Syphilis – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Eliminierung der Erreger (Treponema pallidum – Syphiliserreger)
• Vermeidung von Komplikationen (z. B. Neurosyphilis – Nervenbeteiligung, kardiovaskuläre Syphilis – Herz-Kreislauf-Form, Spätmanifestationen – Spätfolgen)
• Partnermanagement: Ggf. infizierte Partner müssen identifiziert und behandelt werden
  • Primäre Infektion: Sexualpartner der letzten 3 Monate
  • Sekundäre Syphilis: Sexualpartner der letzten 12 Monate
  • Latente Syphilis: je nach Stadium bis zu 2 Jahre (späte Stadien ggf. länger)
• Aufklärung und Prävention weiterer Übertragungen

Die S2k-Leitlinie verlangt eine Benachrichtigung der Sexualpartner und empfiehlt deren serologische Untersuchung (Antikörpernachweis im Blut) und ggf. empirische Therapie, insbesondere bei unklarem Expositionszeitpunkt.

Therapieempfehlungen

• Antibiotische Therapie
  • Frühsyphilis (Dauer < 1 Jahr) – Benzathin-Penicillin G (Mittel der ersten Wahl)
  • Spätsyphilis (> 1 Jahr oder unbekannter Infektionszeitpunkt) – Benzylpenicilline (z. B. Penicillin G bei Neurosyphilis oder kongenitaler Syphilis – angeborene Form)
• Serologische Verlaufskontrollen – vierteljährlich über 12 Monate (bei Spätsyphilis bis 24 Monate)
  • Erfolgskriterium: ≥ 4-facher Abfall des RPR/VDRL-Titers (Antikörpertiter)
  • Bei unzureichendem Abfall → Reinfektion (Neuinfektion) oder Therapieversagen ausschließen

Diagnostische Hinweise

• Direkter Erregernachweis: PCR-Untersuchung (Erbgutnachweis) aus Ulkusmaterial (Geschwürssekret) oder Liquor (Nervenwasser) – insbesondere bei Frühsyphilis, Rezidiv (Rückfall) oder Neurosyphilis.
• Penicillin-Desensibilisierung: Bei Schwangeren mit gesicherter Penicillinallergie → Desensibilisierung vor Therapie, da Penicillin das einzige gesicherte Mittel zur fötalen Transmissionprävention (Übertragung auf das ungeborene Kind) ist.
• Einteilung nach Erkrankungsstadium:
  • Primäre Syphilis (Lues I): Ulkus durum (hartes Geschwür), regionäre Lymphadenitis (Lymphknotenschwellung)
  • Sekundäre Syphilis (Lues II): Exanthem (Hautausschlag), Condylomata lata (feigwarzenartige Läsionen)
  • Latente Syphilis: asymptomatisch (ohne Beschwerden), aber serologisch positiv
    • Early latent (< 1 Jahr) → Therapie wie Frühsyphilis
    • Late latent (> 1 Jahr) → Therapie wie Spätsyphilis
  • Tertiäre Syphilis (Lues III/IV): Gummen (Knotengeschwülste), Aortenaneurysma (Aussackung der Hauptschlagader), Neurosyphilis (Nervenbeteiligung)

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Antibiotika – Frühsyphilis (< 1 Jahr / early latent)

Antibiotika – Spätsyphilis (> 1 Jahr / late latent) oder unbekannter Infektionszeitpunkt

Antibiotika – Neurosyphilis

Jarisch-Herxheimer-Reaktion

Immunologische Reaktion nach Beginn der Antibiose (Antibiotikatherapie) durch massiven Treponemenzerfall und Freisetzung von Entzündungsbotenstoffen.

