Stress – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Ursachenbezogene Behandlung: Identifikation und Reduktion des auslösenden Stressors sowie Abgrenzung einer normalen Stressreaktion von einer Anpassungsstörung (psychischen Erkrankung infolge einer belastenden Lebensveränderung), akuten Belastungsreaktion (kurzfristigen psychischen Reaktion auf eine außergewöhnliche Belastung), posttraumatischen Belastungsstörung (anhaltenden psychischen Beschwerden nach einem extrem belastenden Ereignis) (PTBS), Angststörung (Erkrankung mit übermäßiger Angst), depressiven Episode (Phase einer depressiven Erkrankung), Insomnie (anhaltenden Ein- oder Durchschlafproblemen oder zu frühem Erwachen) oder substanzbezogenen Störung (Erkrankung im Zusammenhang mit Alkohol, Drogen oder Medikamenten).
• Symptomkontrolle: Reduktion von Übererregung (anhaltendem Alarmzustand), Angst, depressiver Symptomatik, Intrusionen (unwillkürlich wiederkehrenden Erinnerungen), Albträumen und Schlafstörungen im Rahmen einer diagnostisch begründeten Behandlung.
• Funktionsfähigkeit: Wiederherstellung von Alltag, Arbeitsfähigkeit, sozialen Beziehungen, Schlaf und Lebensqualität.
• Krisenprävention: Früherkennung von Suizidalität (Gefahr, sich das Leben zu nehmen), Selbstgefährdung, Fremdgefährdung, psychotischen (mit beeinträchtigtem Realitätsbezug verbundenen) oder manischen (mit krankhaft gesteigertem Antrieb und gehobener oder gereizter Stimmung verbundenen) Symptomen sowie riskantem Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenkonsum.
• Vermeidung von Übertherapie: Keine Psychopharmakotherapie bei unkompliziertem psychosozialem Stress ohne diagnostizierbare psychische Störung; Vermeidung von Abhängigkeit, Sedierung (Dämpfung der Wachheit), Stürzen, kognitiven Beeinträchtigungen und Wechselwirkungen.

Therapieempfehlungen

Stress ist zunächst eine psychophysiologische Reaktion und keine eigenständige Arzneimittelindikation. Eine Pharmakotherapie erfordert eine konkrete Behandlungsindikation, beispielsweise eine depressive Episode, eine Angststörung, eine chronische Insomnie oder eine PTBS. Eine klinisch relevante Einzelsymptomatik kann ausnahmsweise eine zeitlich begrenzte symptomorientierte Behandlung begründen; daraus ergibt sich keine allgemeine Indikation für Psychopharmaka bei Stress.

Arbeitsbezogenes Burn-out wird in der ICD-11 als berufliches Phänomen und nicht als eigenständige Erkrankung eingeordnet. Vor einer medikamentösen Behandlung sind insbesondere Depression, Angststörung, Insomnie, PTBS, Substanzkonsum und somatische (körperliche) Ursachen abzuklären [LL8].

Unkomplizierter psychosozialer Stress und Anpassungsstörung

• Unkomplizierter Stress: Keine Indikation für Antidepressiva, Benzodiazepine, Z-Substanzen, Antipsychotika, Betablocker oder sedierende Antihistaminika. Vorrangig sind Stressorintervention, Psychoedukation, Schlafregulation, körperliche Aktivität, Entspannungsverfahren, Problemlösetraining und gegebenenfalls Psychotherapie.
• Anpassungsstörung: Psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen stehen im Vordergrund. Für eine spezifische Pharmakotherapie ist die Evidenz niedrig bis sehr niedrig; kein Arzneimittel ist in Deutschland spezifisch für die Anpassungsstörung zugelassen [1, 2].
• Ausgeprägte Einzelsymptome: Eine zeitlich begrenzte symptomorientierte Medikation kann im Einzelfall erwogen werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen. Zielsymptom, Nutzen-Risiko-Abwägung, Behandlungsdauer und Absetzkriterien sind festzulegen. Bei Erfüllung der Kriterien einer Depression, Angststörung oder Insomnie wird diese Störung nach ihrer jeweiligen Leitlinie behandelt.
• Betablocker: Propranolol ist weder zur allgemeinen Stressbehandlung noch zur Prävention einer PTBS empfohlen. Ein gelegentlicher Off-Label-Use bei eng umschriebener Leistungsangst mit dominanten vegetativen Symptomen (körperlichen Beschwerden des unwillkürlichen Nervensystems) setzt eine sorgfältige Prüfung auf Asthma bronchiale (chronisch entzündliche Atemwegserkrankung mit anfallsweiser Atemwegsverengung), Bradykardie (langsamen Herzschlag), Hypotonie (niedrigen Blutdruck), kardiale Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Signalweiterleitung im Herzen) und relevante Interaktionen voraus. Kognitive Angst und Vermeidung werden dadurch nicht ursächlich behandelt; eine Dosierung zur allgemeinen Stressbehandlung lässt sich daraus nicht ableiten.

