Pseudomembranöse Enterokolitis – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Beendigung der toxinvermittelten Enterokolitis (Entzündung des Dünn- und Dickdarms) und der Diarrhoe (Durchfall)
• Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten
• Vermeidung von Komplikationen, insbesondere Ileus (Darmverschluss), toxischem Megakolon (lebensbedrohliche Erweiterung des Dickdarms), Perforation (Durchbruch der Darmwand) und Sepsis (lebensbedrohliche Organfunktionsstörung durch eine Infektion)
• Vermeidung weiterer Clostridioides-difficile-Infektionen (Darminfektionen durch das Bakterium Clostridioides difficile) und Wiederherstellung einer stabilen intestinalen Mikrobiota

Therapieempfehlungen

Die pseudomembranöse Enterokolitis (Entzündung des Dünn- und Dickdarms mit entzündlichen Belägen auf der Darmschleimhaut) ist eine Manifestation der Clostridioides-difficile-Infektion (CDI). Der Nachweis von Pseudomembranen (entzündlichen Belägen auf der Darmschleimhaut) ist nicht mit einer fulminanten Erkrankung gleichzusetzen. Die nachfolgenden Dosierungsangaben und der Therapiealgorithmus beziehen sich auf Erwachsene.

• Begleitmedikation überprüfen: Das auslösende Antibiotikum möglichst absetzen. Ist eine weitere Antibiotikatherapie zwingend erforderlich, Indikation, Spektrum und Dauer optimieren. Nicht indizierte Protonenpumpenhemmer absetzen [LL1, LL4].
• Supportive Therapie: Flüssigkeits- und Elektrolytverluste ausgleichen. Bei erhaltener enteraler Aufnahme orale Rehydrationslösungen einsetzen; bei schwerer Dehydratation (Austrocknung durch Flüssigkeitsmangel), Kreislaufinstabilität, Ileus oder unzureichender oraler Zufuhr intravenös rehydrieren. Motilitätshemmer, insbesondere Loperamid, sollen bei pseudomembranöser Kolitis (Dickdarmentzündung mit entzündlichen Belägen auf der Darmschleimhaut) vermieden werden [LL1, FI2].
• Indikation zur spezifischen Behandlung: Eine symptomatische CDI soll grundsätzlich frühzeitig behandelt werden; eine asymptomatische Kolonisation (Besiedlung mit dem Erreger ohne Krankheitsbeschwerden) ist keine Therapieindikation. Die DGVS erlaubt ausschließlich bei leichtem Krankheitsbild ohne Risikofaktoren nach Absetzen des auslösenden Antibiotikums ein engmaschig überwachtes Abwarten. Dies ist kein Regelvorgehen bei pseudomembranöser Enterokolitis. Bei schwerem Verlauf und hochgradigem Verdacht nach Gewinnung einer Stuhlprobe unverzüglich behandeln [LL1, LL4].

Initialtherapie der nicht fulminanten CDI

• Fidaxomicin: Bevorzugte Therapie mit 200 mg p.o. zweimal täglich über 10 Tage, insbesondere bei erhöhtem Rezidivrisiko. Gegenüber Vancomycin ist die initiale klinische Heilungsrate vergleichbar, die Rezidivrate jedoch niedriger [2, 3, LL1-LL3].
• Vancomycin: Etablierte Alternative mit 125 mg p.o. viermal täglich über 10 Tage, insbesondere wenn Fidaxomicin nicht verfügbar oder nicht einsetzbar ist. Dies gilt auch für eine schwere, aber nicht fulminante CDI. Die Einstufung als „schwer“ allein erfordert weder routinemäßig 500 mg viermal täglich noch zusätzlich intravenöses Metronidazol [LL1, LL3, LL4].
• Metronidazol: Keine bevorzugte Erstlinientherapie. Als Ausweichoption ausschließlich bei nicht schwerer initialer CDI ohne relevante Risikofaktoren, wenn Fidaxomicin und Vancomycin nicht verfügbar oder nicht einsetzbar sind. Die DGVS nennt 400 mg p.o. dreimal täglich, IDSA/SHEA 500 mg p.o. dreimal täglich, jeweils über 10 Tage. Keine Monotherapie bei schwerer oder fulminanter CDI und keine wiederholten Behandlungskurse als Rezidivstrategie [LL1, LL2, LL4].

