Malaria - Medikamentöse Therapie | DocMedicus Gesundheitslexikon

Therapieziele

Eliminierung der Blutstadien: Rascher Abfall der Parasitämie (Anzahl der Parasiten im Blut) und klinische Erholung.
Vermeidung von Komplikationen: Verhinderung und Behandlung von Organversagen, schwerer Anämie (Blutarmut) und anderen lebensbedrohlichen Manifestationen.
Rückfallprävention: Eradikation der Hypnozoiten (ruhende Parasitenformen in der Leber) bei Plasmodium vivax und Plasmodium ovale, sofern eine sichere Behandlung möglich ist.
Verringerung der Transmission: Durch wirksame antiparasitäre Behandlung; zusätzliche populationsbezogene Maßnahmen sind von der individuellen Akuttherapie zu unterscheiden.

Therapieempfehlungen

Unverzüglicher Therapiebeginn: Malaria kann rasch lebensbedrohlich werden. Bei unklarer Spezies oder möglicher Mischinfektion (gleichzeitige Infektion mit mehreren Erregerarten) zunächst wie bei Malaria tropica (durch Plasmodium falciparum verursachte Malaria) behandeln; die Speziesklärung darf die Behandlung nicht verzögern.
Behandlung in Deutschland: Malaria tropica und Knowlesi-Malaria (durch Plasmodium knowlesi verursachte Malaria) grundsätzlich stationär behandeln. Schwangere und Patienten mit komplizierter Malaria benötigen eine besonders engmaschige Überwachung und tropenmedizinische Mitbetreuung.
Therapieauswahl: Schweregrad, Erregerspezies, Infektionsregion, aktuelle Resistenzlage, vorausgegangene Chemoprophylaxe (vorbeugende Behandlung mit Medikamenten), Körpergewicht, Schwangerschaft, Organfunktion und Arzneimittelinteraktionen berücksichtigen.
Schwere Malaria jeder Spezies: Initial intravenöses Artesunat; anschließend eine vollständige geeignete orale Kombinationstherapie. Auch P. vivax kann eine schwere Malaria verursachen [LL1, LL3, LL4, FI4].

Malaria tropica: Plasmodium falciparum

Unkomplizierte Malaria tropica

Bevorzugte Behandlung: Artemisinin-basierte Kombinationstherapie (ACT), insbesondere Artemether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin.
Alternative: Atovaquon/Proguanil; bei Versagen einer Prophylaxe mit diesem Präparat ein anderes Blutschizontozid einsetzen [FI3].
Resistenzabhängige Auswahl: Artemisinin-Teilresistenz verursacht eine verzögerte Parasitenelimination und bedeutet nicht automatisch ein Versagen jeder ACT. Entscheidend ist auch die Wirksamkeit des Kombinationspartners. ACT bleiben die Standardtherapie; orale Artemisinin-Monotherapien vermeiden. Bei Infektionen aus Regionen mit relevanter Partnerstoffresistenz die Behandlung tropenmedizinisch abstimmen [1, 7, LL2].

Komplizierte Malaria tropica

Initialtherapie: Artesunat i.v. zu den Zeitpunkten 0, 12 und 24 Stunden; bei weiter bestehender Notwendigkeit anschließend einmal täglich.
Orale Anschlusstherapie: Nach mindestens 24 Stunden parenteraler Behandlung und bei ausreichender klinischer Stabilisierung sowie zuverlässiger oraler Einnahme einen vollständigen oralen Behandlungskurs beginnen, bevorzugt Artemether/Lumefantrin. Nach CDC soll die Parasitämie für die Umstellung zusätzlich ≤ 1 % betragen. Bereits verabreichte Artesunatdosen ersetzen den vollständigen oralen Kurs nicht [LL4, FI4].
Alternative bei fehlender Verfügbarkeit oder Kontraindikation: Intravenöses Chinin unter kontinuierlicher Überwachung und mit geeigneter Kombinations- beziehungsweise Anschlusstherapie; Beschaffung von Artesunat und Verlegung in ein erfahrenes Zentrum unverzüglich organisieren.
Nachsorge: Nach intravenösem Artesunat alle Patienten vier Wochen auf verzögerte Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen) überwachen; Einzelheiten siehe unten [LL5, FI4].

Malaria tertiana (durch Plasmodium vivax oder Plasmodium ovale verursachte Malaria): Plasmodium vivax und Plasmodium ovale

Die Behandlung umfasst zwei getrennte Aufgaben: die Akuttherapie der Blutstadien und die Rückfallprävention durch Eradikation der Leberhypnozoiten. ACT, Chloroquin und Atovaquon/Proguanil ersetzen die Hypnozoitenbehandlung nicht.