Akute traumatische Stressreaktion und Prävention einer PTBS

• Akutversorgung: Sicherheit, medizinische Versorgung, psychologische Erste Hilfe, Psychoedukation, Förderung sozialer Unterstützung und bedarfsadaptierte traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie stehen im Vordergrund [LL4, LL5, LL6].
• Keine routinemäßige medikamentöse Prävention: Antidepressiva, Benzodiazepine, Propranolol, Hydrocortison, Gabapentin, Omega-3-Fettsäuren und andere Substanzen sollen nach einem Trauma (extrem belastenden Ereignis) nicht unselektiert zur Verhinderung einer PTBS eingesetzt werden. Die Evidenz für pharmakologische Präventionsstrategien ist unzureichend oder sehr unsicher [3, LL5, LL6].
• Benzodiazepine: Nicht zur Behandlung akuter traumatischer Stresssymptome oder traumaassoziierter Schlafstörungen im ersten Monat einsetzen. Sie verhindern keine PTBS und können Abhängigkeit, kognitive Störungen und eine Beeinträchtigung psychotherapeutischer Prozesse begünstigen [5, LL5].
• Somatische Begleitsymptome: Schmerzen, Übelkeit oder andere organische Folgen eines Traumas werden indikationsgerecht behandelt; dies ist keine pharmakologische Stressbehandlung.

Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen

Primär soll eine traumafokussierte Psychotherapie angeboten werden. Eine Pharmakotherapie ist Behandlung der zweiten Wahl, beispielsweise bei Patientenpräferenz, unzureichendem Ansprechen oder fehlender Verfügbarkeit einer traumafokussierten Psychotherapie. Wenn eine Pharmakotherapie angeboten wird, sollen Sertralin, Paroxetin, Fluoxetin oder Venlafaxin eingesetzt werden; Fluoxetin und Venlafaxin werden bei PTBS außerhalb der Zulassung angewendet [4, LL1].

• Zugelassene Optionen: Sertralin und Paroxetin sind in Deutschland zur Behandlung der PTBS bei Erwachsenen zugelassen. Die indikationsbezogenen Dosierungen stehen in den Wirkstofftabellen [FI1, FI2].
• Off-Label-Optionen: Fluoxetin und Venlafaxin sind leitliniengestützte Optionen bei erwachsener PTBS. Vor Beginn sind der Zulassungsstatus, die Behandlungsalternativen und die individuellen Risiken zu erläutern und zu dokumentieren [LL1].
• PTBS-Albträume: Prazosin kann im Einzelfall bei belastenden PTBS-Albträumen erwogen werden. Die Studienlage ist heterogen; eine große Studie bei militärischen Veteranen zeigte keinen Vorteil gegenüber Placebo. Prazosin ist keine allgemeine Behandlung der PTBS-Kernsymptomatik [6, 7, LL1].
• Behandlungsdurchführung: Langsame Titration nach Wirkung und Verträglichkeit. Ein adäquater Behandlungsversuch umfasst in der Regel 8-12 Wochen in ausreichend wirksamer Dosierung. Das Ansprechen anhand der PTBS-Kernsymptome, der Funktionsfähigkeit und möglichst eines validierten Instruments dokumentieren [LL6].
• Unzureichendes Ansprechen: Diagnose, Adhärenz, Dosis, Behandlungsdauer, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und psychotherapeutische Behandlung überprüfen. Bei Wirkungslosigkeit die Medikation nach individueller Planung beenden; wirksame Antidepressiva nicht abrupt absetzen, sondern schrittweise ausschleichen.
• Keine Routineempfehlung: Benzodiazepine und Z-Substanzen sollen bei PTBS nicht eingesetzt werden. Antipsychotika, Antikonvulsiva, Ketamin, Cannabinoide, Propranolol, Hydroxyzin und sedierende Antidepressiva sind keine regelhafte Behandlung der PTBS-Kernsymptomatik. Eine eigenständige komorbide Erkrankung kann eine gesonderte Indikation begründen. Für MDMA- oder psychedelikagestützte Verfahren besteht außerhalb kontrollierter Studien keine etablierte Standardindikation [LL1, LL6].

