Raynaud-Syndrom – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Reduktion von Häufigkeit, Dauer und Schwere der Raynaud-Attacken (Anfälle mit vorübergehend verminderter Durchblutung der Finger oder Zehen).
• Verbesserung der digitalen (Finger und Zehen betreffenden) Durchblutung und Förderung der Heilung bestehender ischämischer (durch Minderdurchblutung verursachter) digitaler Ulzera (Geschwüre), insbesondere bei systemischer Sklerose (Erkrankung mit Verhärtung des Bindegewebes).
• Verringerung der Zahl neu auftretender digitaler Ulzera und Vermeidung von Nekrosen (Gewebeuntergang).

Therapieempfehlungen

• Grundsätze: Primäres und sekundäres Raynaud-Syndrom (anfallsartige Durchblutungsstörung ohne bzw. mit zugrunde liegender Erkrankung) unterscheiden. Eine medikamentöse Therapie ist bei belastenden Beschwerden trotz Kälteschutz und Vermeidung auslösender Faktoren angezeigt. Bei sekundärem Raynaud-Syndrom ist zusätzlich die Grunderkrankung zu behandeln; die nachfolgenden Empfehlungen zur Ulkustherapie beziehen sich vor allem auf die systemische Sklerose [LL1, LL2].
• Unkomplizierte akute Attacke: Kälteexposition beenden und schonend erwärmen. Die orale Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße) dient überwiegend der Verringerung weiterer Attacken. Schnell freisetzendes Nifedipin nicht als unkontrollierte Bedarfsmedikation zum raschen Abbruch einzelner Attacken einsetzen; keine sublinguale Gabe bzw. Einnahme durch Zerbeißen der Kapsel [FI1].
• Attackenkontrolle: Dihydropyridin-Calciumantagonisten, insbesondere Nifedipin, sind erste Wahl. Retardiertes Nifedipin wird für die Dauerbehandlung bevorzugt; niedrig beginnen und nach Blutdruck, Wirkung und Verträglichkeit titrieren. Calciumantagonisten vermindern die Attackenfrequenz, garantieren jedoch weder Beschwerdefreiheit noch eine bestimmte verbleibende Attackenzahl [2, LL1, LL2].
• Unzureichendes Ansprechen: Bei systemischer Sklerose einen Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5-Hemmer), insbesondere Sildenafil, erwägen. Bei schwerem Raynaud-Syndrom trotz oraler Therapie intravenöses Iloprost erwägen; Behandlung durch ein erfahrenes Zentrum [LL1, LL2].
• Bestehende digitale Ulzera: PDE5-Hemmer und/oder intravenöses Iloprost zur Förderung der Ulkusheilung erwägen. Zusätzlich lokale Wundbehandlung und Prüfung auf Infektion bzw. makrovaskulären Gefäßverschluss (Verschluss größerer Blutgefäße). Bosentan ersetzt diese Behandlung nicht und beschleunigt die Heilung bestehender Ulzera nicht nachweislich [3, LL2, LL4].
• Prävention neuer digitaler Ulzera: Bosentan bei systemischer Sklerose mit aktiver digitaler Ulkuserkrankung zur Verringerung neuer Ulzera erwägen, insbesondere bei wiederholtem Auftreten. Dies ist eine zugelassene Indikation und keine allgemeine Therapie der Raynaud-Attacken. Die Evidenz zur Ulkusprävention ist für andere Endothelin-Rezeptor-Antagonisten nicht entsprechend belegt [3, LL2, LL4, FI4].
• Kritische digitale Ischämie: Persistierende Minderperfusion (anhaltend verminderte Durchblutung), zunehmender Ruheschmerz oder beginnende Nekrose erfordern eine unverzügliche fachärztliche bzw. stationäre Abklärung und Behandlung. Eine routinemäßige ambulante Dosiseskalation darf die Notfallversorgung nicht verzögern [LL1].

Zulassung und Off-Label-Use

• Nifedipin: Die Zulassung ist präparate- und darreichungsformabhängig. Nifedipin AL 10 Weichkapseln ist in Deutschland für das Raynaud-Syndrom zugelassen; Nifedipin AL 5 besitzt diese Indikation nicht. Daraus folgt keine Zulassung sämtlicher Nifedipin-Präparate. Bei retardierten Präparaten ist die jeweilige Fachinformation zu prüfen; fehlt dort die Raynaud-Indikation, erfolgt die Anwendung als Off-Label-Use [FI1].
• Sildenafil: Anwendung gegen Raynaud-Attacken bzw. digitale Ulzera als Off-Label-Use. Die Zulassung von Revatio zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck in den Lungenarterien) umfasst diese Indikationen nicht [FI3].
• Iloprost: Intravenöses Ilomedin 20 µg/1 ml ist in Deutschland für fortgeschrittene Thrombangiitis obliterans (entzündliche Erkrankung mit Gefäßverschlüssen) mit schweren Durchblutungsstörungen zugelassen, wenn eine Revaskularisierung nicht angezeigt ist. Die Anwendung beim Raynaud-Syndrom bzw. bei digitalen Ulzera erfolgt in Deutschland als Off-Label-Use. Zulassungen anderer Länder und die Zulassung inhalativer Iloprost-Präparate zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie sind hierauf nicht übertragbar [FI2].
• Bosentan: Tracleer ist zur Verringerung der Zahl neuer digitaler Ulzera bei systemischer Sklerose mit aktiver digitaler Ulkuserkrankung zugelassen. Die isolierte Behandlung der Raynaud-Symptomatik ist keine zugelassene Indikation [FI4].
• Topisches Glyceroltrinitrat: Anwendung an den Fingern beim Raynaud-Syndrom als Off-Label-Use; keine standardisierte zugelassene Raynaud-Dosierung. Indikationsstellung, Aufklärung und Dokumentation sind erforderlich [4, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Dihydropyridin-Calciumantagonisten

