Diphtherie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche Neutralisation des noch frei zirkulierenden Diphtherietoxins
• Eradikation toxinbildender Corynebakterien und Beendigung der Übertragbarkeit
• Vermeidung von Atemwegsobstruktion (Verlegung der Atemwege), Myokarditis (Herzmuskelentzündung), neurologischen Komplikationen und Tod
• Schutz enger Kontaktpersonen durch Chemoprophylaxe (vorbeugende Behandlung mit Antibiotika) und Impfung

Therapieempfehlungen

• Klinischer Verdacht auf respiratorische Diphtherie (Diphtherie der Atemwege): Diphtherie-Antitoxin und Antibiotikum unverzüglich und gleichzeitig verabreichen; die mikrobiologische Bestätigung darf den Therapiebeginn nicht verzögern. Antibiotika eliminieren den Erreger, neutralisieren aber kein bereits gebildetes Toxin. [LL1, LL2]
• Diagnostik: Vor Beginn der Antibiotikatherapie Abstriche aus Nase und Rachen sowie gegebenenfalls aus Hautläsionen (Hautveränderungen) entnehmen, sofern dadurch die Therapie nicht verzögert wird. Kultur, Toxingen-Nachweis und Toxizitätsprüfung sowie eine Resistenztestung veranlassen. [LL1, LL2]
• Infektionsschutz: Stationäre Behandlung und Isolation; bei respiratorischer Diphtherie Tröpfchen- und Kontaktmaßnahmen (Schutzmaßnahmen gegen Übertragung durch Atemtröpfchen und Berührung), bei kutaner Diphtherie (Hautdiphtherie) Kontaktmaßnahmen. Gesundheitsamt unverzüglich einbeziehen. [LL2]
• Kutane Diphtherie: Antibiotische Eradikation ist erforderlich. Diphtherie-Antitoxin ist bei ausschließlich lokalisierter Hautdiphtherie meist nicht erforderlich; bei systemischer Toxinwirkung, respiratorischer Beteiligung oder einem großen Ulkus (Geschwür) über 2 cm² mit Pseudomembran (fest haftender Belag) infektiologisch/toxikologisch prüfen. [LL1, LL2]
• Supportive Therapie: Atemweg frühzeitig sichern, Pseudomembranen nicht gewaltsam entfernen und kardiale sowie neurologische Komplikationen überwachen. [LL1, LL2]
• Impfung nach Erkrankung: Eine durchgemachte Diphtherie gewährleistet keine sichere Immunität. Nach Stabilisierung Impfstatus prüfen und die Grundimmunisierung (Aufbau des ersten Impfschutzes) beziehungsweise Auffrischimpfung (Erneuerung des Impfschutzes) gemäß STIKO nachholen. [LL2, LL3]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Diphtherie-Antitoxin

• Wirkweise: Passive Immunisierung (vorübergehender Schutz durch fertige Antikörper); neutralisiert nur noch ungebundenes, zirkulierendes Diphtherietoxin. Bereits an Gewebe gebundenes Toxin wird nicht inaktiviert. [LL1]
• Indikationen: Klinisch wahrscheinliche oder bestätigte toxinvermittelte respiratorische Diphtherie. Die Gabe erfolgt sofort aufgrund des klinischen Verdachts und ohne Abwarten des Laborbefunds. [LL1, LL2]
• Kontraindikationen: Bei vermuteter toxinvermittelter Diphtherie ist das Risiko einer schweren Überempfindlichkeitsreaktion (allergische Reaktion) gegen den potenziell lebensrettenden Nutzen abzuwägen. Eine routinemäßige Sensitivitätstestung wird von der WHO nicht empfohlen; wegen wechselnder Importpräparate sind jedoch die produktspezifischen Angaben verbindlich. Anwendung nur unter engmaschiger Überwachung mit vollständiger Bereitschaft zur Behandlung einer Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion). [LL1, LL2]
• Nebenwirkungen: Akute Überempfindlichkeitsreaktion bis zur Anaphylaxie, Fieberreaktion und verzögerte Serumkrankheit (verzögerte Reaktion des Immunsystems); schwere Überempfindlichkeitsreaktionen sind selten, aber klinisch relevant. [2, LL1]

Evidenzhinweis: Das WHO-Dosierschema ist eine bedingte Empfehlung bei sehr niedriger Evidenzsicherheit. Der erwartete Nutzen der unverzüglichen Antitoxingabe überwiegt bei toxinvermittelter Diphtherie dennoch das Risiko; die Gabe darf nicht durch eine routinemäßige Sensitivitätstestung verzögert werden. [LL1]