Stressassoziierte Schlafstörungen

• Vorübergehende Schlafstörung: Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Entlastung des auslösenden Stressors und Verzicht auf Alkohol als Schlafmittel stehen im Vordergrund. Eine kurzfristige Schlafstörung rechtfertigt nicht automatisch ein Hypnotikum.
• Chronische Insomnie: Bei Schlafbeschwerden über mindestens 3 Monate mit relevanter Tagesbeeinträchtigung die Diagnose einer Insomnie prüfen; andere Schlafstörungen, Substanzeffekte und somatische oder psychische Ursachen berücksichtigen.
• Behandlung der ersten Wahl: Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I). Eine medikamentöse Therapie kann angeboten werden, wenn KVT-I nicht hinreichend wirksam oder nicht durchführbar ist [LL2].
• Daridorexant: Eigenständige Option bei Erwachsenen mit Insomnie, deren Symptome seit mindestens 3 Monaten bestehen und erhebliche Auswirkungen auf die Tagesaktivität haben. Dosierung und Sicherheitsaspekte stehen in der gesonderten Wirkstofftabelle. Eine Zulassung zur Behandlung von Stress besteht nicht [11, FI5].
• Benzodiazepine und Z-Substanzen: Bei Insomnie nur eng begrenzt, grundsätzlich für höchstens 4 Wochen; bei PTBS nicht einsetzen. Langzeitanwendung wegen Toleranz, Abhängigkeit, Stürzen, kognitiven Effekten und Rebound-Insomnie (verstärkten Schlafbeschwerden nach dem Absetzen) vermeiden [LL1, LL2].
• Sedierende Antidepressiva: Doxepin und Trazodon können bei Insomnie im Off-Label-Use kurzfristig wirksam sein; eine Langzeitbehandlung wird nicht empfohlen. Mirtazapin wird hier als Option bei eigenständig diagnostizierter Depression aufgeführt, nicht als routinemäßiges Schlafmittel bei Stress [LL2].
• Antipsychotika und Antihistaminika: Antipsychotika ohne entsprechende psychiatrische Komorbidität sowie sedierende Antihistaminika werden zur Insomniebehandlung nicht empfohlen [LL2].
• Melatonin: Kein allgemeines Arzneimittel gegen Stress. Die Anwendung richtet sich nach Präparat, Zulassung und Schlafindikation. Für Patienten ab 55 Jahren besteht Wirksamkeitsevidenz für retardiertes Melatonin; eine Langzeitbehandlung der Insomnie wird nicht empfohlen [LL2].
• Behandlungsdauer mit Orexin-Rezeptorantagonisten: Nutzen und Risiken regelmäßig überprüfen. Die S3-Leitlinie empfiehlt keine Langzeitbehandlung, insbesondere nicht über 1 Jahr hinaus; die Fachinformation verlangt eine erneute Beurteilung der Fortsetzung spätestens innerhalb von 3 Monaten und anschließend in regelmäßigen Abständen [LL2, FI5].