• Wirkweise: Blockade von L-Typ-Calciumkanälen in der glatten Gefäßmuskulatur mit peripherer Vasodilatation.
• Indikation: Belastende Raynaud-Attacken; erste medikamentöse Wahl beim primären und beim mit systemischer Sklerose assoziierten Raynaud-Syndrom [2, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und kardiovaskulärer Schock (Kreislaufversagen); weitere Gegenanzeigen präparatespezifisch. Für Nifedipin AL 10 insbesondere höhergradige Aortenstenose (Verengung der Aortenklappe), instabile Angina pectoris (neu auftretende oder zunehmende Brustenge durch eine Durchblutungsstörung des Herzens), Myokardinfarkt (Herzinfarkt) innerhalb der letzten 4 Wochen und gleichzeitiges Rifampicin. Bei ausgeprägter Hypotonie (niedrigem Blutdruck) besondere Vorsicht; Schwangerschaft und Stillzeit gemäß konkreter Fachinformation beurteilen [FI1].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush (anfallsartige Hautrötung), Schwindel, Hypotonie, Palpitationen (Herzklopfen) und Knöchelödeme (Wassereinlagerungen an den Knöcheln); bei rascher Freisetzung insbesondere Reflextachykardie [2].

Phosphodiesterase-5-Hemmer

• Wirkweise: Hemmung des Abbaus von cyclischem Guanosinmonophosphat (cGMP) und Verstärkung der Stickstoffmonoxid-vermittelten Vasodilatation.
• Indikation: Unzureichend kontrolliertes Raynaud-Syndrom bei systemischer Sklerose; Förderung der Heilung digitaler Ulzera. Keine pauschale Übertragung auf ein mildes primäres Raynaud-Syndrom [LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Nitrate bzw. Stickstoffmonoxid-Donatoren, Riociguat, schwere Hypotonie, schwere Leberinsuffizienz (schwere Einschränkung der Leberfunktion), kürzlich erlittener Schlaganfall bzw. Myokardinfarkt und vorausgegangener Sehverlust durch nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (Schädigung des vorderen Sehnervabschnitts durch eine Durchblutungsstörung ohne Gefäßentzündung). Weitere Interaktionen und Gegenanzeigen gemäß Fachinformation [FI3].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), nasale Obstruktion (verstopfte Nase), Hypotonie und Sehstörungen; selten Priapismus (anhaltende, häufig schmerzhafte Erektion) bzw. plötzliche Seh- oder Hörminderung [FI3].

Prostacyclin-Analoga

• Wirkweise: Prostacyclin-Analogon mit vasodilatatorischer und thrombozytenaggregationshemmender Wirkung.
• Indikation: Schweres, auf orale Therapie unzureichend ansprechendes Raynaud-Syndrom bei systemischer Sklerose und Förderung der Heilung ischämischer digitaler Ulzera. Intravenöse und inhalative Anwendung nicht gleichsetzen [1, LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, erhöhtes Blutungsrisiko, schwere koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße) bzw. instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt innerhalb der letzten 6 Monate, Herzinsuffizienz (Herzschwäche) der NYHA-Klassen II-IV, schwerwiegende Herzrhythmusstörungen und Verdacht auf Lungenstauung [FI2].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie und Blutungen; additive Kreislaufeffekte bei anderen Vasodilatatoren und erhöhtes Blutungsrisiko bei Antikoagulanzien bzw. Thrombozytenaggregationshemmern [FI2].

Topische Nitrate

• Wirkweise: Freisetzung von Stickstoffmonoxid mit lokaler Vasodilatation; systemische Resorption ist möglich.
• Indikation: Individueller zusätzlicher Therapieversuch bei lokalisierter Symptomatik. Keine etablierte Routinebehandlung zur Heilung oder Prävention digitaler Ulzera [4, LL1].
• Kontraindikationen: Gleichzeitige PDE5-Hemmer bzw. Riociguat sowie ausgeprägte Hypotonie; weitere Gegenanzeigen der verwendeten Zubereitung beachten.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, Hypotonie und lokale Hautreizungen [4].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Endothelin-Rezeptor-Antagonisten: Prävention neuer digitaler Ulzera

