Lungenhochdruck (Pulmonale Hypertonie) - Medikamentöse Therapie

Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene, sofern nicht ausdrücklich anders angegeben. Die Auswahl und Anpassung einer spezifischen Therapie erfolgen in einem Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung der pulmonalen Hypertonie.

Therapieziele

Verbesserung der Prognose: Erreichen und langfristiges Aufrechterhalten eines niedrigen Risikos für klinische Verschlechterung und Tod.
Verbesserung der Belastbarkeit und Lebensqualität: Verminderung von Dyspnoe (Atemnot), Erschöpfung und Synkopen (kurzzeitigen Bewusstlosigkeiten) sowie Verbesserung der rechtsventrikulären Funktion (Funktion der rechten Herzkammer).
Behandlung der Ursache: Die Therapie richtet sich nach der Gruppe der pulmonalen Hypertonie (PH), der zugrunde liegenden Erkrankung und dem individuellen Risikoprofil. Bei chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH) (Lungenhochdruck durch dauerhaft verschlossene Lungenarterien nach Blutgerinnseln) kann die pulmonale Endarteriektomie (operative Entfernung von organisiertem Gerinnselmaterial aus den Lungenarterien) einen potenziell kurativen Behandlungsansatz darstellen [LL1].

Therapieempfehlungen

Eine pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) (Hochdruck in den Lungenarterien) muss vor Beginn einer spezifischen Dauertherapie hämodynamisch mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung bestätigt und einer PH-Gruppe zugeordnet werden. Die Therapieentscheidung berücksichtigt die Funktionsklasse der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Rechtsherzfunktion, die Hämodynamik, Begleiterkrankungen und das Gesamtrisiko [LL1, LL2].

Behandlung nach PH-Gruppe

PH-Gruppe	Therapeutisches Vorgehen
Gruppe 1: PAH	Risikoadaptierte spezifische Therapie mit Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, Phosphodiesterase-5-Hemmern, Riociguat, Arzneimitteln des Prostazyklin-Signalwegs und Sotatercept. Hoch dosierte Calciumantagonisten sind einer kleinen, durch Vasoreaktivitätstestung identifizierten Patientengruppe vorbehalten [LL1, LL2].
Gruppe 2: PH bei Linksherzerkrankungen (Erkrankungen der linken Herzhälfte)	Leitliniengerechte Behandlung der Linksherzerkrankung und der Volumenbelastung. PAH-Arzneimittel sind für diese PH-Gruppe keine Standardtherapie. Bei ausgeprägter präkapillärer Komponente oder unklarer Zuordnung erfolgt eine individuelle Beurteilung im PH-Zentrum [LL1].
Gruppe 3: PH bei Lungenerkrankungen bzw. Hypoxie (Sauerstoffmangel im Gewebe)	Optimierung der Behandlung der Lungenerkrankung, Sauerstofftherapie bei entsprechender Indikation und Behandlung einer begleitenden schlafbezogenen Atmungsstörung bzw. Hypoventilation (unzureichenden Belüftung der Lunge). Bei schwerer PH im Zusammenhang mit einer interstitiellen Lungenerkrankung (Erkrankung des Lungenzwischengewebes) können Phosphodiesterase-5-Hemmer nach individueller Entscheidung im PH-Zentrum erwogen werden; dies ist Off-Label-Use. Inhalatives Treprostinil kann nach Leitlinie bei PH im Zusammenhang mit einer interstitiellen Lungenerkrankung erwogen werden, besitzt hierfür jedoch keine EU-Zulassung. Riociguat ist bei PH im Zusammenhang mit idiopathischen interstitiellen Pneumonien (entzündlichen Erkrankungen des Lungenzwischengewebes unbekannter Ursache) kontraindiziert; Ambrisentan ist bei idiopathischer Lungenfibrose (Vernarbung der Lunge unbekannter Ursache) mit oder ohne PH kontraindiziert [LL1, FI1, FI7, FI13, FI14].
Gruppe 4: PH durch pulmonalarterielle Obstruktionen (Verengungen oder Verschlüsse der Lungenarterien), insbesondere CTEPH	Bei CTEPH lebenslange therapeutische Antikoagulation (medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung) und Beurteilung durch ein multidisziplinäres CTEPH-Team. Prüfung der pulmonalen Endarteriektomie, einer pulmonalen Ballonangioplastie (Erweiterung verengter Lungenarterien mit einem Ballon) und einer medikamentösen Behandlung. Riociguat ist bei inoperabler bzw. nach Operation persistierender oder rezidivierender CTEPH der WHO-Funktionsklassen II-III zugelassen. Subkutanes Treprostinil als Trepulmix ist bei entsprechenden Patienten der WHO-Funktionsklassen III-IV zugelassen [LL1, FI7, FI10].
Gruppe 5: PH mit unklaren bzw. multifaktoriellen Mechanismen	Behandlung der Grunderkrankung und individuelle Beurteilung im spezialisierten Zentrum. Eine spezifische PAH-Therapie erfordert eine begründete Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung der Hämodynamik und des jeweiligen Krankheitsmechanismus [LL1].