Komorbide Depression, Angststörung und Substanzkonsum

• Depressive Episode: Behandlung nach Schweregrad, Patientenpräferenz, Vorbehandlung und Suizidrisiko. Bei leichter Depression sind Antidepressiva nicht automatisch angezeigt; bei mittelgradiger Depression kommen Psychotherapie oder Pharmakotherapie infrage, bei schwerer Depression in der Regel deren Kombination. Eine depressive Verstimmung unter Stress allein ist keine Antidepressivaindikation [LL3].
• Antidepressiva bei Depression: SSRI, SNRI oder gegebenenfalls Mirtazapin nach individueller Auswahl. Schlafstörung, Appetitminderung, Gewichtsverlauf, sexuelle Nebenwirkungen, Interaktionen und frühere Behandlungsergebnisse berücksichtigen. Die nachstehenden Dosierungen beziehen sich auf die diagnostizierte Depression; sie begründen keine Behandlung unkomplizierten Stresses.
• Generalisierte Angststörung (Erkrankung mit anhaltenden, schwer kontrollierbaren Sorgen), Panikstörung (Erkrankung mit wiederkehrenden unerwarteten Angstanfällen) oder soziale Angststörung (Erkrankung mit ausgeprägter Angst vor sozialen Situationen): Störungsspezifische Psychotherapie, insbesondere kognitive Verhaltenstherapie, und gegebenenfalls ein geeignetes Antidepressivum. Stressmanagement ergänzt die Behandlung. Wirkstoffzulassung und Dosierung hängen von der konkreten Angststörung ab; Sertralin ist in Deutschland für Panikstörung und soziale Angststörung, jedoch nicht für generalisierte Angststörung zugelassen [LL4, FI1].
• Benzodiazepine bei Angststörungen: Keine Routinebehandlung. Bei akuter schwerer Angst allenfalls ausnahmsweise für 3-7 Tage erwägen, mit vorheriger Prüfung von Abhängigkeitsrisiko, Sedierung und Begleitmedikation; nicht bei PTBS oder unmittelbar nach Trauma [LL4].
• Alkohol, Cannabis und andere Substanzen: Nicht zur Selbstmedikation empfehlen. Bei schädlichem Gebrauch oder Abhängigkeit ist eine spezifische suchtmedizinische Behandlung erforderlich.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Keine. Für unkomplizierten psychosozialen Stress besteht keine spezifische medikamentöse Hauptindikation. Die nachstehenden Arzneimittel behandeln eigenständige psychische oder schlafmedizinische Erkrankungen beziehungsweise ausgewählte Zielsymptome; sie sind keine allgemeine Stressmedikation.

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Die Dosierungsangaben gelten für Erwachsene und die jeweils genannte Diagnose. Es handelt sich um ausgewählte Behandlungsoptionen, nicht um eine vollständige Aufstellung sämtlicher Arzneimittel zur Behandlung von Depression, Angststörungen oder Insomnie. Bei höherem Lebensalter, eingeschränkter Organfunktion, Interaktionen oder erhöhter Empfindlichkeit sind substanzspezifische Anpassungen erforderlich. Die aktuelle Fachinformation des konkret verwendeten Präparats ist maßgeblich.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Wirkweise: Selektive Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme. Die klinische antidepressive und anxiolytische Wirkung entwickelt sich verzögert; SSRI sind keine Bedarfsmedikation zur unmittelbaren Stressreduktion.
• Indikation: Depressive Episode sowie substanzspezifisch zugelassene Angststörungen. Bei erwachsener PTBS Sertralin und Paroxetin innerhalb der Zulassung, Fluoxetin im Off-Label-Use. Keine Indikation allein aufgrund einer erhöhten subjektiven Stressbelastung [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit sowie unzulässige Kombinationen mit MAO-Hemmern; vorgeschriebene Umstellungsintervalle beachten. Sertralin darf nicht mit Pimozid, Paroxetin nicht mit Pimozid oder Thioridazin kombiniert werden. Weitere Gegenanzeigen sind substanzspezifisch. Manie, bipolare Erkrankung (Erkrankung mit depressiven und manischen Phasen), Epilepsie (Erkrankung mit wiederkehrenden Krampfanfällen), Blutungsrisiko, QT-Risiken und Hyponatriämierisiko erfordern eine gezielte Prüfung und sind nicht pauschal als identische Gegenanzeigen aller SSRI einzuordnen [FI1, FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Unruhe, Schlafstörungen oder Somnolenz (Schläfrigkeit), Schwitzen, Tremor (Zittern), sexuelle Funktionsstörungen und Blutungsneigung; Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut), selten Serotoninsyndrom (potenziell lebensbedrohlicher Zustand durch übermäßige Serotoninwirkung) oder manischer Wechsel. Bei jüngeren Erwachsenen zu Beginn mögliche Zunahme suizidaler Gedanken oder suizidalen Verhaltens. Absetzsymptome insbesondere bei Paroxetin; ein abruptes Absetzen vermeiden.

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)

• Wirkweise: Hemmung der Serotonin- und dosisabhängig der Noradrenalin-Wiederaufnahme.
• Indikation: Eigenständig diagnostizierte Depression oder zugelassene Angststörung; bei erwachsener PTBS leitliniengestützte Option im Off-Label-Use. Keine allgemeine Stressindikation [LL1, FI4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und gleichzeitige Behandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern; erforderliche Umstellungsintervalle einhalten. Vorbestehenden Bluthochdruck kontrollieren; besondere Vorsicht bei kardiovaskulären Risiken (Risiken für Herz und Gefäße), bipolarer Erkrankung und serotonergen Wechselwirkungen [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwitzen, Unruhe, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Blutdruckanstieg und Tachykardie (beschleunigter Herzschlag); Hyponatriämie und Blutungsneigung, selten Serotoninsyndrom oder manischer Wechsel. Bei abruptem Absetzen oder ausgelassenen Einnahmen deutliche Absetzsymptome möglich.

