Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Hemmung der Progression (Fortschreiten) der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (Durchblutungsstörung der Beinarterien) (pAVK)
• Reduktion peripherer vaskulärer Ereignisse einschließlich akuter Extremitätenischämie (plötzlich auftretender schwerer Minderdurchblutung einer Extremität), Amputation und erneuter Revaskularisation
• Reduktion kardiovaskulärer (Herz und Gefäße betreffender) und zerebrovaskulärer (Hirngefäße betreffender) Ereignisse
• Senkung des LDL-Cholesterins auf < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) und um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert
• Senkung des Blutdrucks zunächst auf < 140/90 mmHg; bei guter Verträglichkeit wird ein systolischer Zielbereich von 120-129 mmHg und ein diastolischer Zielbereich von 70-79 mmHg angestrebt
• Individuell angepasste Diabetestherapie unter Vermeidung von Hypoglykämien (Unterzuckerungen)
• Reduktion von Schmerzen
• Verbesserung von Belastbarkeit, Gehleistung und Lebensqualität
• Wundheilung und Erhalt der Extremität bei chronischer extremitätengefährdender Ischämie (anhaltender schwerer Minderdurchblutung mit Gefährdung der Extremität)

Therapieempfehlungen

Grundsatz: Die Behandlung umfasst bei jedem Patienten das Management der kardiovaskulären Risikofaktoren. Antithrombotische (gegen die Bildung von Blutgerinnseln gerichtete), symptomorientierte und revaskularisierende Maßnahmen richten sich nach Symptomatik, Ischämieschwere, Gefäßanatomie sowie Ischämie- und Blutungsrisiko [LL1, LL2, LL3].

Therapieempfehlungen in Abhängigkeit vom Fontaine-Stadium

Legende: + empfohlen; (+) selektiv beziehungsweise nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung; (-) bei asymptomatischer (beschwerdefreier) pAVK nicht routinemäßig, jedoch bei anderer kardiovaskulärer Indikation möglich; - nicht routinemäßig indiziert; * bei hohem individuellem Leidensdruck, unzureichendem Erfolg einer mindestens dreimonatigen konservativen Behandlung und geeigneter Gefäßmorphologie.

• Fontaine-Stadium I: Im Vordergrund stehen Risikofaktorenmanagement und regelmäßige körperliche Aktivität. Eine routinemäßige Thrombozytenaggregationshemmung (Hemmung des Verklumpens der Blutplättchen) ist bei isolierter asymptomatischer pAVK ohne weitere Indikation nach deutscher und europäischer Leitlinie nicht angezeigt [6, 7, LL1, LL2].
• Fontaine-Stadium II: Strukturiertes, möglichst supervidiertes Gehtraining (fachlich angeleitetes und überwachtes Gehtraining) ist die primäre symptomatische Behandlung. Cilostazol oder Naftidrofuryl kommen nur bei weiterhin relevant eingeschränkter Lebensqualität und nicht ausreichendem beziehungsweise nicht möglichem Gehtraining infrage [13, 14, LL1, LL4].
• Fontaine-Stadium III-IV: Die rasche interdisziplinäre Beurteilung zur Revaskularisation hat Vorrang. Die Wahl zwischen endovaskulärem und offen-operativem Vorgehen richtet sich nach Gefäßanatomie, Operationsrisiko, Verfügbarkeit einer geeigneten Vene, Lebenserwartung und Patientenwunsch [2, 3, LL1, LL2].