Konstellation	Akuttherapie	Besonderheiten
P. vivax mit bekannter oder wahrscheinlicher Chloroquinresistenz	Wirksame ACT, insbesondere Artemether/Lumefantrin; Dihydroartemisinin/Piperaquin bei geeignetem Resistenzprofil und fehlenden kardialen Gegenanzeigen.	Hohe Chloroquinresistenz insbesondere in Indonesien und Papua-Neuguinea; resistente Infektionen sind auch andernorts beschrieben. Die aktuelle lokale Resistenzlage ist maßgeblich [LL2, LL3].
P. vivax aus einer Region mit gesicherter Chloroquinempfindlichkeit	ACT oder Chloroquin bei Verfügbarkeit und sicher ausgeschlossener Falciparum-Mischinfektion.	Die deutsche Leitlinie empfiehlt für die Akuttherapie der Malaria tertiana vorrangig ACT; Chloroquin ist eine Alternative im Einzelfall [LL1].
Unklare Infektionsregion, unklare Empfindlichkeit oder mögliche Mischinfektion	ACT; zunächst Behandlung wie bei Malaria tropica.	Keine empirische Chloroquin-Monotherapie bei möglicher Beteiligung von P. falciparum.
P. ovale	ACT; alternativ Chloroquin bei gesicherter Monoinfektion (Infektion mit nur einer Erregerart).	Eine verbreitete Chloroquinresistenz ist nicht belegt; anschließend Hypnozoitenbehandlung prüfen [LL3].
Schwere Vivax- oder Ovale-Malaria	Artesunat i.v., anschließend vollständige orale Kombinationstherapie.	Die Hypnozoitenbehandlung erst nach Stabilisierung und gesicherter G6PD-Beurteilung durchführen [LL4, FI4].
Therapieversagen unter Chloroquin	Umstellung auf eine wirksame ACT nach tropenmedizinischer Rücksprache.	Dosierung, Einnahme, Erbrechen, Spezies und Mischinfektion prüfen; an Chloroquinresistenz denken. Bei erneutem Erregernachweis zusätzlich Rekrudeszenz (erneute Vermehrung verbliebener Blutparasiten), Hypnozoitenrezidiv (Rückfall durch ruhende Leberparasiten) und gegebenenfalls Reinfektion (erneute Ansteckung) unterscheiden.

Alternative zur ACT: Atovaquon/Proguanil kann nach fachlicher Rücksprache eingesetzt werden; die Evidenz ist schwächer als für etablierte ACT-Regime. Anwendungen bei Non-falciparum-Malaria sind bei den in Deutschland üblichen Präparaten außerhalb der zugelassenen Indikation.
Rückfallprävention: In der Regel Primaquin über 14 Tage nach beziehungsweise zusammen mit einer wirksamen Blutstadientherapie. Vorher quantitative G6PD-Aktivität bestimmen und Schwangerschaft ausschließen.
Rezidive (Rückfälle) trotz Primaquin: Einnahmetreue, ausreichende Gesamtdosis, erneute Exposition und mögliche verminderte CYP2D6-vermittelte Aktivierung berücksichtigen; erneute Behandlung tropenmedizinisch planen [LL3].

G6PD-Prüfung vor der Hypnozoitenbehandlung

Quantitative Bestimmung: G6PD-Aktivität vor Primaquin oder Tafenoquin bestimmen, vorzugsweise frühzeitig und vor einer Erythrozytentransfusion (Übertragung roter Blutkörperchen). Ergebnis anhand des verwendeten Tests und seiner Referenzwerte beurteilen; für therapeutische Schwellen ist die Aktivität relativ zur normalen Enzymaktivität maßgeblich.
Besonderheit bei Frauen: Heterozygote Frauen können eine intermediäre Aktivität aufweisen. Ein lediglich qualitativer Test mit einer Schwelle um 30 % kann diese Konstellation übersehen und reicht insbesondere für die Entscheidung über Tafenoquin nicht aus [LL2, LL3].
Falsch unauffällige Befunde: Akute Hämolyse, Retikulozytose, kürzlich erfolgte Transfusionen (Blutübertragungen) und ausgeprägte Leukozytose können einen G6PD-Mangel (Mangel an einem Enzym zum Schutz der roten Blutkörperchen) maskieren. Ein unauffälliger Befund unter diesen Bedingungen ist kein sicherer Ausschluss. Nach Erholung beziehungsweise nach Abklingen des Transfusionseinflusses erneut testen; bei Bedarf ergänzende Genotypisierung veranlassen [6].
Akuttherapie nicht verzögern: Die Blutstadientherapie sofort durchführen; die Hypnozoitenbehandlung bis zur belastbaren G6PD-Beurteilung zurückstellen.