Noradrenerg und spezifisch serotonerg wirkende Antidepressiva

• Wirkweise: Blockade zentraler präsynaptischer Alpha-2-Rezeptoren sowie von 5-HT2-, 5-HT3- und Histamin-H1-Rezeptoren; die H1-Blockade trägt zur Sedierung bei.
• Indikation: Episoden einer Major Depression. Die Auswahl erfolgt wegen der depressiven Erkrankung; eine Schlafstörung allein unter Stress begründet diese Indikation nicht [FI6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern; mindestens 2 Wochen Abstand beim Wechsel beachten. Bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion kann die Ausscheidung vermindert sein [FI6].
• Nebenwirkungen: Somnolenz, Sedierung, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit und Schwindel; selten schwere Blutbildveränderungen. Bei Fieber, Halsentzündung, Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut) oder anderen Infektionszeichen Behandlung unterbrechen und Blutbild veranlassen [FI6].

Alpha-1-Adrenozeptorantagonisten bei PTBS-Albträumen

• Wirkweise: Blockade von Alpha-1-Adrenozeptoren; der Einsatz zielt auf traumaassoziierte Albträume und nächtliche Übererregung.
• Indikation: Ausgewählte Erwachsene mit ausgeprägten PTBS-Albträumen nach individueller Abwägung. Keine allgemeine Behandlung von Stress und keine routinemäßige Monotherapie der PTBS-Kernsymptomatik [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber Prazosin beziehungsweise verwandten Chinazolinen entsprechend der Produktinformation des importierten Präparats. Symptomatische Hypotonie, Orthostase und Synkopenneigung sind wesentliche Gründe gegen eine Anwendung; zusätzliche Blutdrucksenker und andere vasodilatierende Arzneimittel sorgfältig prüfen.
• Nebenwirkungen: Schwindel, orthostatische Hypotonie, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Synkope, insbesondere nach der ersten Dosis oder rascher Aufdosierung.

Duale Orexin-Rezeptorantagonisten bei chronischer Insomnie

• Wirkweise: Blockade der Orexin-Rezeptoren OX1 und OX2; Verringerung des wachheitsfördernden Orexin-Signals.
• Indikation: Diagnostizierte chronische Insomnie entsprechend der Zulassung; leitliniengerechter Einsatz, wenn KVT-I nicht ausreichend wirksam oder nicht durchführbar ist. Keine Stressindikation [LL2, FI5].
• Kontraindikationen: Narkolepsie (Schlaf-Wach-Erkrankung mit ausgeprägter Tagesschläfrigkeit), gleichzeitige Anwendung starker CYP3A4-Hemmer und Überempfindlichkeit. Bei schwerer Leberfunktionsstörung nicht empfohlen; Alkohol und andere zentral dämpfende Mittel erhöhen das Sedierungsrisiko [FI5].
• Nebenwirkungen: Somnolenz und Kopfschmerzen; Schlafparalyse (vorübergehende Bewegungsunfähigkeit beim Einschlafen oder Aufwachen), hypnagoge oder hypnopompe Halluzinationen (Sinneswahrnehmungen ohne äußeren Reiz beim Einschlafen oder Aufwachen) möglich. Bei komplexem Schlafverhalten oder kataplexieähnlichen Symptomen (Beschwerden ähnlich einem plötzlichen Verlust der Muskelspannung) Behandlung überprüfen. Ausreichenden Abstand vor Autofahren und anderen aufmerksamkeitsabhängigen Tätigkeiten einhalten [FI5].

Kinder und Jugendliche

Bei PTBS soll eine Psychopharmakotherapie zur Behandlung der Kernsymptomatik bei Kindern und Jugendlichen nicht eingesetzt werden. Traumafokussierte Psychotherapie ist die Behandlung der Wahl. Ausgeprägte komorbide Störungen können nach den jeweiligen kinder- und jugendpsychiatrischen Leitlinien behandelt werden. Die oben genannten Erwachsenendosierungen dürfen nicht auf Minderjährige übertragen werden [LL1].