• Wirkweise: Blockade von Endothelin-A- und Endothelin-B-Rezeptoren und Hemmung der Endothelin-vermittelten Vasokonstriktion (Verengung der Blutgefäße).
• Indikation: Verringerung neu auftretender digitaler Ulzera bei systemischer Sklerose mit aktiver digitaler Ulkuserkrankung. Kein Mittel zum Abbruch einer akuten Raynaud-Attacke [3, LL2, FI4].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, fehlende zuverlässige Kontrazeption (Empfängnisverhütung) bei gebärfähigen Frauen, mäßige bis schwere Leberfunktionsstörung, Ausgangswerte von ALT (GPT)/AST (GOT) über dem 3-Fachen des oberen Normwertes sowie gleichzeitiges Ciclosporin A [FI4].
• Nebenwirkungen: Transaminasenanstieg, Hepatotoxizität (Leberschädigung), Anämie (Blutarmut), Ödeme (Wassereinlagerungen) und Kopfschmerzen. Monatliche Schwangerschaftstests bei gebärfähigen Frauen; hormonelle Kontrazeptiva allein sind wegen verminderter Wirksamkeit unter Bosentan nicht ausreichend [FI4].

Beachte

• Therapieziele getrennt bewerten: Weniger Raynaud-Attacken, Heilung eines vorhandenen Ulkus und Verhinderung neuer Ulzera sind unterschiedliche Endpunkte. Die Wirksamkeit bei einem Endpunkt belegt nicht automatisch eine Wirksamkeit bei den anderen [3, LL4].
• Verlaufskontrolle: Attackenhäufigkeit, Beschwerden, Blutdruck und digitale Läsionen (Gewebeschäden) dokumentieren; bei neuen Ulzera Behandlung frühzeitig anpassen. Kombinationen von Vasodilatatoren erfordern wegen additiver Hypotonie eine vorsichtige Einstellung [LL1].
• Zusätzliche Arzneimittel: Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Antibiotika sind keine allgemeine Standardtherapie unkomplizierter Raynaud-Attacken. Ihr Einsatz richtet sich nach zusätzlichen Befunden, z. B. nachgewiesener Thrombose (Blutgerinnselbildung in einem Gefäß), ausgewählter schwerer digitaler Vaskulopathie (Erkrankung der Blutgefäße an Fingern oder Zehen) oder bakterieller Ulkusinfektion [LL1, LL4].

Abkürzungen

• ALT: Alanin-Aminotransferase.
• AST: Aspartat-Aminotransferase.
• cGMP: cyclisches Guanosinmonophosphat.
• GOT: Glutamat-Oxalacetat-Transaminase.
• GPT: Glutamat-Pyruvat-Transaminase.
• NYHA: New York Heart Association; Einteilung des Schweregrads einer Herzinsuffizienz.
• PDE5: Phosphodiesterase-5.

Literatur

1. Pope J, Fenlon D, Thompson A et al.: Iloprost and cisaprost for Raynaud's phenomenon in progressive systemic sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 1998;(2):CD000953. doi: 10.1002/14651858.CD000953.
2. Rirash F, Tingey PC, Harding SE et al.: Calcium channel blockers for primary and secondary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12(12):CD000467. doi: 10.1002/14651858.CD000467.pub2.
3. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE et al.: Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):32-38. doi: 10.1136/ard.2010.130658.
4. Curtiss P, Schwager Z, Cobos G et al.: A systematic review and meta-analysis of the effects of topical nitrates in the treatment of primary and secondary Raynaud's phenomenon. J Am Acad Dermatol. 2018;78(6):1110-1118.e3. doi: 10.1016/j.jaad.2018.01.043.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der systemischen Sklerose. (AWMF-Registernummer: 060-014), Juli 2025, Version 1.1. Langfassung [LL1]
2. Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG et al.: EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2025;84(1):29-40. doi: 10.1136/ard-2024-226430 [LL2]
3. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J et al.: Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017;76(8):1327-1339. Frühere Empfehlung, durch das Update 2023 aktualisiert. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209909 [LL3]
4. Maltez N, Ross L, Baron M et al.: Treatment recommendations for the systemic pharmacological treatment of systemic sclerosis digital ulcers: Results from the World Scleroderma Foundation Ad Hoc Committee. J Scleroderma Relat Disord. 2025;10(3):267-275. doi: 10.1177/23971983251340559 [LL4]

Produktinformationen

1. ALIUD PHARMA GmbH: Nifedipin AL 5 und Nifedipin AL 10, Weichkapseln. Fachinformation, Stand Mai 2025. Fachinformation [FI1]
2. Bayer Vital GmbH: Ilomedin 20 µg/1 ml, Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation, Stand Mai 2022. Fachinformation [FI2]
3. Upjohn EESV: Revatio 20 mg Filmtabletten. Europäische Produktinformation, aktuelle online bereitgestellte Fassung; Abruf 13. Oktober 2026. Produktinformation [FI3]
4. Janssen-Cilag International NV: Tracleer 62,5 mg und 125 mg Filmtabletten. Europäische Produktinformation, aktuelle online bereitgestellte Fassung; Abruf 13. Oktober 2026. Produktinformation [FI4]