G6PD-Konstellation	Vorgehen	Sicherheitsanforderungen
Normale Aktivität, insbesondere ≥ 70 %	Primaquin nach dem geeigneten Spezies- und Gewichtsregime. Tafenoquin nur bei erfüllten präparatespezifischen Voraussetzungen.	Auch bei normaler Aktivität sind Hämolyse und Methämoglobinämie (Veränderung des roten Blutfarbstoffs mit verminderter Sauerstofftransportfähigkeit) möglich; klinische Aufklärung und Blutbildkontrollen vorsehen [LL3, FI5, FI9].
Intermediäre Aktivität: 30 % bis unter 70 %	Kein Tafenoquin. Primaquin nur nach individueller tropenmedizinischer Nutzen-Risiko-Abwägung.	WHO und CDC verwenden teilweise unterschiedliche Primaquinregime. Eine tägliche Behandlung nicht schematisch übernehmen; gegebenenfalls ein überwacht durchgeführtes Wochenregime wählen [LL2, LL3].
Aktivität unter 30 %, schwere Defizienz oder relevante Hämolyseanamnese	Keine routinemäßige tägliche Primaquintherapie; kein Tafenoquin.	Schwere G6PD-Defizienz ist eine Gegenanzeige für Primaquin nach der aufgeführten Fachinformation. Ob überhaupt ein alternatives Regime vertretbar ist, muss ein erfahrenes Zentrum anhand der Defizienz und des konkreten Präparats entscheiden [FI5].
Unbekannter oder wegen Hämolyse beziehungsweise Transfusion nicht zuverlässig beurteilbarer Status	Hypnozoitenbehandlung zunächst zurückstellen.	Quantitative Diagnostik nachholen beziehungsweise wiederholen; keine empirische Tafenoquingabe.

Kontrollen unter Primaquin: Vor Beginn Blutbild und Hb, bei Bedarf Retikulozyten und Hämolyseparameter bestimmen. Bei erhöhtem Risiko engmaschige Kontrollen, beispielsweise an Tag 3 und Tag 8, sowie am Therapieende; auch bei normalem G6PD-Befund Blutbildkontrollen vorsehen.
Abbruchzeichen: Bei dunklem Urin, Ikterus (Gelbsucht), zunehmender Blässe, Dyspnoe (Atemnot), Schwindel oder ausgeprägter Schwäche Primaquin absetzen und unverzüglich Hb, Retikulozyten, LDH, Bilirubin, Haptoglobin und Nierenfunktion kontrollieren. Bei Zyanose (bläulicher Verfärbung von Haut oder Schleimhäuten) oder unerklärlich niedriger Sauerstoffsättigung Methämoglobin bestimmen [FI5].

Malaria in Schwangerschaft und Stillzeit

Malaria gefährdet Mutter und Kind. Die wirksame Akuttherapie darf wegen der Schwangerschaft nicht verzögert werden; tropenmedizinische und geburtshilfliche Betreuung koordinieren.

Konstellation	Bevorzugte Behandlung	Besonderheiten
Unkomplizierte Falciparum-Malaria im ersten Trimenon	Artemether/Lumefantrin.	Nach aktueller Empfehlung auch im ersten Trimenon bevorzugt. Bei fehlender Verfügbarkeit oder Unverträglichkeit Chinin plus Clindamycin über sieben Tage [4, LL1, LL2, LL4].
Unkomplizierte Falciparum-Malaria im zweiten oder dritten Trimenon	Artemether/Lumefantrin; geeignete andere ACT nach fachlicher Beurteilung.	Dihydroartemisinin/Piperaquin ist eine Option bei passender Resistenzlage und kardialer Eignung. Chinin plus Clindamycin als Alternative [LL4].
Schwere Malaria jeder Spezies in jedem Trimenon	Artesunat i.v., anschließend vollständige geeignete orale Kombinationstherapie.	Auch im ersten Trimenon lebensrettende Therapie der Wahl; besonders auf Hypoglykämie (Unterzuckerung) und Organversagen achten [LL4, FI4].
Unkomplizierte Vivax- oder Ovale-Malaria	Wirksame ACT; bei gesicherter Chloroquinempfindlichkeit und Monoinfektion auch Chloroquin.	Bei chloroquinresistentem P. vivax ein für die Schwangerschaft geeignetes wirksames Regime verwenden [LL3, LL4].
Hypnozoitenbehandlung während der Schwangerschaft	Keine Gabe von Primaquin oder Tafenoquin.	Auch eine normale mütterliche G6PD-Aktivität schließt einen fetalen G6PD-Mangel nicht aus [FI5, FI9].
Rückfallsuppression bei P. vivax oder P. ovale während der Schwangerschaft	Bei chloroquinempfindlichen Erregern Chloroquin, bei Erwachsenen 300 mg Base einmal wöchentlich bis zur Entbindung.	Keine Hypnozoiteneradikation. Bei Chloroquinresistenz individuelles tropenmedizinisches Vorgehen; nach der Geburt definitive Rückfallprävention planen [LL3, LL4].
Hypnozoitenbehandlung während der Stillzeit	Individuelle Entscheidung anhand des Präparats, des Säuglingsalters und der G6PD-Aktivität von Mutter und Kind.	Keine Gabe bei unbekannter oder verminderter G6PD-Aktivität des Säuglings. Für Primaquin ist bei dokumentiert normaler Aktivität beider eine Behandlung nach internationaler Empfehlung möglich; die deutsche Leitlinie und die konkrete Import-Fachinformation berücksichtigen [LL3, LL4, FI5].