Initialtherapie bei PAH

PAH ohne wesentliche kardiopulmonale Begleiterkrankungen und mit niedrigem oder intermediärem Risiko: Initial in der Regel orale Zweifachkombination aus einem Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) und einem Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer) [LL1, LL2].
PAH mit hohem Risiko: Initiale Dreifachkombination unter Einschluss eines kontinuierlich intravenös oder subkutan verabreichten Prostazyklinpräparats, üblicherweise zusammen mit einem ERA und einem PDE-5-Hemmer. Eine solche Behandlung kommt auch bei intermediärem Risiko mit schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung in Betracht. Die präparatespezifischen Zulassungsgrenzen sind zu berücksichtigen [LL1, LL2].
PAH mit wesentlichen kardiopulmonalen Begleiterkrankungen: Individuelle Therapieentscheidung, häufig zunächst Monotherapie; Verträglichkeit, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit), Oxygenierung und mögliche Linksherzbeteiligung besonders berücksichtigen [LL1].
Positiver Vasoreaktivitätstest: Bei idiopathischer, hereditärer oder medikamentenassoziierter PAH kann eine hoch dosierte Calciumantagonistentherapie begonnen werden. Ein positives Testergebnis entspricht einem Abfall des mittleren pulmonalarteriellen Drucks um mindestens 10 mmHg auf höchstens 40 mmHg bei unverändertem oder erhöhtem Herzzeitvolumen. Eine erneute klinische und hämodynamische Beurteilung erfolgt nach 3-4 Monaten [LL1].

Verlaufskontrolle und Therapieeskalation bei PAH

Nach Einleitung oder Änderung der Therapie ist eine strukturierte Verlaufskontrolle nach etwa 3-4 Monaten erforderlich; bei Verschlechterung früher. Im Verlauf wird das Risiko insbesondere anhand der WHO-Funktionsklasse, der 6-Minuten-Gehstrecke und des B-Typ-natriuretischen Peptids (BNP) bzw. des N-terminalen pro-B-Typ-natriuretischen Peptids (NT-proBNP) bewertet und durch Befunde der Rechtsherzfunktion und gegebenenfalls der Hämodynamik ergänzt [LL1, LL2].

Risiko im Verlauf	Therapeutische Konsequenz
Niedrig	Wirksame und verträgliche Therapie fortführen; regelmäßige Kontrollen [LL1, LL2].
Intermediär-niedrig	Bei unzureichendem Ansprechen unter ERA und PDE-5-Hemmer zusätzliche Therapie erwägen, insbesondere Sotatercept oder Selexipag. Alternativ kann in geeigneten Fällen der PDE-5-Hemmer unter Einhaltung der erforderlichen Behandlungspause durch Riociguat ersetzt werden [LL2, FI6, FI7, FI11].
Intermediär-hoch	Zeitnahe Eskalation, insbesondere Einleitung einer intravenösen bzw. subkutanen Prostazyklintherapie; zusätzliche Behandlung mit Sotatercept nach individueller Beurteilung. Transplantationsabklärung frühzeitig veranlassen [LL1, LL2, FI11].
Hoch	Dringliche maximale medikamentöse Therapie unter Einschluss eines parenteralen Prostazyklinpräparats; Sotatercept als Zusatztherapie prüfen. Bei Rechtsherzdekompensation (akutem Versagen der rechten Herzhälfte) stationäre bzw. intensivmedizinische Behandlung und dringliche Transplantationsbeurteilung [2, LL1, LL2, FI11].