Hinweis: Das Antitoxin kann in Deutschland über die Notfalldepots der Landesapothekerkammern bezogen werden. Beschaffung und Anwendung sind unverzüglich mit Krankenhausapotheke, zuständigem Gesundheitsamt und infektiologischem Zentrum zu koordinieren. Wegen wechselnder verfügbarer Präparate hat die jeweilige produktspezifische Fachinformation Vorrang. [LL2]

Antibiotische Therapie

• Wirkweise: Makrolide hemmen die bakterielle Proteinsynthese an der 50S-Untereinheit; Penicilline hemmen die bakterielle Zellwandsynthese. [FI1 bis FI5]
• Indikationen: Antibiotische Eradikation bei wahrscheinlicher oder bestätigter respiratorischer oder kutaner Diphtherie sowie bei asymptomatischer Besiedlung (Besiedlung ohne Beschwerden) mit toxinbildenden Corynebakterien. Die Antibiotikatherapie ersetzt bei respiratorischer Diphtherie nicht das Antitoxin. [LL1, LL2]
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen die jeweilige Wirkstoffklasse; bei Makroliden zusätzlich relevante QT-Verlängerung beziehungsweise kontraindizierte Arzneimittelinteraktionen, bei Penicillinen schwere Sofortreaktion auf Betalaktamantibiotika in der Anamnese. Produktspezifische Fachinformation beachten. [FI1 bis FI5]
• Nebenwirkungen: Makrolide: gastrointestinale Beschwerden, Hepatotoxizität (Leberschädigung), QT-Verlängerung, selten reversible Hörstörungen und relevante Arzneimittelinteraktionen. Penicilline: allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie, gastrointestinale Beschwerden, Exanthem (Hautausschlag), selten Zytopenien (Mangel an Blutzellen), Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems) bei hoher Exposition und Elektrolytbelastung bei parenteralen Präparaten. [FI1 bis FI5]

Hinweis: Clindamycin, Tetracycline und Rifampicin sind keine routinemäßigen Standardoptionen. Insbesondere bei Corynebacterium ulcerans kann Clindamycin unwirksam sein. Ihr Einsatz bleibt einer resistenzgerechten infektiologischen Einzelfallentscheidung vorbehalten. [1, LL2]

Postexpositionsprophylaxe (Vorbeugung nach möglicher Ansteckung) (PEP)

Indikationen

• Enge Kontaktpersonen: Haushaltskontakte, intime Kontakte und Personen mit direktem Kontakt zu respiratorischen Sekreten beziehungsweise ungeschützten Hautläsionen eines wahrscheinlichen oder bestätigten Falls. [LL2, LL4]
• Ausbrüche: Weiteres Vorgehen entsprechend der Risikobewertung und den Anordnungen des zuständigen Gesundheitsamts. [LL2]

Durchführung

• Mikrobiologie: Vor Beginn der Chemoprophylaxe je einen Nasen- und Rachenabstrich sowie gegebenenfalls Abstriche von Hautläsionen entnehmen; die Chemoprophylaxe nicht bis zum Befund zurückstellen. [LL2, LL4]
• Chemoprophylaxe: Unabhängig von Impfstatus und initialem Abstrichergebnis verabreichen. Das Regime ist mit Gesundheitsamt beziehungsweise Infektiologie festzulegen. [LL2]

• Impfung: Impfstatus prüfen. Bei vollständiger Grundimmunisierung ist eine Auffrischimpfung angezeigt, wenn die letzte Diphtherieimpfung mehr als fünf Jahre zurückliegt; bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung Impfserie beginnen beziehungsweise vervollständigen. [LL2, LL3]
• Überwachung: Enge Kontaktpersonen zehn Tage ab dem letzten Kontakt aktiv beziehungsweise angeleitet auf Symptome überwachen. Bei Symptomen sofortige klinische Abklärung und Behandlung als Verdachtsfall; Antitoxin ist keine PEP. [LL2, LL4]
• Positiver Erregernachweis: Als Fall beziehungsweise asymptomatische besiedelte Person nach gesundheitsbehördlicher Risikobewertung behandeln; Eradikationskontrolle (Kontrolle der vollständigen Erregerbeseitigung) durchführen. [LL2, LL4]

Kontrolle der Eradikation

• Kontrollabstriche: Nach abgeschlossener Antibiotikatherapie je ein Kulturabstrich aus Nase und Rachen sowie gegebenenfalls aus Hautläsionen; erste Entnahme frühestens 24 Stunden nach Therapieende, zweite Entnahme frühestens weitere 24 Stunden später. [LL2, LL4]
• Persistierender Nachweis: Erneute resistenzgerechte Therapie mit einem alternativen Antibiotikum in Abstimmung mit Mikrobiologie, Infektiologie und Gesundheitsamt; anschließend erneute Eradikationskontrolle. [LL2, LL4]
• Isolation: Beendigung nur nach klinischer und gesundheitsbehördlicher Bewertung sowie dokumentierter bakteriologischer Eradikation. [LL2, LL4]