Weitere Arzneimittel: Doxycyclin während der Schwangerschaft nicht verwenden. Atovaquon/Proguanil ist wegen begrenzter Schwangerschaftsdaten keine bevorzugte Option; Anwendung nur bei fehlenden geeigneten Alternativen nach Nutzen-Risiko-Abwägung [LL4, FI3].
Fachinformation und Leitlinie: Schwangerschaftsempfehlungen können von den Angaben einzelner Fachinformationen abweichen. Indikation, Alternativen und Nutzen-Risiko-Abwägung dokumentieren.

Malaria quartana (durch Plasmodium malariae verursachte Malaria) und Knowlesi-Malaria

Plasmodium malariae: Chloroquin bei gesicherter Monoinfektion möglich. Die deutsche Leitlinie nennt auch Dihydroartemisinin/Piperaquin sowie alternativ Atovaquon/Proguanil. P. knowlesi und Mischinfektionen gegebenenfalls mittels PCR ausschließen. P. malariae bildet keine Hypnozoiten; Primaquin ist zur Rückfallprävention nicht erforderlich [LL1, LL3].
Plasmodium knowlesi: Stationäre Behandlung; unkomplizierte Infektion mit ACT, schwere Infektion mit Artesunat i.v. und anschließender oraler Kombinationstherapie. Keine Hypnozoitenbehandlung erforderlich.

Wirkstoffe: Artemisinin-basierte Kombinationstherapien

Die Dosisangaben nennen die Wirkstoffe jeweils in der Reihenfolge der ersten Spalte. KG = Körpergewicht.

Wirkstoff	Besonderheiten
Artemether/Lumefantrin	Mit Nahrung beziehungsweise milchhaltigem Getränk einnehmen; Fett verbessert die Resorption. Bei Erbrechen innerhalb einer Stunde Dosis wiederholen. Bei anhaltendem Erbrechen parenterale Behandlung prüfen. Non-falciparum-Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation [FI1].
Dihydroartemisinin/Piperaquintetraphosphat	Ab sechs Monaten und 5 kg. Mit Wasser nüchtern einnehmen: jeweils drei Stunden vor und nach der Einnahme keine Nahrung. EKG und Elektrolyte prüfen. Bei sehr hohem Körpergewicht fachliche Rücksprache. Non-falciparum-Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation [LL1, FI2].

Wirkweise: Artemisinin-Derivate wirken rasch blutschizontozid; länger wirksame Partnerstoffe beseitigen verbleibende Blutparasiten. Lumefantrin und Piperaquin beeinträchtigen unter anderem die Häm-Entgiftung.
Indikationen: Unkomplizierte Malaria und vollständige orale Anschlusstherapie nach parenteraler Behandlung; Spezies und Resistenzlage berücksichtigen.
Kontraindikationen: Präparatespezifisch insbesondere relevante QT-Verlängerung (Verlängerung einer elektrischen Erholungsphase des Herzens), proarrhythmische Erkrankungen und bestimmte interagierende Arzneimittel. Keine alleinige orale Initialtherapie bei schwerer Malaria. Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut) und Hypomagnesiämie (Magnesiummangel im Blut) korrigieren.
Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Kopfschmerzen, Schwindel und QT-Verlängerung; insbesondere Piperaquin kann relevante ventrikuläre Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen aus den Herzkammern) begünstigen. Bei Dihydroartemisinin/Piperaquin EKG-Kontrollen insbesondere vor der letzten Dosis und vier bis sechs Stunden danach erwägen. Bei QTc > 500 ms keine weitere Gabe und alternative Therapie einleiten [FI1, FI2].

Wirkstoffe: Parenterale Artemisinin-Derivate

Wirkstoff	Besonderheiten
Artesunat i.v.	Langsame i.v. Injektion (Einspritzung in eine Vene) nach Rekonstitution gemäß Fachinformation. Anschließend immer vollständige orale Kombinationstherapie. EU-zugelassen zur initialen Behandlung schwerer Malaria bei Erwachsenen und Kindern. Keine regelhafte Dosisanpassung bei Nieren- oder Leberinsuffizienz (eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion) [FI4].

Wirkweise: Rasche blutschizontozide Wirkung durch Artesunat und seinen aktiven Metaboliten Dihydroartemisinin.
Indikationen: Schwere Malaria unabhängig von der Spezies; auch während der Schwangerschaft.
Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Artesunat beziehungsweise Bestandteile des Präparats. Bei schwerer Malaria darf die Therapie nicht wegen möglicher späterer Hämolyse unterbleiben.
Nebenwirkungen: Insbesondere Anämie, Retikulozytopenie und verzögerte Hämolyse nach Artesunat; außerdem mögliche Überempfindlichkeitsreaktionen [FI4].

Bei Kindern unter 20 kg empfiehlt die WHO 3 mg/kg KG je parenteraler Dosis; die EU-Fachinformation von Artesunate Amivas nennt 2,4 mg/kg KG auch für Kinder. Diese unterschiedlichen Empfehlungen präparatespezifisch mit einem pädiatrisch-tropenmedizinischen Zentrum abstimmen [LL2, LL4, FI4].