Schwere und fulminante CDI

Eine schwere CDI wird unter anderem durch Leukozytose und Nierenfunktionsverschlechterung charakterisiert; IDSA/SHEA verwendet Leukozyten > 15.000/µl oder Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl. Eine fulminante CDI liegt insbesondere bei Hypotonie (niedrigem Blutdruck) bzw. Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen), Ileus oder toxischem Megakolon vor. Die klinische Gesamtsituation entscheidet über die Eskalation [LL4].

• Schwere, nicht fulminante CDI: Fidaxomicin oder Vancomycin in Standarddosierung; stationäre Behandlung nach klinischem Zustand und engmaschige Verlaufskontrolle [LL1-LL4].
• Fulminante CDI: Unverzügliche stationäre, häufig intensivmedizinische Behandlung und frühzeitige chirurgische Mitbeurteilung. Als klar definierter Notfallpfad nach IDSA/SHEA: Vancomycin 500 mg p.o. bzw. über Magensonde viermal täglich plus Metronidazol 500 mg i.v. alle 8 Stunden. Bei Ileus zusätzlich rektales Vancomycin erwägen, z. B. 500 mg in etwa 100 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung alle 6 Stunden als Retentionseinlauf durch erfahrenes Personal [LL4].
• Einordnung von Fidaxomicin bei fulminanter CDI: Die DGVS berücksichtigt bei komplizierter CDI auch eine intraluminale Fidaxomicin-Gabe. Belastbare randomisierte Daten für fulminante CDI fehlen jedoch. Fidaxomicin wird deshalb im hier dargestellten Notfallalgorithmus nicht als gleichwertige Standardalternative zum Vancomycin-basierten Regime geführt [LL1, LL3, FI1].
• Tigecyclin: Bei therapierefraktärer schwerer bzw. komplizierter CDI oder nicht ausreichend möglicher enteraler Behandlung eine fachärztlich festgelegte parenterale Option. Initial 100 mg i.v., anschließend 50 mg i.v. alle 12 Stunden. Off-Label-Use bei CDI; begrenzte Evidenz. Eine generelle Überlegenheit gegenüber Metronidazol ist nicht belegt [LL1, LL2, FI4].
• Chirurgische Eskalation: Bei Perforation, Peritonitis (Bauchfellentzündung), zunehmendem Organversagen oder klinischer Verschlechterung die Operationsindikation unverzüglich prüfen; medikamentöse Eskalationsversuche dürfen eine notwendige Operation nicht verzögern [LL1, LL4].