Schwangerschaft und Stillzeit

• Grundsatz: Unkomplizierter Stress wird nicht psychopharmakologisch behandelt. Bei schwerer PTBS oder behandlungsbedürftiger Komorbidität sind mütterliches Erkrankungsrisiko, fetale (das ungeborene Kind betreffende) beziehungsweise neonatale (das Neugeborene betreffende) Risiken, Vorbehandlung und Rückfallgefahr gemeinsam abzuwägen.
• SSRI: Eine wirksame Behandlung darf nicht abrupt abgesetzt werden. Bei einer Neueinstellung gehört Sertralin zu den bevorzugten Antidepressiva in Schwangerschaft und Stillzeit; die konkrete Indikation und Dosis sind interdisziplinär festzulegen [LL9].
• Prazosin und Daridorexant: Wegen unzureichender Daten keine Routineanwendung in Schwangerschaft oder Stillzeit; eine ausnahmsweise Anwendung erfordert eine individuelle fachärztliche Bewertung.
• Ashwagandha: In Schwangerschaft und Stillzeit vermeiden, da die reproduktionstoxikologische Sicherheit nicht ausreichend belegt ist [LL10].

Monitoring

• Vor Therapiebeginn: Diagnose und Zielsymptome dokumentieren. Suizidalität, bipolare oder psychotische Symptomatik, Substanzkonsum, aktuelle Medikation einschließlich Selbstmedikation und Supplementen, Schwangerschaft beziehungsweise Kinderwunsch, Blutungsrisiko, Hyponatriämierisiko, Leber- und Nierenfunktion sowie relevante kardiovaskuläre Risiken prüfen.
• Interaktionsprüfung: Serotonerge Kombinationen, MAO-Hemmer einschließlich entsprechender Wirkungen von Begleitmedikamenten, CYP2D6-Interaktionen bei Paroxetin und Fluoxetin, CYP3A4-Interaktionen bei Daridorexant sowie additive Sedierung und Blutdrucksenkung berücksichtigen. Alkohol nicht zur Verstärkung einer sedierenden Wirkung verwenden.
• Frühe Verlaufskontrolle: Besonders bei unter 25-Jährigen, Suizidrisiko, Dosisänderung, starker Aktivierung oder komplexer Komorbidität zeitnahe Kontrolle; anschließend regelmäßige Beurteilung von Wirksamkeit, Funktionsniveau, Nebenwirkungen und Adhärenz.
• Wirkstoffbezogene Kontrollen: Blutdruck und Herzfrequenz unter Venlafaxin, orthostatische Beschwerden und Blutdruck unter Prazosin, Gewicht und Appetit unter Mirtazapin sowie Tagesmüdigkeit und sicherheitsrelevantes Schlafverhalten unter Daridorexant erfassen.
• Laborkontrollen: Natrium bei erhöhtem Hyponatriämierisiko, insbesondere im höheren Lebensalter oder unter Diuretika; weitere Kontrollen nach Wirkstoff, Komorbidität und klinischem Befund. Therapeutisches Drug Monitoring kann bei Nichtansprechen, ungewöhnlichen Nebenwirkungen, Interaktionen, Adhärenzfragen oder besonderen pharmakokinetischen Situationen sinnvoll sein.
• Behandlungsdauer: Nicht allein am Fortbestehen eines Stressors orientieren, sondern an Diagnose, Remission (Rückgang der Krankheitsbeschwerden) und Rückfallrisiko. Bei Depression eine erfolgreiche Akuttherapie im Rahmen der leitliniengerechten Erhaltungstherapie fortführen; Hypnotika haben andere zeitliche Grenzen [LL2, LL3].
• Absetzen: Unwirksame Arzneimittel nach individueller Planung beenden; wirksame Antidepressiva nach gemeinsamer Entscheidung langsam und symptomorientiert ausschleichen. Paroxetin und Venlafaxin erfordern wegen häufiger Absetzsymptome besondere Vorsicht. Absetzsymptome von einem Rückfall der Grunderkrankung unterscheiden.