Wirkstoffe: Hydroxynaphthochinon/Biguanid-Kombination

Wirkstoff	Besonderheiten
Atovaquon/Proguanil	Mit Nahrung oder milchhaltigem Getränk. Nicht nach Versagen einer Prophylaxe mit demselben Präparat. Bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/min zur Akutbehandlung möglichst eine Alternative verwenden; die formale renale Gegenanzeige betrifft insbesondere die Prophylaxe [FI3].

Wirkweise: Hemmung des mitochondrialen Elektronentransports durch Atovaquon; Proguanil verstärkt die Wirkung und wirkt über seinen Metaboliten auf den Folatstoffwechsel. Keine ausreichende Wirkung gegen Vivax- oder Ovale-Hypnozoiten.
Indikationen: Unkomplizierte Malaria tropica; geeignete Alternative in ausgewählten weiteren Situationen.
Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; schwere Niereninsuffizienz bei Prophylaxe. Keine orale Initialtherapie schwerer Malaria. Relevante Interaktionen, unter anderem mit Rifampicin und Rifabutin, berücksichtigen.
Nebenwirkungen: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö (Durchfall) und Kopfschmerzen; mögliche Transaminasenerhöhungen und selten schwere hepatische oder kutane Reaktionen (Reaktionen an Leber oder Haut) [FI3].

Wirkstoffe: 4-Aminochinoline

Wirkstoff	Besonderheiten
Chloroquin	Nur bei empfindlichen Erregern. Base und Salzmenge nicht verwechseln; die Umrechnung ist präparatespezifisch. Mischinfektion mit P. falciparum ausschließen [LL4, FI6].

Wirkweise: Blutschizontozid durch Störung der Häm-Entgiftung; keine Hypnozoiteneradikation.
Indikationen: Chloroquinempfindliche Vivax-, Ovale- oder Malariae-Malaria; ausgewählte suppressive Behandlung während der Schwangerschaft.
Kontraindikationen: Präparatespezifisch insbesondere Überempfindlichkeit und relevante retinale Erkrankungen (Erkrankungen der Netzhaut); QT-Risiko, Begleitmedikation sowie Organfunktion beachten.
Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Juckreiz, Kopfschmerzen und QT-Verlängerung; mögliche neuropsychiatrische Reaktionen (Störungen des Nervensystems und des psychischen Befindens) einschließlich Suizidgedanken (Gedanken an Selbsttötung). Bei entsprechenden Symptomen sofort ärztliche Beurteilung; die Retinopathie (Schädigung der Netzhaut) ist insbesondere bei längerer Anwendung relevant [2, FI6].

Wirkstoffe: 8-Aminochinoline zur Rückfallprävention

Wirkstoff	Besonderheiten
Primaquin bei P. vivax	Mit Nahrung. Bei hohem Körpergewicht kann die Deckelung zu einer unzureichenden Gesamtdosis führen; ein verlängertes beziehungsweise angepasstes Regime fachlich festlegen. CDC empfiehlt ab 70 kg eine Gesamtdosis von 6 mg Base/kg KG, verteilt auf Tagesdosen von höchstens 30 mg [LL1, LL3].
Primaquin bei P. ovale	Quantitative G6PD-Prüfung vor Beginn. In Deutschland nicht zugelassen; Import und konkrete Fachinformation berücksichtigen [LL1, FI5].
Primaquin: alternatives Wochenregime	Nur nach tropenmedizinischer Nutzen-Risiko-Abwägung bei geeigneter G6PD-Konstellation und mit engmaschiger Hämolyseüberwachung; keine pauschale Empfehlung bei schwerer Defizienz [LL1, LL3, FI5].
Tafenoquin: ausgewählte Alternative bei P. vivax	Quantitativ nachgewiesene G6PD-Aktivität ≥ 70 % erforderlich. Keine Standardoption für die Behandlung in Deutschland; Zulassungs- und Bezugsbedingungen gesondert prüfen. Nicht schematisch mit einer ACT kombinieren [FI9].

Wirkweise: Wirkung gegen persistierende Leberhypnozoiten; Primaquin benötigt unter anderem eine CYP2D6-vermittelte Aktivierung.
Indikationen: Primaquin zur Rückfallprävention bei P. vivax und P. ovale; Tafenoquin präparatespezifisch bei P. vivax. Keine alleinige Behandlung der akuten Blutstadieninfektion.
Kontraindikationen: Schwangerschaft; für Tafenoquin G6PD-Defizienz oder unbekannter Status. Für Primaquin schwere G6PD-Defizienz sowie weitere präparatespezifische Gegenanzeigen. Während der Stillzeit G6PD-Status des Kindes und konkrete Fachinformation beachten.
Nebenwirkungen: Hämolytische Anämie (Blutarmut durch den Zerfall roter Blutkörperchen), Methämoglobinämie und gastrointestinale Beschwerden; unter Tafenoquin auch mögliche psychische und verzögerte Überempfindlichkeitsreaktionen. Wegen seiner langen Halbwertszeit lässt sich die Exposition nach einer Tafenoquingabe nicht rasch beenden. Nach Tafenoquin Schwangerschaft für drei Monate vermeiden [FI5, FI9].