Rezidivbehandlung

• Erstes Rezidiv (erneutes Auftreten der Erkrankung): Fidaxomicin 200 mg p.o. zweimal täglich über 10 Tage, insbesondere nach initialer Behandlung mit Vancomycin oder Metronidazol. Alternativ verlängertes gepulstes Fidaxomicin-Schema. Vancomycin im Ausschleich- und Pulsschema ist eine etablierte Alternative [LL1-LL3].
• Verlängertes gepulstes Fidaxomicin-Schema: 200 mg p.o. zweimal täglich an den Tagen 1-5; keine Einnahme an Tag 6; anschließend 200 mg einmal täglich an den Tagen 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 23 und 25. Dieses Erwachsenenschema ist in der Fachinformation enthalten und kein Off-Label-Use [6, FI1].
• Vancomycin-Ausschleich- und Pulsschema: Beispielsweise 125 mg p.o. viermal täglich für 10-14 Tage, anschließend zweimal täglich für 7 Tage, danach einmal täglich für 7 Tage und schließlich alle 2-3 Tage für weitere 2-8 Wochen. Dauer und Pulsintervall individuell festlegen [LL4].
• Zweites und weitere Rezidive: Nach Behandlung der akuten Episode einen fäkalen Mikrobiotatransfer (FMT) im spezialisierten Zentrum anbieten bzw. prüfen. Fidaxomicin oder Vancomycin im Ausschleich- und Pulsschema sind weitere Optionen, insbesondere wenn FMT nicht möglich ist [LL1-LL5].
• Bezlotoxumab: Zusätzliche Rezidivprophylaxe während einer wirksamen CDI-Antibiotikatherapie bei hohem Rezidivrisiko, z. B. vorausgegangener CDI innerhalb von 6 Monaten, Alter ≥ 65 Jahre oder Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr). Kein Ersatz für die Antibiotikatherapie. Bei vorbestehender Herzinsuffizienz (Herzschwäche) nur nach besonders sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung [4, LL3, FI5].
• Verfügbarkeit von Bezlotoxumab: Der Vertrieb in Deutschland wurde zum 01.01.2024 eingestellt. Eine mögliche Beschaffung über Import muss vor der Therapieplanung geklärt werden; Bezlotoxumab ist daher keine regulär verfügbare Standardoption [R1].

Fäkaler Mikrobiotatransfer

• Rezidivprophylaxe: Besonders bei mehrfach rezidivierender CDI nach geeigneter antibiotischer Behandlung. Die Durchführung erfolgt nach Kontrolle der akuten Episode und mit einem vom Zentrum festgelegten Antibiotikaabstand [LL1, LL4, LL5].
• Therapierefraktäre schwere oder fulminante CDI: FMT kann in ausgewählten Fällen als ergänzende Behandlung im spezialisierten Zentrum erwogen werden. In dieser Situation ist kein symptomfreies Intervall erforderlich; die Evidenz ist begrenzt [LL5].
• Sicherheit: Standardisierte Spenderauswahl und Untersuchung auf übertragbare Krankheitserreger einschließlich multiresistenter Bakterien sind obligat. Bei schwerer Immunsuppression besonders restriktive Indikationsstellung; die AGA empfiehlt in dieser Gruppe keinen FMT zur Rezidivprävention [LL3, LL5].

Therapiealgorithmus für Erwachsene

Grundlage: DGVS, ESCMID und IDSA/SHEA; der fulminante Notfallpfad folgt dem ausdrücklich dafür empfohlenen Vancomycin-basierten IDSA/SHEA-Regime [LL1-LL5].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Dosierungen für Erwachsene. Bei Kindern sind alters- und gewichtsabhängige Dosierungen sowie geeignete Darreichungsformen erforderlich.

Makrozyklin-Antibiotika

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen RNA-Polymerase; bakterizide Wirkung gegen C. difficile bei geringer systemischer Resorption und vergleichsweise geringer Beeinträchtigung der intestinalen Mikrobiota [FI1].
• Indikationen: Initiale und rezidivierende CDI. Filmtabletten sind auch für Kinder und Jugendliche mit mindestens 12,5 kg Körpergewicht zugelassen; für geringeres Körpergewicht gelten reduzierte Suspensionsdosierungen [FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei bekannter Makrolidallergie (Allergie gegen bestimmte Antibiotika) Vorsicht. In der Schwangerschaft soll die Anwendung aus Vorsichtsgründen vermieden werden [FI1].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung); Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Angioödem (plötzlicher Schwellung tieferer Haut- oder Schleimhautschichten) [FI1].

Glykopeptid-Antibiotika

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese; nach oraler Gabe überwiegend lokale Wirkung im Darm [FI2].
• Indikationen: Alternative bei nicht fulminanter CDI; Bestandteil des fulminanten Notfallregimes; Ausschleich- und Pulstherapie bei Rezidiven [LL3, LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Nach schwerer arzneimittelinduzierter Hautreaktion keine erneute Anwendung. Schwangerschaft erfordert eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung [FI2].
• Nebenwirkungen: Überempfindlichkeitsreaktionen und schwere Hautreaktionen; bei relevanter systemischer Resorption auch Nephrotoxizität (nierenschädigende Wirkung), Ototoxizität (schädigende Wirkung auf Gehör und Gleichgewichtsorgan) und Blutbildveränderungen. Selektion Vancomycin-resistenter Enterokokken möglich [5, FI2].