Basistherapie und kardiovaskuläre Risikoreduktion

• Nikotinkarenz: Jeder rauchende Patient soll wiederholt zur vollständigen Nikotinkarenz motiviert und durch ein strukturiertes Entwöhnungsprogramm unterstützt werden. Bei Bedarf kommen Nikotinersatztherapie, Vareniclin oder Bupropion unter Beachtung der jeweiligen Kontraindikationen infrage [LL1, LL2, LL3].
• Lipidtherapie: Jeder Patient mit gesicherter pAVK soll einen hochintensiven CSE-Hemmer erhalten, beispielsweise Atorvastatin 40-80 mg/Tag oder Rosuvastatin 20-40 mg/Tag, soweit verträglich. Ziel sind ein LDL-Cholesterin < 55 mg/dl und eine Reduktion um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert [LL1, LL2, LL6].
• Therapieeskalation: Wird das LDL-Ziel mit der maximal verträglichen Statindosis nicht erreicht, soll Ezetimib ergänzt werden. Bei weiterhin erhöhtem LDL-Cholesterin kommt ein PCSK9-Hemmer infrage. Bempedoinsäure kann insbesondere bei Statinintoleranz oder zusätzlichem Senkungsbedarf eingesetzt werden [LL2, LL6].
• Beachte: Die Statintherapie bei gesicherter pAVK ist keine Off-Label-Use-Therapie. Eine frühere Beschränkung auf symptomatische Stadien oder bestimmte LDL-Ausgangswerte ist nicht mehr leitliniengerecht. Auch bei asymptomatischer pAVK sprechen Beobachtungsdaten für eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und der Gesamtmortalität [1, LL1, LL2].
• Blutdrucktherapie: Der Blutdruck soll zunächst auf < 140/90 mmHg gesenkt werden. Bei guter Verträglichkeit wird ein systolischer Zielbereich von 120-129 mmHg und ein diastolischer Zielbereich von 70-79 mmHg angestrebt. Bei hohem Alter, Gebrechlichkeit, orthostatischen Beschwerden (Beschwerden beim Aufrichten), chronischer extremitätengefährdender Ischämie ist das Ziel individuell anzupassen. ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker sind bei entsprechender Indikation bevorzugte Bestandteile der Therapie [LL2, LL7].
• Betablocker: Eine pAVK stellt keine Kontraindikation gegen einen indizierten Betablocker dar. Eine klinisch relevante Verschlechterung der Gehstrecke ist unter leitliniengerechter Anwendung nicht zu erwarten [LL2].
• Diabetes mellitus: Die Therapie richtet sich nach dem individuellen HbA1c-Ziel sowie dem kardiovaskulären, renalen und hypoglykämischen Risiko. Bei Typ-2-Diabetes und manifester atherosklerotischer Gefäßerkrankung (Gefäßerkrankung durch Ablagerungen in den Gefäßwänden) sollen bevorzugt GLP-1-Rezeptoragonisten oder SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen eingesetzt werden [LL3, LL8].

Antithrombotische Therapie

• Wirkweise: ASS hemmt irreversibel die Cyclooxygenase-1 und damit die Thromboxanbildung. Clopidogrel hemmt irreversibel den thrombozytären P2Y12-Rezeptor. Rivaroxaban hemmt direkt den Gerinnungsfaktor Xa.
• Indikationen: Eine langfristige antithrombotische Therapie ist bei symptomatischer pAVK sowie nach Revaskularisation indiziert. Die Auswahl richtet sich nach Ischämie-, Extremitäten- und Blutungsrisiko.
• Kontraindikationen: Klinisch relevante aktive Blutung, ausgeprägte Blutungsneigung und wirkstoffspezifische Kontraindikationen. Rivaroxaban ist unter anderem bei einer Lebererkrankung mit Koagulopathie (Störung der Blutgerinnung) kontraindiziert und wird bei einer Kreatinin-Clearance < 15 ml/min nicht empfohlen.
• Nebenwirkungen: Blutungen, Anämie (Blutarmut) und gastrointestinale Beschwerden; bei Clopidogrel selten thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Gefäßerkrankung mit Blutgerinnseln und Mangel an Blutplättchen); bei ASS zusätzlich Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Ulzera (Geschwüre) und bronchospastische Reaktionen (krampfartige Verengungen der Atemwege).