Wirkstoffe: Chinin mit antibiotischem Kombinationspartner

Wirkstoff	Besonderheiten
Chinindihydrochlorid i.v.	Nur als Reserve bei schwerer Malaria. Niemals i.v. Bolus. Aufsättigung bei vorausgegangener Chinin- oder Mefloquinexposition fachlich prüfen. Dosisanpassung bei anhaltender Organinsuffizienz (eingeschränkter Organfunktion); EKG und Glukose engmaschig überwachen [LL1].
Chininsulfat p.o.	Mit geeignetem antibiotischem Partner kombinieren; Salz und Base unterscheiden [FI7].
Clindamycin als Kombinationspartner	Geeigneter Partner insbesondere während der Schwangerschaft; keine alleinige Akuttherapie [LL4].
Doxycyclin als Kombinationspartner	Keine Anwendung während der Schwangerschaft; für Kinder altersabhängige Einschränkungen beachten. Keine alleinige Akuttherapie [LL4].

Wirkweise: Chinin wirkt blutschizontozid; Clindamycin und Doxycyclin ergänzen die Wirkung über eine Hemmung der parasitären Proteinsynthese.
Indikationen: Reserve- beziehungsweise Alternativbehandlung bei fehlender geeigneter ACT oder fehlendem Artesunat.
Kontraindikationen: Präparatespezifische Überempfindlichkeit und relevante kardiale Gegenanzeigen; Chinin insbesondere bei vorausgegangener immunvermittelter Thrombozytopenie (durch eine Immunreaktion verursachter Verminderung der Blutplättchen) vermeiden. Doxycyclin ist während der Schwangerschaft ungeeignet.
Nebenwirkungen: Unter Chinin Cinchonismus (Vergiftungserscheinungen durch Chinin) mit Tinnitus (Ohrgeräuschen), Hör- und Sehstörungen, QT-Verlängerung, Hypoglykämie und immunvermittelte Blutbildveränderungen. Unter Clindamycin antibiotikaassoziierte Diarrhö und Clostridioides-difficile-Kolitis (durch Clostridioides difficile verursachte Dickdarmentzündung); unter Doxycyclin gastrointestinale Beschwerden, Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung) und Photosensibilität (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) [LL4, FI7].

Wirkstoffe: Mefloquin als Reserve

Wirkstoff	Besonderheiten
Mefloquin	Nur bei fehlenden geeigneten Alternativen. Regionale Resistenz, insbesondere in Teilen Südostasiens, und vorausgegangene Prophylaxe berücksichtigen [LL3, FI8].

Wirkweise: Blutschizontozid; keine Hypnozoiteneradikation.
Indikationen: Ausgewählte Reservebehandlung unkomplizierter Malaria bei empfindlichen Erregern.
Kontraindikationen: Für die hier dargestellte Therapie insbesondere relevante psychiatrische Erkrankungen (psychische Erkrankungen) und Krampfanfallanamnese berücksichtigen gemäß Behandlungsempfehlung; die konkrete Fachinformation unterscheidet teilweise zwischen Therapie und Prophylaxe.
Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel sowie potenziell schwere und anhaltende neuropsychiatrische Reaktionen; mögliche kardiale Wechselwirkungen [LL3, FI8].

Supportive Therapie bei schwerer Malaria

Überwachung: Engmaschige Kontrolle von Bewusstsein, Kreislauf, Atmung, Diurese, Glukose, Hb, Elektrolyten und Organfunktion; bei Organversagen intensivmedizinische Behandlung.
Flüssigkeitstherapie: Vorsichtige, individuell gesteuerte Substitution. Überwässerung und unkritische Volumenboli vermeiden, da ein Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) beziehungsweise ARDS (akutes schweres Lungenversagen) auftreten kann.
Fieber und Schmerzen: Bei Bedarf Paracetamol. Acetylsalicylsäure und NSAR wie Ibuprofen insbesondere bei Thrombozytopenie (Verminderung der Blutplättchen), Blutungsrisiko oder Nierenschädigung vermeiden.
Krampfanfälle: Unverzüglich nach Notfallstandard behandeln, beispielsweise mit einem Benzodiazepin; parallel Hypoglykämie ausschließen und Atemweg sichern.
Weitere Maßnahmen: Hypoglykämie sofort korrigieren; Nierenersatztherapie (Behandlung zum Ersatz der Nierenfunktion), Beatmung und Erythrozytentransfusion nach klinischer Indikation. Antibiotika bei vermuteter bakterieller Koinfektion (zusätzlicher bakterieller Infektion).
Keine Routineanwendung: Austauschtransfusion (Austausch eines Teils des Blutes durch Spenderblut) und Glukokortikoide sind keine regelhaften Zusatztherapien der schweren beziehungsweise zerebralen Malaria (Malaria mit Beteiligung des Gehirns) [LL2, LL4].