Supplemente

• Substitution bei Mangel: Ein nachgewiesener Mangel an Magnesium, Vitamin B12, Folat, Vitamin D, Eisen oder anderen Mikronährstoffen soll indikationsgerecht ausgeglichen werden. Die Substitution behandelt den Mangel und gegebenenfalls dessen neuropsychiatrische Folgen, nicht Stress als eigenständige Erkrankung.
• Magnesium: Bei niedriger Magnesiumversorgung und ausgeprägter subjektiver Stressbelastung bestehen Hinweise auf eine mögliche Besserung; die Gesamtqualität der Evidenz ist jedoch begrenzt. Eine generelle hochdosierte Einnahme bei normaler Versorgung ist nicht belegt. Nierenfunktion, gastrointestinale Verträglichkeit und Interaktionen mit Tetrazyklinen, Fluorchinolonen, Bisphosphonaten und Levothyroxin beachten [9, 10].
• Ashwagandha: Meta-Analysen kleiner, heterogener Kurzzeitstudien zeigen mögliche Verbesserungen von subjektivem Stress und Angst. Wegen unterschiedlicher Extrakte, fehlender Langzeitsicherheit und Berichten über Leberschädigung, Thyreotoxikose (Beschwerden durch einen Überschuss an Schilddrüsenhormonwirkung) und hormonelle Effekte ist keine allgemeine Empfehlung möglich. Nicht in Schwangerschaft oder Stillzeit; besondere Zurückhaltung bei Leber-, Schilddrüsen-, Autoimmun- oder hormonsensitiven Erkrankungen sowie bei sedierender Begleitmedikation [8, LL10].
• Omega-3-Fettsäuren: Keine gesicherte spezifische Wirkung zur Behandlung unkomplizierten Stresses oder zur unselektierten PTBS-Prävention; Einnahme gegebenenfalls aus anderer ernährungsmedizinischer oder kardiovaskulärer Indikation.
• Baldrian, Passionsblume, Lavendelpräparate und Melatonin: Präparat-, Indikations- und zulassungsspezifisch beurteilen. Sie ersetzen weder Diagnostik noch Psychotherapie; für eine allgemeine Stressbehandlung besteht keine belastbare Klassenevidenz.

Red Flags

• Sofortige psychiatrische beziehungsweise notfallmedizinische Beurteilung: Suizidgedanken mit Handlungsdruck oder Plan, Selbstverletzung, Fremdgefährdung, psychotische Symptome, Manie, schwere Dissoziation (Abspaltung von Wahrnehmungen oder Erinnerungen), Katatonie (Zustand mit auffälligen Störungen von Bewegung und Verhalten), Delir (akuter Verwirrtheitszustand), akute Intoxikation (Vergiftung) oder komplizierter Entzug.
• Akute somatische Abklärung: Thoraxschmerz (Brustschmerz), Dyspnoe (Atemnot), Synkope, fokal-neurologisches Defizit (umschriebener Ausfall einer Funktion des Nervensystems), Krampfanfall, ausgeprägte autonome Entgleisung (schwere Störung unwillkürlicher Körperfunktionen) oder andere Symptome, die nicht sicher als Stressfolge eingeordnet werden können.
• Dringliche fachärztliche Mitbehandlung: Rasche klinische Verschlechterung, fehlende Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme, mehrere Nächte nahezu ohne Schlaf, schwere funktionelle Einschränkung, Schwangerschaft mit schwerer Symptomatik, Kindeswohlgefährdung oder fortbestehender Täterkontakt.

Abkürzungen

• PTBS: Posttraumatische Belastungsstörung
• ICD: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme
• SSRI: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
• SNRI: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• MAO: Monoaminoxidase
• CYP2D6: Cytochrom-P450-Enzym 2D6
• CYP3A4: Cytochrom-P450-Enzym 3A4
• KVT-I: Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie
• OX1: Orexin-Rezeptor 1
• OX2: Orexin-Rezeptor 2
• QT: Zeitabschnitt der elektrischen Erregung und Erregungsrückbildung der Herzkammern