Nitroimidazole

• Wirkweise: Bildung reaktiver Metaboliten in anaeroben Erregern mit Schädigung der DNA [FI3].
• Indikationen: Orale Ausweichoption bei ausgewählter nicht schwerer Erstmanifestation; intravenöse Zusatztherapie bei fulminanter CDI, besonders bei Ileus [LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Nitroimidazole. Besondere Nutzen-Risiko-Prüfung bei schweren Leber- oder neurologischen Erkrankungen und Cockayne-Syndrom (seltene erbliche Erkrankung mit gestörter Reparatur des Erbguts). Alkohol vermeiden; relevante Interaktionen unter anderem mit Vitamin-K-Antagonisten, Lithium und Disulfiram beachten [FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, metallischer Geschmack, periphere Neuropathie (Schädigung der Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark), Enzephalopathie (Funktionsstörung des Gehirns), Krampfanfälle, Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung) und selten schwere Hautreaktionen [FI3].

Glycylcycline

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese an der 30S-Untereinheit [FI4].
• Indikationen: Ausgewählte schwere, komplizierte oder therapierefraktäre CDI; Entscheidung im interdisziplinären Team [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; mögliche Kreuzreaktion bei Tetracyclinallergie (Allergie gegen Antibiotika aus der Gruppe der Tetracycline). In der Schwangerschaft und bei Kindern unter 8 Jahren vermeiden [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Leberfunktionsstörungen, Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) und Gerinnungsstörungen. In gepoolten Studien anderer Infektionsindikationen wurde eine erhöhte Gesamtmortalität beobachtet [FI4].

Monoklonale Antikörper zur Rezidivprophylaxe

• Wirkweise: Neutralisierung von C.-difficile-Toxin B [FI5].
• Indikationen: Prävention weiterer CDI-Episoden bei hohem Rezidivrisiko zusätzlich zur Antibiotikatherapie [4, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Vorbestehende Herzinsuffizienz ist eine wesentliche Warnsituation; Anwendung nur bei überwiegendem Nutzen [FI5].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Diarrhoe, Fieber, Kopfschmerzen und Infusionsreaktionen; erhöhtes Risiko schwerer Herzinsuffizienzereignisse bei entsprechender Vorerkrankung [FI5].

Beachte

• Therapieansprechen: Klinisch anhand von Diarrhoe, Kreislauf, abdominalem Befund und Organfunktion beurteilen. Bei fehlender Besserung innerhalb von 48-72 Stunden oder früherer Verschlechterung Diagnose, Medikamentenzufuhr, Komplikationen und Eskalationsbedarf prüfen.
• Keine mikrobiologische Heilungskontrolle: Nach klinischer Genesung keine routinemäßige Stuhluntersuchung als „Test of cure“; Erregernachweise können trotz erfolgreicher Behandlung persistieren [LL1, LL4].
• Immunsuppression: Auch unter Tofacitinib erfolgt die Wirkstoffwahl nach Schweregrad, Rezidivrisiko und Interaktionen. Eine allein durch Tofacitinib begründete Festlegung auf Vancomycin ist nicht angezeigt [LL1].
• Ergänzende Evidenz: Die Studie zur verminderten Umgebungskontamination unter Fidaxomicin und die Untersuchung zur geringeren Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken unterstützen mikrobiologische Vorteile, ersetzen aber keine klinischen Wirksamkeitsdaten [1, 5].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Darmgesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, E, D3)
• Mineralstoffe (Calcium)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• AGA: American Gastroenterological Association (Amerikanische Gesellschaft für Gastroenterologie)
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• C. difficile: Clostridioides difficile
• CDI: Clostridioides-difficile-Infektion
• DGVS: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
• DNA: Desoxyribonukleinsäure (Erbsubstanz)
• doi: Digital Object Identifier (dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung)
• ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Europäische Gesellschaft für klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten)
• EXTEND: Bezeichnung der Studie zum verlängerten gepulsten Fidaxomicin-Schema
• FI: Fachinformation
• FMT: Fäkaler Mikrobiotatransfer
• IDSA: Infectious Diseases Society of America (Amerikanische Gesellschaft für Infektionskrankheiten)
• i.v.: intravenös (in eine Vene)
• KBE: Koloniebildende Einheiten
• LL: Leitlinie
• p.o.: per os (über den Mund)
• R: Referenzinformation
• RNA: Ribonukleinsäure
• S2k: Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung
• SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America (Amerikanische Gesellschaft für Epidemiologie im Gesundheitswesen)