Sotatercept im aktuellen Behandlungskonzept

Aktuelle EU-Indikation: Sotatercept ist in Kombination mit anderen PAH-Therapien zur Behandlung erwachsener Patienten mit PAH der WHO-Funktionsklassen II, III und IV zugelassen [FI11].
Evidenz: Die STELLAR-Studie zeigte eine Verbesserung der Belastbarkeit und weiterer klinischer Endpunkte bei vorbehandelter PAH der WHO-Funktionsklassen II-III. In ZENITH verminderte Sotatercept bei Hochrisikopatienten der WHO-Funktionsklassen III-IV unter maximal verträglicher Hintergrundtherapie den kombinierten Endpunkt aus Tod, Lungentransplantation (Übertragung einer Spenderlunge) oder Hospitalisierung wegen PAH-Verschlechterung; die Hazard Ratio betrug 0,24. HYPERION zeigte eine Verminderung klinischer Verschlechterungen bei innerhalb des vorausgegangenen Jahres diagnostizierter PAH unter Hintergrundtherapie [1, 2, 4].
Therapeutische Einordnung: Sotatercept ergänzt die bestehende PAH-Therapie. Bei schwerer PAH erfolgt die Entscheidung über eine parenterale Prostazyklintherapie und eine Transplantationsvorstellung unabhängig von der möglichen zusätzlichen Anwendung von Sotatercept [LL2, FI11].

Supportive Therapie

Diuretika: Bei Flüssigkeitsretention und Rechtsherzinsuffizienz (Schwäche der rechten Herzhälfte); Anpassung an Gewicht, Ödeme (Wassereinlagerungen), Blutdruck, Nierenfunktion und Elektrolyte. Eine übermäßige Verminderung der rechtsventrikulären Vorlast ist zu vermeiden [LL1].
Sauerstoff: Bei PAH wird eine Langzeitsauerstofftherapie bei wiederholt nachgewiesenem PaO2 unter 60 mmHg empfohlen. Bei zugrunde liegender Lungenerkrankung richtet sich die Verordnung zusätzlich nach deren spezifischen Kriterien. Die Zieloxygenierung ist bei Hyperkapnierisiko (Risiko eines erhöhten Kohlendioxidgehalts im Blut) individuell festzulegen [LL1].
Antikoagulation: Bei CTEPH lebenslang. Bei PAH erfolgt die Entscheidung individuell unter Abwägung von thromboembolischem Risiko, Blutungsrisiko und zusätzlichen Indikationen; eine generelle Antikoagulation aller PAH-Patienten ist nicht vorgesehen. Bei CTEPH mit Antiphospholipid-Syndrom (Autoimmunerkrankung mit erhöhter Neigung zu Blutgerinnseln) werden Vitamin-K-Antagonisten empfohlen [LL1].
Eisenmangel: Regelmäßige Kontrolle und Behandlung eines nachgewiesenen Eisenmangels, insbesondere bei Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel) [LL1].
Vorhofarrhythmien (Herzrhythmusstörungen aus den Vorhöfen): Frühzeitige Behandlung mit dem Ziel des Erhalts bzw. der Wiederherstellung des Sinusrhythmus (normalen Herzrhythmus). Digoxin kann im Einzelfall zur Frequenzkontrolle eingesetzt werden [LL1].
Begleitmaßnahmen: Impfungen entsprechend den aktuellen Empfehlungen, betreutes körperliches Training bei klinischer Stabilität und psychosoziale Unterstützung [LL1].