• Symptomatische pAVK: Eine antithrombozytäre Monotherapie ist grundsätzlich indiziert. Clopidogrel 75 mg/Tag kann gegenüber ASS 100 mg/Tag bevorzugt werden [11, LL1, LL2, LL3].
• Asymptomatische pAVK: Bei isolierter asymptomatischer pAVK ohne weitere atherosklerotische Indikation wird eine Thrombozytenaggregationshemmung nicht routinemäßig empfohlen. Randomisierte Studien zeigten bei asymptomatischem niedrigem Knöchel-Arm-Index keinen gesicherten Nutzen von ASS [6, 7].
• Duale antithrombotische Therapie: Bei hohem Risiko für kardiovaskuläre oder extremitätenbezogene Ereignisse und niedrigem Blutungsrisiko kann ASS mit Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich kombiniert werden. Besonders profitieren Patienten nach Revaskularisation, mit früherer Amputation, chronischer extremitätengefährdender Ischämie, polyvaskulärer Erkrankung (Gefäßerkrankung in mehreren Gefäßregionen), Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche) [8, 12, LL1, LL2, LL3].
• Ticagrelor: Ticagrelor 90 mg zweimal täglich war bei symptomatischer pAVK Clopidogrel nicht überlegen und wird deshalb nicht routinemäßig bevorzugt [5].
• Duale Thrombozytenaggregationshemmung: Eine langfristige Kombination aus ASS und Clopidogrel reduziert kardiovaskuläre Ereignisse gegenüber ASS nicht zuverlässig, erhöht jedoch das Blutungsrisiko. Eine Netzwerkmetaanalyse ermittelte für Blutungen ein relatives Risiko von 2,29 [1,58-3,44] [9].
• Orale Antikoagulation: Eine therapeutisch dosierte orale Antikoagulation ist allein aufgrund einer pAVK nicht indiziert. Sie wird nur bei einer eigenständigen Indikation wie Vorhofflimmern (unregelmäßigem Herzschlag) oder venöser Thromboembolie (Blutgerinnsel in einer Vene oder Lungenarterie) eingesetzt [LL2, LL3, LL5].

Sekundärprophylaxe nach Revaskularisation

• Grundtherapie: Nach endovaskulärer oder operativer Revaskularisation ist eine antithrombotische Therapie erforderlich. Bei hohem Ischämie- und niedrigem Blutungsrisiko sollte ASS 75-100 mg/Tag mit Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich kombiniert werden. Rivaroxaban darf erst nach gesicherter Hämostase begonnen werden [8, LL1, LL2, LL3, FI1].
• Studienergebnis: In der VOYAGER-PAD-Studie trat der kombinierte Endpunkt aus akuter Extremitätenischämie, vaskulär bedingter Major-Amputation, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), ischämischem Schlaganfall (Hirninfarkt durch einen Gefäßverschluss) oder kardiovaskulärem Tod innerhalb von drei Jahren bei 17,3 % unter Rivaroxaban plus ASS und bei 19,9 % unter ASS allein auf. Dies entsprach einer relativen Risikoreduktion von 15 %. Schwere Blutungen nach der ISTH-Definition waren unter der Kombination häufiger [8].
• Nach endovaskulärer Therapie: Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung aus ASS und Clopidogrel kann abhängig von Eingriff, Implantat und Blutungsrisiko für etwa 1-3 Monate erwogen werden. Anschließend erfolgt eine antithrombotische Langzeitstrategie [LL2, LL3, LL5].
• Vermeidung einer Dreifachtherapie: Wird Rivaroxaban mit ASS kombiniert, soll eine zusätzliche Gabe von Clopidogrel möglichst kurz bleiben. Eine längerfristige Kombination aus Rivaroxaban, ASS und Clopidogrel ist wegen des Blutungsrisikos zu vermeiden [LL2, LL5, FI1].
• Separate Antikoagulationsindikation: Bei therapeutischer Antikoagulation wegen Vorhofflimmerns oder venöser Thromboembolie kann nach einer Revaskularisation vorübergehend ein einzelner Thrombozytenaggregationshemmer ergänzt werden. Dauer und Auswahl sind individuell festzulegen [LL3, LL5].

