten [LL1, LL4].
• Mikrobiologisches Ansprechen: Bei pulmonaler Tuberkulose Sputumkulturen im Verlauf kontrollieren; unter resistenter Tuberkulose üblicherweise monatlich. Persistierende oder erneut positive Kulturen erfordern Prüfung von Adhärenz, Resistenzen und Wirkstoffexposition. Ein positiver molekularer Test allein belegt keine fortbestehende Vermehrung lebensfähiger Erreger [LL1, LL4].
• Hepatotoxizität: Bei Transaminasen über dem Dreifachen der oberen Normgrenze mit Symptomen oder über dem Fünffachen ohne Symptome hepatotoxische Medikamente pausieren und die Ursache umgehend klären. Auch Ikterus (Gelbsucht) oder relevante Bilirubinerhöhung erfordern sofortige Bewertung. Wiederaufnahme und Ersatzregime fachärztlich planen [LL1].
• Sehstörungen: Unter Ethambutol oder Linezolid unverzüglich untersuchen; bei Verdacht auf toxische Optikusneuropathie den verdächtigen Wirkstoff sofort aussetzen und das Regime fachärztlich anpassen [LL1, LL4].
• QT-Verlängerung: Bei Bedaquilin, Delamanid, Clofazimin und Fluorchinolonen Elektrokardiogramm und Elektrolyte überwachen. Bestätigte QTcF über 500 ms oder relevante ventrikuläre Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen, die von den Herzkammern ausgehen) erfordern sofortige fachärztliche Anpassung [F1, F2].
• Linezolidtoxizität: Blutbild, neurologische Symptome und Sehfunktion regelmäßig kontrollieren; insbesondere zu Behandlungsbeginn engmaschig. Toxizität früh behandeln, um irreversible Neuropathien zu vermeiden [LL4].
• Niereninsuffizienz: Vor allem Ethambutol, Pyrazinamid, Levofloxacin, Cycloserin/Terizidon und Amikacin erfordern Anpassungen. Bei schwerer Niereninsuffizienz werden Ethambutol und Pyrazinamid häufig mit verlängerten Dosierungsintervallen gegeben; bei Dialyse Einnahmezeitpunkt berücksichtigen [LL1, LL4].
• Kontrazeption: Rifampicin und Rifapentin können die Wirksamkeit systemischer hormoneller Kontrazeptiva vermindern. Eine geeignete, von Enzyminduktion unbeeinflusste Verhütungsmethode vereinbaren [LL1, LL5].
• Therapeutisches Drug-Monitoring: Bei Malabsorption (gestörter Aufnahme von Stoffen aus dem Darm), relevanten Interaktionen, Organinsuffizienz (eingeschränkter Funktionsfähigkeit eines Organs), verzögertem Ansprechen oder Toxizität erwägen [LL1, LL4].
• Infektionsschutz: Isolation und deren Aufhebung richten sich nach Erregerausscheidung, wirksamer Behandlung und individueller Situation; nicht allein nach einer festen Zahl von Behandlungstagen. Siehe auch „Weitere Therapie“ [LL1].