Literatur

1. Biswas JS et al.: Reduction in Clostridium difficile environmental contamination by hospitalized patients treated with fidaxomicin. J Hosp Infect 2015;90(3):267-270. doi: 10.1016/j.jhin.2015.01.015
2. Cornely OA, Crook DW, Esposito R et al.: Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2012;12(4):281-289. doi: 10.1016/S1473-3099(11)70374-7
3. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al.: Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011;364:422-431. doi: 10.1056/NEJMoa0910812
4. Wilcox MH, Gerding DN, Poxton IR et al.: Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent Clostridium difficile Infection. N Engl J Med 2017;376:305-317. doi: 10.1056/NEJMoa1602615
5. Nerandzic MM, Mullane K, Miller MA, Babakhani F, Donskey CJ: Reduced acquisition and overgrowth of vancomycin-resistant enterococci and Candida species in patients treated with fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2012;55(Suppl 2):S121-S126. doi: 10.1093/cid/cis440
6. Guery B, Menichetti F, Anttila VJ et al.: Extended-pulsed fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection in patients 60 years and older (EXTEND): a randomised, controlled, open-label, phase 3b/4 trial. Lancet Infect Dis 2018;18(3):296-307. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30751-X

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Infektionen. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). (AWMF-Registernummer: 021-024), November 2023, Version 2.0. Langfassung. Manthey CF, Epple HJ, Keller KM et al.: S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol 2024;62(7):1090-1149. doi: 10.1055/a-2240-1428 [LL1]
2. van Prehn J, Reigadas E, Vogelzang EH et al.: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clin Microbiol Infect 2021;27(Suppl 2):S1-S21. doi: 10.1016/j.cmi.2021.09.038 [LL2]
3. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM et al.: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029-e1044. doi: 10.1093/cid/ciab549 [LL3]
4. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S et al.: Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018;66(7):e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085. Für die fulminante CDI und das Vancomycin-Ausschleich- und Pulsschema ergänzend herangezogen; die Empfehlungen zu Fidaxomicin wurden 2021 aktualisiert [LL4]
5. Peery AF, Kelly CR, Kao D et al.: AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology 2024;166(3):409-434. doi: 10.1053/j.gastro.2024.01.008 [LL5]

Weitere Referenzinformationen

1. Kinderformularium: Bezlotoxumab. Angaben zu Vertrieb und möglicher Importbeschaffung. Monographie, abgerufen am 05.10.2026 [R1]

Fachinformationen

1. DIFICLIR 200 mg Filmtabletten; Fidaxomicin. Fachinformation, einschließlich Standarddosierung und verlängertem gepulstem Erwachsenenschema [FI1]
2. Vancomycin Dr. Eberth 125 mg Hartkapseln. Fachinformation [FI2]
3. Metronidazol Aristo 400 mg Tabletten. Fachinformation, November 2025. Metronidazol B. Braun 5 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation, März 2025 [FI3]
4. Tygacil 50 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung; Tigecyclin. Fachinformation [FI4]
5. ZINPLAVA 25 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung; Bezlotoxumab. Fachinformation, Januar 2024 [FI5]