Tollwut (Rabies) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Verhinderung einer klinischen Tollwut durch unverzügliche, vollständig und korrekt durchgeführte Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach relevanter Exposition gegenüber Rabiesvirus oder anderen durch die verwendeten Impfstoffe abgedeckten Lyssaviren [1, LL1, LL2].
• Bei klinisch manifester Tollwut (bereits ausgebrochener Tollwuterkrankung): Sicherung der Vitalfunktionen, Symptomkontrolle und intensivmedizinische beziehungsweise palliative Versorgung. Eine gesicherte kurative medikamentöse Therapie existiert nach Symptombeginn nicht [1-3].

Therapieempfehlungen

• Die PEP-Indikation wird anhand von Kontaktart, Haut- beziehungsweise Schleimhautverletzung, Tierart, Herkunft und Aufenthaltsgebiet des Tieres sowie Impf- und Immunstatus des Patienten gestellt. Bei begründetem Verdacht sofort behandeln; weder Tierbeobachtung noch Laboruntersuchungen dürfen den indizierten Beginn verzögern [LL1, LL2].
• Tag 0 ist der Tag der ersten Tollwutimpfung der aktuellen PEP, nicht der Expositionstag. Alle nachfolgenden Impftermine und die Frist zur nachträglichen Immunglobulingabe beziehen sich auf diesen Tag [LL1-LL3].
• Auch nach verspäteter Vorstellung kann eine PEP noch indiziert sein, solange keine Tollwutsymptome vorliegen. Ein längerer Abstand zur Exposition ist kein Grund, eine erforderliche PEP zu unterlassen [LL1].
• Schwangerschaft, Stillzeit, Säuglings- und Kindesalter sowie Immundefizienz (Abwehrschwäche) sind keine Gegenanzeigen gegen eine indizierte PEP. Bei schweren Allergien erfolgt sie unter geeigneter Überwachung und mit Anaphylaxiebereitschaft [LL1, LL3, FI1, FI2].
• Eine frühere Tollwutimpfung ersetzt die postexpositionelle Behandlung nicht. Das verkürzte Vorgehen für Vorgeimpfte setzt einen dokumentierten, ausreichend vollständigen Impfstatus und Immunkompetenz (normale Abwehrfunktion) voraus [LL1, LL4].

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Expositionsgrade und unterschiedliche Formulierungen von RKI und WHO

Die Maßnahmen gelten bei einem tollwutverdächtigen oder nachweislich infizierten Tier beziehungsweise einer nach Risikobewertung relevanten Exposition. RKI und WHO verwenden bei vorgeschädigter Haut teilweise unterschiedliche Formulierungen. Diese dürfen nicht zu einer scheinbar identischen Einteilung zusammengezogen werden [LL1, LL2].

Praktische Konsequenz: Belecken einer offenen Wunde oder einer Schleimhaut ist Grad III. Bei Speichelkontakt mit sonst vorgeschädigter Haut ist die unterschiedliche RKI-/WHO-Formulierung zu berücksichtigen; die WHO ordnet dies Kategorie III zu. Lässt sich eine Wunde beziehungsweise relevante Verletzung nicht sicher ausschließen, ist bis zur fachkundigen Klärung wie bei Grad III vorzugehen. Fehlende sichtbare Blutung schließt Grad III nicht aus. Bei direktem Fledermauskontakt können kleinste Verletzungen unbemerkt bleiben [LL1, LL2, FI1, FI2].

Kontakt mit Tierimpfstoffködern: Das Berühren eines Köders mit intakter Haut erfordert keine PEP. Kontakt mit ausgetretener Impfflüssigkeit muss gesondert unter Berücksichtigung des verwendeten Tierimpfstoffs beurteilt werden. Schleimhautkontakt oder Kontakt frischer Hautverletzungen mit einem Rabies-Lebendimpfstoff erfordert eine unverzügliche fachkundige PEP-Beurteilung; Berirab nennt diese Exposition ausdrücklich als Anwendungsgebiet. Die Tierkontakt-Tabelle darf nicht ungeprüft auf sämtliche Köderpräparate übertragen werden [FI3].