Schwangerschaft und Kontrazeption

Patienten mit PAH benötigen eine individuelle Beratung zum erheblichen maternalen und fetalen Risiko einer Schwangerschaft, insbesondere bei intermediärem oder hohem Risiko und rechtsventrikulärer Dysfunktion (Funktionsstörung der rechten Herzkammer). Bei eingetretener Schwangerschaft ist umgehend ein erfahrenes multidisziplinäres Zentrum einzubeziehen. ERA und Riociguat sind in der Schwangerschaft kontraindiziert; Sotatercept wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen. Eine zuverlässige Kontrazeption ist sicherzustellen. Bosentan vermindert die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva; eine alleinige hormonale Kontrazeption reicht unter Bosentan nicht aus [LL1, FI1-FI3, FI7, FI11].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Endothelin-Rezeptor-Antagonisten

Wirkstoff	Besonderheiten
Ambrisentan	PAH der WHO-Funktionsklassen II-III, auch in Kombination. ALT (GPT)/AST (GOT) vor Beginn und monatlich; Hämoglobin vor Beginn, nach einem Monat und anschließend regelmäßig kontrollieren. Bei schwerer Nierenfunktionsstörung vorsichtige Dosistitration [FI1].
Bosentan	PAH der WHO-Funktionsklasse III; auch für Klasse II wurden Verbesserungen gezeigt. ALT (GPT)/AST (GOT) vor Beginn, monatlich und 2 Wochen nach Dosiserhöhung. Hämoglobin vor Beginn, monatlich während der ersten 4 Monate und anschließend vierteljährlich. Relevante Arzneimittelinteraktionen [3, FI2].
Macitentan	Langzeitbehandlung der PAH der WHO-Funktionsklassen II-III als Mono- oder Kombinationstherapie. ALT (GPT)/AST (GOT) vor Beginn; monatliche Kontrollen empfohlen. Hämoglobin vor Beginn und im Verlauf nach klinischer Indikation kontrollieren [FI3].

Wirkweise: Blockade der vasokonstriktiven und proliferativen Wirkungen von Endothelin-1; Ambrisentan wirkt überwiegend am Endothelin-A-Rezeptor, Bosentan und Macitentan an Endothelin-A- und Endothelin-B-Rezeptoren.
Indikationen: PAH innerhalb der jeweiligen Zulassung; häufig Bestandteil einer Kombinationstherapie. Bosentan ist zusätzlich zur Verringerung neuer digitaler Ulzerationen (offener Wunden an Fingern oder Zehen) bei systemischer Sklerose (Autoimmunerkrankung mit Verhärtung von Haut und Bindegewebe) mit bestehenden digitalen Ulzerationen zugelassen [FI1-FI3].
Kontraindikationen: Schwangerschaft, fehlende zuverlässige Kontrazeption bei gebärfähigen Frauen sowie präparatespezifisch relevante Leberfunktionsstörungen. Ambrisentan ist bei idiopathischer Lungenfibrose mit oder ohne PH kontraindiziert. Bosentan ist bei gleichzeitiger Anwendung von Ciclosporin kontraindiziert. Stillzeit und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI1-FI3].
Nebenwirkungen: Flüssigkeitsretention, periphere Ödeme, Anämie (Blutarmut), Kopfschmerzen und Leberfunktionsstörungen. Bei neu auftretenden Ödemen gleichzeitig eine kardiale Verschlechterung abklären. Schwangerschaftstests vor Beginn und monatlich während der Behandlung entsprechend der Fachinformation [FI1-FI3].

Phosphodiesterase-5-Hemmer

Wirkstoff	Besonderheiten
Sildenafil	PAH der WHO-Funktionsklassen II-III. Bei relevanten Wechselwirkungen bzw. unzureichender Verträglichkeit Dosisanpassung nach Fachinformation. Schwere Leberinsuffizienz (schwere Einschränkung der Leberfunktion) ist eine Gegenanzeige [FI4].
Tadalafil	PAH der WHO-Funktionsklassen II-III. Bei schwerer Nierenfunktionsstörung Anwendung nicht empfohlen. Bei leichter bis mittelschwerer Leberzirrhose (narbigem Umbau der Leber) kann initial 20 mg täglich erwogen werden; schwere Leberzirrhose erfordert eine sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung [FI5].