Literatur

1. O'Donnell ML, Metcalf O, Watson L, Phelps A, Varker T: A Systematic Review of Psychological and Pharmacological Treatments for Adjustment Disorder in Adults. J Trauma Stress. 2018;31(3):321-331. doi: 10.1002/jts.22295.
2. Stein DJ: Pharmacotherapy of adjustment disorder: A review. World J Biol Psychiatry. 2018;19(sup1):S46-S52. doi: 10.1080/15622975.2018.1492736.
3. Bertolini F, Robertson L, Bisson JI et al.: Early pharmacological interventions for universal prevention of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022;2(2):CD013443. doi: 10.1002/14651858.CD013443.pub2.
4. Hoskins MD, Bridges J, Sinnerton R et al.: Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches. Eur J Psychotraumatol. 2021;12(1):1802920. doi: 10.1080/20008198.2020.1802920.
5. Guina J, Rossetter SR, DeRhodes BJ, Nahhas RW, Welton RS: Benzodiazepines for PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Psychiatr Pract. 2015;21(4):281-303. doi: 10.1097/PRA.0000000000000091.
6. Khachatryan D, Groll D, Booij L, Sepehry AA, Schütz CG: Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry. 2016;39:46-52. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007.
7. Raskind MA, Peskind ER, Chow B et al.: Trial of Prazosin for Post-Traumatic Stress Disorder in Military Veterans. N Engl J Med. 2018;378(6):507-517. doi: 10.1056/NEJMoa1507598.
8. Arumugam V, Vijayakumar V, Balakrishnan A et al.: Effects of Ashwagandha (Withania Somnifera) on stress and anxiety: A systematic review and meta-analysis. Explore (NY). 2024;20(6):103062. doi: 10.1016/j.explore.2024.103062.
9. Boyle NB, Lawton C, Dye L: The Effects of Magnesium Supplementation on Subjective Anxiety and Stress: A Systematic Review. Nutrients. 2017;9(5):429. doi: 10.3390/nu9050429.
10. Pouteau E, Kabir-Ahmadi M, Noah L et al.: Superiority of magnesium and vitamin B6 over magnesium alone on severe stress in healthy adults with low magnesemia: A randomized, single-blind clinical trial. PLoS One. 2018;13(12):e0208454. doi: 10.1371/journal.pone.0208454.
11. Mignot E, Mayleben D, Fietze I et al.: Safety and efficacy of daridorexant in patients with insomnia disorder: results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Neurol. 2022;21(2):125-139. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00436-1.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Posttraumatische Belastungsstörung. (AWMF-Registernummer: 155-001), Februar 2026, Version 7.0. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Insomnie bei Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 063-003), April 2025, Version 2.0. Langfassung [LL2]
3. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. (AWMF-Registernummer: nvl-005), September 2022, Version 3.2, redaktionell aktualisiert Juli 2023. Langfassung [LL3]
4. World Health Organization: Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) guideline for mental, neurological and substance use disorders. Third edition, November 2023. Leitlinie [LL4]
5. World Health Organization: Guidelines for the Management of Conditions Specifically Related to Stress. 2013. Leitlinie [LL5]
6. Department of Veterans Affairs, Department of Defense: VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder. Juni 2023, Version 4.0. Langfassung [LL6]
7. National Institute for Health and Care Excellence: Post-traumatic stress disorder. NICE Guideline NG116, Dezember 2018, zuletzt überprüft August 2024. Leitlinie [LL7]
8. World Health Organization: Burn-out an occupational phenomenon. ICD-11. Referenz [LL8]
9. Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin: Sertralin in Schwangerschaft und Stillzeit. Embryotox [LL9]

Behörden

1. National Institute for Public Health and the Environment: Risk assessment of herbal preparations containing Withania somnifera (Ashwagandha). RIVM Letter report 2024-0029, 2024. Risikobewertung [LL10]

Produktinformationen

1. Fachinformation Zoloft 50 mg/100 mg Filmtabletten, Viatris Healthcare GmbH, Stand Juli 2025. Fachinformation [FI1]
2. Fachinformation Paroxetin-ratiopharm 20 mg Filmtabletten, ratiopharm GmbH, Stand Februar 2024. Fachinformation [FI2]
3. Fachinformation Fluoxetin dura 20 mg Hartkapseln, Viatris Healthcare GmbH, Stand Mai 2026. Fachinformation [FI3]
4. Fachinformation Venlafaxin-ratiopharm 37,5 mg/75 mg/150 mg Hartkapseln, retardiert, ratiopharm GmbH, Stand Oktober 2025. Fachinformation [FI4]
5. Produktinformation QUVIVIQ 25 mg/50 mg Filmtabletten, Zulassungsinhaber Idorsia Pharmaceuticals Deutschland GmbH, Stand März 2026. Produktinformation der European Medicines Agency [FI5]
6. Fachinformation Mirtazapin dura 15 mg/30 mg/45 mg Filmtabletten, Viatris Healthcare GmbH, Stand Mai 2026. Fachinformation [FI6]