Sofortige Wundbehandlung

• Alle Wunden unverzüglich mindestens 15 Minuten mit reichlich Wasser und Seife beziehungsweise Detergens spülen und reinigen; anschließend nach Verfügbarkeit ein geeignetes viruzides Antiseptikum, beispielsweise Povidon-Iod, anwenden. Auch bei später Vorstellung Wundversorgung durchführen [LL2, FI2].
• Primären Wundverschluss möglichst vermeiden. Falls eine Naht erforderlich ist, zunächst reinigen und indiziertes Immunglobulin lokal infiltrieren; anschließend möglichst sparsam und locker verschließen [LL2].
• Tetanusschutz, chirurgischen Versorgungsbedarf und Indikation zur antibiotischen Prophylaxe beziehungsweise Behandlung einer bakteriellen Bisswundinfektion gesondert prüfen. Antibiotika ersetzen keine Tollwut-PEP [LL1-LL3].

Aktive Immunisierung: intramuskuläre PEP-Schemata

Für die nachfolgenden Schemata bezeichnet eine Dosis jeweils die vollständige altersunabhängige intramuskuläre Einzeldosis des gewählten Präparats. Rabipur und Verorab besitzen unterschiedliche Dosisvolumina. Die Injektion erfolgt bei Erwachsenen und größeren Kindern in den Deltamuskel, bei Säuglingen und kleinen Kindern in den anterolateralen Oberschenkel; niemals gluteal [FI1, FI2].

Bei immunkompetenten Personen mit dokumentierter präexpositioneller Impfung aus mindestens 2 Dosen ist nach STIKO bei erforderlicher PEP grundsätzlich kein Immunglobulin erforderlich. Bei einem länger als 1 Jahr zurückliegenden 2-Dosen-Schema ohne die bei fortbestehendem Risiko empfohlene dritte Dosis ist das weitere aktive Impfschema fachkundig festzulegen; die Situation darf nicht pauschal mit einer ungeimpften Person gleichgesetzt werden. Die Sonderregel bei Immundefizienz bleibt hiervon unberührt [LL4].

Die Schemata sind präparatbezogen anzuwenden; die US-amerikanische allgemeine 4-Dosen-Empfehlung darf nicht ungeprüft auf deutsche Zulassungsbedingungen übertragen werden. Für Verorab sind auch intradermale Schemata zugelassen; diese erfordern eine entsprechend geschulte Durchführung und die Beachtung der eigenständigen Dosierung und Injektionsstellenzahl. Die hier dargestellten intramuskulären Dosen gelten dafür nicht [LL3, LL4, FI1, FI2].

Passive Immunisierung

• Bei Grad III ohne ausreichende dokumentierte Vorimmunisierung einmalig humanes Tollwut-Immunglobulin geben; die oben erläuterte STIKO-Regel nach mindestens 2 präexpositionellen Impfstoffdosen beachten. Bei relevanter Immundefizienz besteht die Immunglobulin-Indikation bereits ab Grad II, unabhängig von einer früheren vollständigen Impfung [LL1, LL4, FI1, FI2].
• Dosierung: einmalig 20 IE/kg Körpergewicht, möglichst gleichzeitig mit der ersten Impfung an Tag 0. Falls zunächst nicht verfügbar, die Impfung sofort beginnen und Immunglobulin bis einschließlich Tag 7 nach der ersten Impfstoffdosis nachholen. Die fehlende Verfügbarkeit hebt die Indikation nicht auf [LL1, FI3].
• Die berechnete Dosis so weit anatomisch sicher möglich in und um sämtliche Wunden infiltrieren. Nach RKI und deutscher Berirab-Fachinformation verbleibende Restmenge intramuskulär an einer vom Impfstoff entfernten Stelle geben. Nicht mit dem Impfstoff mischen und nicht am selben Injektionsort applizieren. Die WHO empfiehlt demgegenüber die lokale Wundinfiltration und keine routinemäßige intramuskuläre Restmengeninjektion; diese unterschiedlichen Anwendungsempfehlungen sind ausdrücklich zu unterscheiden [LL1, LL2, FI3].
• Empfohlene Gesamtdosis nicht überschreiten und Immunglobulin nicht routinemäßig wiederholen, da die aktive Immunantwort beeinträchtigt werden kann [FI3].