Weitere Hinweise

• Wirksamkeit neuer Regime: Das Rifapentin-Moxifloxacin-Regime war in einer randomisierten Studie der sechsmonatigen Standardtherapie nicht unterlegen. Für BPaLM zeigte TB-PRACTECAL gegenüber damaligen längeren Standardregimen deutlich weniger ungünstige Behandlungsergebnisse. Studienergebnisse sind jedoch keine Erfolgsgarantie für jeden Patienten [8, 9].
• Linezoliddosis: Die ZeNix-Studie unterstützt den Einsatz von 600 mg täglich statt routinemäßig 1.200 mg täglich in BPaL-basierten Regimen, um Toxizität zu vermindern [10].
• Bedaquilin und Delamanid: Die Kombination kann Bestandteil eines fachärztlich geplanten Regimes sein. Frühere Beobachtungsdaten bleiben historisch relevant, ersetzen aber nicht aktuelle Regimeempfehlungen. Erworbene Resistenzen gegen beide Substanzen sind beschrieben [3, 5].
• RNA-basierte Therapiesteuerung: Ein 22-Gen-Transkriptommodell wurde zur Abschätzung individueller Behandlungsdauer untersucht. Es ist keine etablierte Routinegrundlage für ein vorzeitiges Therapieende [7].
• Lansoprazol: Die beschriebene antituberkulöse Aktivität stammt aus präklinischen Untersuchungen. Lansoprazol ist kein empfohlenes Tuberkulosemedikament [2].
• Epidemiologische Literatur: Der erhaltene RKI-Bericht für 2016 dokumentiert die damalige Situation und ist keine Quelle für heutige Therapieempfehlungen [4].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ATP: Adenosintriphosphat.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BDLC: Kombination aus Bedaquilin, Delamanid, Linezolid und Clofazimin.
• BDLLfx: Kombination aus Bedaquilin, Delamanid, Linezolid und Levofloxacin.
• BDLLfxC: Kombination aus Bedaquilin, Delamanid, Linezolid, Levofloxacin und Clofazimin.
• BPaL: Kombination aus Bedaquilin, Pretomanid und Linezolid.
• BPaLM: Kombination aus Bedaquilin, Pretomanid, Linezolid und Moxifloxacin.
• CD4: Cluster of Differentiation 4.
• CYP3A: Enzymfamilie Cytochrom P450 3A.
• CYP3A4: Enzym Cytochrom P450 3A4.
• DHA: Docosahexaensäure.
• DNA: Desoxyribonukleinsäure.
• doi: Digital Object Identifier – dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• E: Ethambutol.
• EMA: European Medicines Agency – Europäische Arzneimittel-Agentur.
• EPA: Eicosapentaensäure.
• F: Fachinformation; Kennzeichnung der zitierten Fachinformationen.
• Ggf.: gegebenenfalls.
• H: Isoniazid.
• HIV: Human Immunodeficiency Virus – menschliches Immunschwächevirus.
• HR: Kombination aus Isoniazid und Rifampicin.
• HRZ(E): Kombination aus Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid, gegebenenfalls ergänzt um Ethambutol.
• HRZE: Kombination aus Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol.
• LL: Leitlinie; Kennzeichnung der zitierten Leitlinien und Empfehlungen.
• MDR-TB: Multidrug-resistant tuberculosis – multiresistente Tuberkulose.
• MDR/RR-TB: Zusammenfassende Bezeichnung für multiresistente beziehungsweise rifampicinresistente Tuberkulose.
• prä-XDR-TB: Präextensiv resistente Tuberkulose.
• QT: Zeitabschnitt im Elektrokardiogramm zwischen dem Beginn der Q-Zacke und dem Ende der T-Welle.
• QTcF: Nach der Fridericia-Formel an die Herzfrequenz angepasste QT-Zeit.
• R: Rifampicin.
• RKI: Robert Koch-Institut.
• RNA: Ribonukleinsäure.
• RR-TB: Rifampicin-resistant tuberculosis – rifampicinresistente Tuberkulose.
• S2k: Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung.
• TB: Tuberkulose.
• TB-PRACTECAL: Bezeichnung einer klinischen Studie zur Behandlung resistenter Tuberkulose.
• WHO: World Health Organization – Weltgesundheitsorganisation.
• XDR: Extensively drug-resistant – extensiv medikamentenresistent.
• XDR-TB: Extensiv resistente Tuberkulose.
• Z: Pyrazinamid.
• ZeNix: Bezeichnung einer klinischen Studie zu Bedaquilin-Pretomanid-Linezolid-Regimen.
• ZNS: Zentrales Nervensystem – Gehirn und Rückenmark.