Therapiekontrolle und Vorgehen bei möglichem Therapieversagen

Parasitologische Kontrolle: Mikroskopische Quantifizierung zu Beginn und im Verlauf, bei schwerer Malaria mindestens alle zwölf bis 24 Stunden. Negative Mikroskopie nach Behandlung dokumentieren. Antigen-Schnelltests sind wegen möglicher Antigenpersistenz zur Erfolgskontrolle ungeeignet [LL5].
Klinische Verschlechterung: Sofort Schweregrad neu beurteilen, tropenmedizinisches Konsil einholen und gegebenenfalls parenteral behandeln.
Unzureichende Parasitenelimination: Spezies, Ausgangsparasitämie, Einnahme, Resorption, Erbrechen, Dosierung und Wechselwirkungen prüfen; bei vermuteter Resistenz ein wirksames alternatives Regime wählen.
WHO-Kriterien für frühes Therapieversagen: Schwere Malariazeichen mit Parasitämie an Tag 1 bis 3, höhere Parasitämie an Tag 2 als an Tag 0, Parasitämie mit Fieber an Tag 3 oder Parasitämie an Tag 3 ≥ 25 % des Ausgangswertes sind Warnkonstellationen. Tag 0 bezeichnet den Therapiebeginn [LL2].
Tag-3-Parasitämie: Ein verzögerter Abfall allein beweist weder eine Resistenz noch ein klinisches ACT-Versagen; Verlauf und Ausgangsparasitämie berücksichtigen [7].

Nachkontrollen nach intravenösem Artesunat

Eine verzögerte Hämolyse nach Artesunat (post-artesunate delayed haemolysis, PADH) kann nach zunächst erfolgreicher Parasitenelimination auftreten, häufig in der zweiten oder dritten Woche. Sie ist besonders bei hoher Ausgangsparasitämie relevant und kann auch bei normaler G6PD-Aktivität auftreten. Ein wesentlicher Mechanismus ist der spätere Abbau zuvor parasitierter, durch splenisches „Pitting“ von Parasiten befreiter Erythrozyten [5, FI4].

Zeitpunkt	Kontrollen	Konsequenz
Vor beziehungsweise während der Initialbehandlung und vor Entlassung	Blutbild einschließlich Hb, Retikulozyten, LDH, Bilirubin, Haptoglobin; zusätzlich Nierenfunktion und mikroskopischer Parasitenverlauf.	Ausgangs- und Entlassungswerte dokumentieren; verbindliche Nachsorgetermine und Warnzeichen besprechen.
Wöchentlich über vier Wochen ab Therapiebeginn	Klinische Untersuchung sowie Hb beziehungsweise Blutbild, Retikulozyten, LDH, Bilirubin und Haptoglobin.	Praktischer Kontrollplan: etwa Tag 7, 14, 21 und 28. Auch bei Beschwerdefreiheit und bereits negativer Mikroskopie durchführen [LL5, FI4].
Bei Hb-Abfall oder Hämolysezeichen	Kontrollintervalle verkürzen; Hämolyseparameter, Nierenfunktion und klinische Anämiezeichen beurteilen.	Bei ausgeprägter oder symptomatischer Anämie stationäre Beurteilung und gegebenenfalls Erythrozytentransfusion. Kontrollen über vier Wochen hinaus bis zur Stabilisierung fortführen.
Bei erneutem Fieber	Unverzüglich Dicker Tropfen und Blutausstrich mit Quantifizierung; parallel Hämolyse und andere Infektionsursachen prüfen.	PADH kann mit Fieber einhergehen, schließt jedoch Rekrudeszenz oder eine andere Infektion nicht aus. Keine erneute Malariatherapie allein aufgrund erhöhter LDH.

Warnzeichen nach Entlassung: Zunehmende Müdigkeit, Belastungsdyspnoe (Atemnot bei körperlicher Belastung), Palpitationen (Herzklopfen), Schwindel, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Ikterus oder dunkler Urin erfordern eine sofortige Untersuchung.
Differenzialdiagnosen: Bei atypischem oder schwerem Verlauf zusätzlich Blutung, transfusionsbedingte beziehungsweise autoimmune Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen durch eine gegen den eigenen Körper gerichtete Immunreaktion), G6PD-bedingte Hämolyse und erneute Parasitenvermehrung abklären. Bei Verdacht auf immunvermittelte Hämolyse direkten Antiglobulintest veranlassen.
Weitere Rückfälle: Bei jeder Malariaform erneutes Fieber nach abgeschlossener Behandlung umgehend parasitologisch abklären. Vivax- und Ovale-Rezidive können noch Monate bis Jahre später auftreten.

Weitere Hinweise

Ivermectin: Eine cluster-randomisierte Studie untersuchte populationsbezogene monatliche Massenbehandlungen über drei Monate. Bei Kindern im Alter von fünf bis 15 Jahren lag die Malariainfektionsinzidenz gegenüber Albendazol um 26 % niedriger. Daraus ergibt sich keine Empfehlung zur individuellen Malaria-Akuttherapie oder zur routinemäßigen Reiseprophylaxe mit Ivermectin [3].