Red Flags

• Obere Atemwegsobstruktion: Stridor (pfeifendes Atemgeräusch), Einziehungen (sichtbares Einziehen der Brustwand beim Atmen), Zyanose (Blaufärbung von Haut oder Lippen), progrediente Dysphagie (zunehmende Schluckstörung) oder ausgedehnte Pseudomembranen [LL1, LL2]
• Schwere Toxinwirkung: Diffuse Halsschwellung, Kreislaufinstabilität (instabiler Kreislauf) oder Schock (Kreislaufversagen) [LL1, LL2]
• Kardiale Beteiligung: Thoraxschmerz (Brustschmerz), Tachy- oder Bradyarrhythmie (zu schneller oder zu langsamer unregelmäßiger Herzschlag), Synkope (kurze Bewusstlosigkeit), Herzinsuffizienzzeichen (Anzeichen einer Herzschwäche) oder Troponinanstieg [LL1, LL2]
• Neurologische Beteiligung: Gaumensegelparese (Lähmung des weichen Gaumens), kraniale Neuropathien (Schädigungen der Hirnnerven), Schluckstörung, Muskelschwäche oder Ateminsuffizienz (unzureichende Atmung) [LL1, LL2]

Bei Red Flags unverzüglich intensivmedizinische Versorgung, Atemwegsmanagement (Sicherung und Überwachung der Atemwege) und sofortige Antitoxingabe veranlassen; weder Laborbestätigung noch Transport in ein anderes Zentrum dürfen die initiale Therapie verzögern. [LL1, LL2]

Abkürzungen

• 50S = große Untereinheit bakterieller Ribosomen
• C. = Corynebacterium
• Clin Infect Dis = Clinical Infectious Diseases
• cm² = Quadratzentimeter
• DIPH = Diphtheria
• et al. = und andere
• FI = Fachinformation
• g = Gramm
• i.m. = intramuskulär
• i.v. = intravenös
• LL = Leitlinie
• mg = Milligramm
• ml = Milliliter
• PEP = Postexpositionsprophylaxe
• QT = Abschnitt des Elektrokardiogramms zwischen Q-Zacke und Ende der T-Welle
• RKI = Robert Koch-Institut
• STIKO = Ständige Impfkommission
• UKHSA = UK Health Security Agency
• WHO = World Health Organization

Literatur

1. Janssen Z, Martini H, Vanstokstraeten R et al.: Antimicrobial Susceptibility of Toxin-Producing Corynebacterium diphtheriae and C. ulcerans in Belgium. Antibiotics (Basel). 2025;14(2):160. doi: 10.3390/antibiotics14020160
2. Eisenberg N, Panunzi I, Wolz A et al.: Diphtheria Antitoxin Administration, Outcomes, and Safety: Response to a Diphtheria Outbreak in Cox's Bazar, Bangladesh. Clin Infect Dis. 2021;73(7):e1713 bis e1718. doi: 10.1093/cid/ciaa1718

Leitlinien

1. World Health Organization: Clinical management of diphtheria: guideline. 2. Februar 2024. WHO/DIPH/Clinical/2024.1. [LL1]
2. Robert Koch-Institut: RKI-Ratgeber Diphtherie. Durchgesehene Fassung Januar 2018; letzte Aktualisierung der Abschnitte „Präventive Maßnahmen“ und „Maßnahmen bei Einzelerkrankungen“ Februar 2024.  [LL2]
3. Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut 2026. Epidemiologisches Bulletin 4/2026, aktualisierte Version vom 10. September 2026. doi: 10.25646/13636  [LL3]
4. UK Health Security Agency: Public health control and management of diphtheria in England: 2025 guidelines. Juli 2025. [LL4]

Fachinformationen

1. Azithromycin-ratiopharm 500 mg Filmtabletten. ratiopharm GmbH. Fachinformation, Stand September 2026. Fachinformation [FI1]
2. INFECTOMYCIN 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml und 600 mg/5 ml Saft. InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH. Fachinformation, Stand September 2026. Produktinformation [FI2]
3. Erythromycin Inresa i.v. 1 g. Inresa Arzneimittel GmbH. Fachinformation, Stand April 2023. Fachinformation [FI3]
4. Penicillin G INFECTOPHARM 1 Mega, 5 Mega und 10 Mega. InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH. Fachinformation, Stand März 2025. Fachinformation [FI4]
5. Penicillin V-ratiopharm 1 Mega und 1,5 Mega Filmtabletten. ratiopharm GmbH. Fachinformation, Stand September 2025. Fachinformation [FI5]
6. TARDOCILLIN 1200. InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH. Fachinformation, Stand Mai 2020. Fachinformation [FI6]