Literatur

1. Lee M, Lee J, Carroll MW et al.: Linezolid for treatment of chronic extensively drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2012;367(16):1508-1518. doi: 10.1056/NEJMoa1201964.
2. Rybniker J, Chen JM, Sala C et al.: Lansoprazole is an antituberculous prodrug targeting cytochrome bc1. Nat Commun. 2015;6:7659. doi: 10.1038/ncomms8659.
3. Bloemberg GV, Keller PM, Stucki D et al.: Acquired resistance to bedaquiline and delamanid in therapy for tuberculosis. N Engl J Med. 2015;373(20):1986-1988. doi: 10.1056/NEJMc1505196.
4. Robert Koch-Institut: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2016. Berlin: Robert Koch-Institut; 2017. doi: 10.17886/rkipubl-2017-004.
5. Ferlazzo G, Mohr E, Laxmeshwar C et al.: Early safety and efficacy of the combination of bedaquiline and delamanid for the treatment of patients with drug-resistant tuberculosis in Armenia, India, and South Africa: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2018;18(5):536-544. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30100-2.
6. Davis A, Meintjes G, Wilkinson RJ: Treatment of tuberculous meningitis and its complications in adults. Curr Treat Options Neurol. 2018;20(3):5. doi: 10.1007/s11940-018-0490-9.
7. Heyckendorf J, Marwitz S, Reimann M et al.: Prediction of anti-tuberculosis treatment duration based on a 22-gene transcriptomic model. Eur Respir J. 2021;58(3):2003492. doi: 10.1183/13993003.03492-2020.
8. Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV et al.: Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021;384(18):1705-1718. doi: 10.1056/NEJMoa2033400.
9. Nyang'wa BT, Berry C, Kazounis E et al.: A 24-week, all-oral regimen for rifampin-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2022;387(25):2331-2343. doi: 10.1056/NEJMoa2117166.
10. Conradie F, Bagdasaryan TR, Borisov S et al.: Bedaquiline-pretomanid-linezolid regimens for drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2022;387(9):810-823. doi: 10.1056/NEJMoa2119430.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter. (AWMF-Registernummer: 020 - 019), Juni 2022, Version 2.4 Langfassung [LL1].
2. Amendment zur S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter – Therapie bei MDR-, prä-XDR-, XDR-Tuberkulose und Rifampicin-Resistenz oder bei Medikamentenunverträglichkeit gegenüber mindestens Rifampicin. (AWMF-Registernummer: 020 - 019), September 2023 Langfassung [LL2].
3. World Health Organization: WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment and care. Geneva: WHO; April 2025. Leitlinie [LL3].
4. World Health Organization: WHO consolidated operational handbook on tuberculosis: module 4: treatment and care. Geneva: WHO; April 2025. Operational handbook [LL4].
5. Carr W, Kurbatova E, Starks A et al.: Interim guidance: 4-month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis – United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(8):285-289. doi: 10.15585/mmwr.mm7108a1 [LL5].
6. S2k-Leitlinie: Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 048 - 016), Oktober 2017 Langfassung. Historische deutsche Leitlinie; neuere WHO-Empfehlungen ergänzend berücksichtigen [LL6].
7. Lange C, Schaberg T, Otto-Knapp R, für die Tuberkulose-Leitliniengruppe für Deutschland, Österreich und die Schweiz: Update: Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose (DR-TB) in Deutschland, Österreich und der Schweiz. Aktualisierte Empfehlungen auf Basis der WHO-Leitlinien 2025. Pneumologie. 2026;80(3):160-167. Online veröffentlicht am 3. November 2025. Konsensuspapier zur Ergänzung der S2k-Leitlinie. doi: 10.1055/a-2731-0729 [LL7].

Fachinformationen

1. Sirturo – Bedaquilin. Europäische Produktinformation, insbesondere Abschnitte 4.1-4.5. EMA-Produktinformation [F1].
2. Deltyba – Delamanid. Europäische Produktinformation, insbesondere gewichtsabhängige Dosierung, Hypoalbuminämie (verminderter Albumingehalt im Blut) und QT-Verlängerung. EMA-Produktinformation [F2].
3. Dovprela – Pretomanid. Europäische Produktinformation; Zulassungsumfang und Vorgaben für die Kombinationstherapie beachten. EMA-Produktinformation [F3].
4. Granupas – Paraaminosalicylsäure. Europäische Produktinformation; Dosierung und Anwendung des magensaftresistenten Granulats beachten. EMA-Produktinformation [F4].