• Symptome: Hohes Fieber, Cephalgie (Kopfschmerzen), Arthralgie (Gelenkschmerzen), Myalgie (Muskelschmerzen), Exazerbation (Verschlimmerung) syphilitischer Exantheme (Hautausschläge), Nausea (Übelkeit)
• Verlauf: meist selbstlimitierend (innerhalb von Stunden bis Tagen); in Einzelfällen Kreislaufdekompensation (Bewusstseinsstörung, Schock)
• Prophylaxe: 50 mg Prednisolon p. o. (zum Einnehmen) zum Zeitpunkt der ersten Penicillin-Injektion, erneute Gabe nach 6 Stunden

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

• Bei relevantem Erregerkontakt → einmalige Gabe Benzathin-Benzylpenicillin (2,4 Mio IE i. m.)
• Durchführung nur nach Aufklärung und Zustimmung des Patienten.
• Ziel: Verhinderung einer Manifestation (nachweisbaren Erkrankung) nach Kontakt mit Treponema pallidum.

Serologische Verlaufskontrolle

• Intervall: Vierteljährlich über 12 Monate (bei Spätsyphilis bis 24 Monate)
• Beurteilung: ≥ 4-facher Abfall des RPR/VDRL-Titers (Antikörpertiters) = Therapieerfolg
• Bei unzureichendem Abfall: Reinfektion (Neuinfektion), Therapieversagen oder Ko-Infektion (HIV, Hepatitis B/C) prüfen

Wirkweise und Nebenwirkungen (Zusammenfassung)

Penicilline

• Wirkweise: bakterienabtötend
• Wirkspektrum: Treponemen, Borrelien, Leptospiren
• Nebenwirkungen: Allergie, Übelkeit, Durchfall, Herxheimer-Reaktion

Cephalosporine

• Wirkweise: bakterienabtötend
• Wirkspektrum: Neisserien, Haemophilus, Borrelien
• Nebenwirkungen: Allergie, Übelkeit, erhöhte Blutungsneigung

Tetracycline

• Wirkweise: wachstumshemmend
• Wirkspektrum: Breitspektrum (u. a. Borrelien, Chlamydien, Mykoplasmen)
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Zahnverfärbung, Lichtempfindlichkeit
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Kindheit

Makrolide:

• Wirkweise: wachstumshemmend
• Wirkspektrum: begrenzt, Resistenz gegen Treponema pallidum weltweit hoch
• Bewertung: nicht empfohlen zur Therapie der Syphilis

Legende der Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit (Entzündungswert)
• CRP: C-reaktives Protein (Entzündungswert)
• d: Tag(e)
• HIV: Humanes Immundefizienz-Virus (Erreger von AIDS)
• i. m.: intramuskulär (in den Muskel)
• i. v.: intravenös (in die Vene)
• IE: Internationale Einheiten (Maßeinheit für Wirkstoffe)
• KG: Körpergewicht
• KI: Kontraindikation (Gegenanzeige)
• Mio: Millionen
• p. o.: per os (zum Einnehmen über den Mund)
• PCR: Polymerase-Kettenreaktion (Verfahren zum Erbgutnachweis von Erregern)
• PEP: Postexpositionsprophylaxe (Vorbeugung nach möglicher Ansteckung)
• RPR: Rapid Plasma Reagin (Syphilis-Suchtest)
• Titer: Maß für die Konzentration von Antikörpern (Abwehrstoffen) im Blut
• VDRL: Venereal Disease Research Laboratory-Test (Syphilis-Suchtest)
• WHO: World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

Literatur

1. Clement ME, Okeke NL, Hicks CB: Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA. 2014 Nov 12;312(18):1905-17. doi: 10.1001/jama.2014.13259
2. Tiplica GS et al.: 2015 European guidelines for the management of partners of persons with sexually transmitted infections. JEADV 2015; online 7. Mai 2015
3. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Syphilis. (AWMF-Registernummer: 059-002), Juni 2021 Langfassung
4. WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (syphilis). ISBN 978 92 4 154980 6 (NLM classification: WC 170) © World Health Organization 2016

Leitlinie

1. WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (syphilis). ISBN 978 92 4 154980 6 (NLM classification: WC 170) © World Health Organization 2016
2. S1-Leitlinie: Neurosyphilis. (AWMF-Registernummer: 030 - 101), Mai 2020 Langfassung
3. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Syphilis. (AWMF-Registernummer: 059-002), Juni 2021 Langfassung