Wirkweise: Hemmung des Abbaus von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) und Verstärkung der über Stickstoffmonoxid (NO) vermittelten pulmonalen Vasodilatation.
Indikationen: PAH innerhalb der jeweiligen Zulassung, häufig in Kombination mit einem ERA [FI4, FI5].
Kontraindikationen: Gleichzeitige Anwendung von Nitraten, NO-Donatoren oder Riociguat. Weitere Gegenanzeigen betreffen unter anderem bestimmte okuläre Vorerkrankungen und präparatespezifische schwere kardiovaskuläre bzw. hepatische Erkrankungen. Starke Hemmer von Cytochrom P450 (CYP) 3A4 und weitere Wechselwirkungen prüfen [FI4, FI5].
Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Nasenbluten und Sehstörungen; unter Tadalafil zusätzlich häufig Myalgien (Muskelschmerzen) und Rückenschmerzen. Plötzliche Seh- oder Hörverschlechterung erfordert eine umgehende Abklärung [FI4, FI5].

Fixkombination aus Endothelin-Rezeptor-Antagonist und Phosphodiesterase-5-Hemmer

Wirkstoff	Besonderheiten
Macitentan/Tadalafil	Yuvanci ist in der EU als Ersatztherapie für Erwachsene mit PAH der WHO-Funktionsklassen II-III zugelassen, die bereits gleichzeitig Macitentan und Tadalafil als separate Tabletten erhalten. Kontrollen und Interaktionen beider Komponenten beachten [FI6].

Wirkweise: Gleichzeitige Hemmung des Endothelin-Signalwegs und Verstärkung des NO-cGMP-Signalwegs.
Indikationen: Ersatz einer bereits bestehenden Kombination aus Macitentan und Tadalafil innerhalb der EU-Zulassung [FI6].
Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, fehlende zuverlässige Kontrazeption, schwere Leberfunktionsstörung, initial erhöhte ALT (GPT)/AST (GOT) über dem Dreifachen der oberen Normgrenze, gleichzeitige Anwendung von Nitraten oder Riociguat sowie weitere in der Fachinformation genannte Gegenanzeigen, einschließlich eines Myokardinfarkts (Herzinfarkts) innerhalb der vorausgegangenen 90 Tage [FI6].
Nebenwirkungen: Anämie, Ödeme, Kopfschmerzen, Hypotonie, gastrointestinale Beschwerden und weitere Nebenwirkungen der Einzelkomponenten. Leberparameter, Hämoglobin und Schwangerschaftstests entsprechend der Fachinformation kontrollieren [FI6].

Stimulator der löslichen Guanylatzyklase

Wirkstoff	Besonderheiten
Riociguat	PAH der WHO-Funktionsklassen II-III als Monotherapie oder mit ERA; außerdem inoperable bzw. postoperative persistierende oder rezidivierende CTEPH der WHO-Funktionsklassen II-III. Blutdruckgesteuerte Titration. Bei Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min bzw. Dialyse Anwendung nicht empfohlen [FI7].

Wirkweise: Direkte Stimulation der löslichen Guanylatzyklase (sGC) und Steigerung ihrer Empfindlichkeit gegenüber NO; dadurch erhöhte cGMP-Bildung.
Indikationen: PAH und CTEPH innerhalb der genannten Zulassungen. Eine pädiatrische Zulassung besteht für PAH ab 6 Jahren in Kombination mit ERA; die CTEPH-Zulassung betrifft Erwachsene [FI7].
Kontraindikationen: Gleichzeitige Anwendung von PDE-5-Hemmern, Nitraten oder NO-Donatoren; Schwangerschaft; schwere Leberfunktionsstörung nach Child-Pugh C; systolischer Blutdruck unter 95 mmHg vor Therapiebeginn bei Erwachsenen; PH im Zusammenhang mit idiopathischen interstitiellen Pneumonien [FI7, FI13, FI14].
Nebenwirkungen: Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerzen, Dyspepsie, gastrointestinale Beschwerden und Ödeme; schwere pulmonale Blutungen einschließlich Hämoptysen (Bluthusten) sind möglich [FI7].

Beachte: Bei einem Wechsel zu Riociguat Sildenafil mindestens 24 Stunden und Tadalafil bei Erwachsenen mindestens 48 Stunden vorher absetzen. Vor Beginn eines PDE-5-Hemmers Riociguat mindestens 24 Stunden absetzen. Die Umstellung erfolgt unter ärztlicher Kontrolle mit Überwachung auf Hypotonie [FI7].