Symptomatische medikamentöse Therapie der Claudicatio intermittens (belastungsabhängige Schmerzen durch eine Minderdurchblutung)

• Wirkweise: Cilostazol hemmt die Phosphodiesterase 3 und wirkt vasodilatatorisch sowie thrombozytenaggregationshemmend. Naftidrofuryl wirkt als 5-HT2-Rezeptorantagonist und beeinflusst den Energiestoffwechsel im ischämischen Gewebe.
• Indikationen: Lebensqualitätsrelevante Claudicatio intermittens im Fontaine-Stadium II, insbesondere bei einer Gehstrecke < 200 m, wenn strukturiertes Gehtraining nicht möglich, nicht ausreichend wirksam oder nur eingeschränkt durchführbar ist und keine vorrangige Revaskularisation erfolgt.
• Kontraindikationen: Cilostazol ist insbesondere bei Herzinsuffizienz, instabiler Angina pectoris (neu aufgetretener oder zunehmender Brustenge), kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt, schweren Tachyarrhythmien (zu schnellen Herzrhythmusstörungen) sowie schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung kontraindiziert. Naftidrofuryl darf unter anderem bei Hyperoxalurie (vermehrter Ausscheidung von Oxalat im Urin) oder wiederkehrenden calciumhaltigen Nierensteinen nicht angewendet werden.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, Palpitationen (wahrnehmbares Herzklopfen), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen) und gastrointestinale Beschwerden; unter Naftidrofuryl zusätzlich Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre) sowie selten calciumhaltige Nierensteine.

• Beachte: Cilostazol und Naftidrofuryl können die Gehstrecke verbessern, reduzieren jedoch nach aktueller Datenlage weder kardiovaskuläre Ereignisse noch Amputationen oder Mortalität [13, 14, LL1, LL2, LL4].
• Therapieabbruch: Bei fehlender klinisch relevanter Verbesserung nach 3 Monaten soll Cilostazol abgesetzt werden. Auch Naftidrofuryl soll nur bei dokumentiertem funktionellem Nutzen fortgeführt werden.
• Nicht empfohlen: Andere vasoaktive Arzneimittel wie Pentoxifyllin sollen wegen fehlender oder unzureichender Wirksamkeitsnachweise nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL2, LL3, LL4].

Prostanoide bei nicht revaskularisierbarer schwerer Ischämie

• Wirkweise: Prostanoide erweitern Arteriolen und Venolen, hemmen die Thrombozytenaktivierung und können die Mikrozirkulation verbessern.
• Indikationen: Allenfalls individueller Therapieversuch bei schwerer Ischämie, wenn eine Revaskularisation nicht möglich oder erfolglos ist. Alprostadil besitzt eine entsprechende produktspezifische Zulassung; Iloprost ist bei atherosklerotischer pAVK nicht regulär zugelassen.
• Kontraindikationen: Klinisch relevante Blutung oder ausgeprägte Blutungsneigung, schwere oder dekompensierte Herzinsuffizienz, instabile koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzmuskels), schwerwiegende Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) sowie weitere wirkstoffspezifische Kontraindikationen.
• Nebenwirkungen: Hypotonie (niedriger Blutdruck), Flush (plötzliche Hautrötung), Kopfschmerzen, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Schmerzen und lokale Infusionsreaktionen; zusätzlich erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger antithrombotischer Therapie.

Beachte: Prostanoide sind kein Ersatz für eine mögliche Revaskularisation und werden nicht routinemäßig empfohlen. Eine ältere offene Studie deutete Vorteile von Iloprost gegenüber Prostaglandin E1 an; eine systematische Auswertung bestätigte jedoch keine robuste Reduktion von Major-Amputationen oder Mortalität und zeigte mehr unerwünschte Wirkungen [4, 15, LL1, LL2].

