Tollwut (Rabies) – Medizingerätediagnostik

Die Diagnose der Tollwut (Rabies) wird nicht durch eine einzelne apparative Untersuchung (gerätegestützte Untersuchung) gestellt. Die Sicherung erfolgt durch die Kombination aus Expositionsanamnese (Erfassung eines möglichen Kontakts), klinischem Bild und spezifischer Labordiagnostik mit Nachweis von Rabiesvirus-Ribonukleinsäure, Rabiesvirus-Antigen oder intrathekaler Antikörperbildung (Antikörperbildung im Nervenwasser). Die Medizingerätediagnostik dient bei klinischem Verdacht auf Tollwut nicht der primären Diagnosesicherung, sondern der Abklärung relevanter Differentialdiagnosen (mögliche andere Erkrankungen), der Erfassung neurologischer Komplikationen (Folgen am Nervensystem) und der intensivmedizinischen Überwachung (Überwachung auf der Intensivstation) bei manifester Erkrankung [1-5, LL1-LL3].

Obligate Medizingerätediagnostik

• Keine regelhafte obligate Medizingerätediagnostik bei asymptomatischer Exposition (Kontakt ohne Beschwerden)
  • Bei Biss-, Kratz- oder Schleimhautexposition (Kontakt über Schleimhäute) ohne neurologische Symptomatik (Beschwerden des Nervensystems) steht die sofortige Risikobewertung mit Wundversorgung und Postexpositionsprophylaxe (Vorbeugung nach Kontakt) im Vordergrund.
  • Eine Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Elektroenzephalographie (EEG) oder sonstige apparative Diagnostik (gerätegestützte Abklärung) darf die Postexpositionsprophylaxe nicht verzögern.
• Keine apparative Untersuchung mit ausreichender Sensitivität (Treffsicherheit für Erkrankte) und Spezifität (Treffsicherheit für Gesunde) zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer Tollwut
  • Unauffällige Bildgebung (Darstellung durch Untersuchungsgeräte) oder unauffällige Elektroenzephalographie schließen eine Tollwut nicht aus.
  • Der Ausschluss beziehungsweise die Bestätigung erfolgt labordiagnostisch durch kombinierte Untersuchungen aus Speichel, Nackenhautbiopsie (Gewebeprobe aus der Nackenhaut), Serum (Blutflüssigkeit) und Liquor (Nervenwasser); post mortem (nach dem Tod) durch Untersuchung von Hirnstamm- und Kleinhirngewebe [LL1, LL2].