PEP bei relevanter Immundefizienz

• Ab Expositionsgrad II vollständige aktive Impfserie und simultane Gabe von humanem Tollwut-Immunglobulin. Dies gilt auch bei dokumentierter vollständiger präexpositioneller Impfung. Die für immunkompetente Vorgeimpfte vorgesehene Beschränkung auf zwei Auffrischimpfungen ohne Immunglobulin ist hier nicht ausreichend [LL1, FI1, FI2].
• Als konventionelles intramuskuläres Schema je 1 Dosis an Tag 0, 3, 7, 14 und 28; weitere präparatbezogene Anpassungen nur nach fachkundiger Rücksprache. Kein Zagreb-Schema und kein verkürztes Essen-Schema [LL1, FI1].
• Antikörperkontrolle 2-4 Wochen nach der letzten Impfstoffdosis mittels Bestimmung Tollwutvirus-neutralisierender Antikörper. Bei regulärer letzter Dosis an Tag 28 liegt dieses Kontrollfenster an Tag 42-56 nach der ersten Impfung [LL1].
• Die Rabipur-Fachinformation nennt zusätzlich eine frühe Antikörperbestimmung 2-4 Wochen nach Beginn, vorzugsweise an Tag 14. Eine solche präparatbezogene frühe Verlaufskontrolle ersetzt nicht die nach RKI erforderliche Abschlusskontrolle 2-4 Wochen nach der letzten Dosis [LL1, FI1].
• Ein Wert von mindestens 0,5 IE/ml gilt als ausreichende serologische Impfantwort; er stellt keine absolute individuelle Schutzgarantie dar. Bei unzureichender Antwort zusätzliche Impfstoffdosis beziehungsweise weitere Maßnahmen und erneute Kontrolle in Abstimmung mit einem spezialisierten Zentrum oder dem Konsiliarlabor festlegen [LL3, FI1, FI2].
• Notwendige immunsuppressive Behandlungen fachärztlich abstimmen; Medikamente nicht eigenständig absetzen. Nicht zwingend erforderliche Immunsuppression während der PEP nach Möglichkeit vermeiden [LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Aktive Immunisierung: inaktivierte Tollwut-Zellkulturimpfstoffe

• Wirkweise: Aufbau einer aktiven Immunantwort mit virusneutralisierenden Antikörpern, insbesondere gegen das virale Glykoprotein [1, FI1, FI2].
• Indikation: Aktiver Bestandteil der PEP ab Grad II; außerdem präexpositionelle Prophylaxe bei entsprechender Indikation. Kein gesicherter therapeutischer Nutzen nach Beginn klinischer Tollwut [LL1, FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Bei indizierter PEP keine Gegenanzeige, die ein Unterlassen rechtfertigt. Bei bekannter schwerer Überempfindlichkeit geeigneten Impfstoff und überwachte Durchführung mit sofortiger Behandlungsmöglichkeit allergischer Reaktionen sicherstellen. Gegenanzeigen der rein präexpositionellen Impfung gesondert beachten [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Schmerzen, Rötung oder Schwellung an der Injektionsstelle, Kopfschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Myalgien (Muskelschmerzen), Arthralgien (Gelenkschmerzen) und gastrointestinale Beschwerden; selten schwere allergische Reaktionen [FI1, FI2].

Passive Immunisierung: humanes Tollwut-Immunglobulin

• Wirkweise: Sofort verfügbare neutralisierende Antikörper überbrücken die Zeit bis zur aktiven Impfantwort; die lokale Neutralisation im Wundbereich ist entscheidend [LL2, FI3].
• Indikation: Passiver Bestandteil der PEP in den oben genannten Situationen; immer zusammen mit aktiver Immunisierung. Keine regelhafte Gabe an ausreichend vorgeimpfte immunkompetente Personen [LL1, FI3].
• Kontraindikationen: Wegen des tödlichen Erkrankungsrisikos keine Gegenanzeige, die bei gegebener Indikation grundsätzlich zum Verzicht berechtigt. Bei Immunglobulinüberempfindlichkeit oder IgA-Mangel (Mangel an einer bestimmten Antikörperklasse) mit Anti-IgA-Antikörpern erhöhtes Reaktionsrisiko beachten und überwacht behandeln; niemals intravenös verabreichen [FI3].
• Nebenwirkungen: Lokale Schmerzen und Schwellung, Fieber, Kopfschmerzen und Überempfindlichkeitsreaktionen bis zur seltenen Anaphylaxie (schweren allergischen Sofortreaktion) [FI3].