Infektion bei chronischer extremitätengefährdender Ischämie

• Indikation: Bei klinischen Zeichen einer Weichteil-, Ulkus- oder Knocheninfektion (Infektion der Weichteile, einer offenen Wunde oder des Knochens) ist unverzüglich eine systemische Antibiotikatherapie einzuleiten [LL1, LL3].
• Erregersicherung: Nach Reinigung und Débridement soll möglichst eine tiefe Gewebeprobe oder bei Verdacht auf Osteomyelitis (Knochenentzündung) eine geeignete Knochenprobe gewonnen werden. Oberflächliche Abstriche sind weniger aussagekräftig.
• Therapieauswahl: Die empirische Behandlung richtet sich nach Infektionsschwere, Vorbehandlung, lokalen Resistenzverhältnissen und Organfunktion. Nach Erregernachweis soll eine gezielte Deeskalation erfolgen.
• Beachte: Eine nicht infizierte ischämische Wunde ist keine Indikation für eine prophylaktische systemische Antibiotikatherapie. Antibiotika ersetzen weder Débridement, Druckentlastung noch Revaskularisation.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit und Typ-2-Diabetes

• Antidiabetische Therapie: Bei Typ-2-Diabetes und pAVK sollen bevorzugt GLP-1-Rezeptoragonisten oder SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen eingesetzt werden. Die Auswahl richtet sich zusätzlich nach Herzinsuffizienz, Nierenfunktion, Körpergewicht und Hypoglykämierisiko [LL3, LL8].
• Liraglutid: In der offenen, randomisierten STARDUST-Studie mit 55 Patienten verbesserte Liraglutid 1,8 mg subkutan einmal täglich nach sechs Monaten die transkutane Sauerstoffspannung und die Sechs-Minuten-Gehstrecke gegenüber einer konventionellen Behandlung. Wegen der kleinen, monozentrischen und offenen Studie sind die Ergebnisse hypothesengenerierend und begründen keine eigenständige pAVK-Indikation für Liraglutid [10, 16].
• Fußschutz: Regelmäßige Fußinspektion, podologische Mitbehandlung (medizinische Fußbehandlung), geeignetes Schuhwerk sowie die frühzeitige Behandlung von Druckstellen und Infektionen sind bei Diabetes mellitus besonders wichtig.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzym
• ACC: American College of Cardiology
• AHA: American Heart Association
• ASS: Acetylsalicylsäure
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CSE: Cholesterinsyntheseenzym
• DHA: Docosahexaensäure
• EPA: Eicosapentaensäure
• ESC: European Society of Cardiology
• ESVS: European Society for Vascular Surgery
• FI: Fachinformation
• GLA: Gamma-Linolensäure
• GLP-1: Glucagon-like Peptide 1
• HbA1c: glykiertes Hämoglobin A1c
• ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis
• LDL: Low-Density-Lipoprotein
• LL: Leitlinie
• PAD: Peripheral Artery Disease
• pAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit
• PCSK9: Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9
• PGE1: Prostaglandin E1
• SGLT2: Sodium-Glucose Cotransporter 2
• STARDUST: Effects of the GLP-1 Receptor Agonist Liraglutide on Lower Limb Perfusion in People With Type 2 Diabetes and Peripheral Artery Disease
• VOYAGER-PAD: Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease

Literatur

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2. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T et al.: Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9501):1925-1934. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67704-5 [2]
3. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J et al.: Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg. 2010;51(5 Suppl):52S-68S. doi: 10.1016/j.jvs.2010.01.077 [3]
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14. De Backer TLM, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L: Naftidrofuryl for intermittent claudication: meta-analysis based on individual patient data. BMJ. 2009;338:b603. doi: 10.1136/bmj.b603 [14]
15. Vietto V, Franco JVA, Saenz V et al.: Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;1(1):CD006544. doi: 10.1002/14651858.CD006544.pub3 [15]
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Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

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3. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP et al.: 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149:e1313-e1410. doi: 10.1161/CIR.0000000000001251 [LL3]
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Fachinformationen

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