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese (Krankengeschichte), der körperlichen Untersuchung, der Labordiagnostik und der obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels
  • Indikationen: Enzephalitis (Gehirnentzündung), Enzephalomyelitis (Entzündung von Gehirn und Rückenmark), Bewusstseinsstörung, fokal-neurologisches Defizit (örtlich begrenzter Ausfall des Nervensystems), epileptischer Anfall, Hirnstammsymptomatik (Beschwerden durch Hirnstammbeteiligung), atypischer Verlauf, paralytische Verlaufsform (Verlaufsform mit Lähmungen), unklare neurologische Symptomatik nach potenzieller Tollwutexposition
  • Ziel: Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen wie Herpes-simplex-Enzephalitis (Gehirnentzündung durch Herpes-simplex-Viren), autoimmune Enzephalitis (Gehirnentzündung durch fehlgeleitete Immunreaktion), akute disseminierte Enzephalomyelitis (akute verstreute Entzündung von Gehirn und Rückenmark), Hirnstamminfarkt, intrakranielle Blutung (Blutung im Schädel), Raumforderung (raumfordernder Prozess), Abszess (Eiteransammlung) oder andere infektiöse Enzephalitiden (infektionsbedingte Gehirnentzündungen)
  • Mögliche Befunde bei Tollwut: T2-/FLAIR-Hyperintensitäten (Signalauffälligkeiten in der MRT) insbesondere im Hirnstamm, Thalamus (Teil des Zwischenhirns), Basalganglien (tiefe Hirnkerne), Hippocampus (Gedächtniszentrum), Rückenmark oder in der weißen Substanz (Nervenleitungsbahnen); die Befunde sind nicht pathognomonisch (nicht beweisend) und können initial (zu Beginn) fehlen [2-5].
  • Beachte: Die MRT kann bei klinisch passender Konstellation unterstützende Hinweise liefern, ersetzt aber keinen virologischen (virusbezogenen) oder serologischen Nachweis (Antikörpernachweis).
• Computertomographie (CT) des Schädels
  • Indikationen: Notfalldiagnostik bei akuter Bewusstseinsstörung, neu aufgetretenem fokal-neurologischem Defizit, Verdacht auf intrakranielle Blutung, Trauma (Verletzung), Hirndruckzeichen (Zeichen eines erhöhten Drucks im Schädel) oder fehlender unmittelbarer MRT-Verfügbarkeit
  • Ziel: Rascher Ausschluss akut behandelbarer intrakranieller Differentialdiagnosen
  • Beachte: Die CT ist zur Darstellung tollwutassoziierter Enzephalitisveränderungen (Veränderungen durch Gehirnentzündung) der MRT unterlegen und kann trotz manifester Tollwut unauffällig sein.
• Magnetresonanztomographie (MRT) der Wirbelsäule
  • Indikationen: Aufsteigende Paresen (Teillähmungen), schlaffe Lähmungen, Sensibilitätsstörungen (Gefühlsstörungen), Blasen-/Mastdarmstörung, radikuläre Schmerzen (von Nervenwurzeln ausgehende Schmerzen), klinischer Verdacht auf Myelitis (Rückenmarkentzündung), Polyradikulitis (Entzündung mehrerer Nervenwurzeln), Guillain-Barré-Syndrom (akute entzündliche Nervenerkrankung) oder andere spinale Differentialdiagnosen (andere Erkrankungen der Wirbelsäule/des Rückenmarks)
  • Ziel: Abklärung einer Myelitis, Enzephalomyelitis, spinalen Raumforderung (raumfordernder Prozess im Bereich der Wirbelsäule/des Rückenmarks), spinalen Ischämie (Durchblutungsstörung des Rückenmarks), Kompression (Druckschädigung), infektiösen Radikulomyelitis (infektionsbedingte Entzündung von Nervenwurzeln und Rückenmark) oder entzündlichen Myeloradikulitis (Entzündung von Rückenmark und Nervenwurzeln)
  • Mögliche Befunde bei Tollwut: Signalveränderungen im Rückenmark oder an Nervenwurzeln können bei paralytischer Tollwut auftreten, sind jedoch nicht beweisend [2-5].
• Computertomographie (CT) der Wirbelsäule
  • Indikationen: Verdacht auf knöcherne spinale Läsion (Schädigung im Bereich der Wirbelsäule), Trauma, akute Kompression oder fehlende MRT-Verfügbarkeit bei dringlicher Fragestellung
  • Ziel: Ausschluss struktureller spinaler Notfälle (Notfälle im Bereich der Wirbelsäule/des Rückenmarks)
  • Beachte: Bei Verdacht auf Myelitis, Radikulitis (Nervenwurzelentzündung) oder Enzephalomyelitis ist die MRT der Wirbelsäule der CT in der Regel überlegen.
• Elektroenzephalographie (EEG)
  • Indikationen: Bewusstseinsstörung, epileptische Anfälle, nichtkonvulsiver Status epilepticus (anhaltender epileptischer Anfall ohne Krämpfe), unklare Enzephalopathie (Erkrankung des Gehirns), intensivmedizinische Überwachung bei schwerem neurologischem Verlauf
  • Ziel: Nachweis beziehungsweise Ausschluss epileptischer Aktivität (Anfallsaktivität im Gehirn) und Beurteilung des Schweregrads einer Enzephalopathie
  • Mögliche Befunde bei Tollwut: Diffuse Verlangsamung, epileptiforme Aktivität (anfallstypische Aktivität) oder unspezifische Enzephalopathiezeichen (allgemeine Zeichen einer Gehirnfunktionsstörung); ein normales EEG schließt Tollwut nicht aus [LL3].
• Elektrokardiogramm (EKG) und kontinuierliches Monitoring
  • Indikationen: Manifeste Tollwut, autonome Dysregulation (Fehlregulation des unwillkürlichen Nervensystems), Tachykardie (Herzrasen), Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), Blutdruckinstabilität, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), intensivmedizinische Behandlung, Sedierung (medikamentöse Beruhigung), Beatmung oder Elektrolytstörungen (Störungen der Blutsalze)
  • Ziel: Erkennung kardialer Rhythmusstörungen (Herzrhythmusstörungen) und autonomer Entgleisungen im Rahmen der Enzephalitis
  • Beachte: Das EKG ist nicht spezifisch für Tollwut, aber bei manifester Erkrankung zur Überwachung potenziell lebensbedrohlicher Komplikationen sinnvoll.
• Pulsoxymetrie, Blutdruckmonitoring und gegebenenfalls kapnographische Überwachung
  • Indikationen: Dysphagie (Schluckstörung), Hydrophobie (Wasserscheu), Laryngospasmus (Stimmritzenkrampf), Hypersalivation (vermehrter Speichelfluss), Ateminsuffizienz (Atemschwäche), Aspiration (Einatmen von Fremdmaterial), Sedierung, Beatmung oder intensivmedizinische Behandlung
  • Ziel: Erfassung respiratorischer Insuffizienz (unzureichender Atmung), Aspirationsereignisse, vegetativer Instabilität (Instabilität des unwillkürlichen Nervensystems) und Therapieüberwachung
  • Beachte: Die Überwachung dient der Komplikationskontrolle, nicht der Diagnosesicherung.
• Röntgen-Thorax oder Thoraxsonographie
  • Indikationen: Fieber mit respiratorischer Verschlechterung, Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut), Verdacht auf Aspirationspneumonie (Lungenentzündung durch Verschlucken), Pneumonie (Lungenentzündung), Lungenödem (Wasseransammlung in der Lunge) oder Beatmungskomplikation
  • Ziel: Erfassung pulmonaler Komplikationen (Komplikationen der Lunge) im Verlauf einer schweren neurologischen Erkrankung
  • Beachte: Kein Verfahren zur Primärdiagnose der Tollwut.
• Bronchoskopie
  • Indikationen: Schwere Aspiration, persistierende Atelektase (anhaltender Kollaps von Lungenanteilen), relevante Sekretverlegung (Verlegung durch Schleim), unklare respiratorische Verschlechterung unter intensivmedizinischer Behandlung
  • Ziel: Diagnostische und gegebenenfalls therapeutische Abklärung pulmonaler Komplikationen
  • Beachte: Nur bei klarer intensivmedizinischer Indikation.
• Sonographie der ableitenden Harnwege und Restharnbestimmung
  • Indikationen: Harnverhalt, Blasenentleerungsstörung, autonome Dysfunktion (Funktionsstörung des unwillkürlichen Nervensystems), Verdacht auf neurogene Blasenfunktionsstörung (Blasenstörung durch Nervenschädigung)
  • Ziel: Erfassung von Harnverhalt, Restharnbildung und sekundären Komplikationen
  • Beachte: Differentialdiagnostisch insbesondere bei spinaler oder paralytischer Symptomatik relevant.