Abkürzungen

ACT: Artemisinin-basierte Kombinationstherapie.
ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome; akutes schweres Lungenversagen.
AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
CDC: Centers for Disease Control and Prevention; US-amerikanische Gesundheitsbehörde.
CYP2D6: Cytochrom P450 2D6; Enzym, das an der Aktivierung von Primaquin beteiligt ist.
EKG: Elektrokardiogramm; Aufzeichnung der elektrischen Herzaktivität.
EU: Europäische Union.
FI: Fachinformation.
G6PD: Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase.
Hb: Hämoglobin; roter Blutfarbstoff.
i.v.: intravenös; in eine Vene.
KG: Körpergewicht.
LDH: Laktatdehydrogenase.
LL: Leitlinie.
NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika; entzündungshemmende Schmerzmittel.
P.: Plasmodium.
PADH: Post-artesunate delayed haemolysis; verzögerte Hämolyse nach Artesunat.
PCR: Polymerase-Kettenreaktion.
p.o.: per os; Einnahme über den Mund.
QT: Zeitabschnitt im EKG, der die elektrische Erregung und Erholung der Herzkammern umfasst.
QTc: Für die Herzfrequenz korrigierte QT-Zeit.
US: United States; Vereinigte Staaten von Amerika.
WHO: World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

Uwimana A et al.: Emergence and clonal expansion of in vitro artemisinin-resistant Plasmodium falciparum kelch13 R561H mutant parasites in Rwanda. Nat Med 2020;26:1602-1608. doi: 10.1038/s41591-020-1005-2.
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Drug Safety Mail 2020-68. Chloroquin und Hydroxychloroquin: Risiko für psychiatrische Störungen und suizidales Verhalten. Information des BfArM vom 27. November 2020. BfArM-Risikoinformation.
Chaccour C et al.: Ivermectin to Control Malaria — A Cluster-Randomized Trial. N Engl J Med 2025;393:362-375. doi: 10.1056/NEJMoa2411262.
Saito M et al.: Pregnancy outcomes after first-trimester treatment with artemisinin derivatives versus non-artemisinin antimalarials: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet 2023;401:118-130. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01881-5.
Jauréguiberry S et al.: Postartesunate delayed hemolysis is a predictable event related to the lifesaving effect of artemisinins. Blood 2014;124:167-175. doi: 10.1182/blood-2014-02-555953.
Mayo Clinic Laboratories: Glucose 6-Phosphate Dehydrogenase Enzyme Activity, Blood. Testinterpretation und diagnostische Einschränkungen. Testkatalog. Zugriff am 6. Oktober 2026.
World Health Organization: Malaria: Artemisinin partial resistance. WHO-Information zur Artemisinin-Teilresistenz. Zugriff am 6. Oktober 2026.

Leitlinien

S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Malaria. (AWMF-Registernummer: 042-001). Version vom 30. August 2025; gültig bis 30. April 2028. Langfassung [LL1].
World Health Organization: WHO guidelines for malaria. Konsolidierte Fassung vom 10. September 2026. Leitlinienseite mit aktueller Fassung und Download [LL2].
Centers for Disease Control and Prevention: Treatment of Uncomplicated Malaria. Aktualisierung vom 17. August 2026. Behandlungsempfehlungen [LL3].
Centers for Disease Control and Prevention: Malaria in the United States: Treatment Tables. Aktualisierung vom 17. August 2026. Therapietabellen einschließlich Schwangerschaft und schwerer Malaria [LL4].
Centers for Disease Control and Prevention: Algorithm for Malaria Diagnosis and Treatment in the United States. Diagnostik-, Therapie- und Nachsorgealgorithmus. Zugriff am 6. Oktober 2026 [LL5].

Fachinformationen

Novartis: Riamet 20 mg/120 mg Tabletten. Fachinformation. Fachinformation [FI1].
Alfasigma: Eurartesim. EU-Produktinformation. EMA-Produktseite mit Fachinformationen; behördliche Fachinformation [FI2].
GlaxoSmithKline: Malarone 250 mg/100 mg film-coated tablets. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI3].
Amivas: Artesunate Amivas. EU-Produktinformation. EMA-Produktseite; behördliche Fachinformation [FI4].
Primaquine phosphate tablets, 26,3 mg Primaquinphosphat entsprechend 15 mg Primaquinbase. US-Produktinformation. DailyMed-Produktinformation. Dosierungsabweichungen der deutschen Leitlinie beachten [FI5].
Avloclor Tablets. Chloroquinphosphat. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI6].
Quinine Sulfate Tablets BP 300 mg. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI7].
Lariam 250 mg tablets. Mefloquin. Summary of Product Characteristics. Fachinformation [FI8].
GlaxoSmithKline: Krintafel. Tafenoquine tablets. US Prescribing Information. DailyMed-Produktinformation [FI9].

Malaria – Medikamentöse Therapie