Klinisch manifeste Tollwut

• Unverzügliche stationäre Versorgung mit intensivmedizinischer, infektiologischer und neurologischer Mitbeurteilung; Gesundheitsamt und Referenzstrukturen einbeziehen. Nach Symptombeginn ist die PEP keine wirksame Behandlung [1-3, LL1].
• Supportive Behandlung mit Atemwegs- und Kreislaufmanagement, angemessener Sedierung und Analgesie sowie Behandlung von Krampfanfällen, Delir (akutem Verwirrtheitszustand), Agitation, Dysautonomie (Störung der unwillkürlichen Körperfunktionen), Hydrophobie (Schluckkrämpfen beim Versuch zu trinken) und Aerophobie (durch Luftzug ausgelösten Krämpfen). Reizarme Umgebung und frühzeitige palliativmedizinische Mitbetreuung berücksichtigen [1-3].
• Für antivirale Kombinationen oder ein induziertes Koma einschließlich des Milwaukee-Protokolls besteht keine belastbare Grundlage als Standardtherapie. Einzelne Überlebensberichte begründen keine gesicherte kurative Arzneimittelbehandlung [1-3, LL1].

Red Flags

• Bisse im Kopf-, Hals- oder Handbereich, tiefe oder multiple Wunden sowie Exposition bei Immundefizienz erfordern besonders dringliche vollständige PEP und fachkundige Versorgung [LL2].
• Nach möglicher Exposition auftretende Schluckstörung, Hydrophobie, Aerophobie, Verwirrtheit oder aufsteigende Lähmung: sofortige stationäre Abklärung und intensivmedizinische Beurteilung [1-3].
• Versäumte Impftermine, fehlende lokale Immunglobulininfiltration oder unklare Vorbehandlung im Ausland müssen unverzüglich fachkundig überprüft werden; die PEP nicht eigenmächtig abbrechen [LL3].

Beachte

• Wundbehandlung, aktive Impfung und gegebenenfalls Immunglobulin sind sich ergänzende Bestandteile der PEP; keine Komponente ersetzt die andere [LL1, LL2].
• Eine begonnene PEP darf nur nach fachkundiger Risikobewertung beendet werden, wenn die Tollwutinfektion des Tieres zuverlässig ausgeschlossen ist. Die zehntägige Beobachtung ist nur bei dafür geeigneten Tierarten und unter veterinärmedizinischer Aufsicht aussagekräftig [LL1].
• Impfstoff, Charge, Dosis, Datum, Injektionsstellen und Immunglobulingabe einschließlich Wundinfiltration sorgfältig dokumentieren [LL1, FI1-FI3].
• Tollwut verursacht weltweit weiterhin schätzungsweise 59.000 Todesfälle jährlich, überwiegend infolge von Hundebissen in Endemiegebieten; nach Symptombeginn verläuft die Erkrankung nahezu immer tödlich [LL2].

Abkürzungsverzeichnis

• PEP: Postexpositionsprophylaxe
• RKI: Robert Koch-Institut
• WHO: Weltgesundheitsorganisation
• STIKO: Ständige Impfkommission
• IgA: Immunglobulin A

Literatur

1. Fooks AR, Cliquet F, Finke S, Freuling C, Hemachudha T, Mani RS et al.: Rabies. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17091. doi: 10.1038/nrdp.2017.91
2. Hemachudha T, Ugolini G, Wacharapluesadee S, Sungkarat W, Shuangshoti S, Laothamatas J: Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2013;12(5):498-513. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70038-3
3. Jackson AC: Human rabies: a 2016 update. Curr Infect Dis Rep. 2016;18(11):38. doi: 10.1007/s11908-016-0540-y

Leitlinien

1. Robert Koch-Institut: RKI-Ratgeber Tollwut. Onlinefassung, abgerufen am 31.10.2026. Volltext [LL1]
2. World Health Organization: Rabies vaccines: WHO position paper - April 2018. Weekly Epidemiological Record. 2018;93(16):201-220. Volltext und Download [LL2]
3. Centers for Disease Control and Prevention: Rabies Post-exposure Prophylaxis Guidance. Aktualisiert am 17.09.2026. Volltext [LL3]
4. Ständige Impfkommission und Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit: Empfehlungen zu Reiseimpfungen. Epidemiologisches Bulletin. 2026;27, Abschnitt Tollwut, 02.07.2026. Langfassung [LL4]

Fachinformationen

1. Bavarian Nordic: Rabipur. Fachinformation, März 2026. Fachinformation [FI1]
2. Sanofi: Verorab. Fachinformation, September 2025. Fachinformation [FI2]
3. CSL Behring: Berirab. Gebrauchs- und Fachinformation, Oktober 2024. Fachinformation [FI3]