Nicht empfohlene Medizingerätediagnostik

• Ungezielte Ganzkörperbildgebung
  • Keine Indikation zur routinemäßigen Computertomographie von Thorax/Abdomen/Becken ohne klinischen Hinweis auf eine alternative Diagnose oder Komplikation.
• Routinemäßige Wiederholungsbildgebung ohne therapeutische Konsequenz
  • Eine Verlaufs-MRT oder Verlaufs-CT ist nur bei klinischer Verschlechterung, neuer fokaler Symptomatik, Komplikationsverdacht oder relevanter differentialdiagnostischer Fragestellung sinnvoll.
• Apparative Diagnostik vor Postexpositionsprophylaxe bei asymptomatischer Exposition
  • Bei begründetem Expositionsrisiko darf keine apparative Untersuchung die Wundversorgung, aktive Immunisierung (Impfung) und gegebenenfalls passive Immunisierung (Gabe fertiger Antikörper) verzögern.

Literatur

1. Olie SE, Staal SL, van de Beek D, Brouwer MC: Diagnosing infectious encephalitis: a narrative review. Clin Microbiol Infect. 2025;31(4):522-528. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2024.11.026
2. Bhat MD, Priyadarshini P, Prasad C, Kulanthaivelu K: Neuroimaging Findings in Rabies Encephalitis. J Neuroimaging. 2021;31(3):609-614. https://doi.org/10.1111/jon.12833
3. Chahbi Z, Adnor S, Bigi S, Salek M, Wakrim S: MRI findings in human rabies: A case report on the importance of neuroimaging when biological tests are inconclusive. Radiol Case Rep. 2025;20(7):3281-3286. https://doi.org/10.1016/j.radcr.2025.03.056
4. Jassi P, Attri S, Suri V et al.: MR imaging in rabies encephalitis: A rare entity. Ann Indian Acad Neurol. 2016;19(1):154-156. https://doi.org/10.4103/0972-2327.167712
5. Laothamatas J, Hemachudha T, Mitrabhakdi E, Wannakrairot P, Tulayadaechanont S: MR Imaging in Human Rabies. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(6):1102-1109. https://www.ajnr.org/content/24/6/1102

Leitlinien

1. World Health Organization: WHO Expert Consultation on Rabies: third report. WHO Technical Report Series, No. 1012. Geneva: World Health Organization; 2018. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-TRS-1012
2. Centers for Disease Control and Prevention: Laboratory Methods for Rabies Testing. Stand: 20.01.2026. https://www.cdc.gov/rabies/php/labs-specimens/testing.html
3. S1-Leitlinie: Virale Meningoenzephalitis. (AWMF-Registernummer 030-100) Januar 2025 Langfassung