Prostazyklin und Prostazyklin-Analoga

Wirkstoff	Besonderheiten
Epoprostenol	PAH der WHO-Funktionsklassen III-IV bei idiopathischer, hereditärer bzw. mit Bindegewebserkrankungen assoziierter PAH. Kontinuierliche intravenöse Langzeitinfusion über einen zentralvenösen Katheter; niemals als Bolus. Kurze Halbwertszeit; Unterbrechungen können lebensbedrohlich sein [FI8].
Treprostinil	Remodulin: idiopathische bzw. familiäre PAH der Funktionsklasse III; subkutane Anwendung bevorzugt, intravenöse Anwendung nach präparatespezifischen Vorgaben. Trepulmix: inoperable bzw. postoperative persistierende oder rezidivierende CTEPH der WHO-Funktionsklassen III-IV, ausschließlich kontinuierlich subkutan. Zulassung und Applikationsweg des verwendeten Präparats beachten [FI9, FI10].
Iloprost	Ventavis: Erwachsene mit primärer pulmonaler Hypertonie der Funktionsklasse III nach der New York Heart Association (NYHA). Die am Mundstück abgegebene Dosis ist maßgeblich. Bei Leberfunktionsstörung oder dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (Einschränkung der Nierenfunktion) verlängerte Dosierungsintervalle nach Fachinformation [FI12].

Wirkweise: Aktivierung des Prostazyklin-Signalwegs mit Steigerung des zyklischen Adenosinmonophosphats (cAMP), pulmonaler Vasodilatation und Hemmung der Thrombozytenaggregation.
Indikationen: PAH bzw. CTEPH entsprechend der jeweiligen Präparatezulassung. Parenterale Prostazyklintherapie ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung schwerer PAH [LL1, LL2, FI8-FI10, FI12].
Kontraindikationen: Präparatespezifisch unter anderem schwere Linksherzfunktionsstörungen und bestimmte schwere kardiovaskuläre Erkrankungen. Trepulmix ist bei pulmonaler Venenverschlusskrankheit (Verschlusskrankheit der kleinen Lungenvenen) kontraindiziert. Bei Entwicklung eines Lungenödems (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) unter Epoprostenol während der initialen Dosisbestimmung darf keine Langzeitbehandlung erfolgen; eine pulmonale venookklusive Erkrankung ist abzuklären [FI8, FI10, FI12].
Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, Hypotonie, Kieferschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall) und Blutungen; unter subkutanem Treprostinil häufig lokale Schmerzen und Entzündungsreaktionen, unter intravenöser Therapie Katheterinfektionen und Sepsis (lebensbedrohliche Organfunktionsstörung infolge einer Infektion), unter inhalativem Iloprost Husten und gegebenenfalls Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchien) [FI8-FI10, FI12].

Beachte: Bei kontinuierlicher Infusion sind Patientenschulung, ein verbindlicher Notfallplan, Ersatzpumpe und ausreichende Medikamentenversorgung erforderlich. Konzentration, Körpergewicht, Dosis in ng/kg/min und Pumpenrate müssen unabhängig überprüft werden. Ein abruptes Absetzen bzw. eine unbeabsichtigte Unterbrechung kann eine akute Verschlechterung auslösen [FI8-FI10].

Selektiver Prostazyklin-IP-Rezeptor-Agonist

Wirkstoff	Besonderheiten
Selexipag	PAH der WHO-Funktionsklassen II-III. Bei gleichzeitiger Anwendung moderater CYP2C8-Hemmer Tagesdosis halbieren; bevorzugt jede Einzeldosis halbieren. Bei mäßiger Leberfunktionsstörung reduzierte Dosierung nach aktueller Fachinformation. Bei Unterbrechung von mindestens 3 Tagen erneute Titration erforderlich [FI11a].

Wirkweise: Selektive Aktivierung des Prostazyklin-IP-Rezeptors durch Selexipag und seinen aktiven Metaboliten.
Indikationen: Langzeitbehandlung der PAH der WHO-Funktionsklassen II-III als Kombination bei unzureichender Kontrolle unter ERA und/oder PDE-5-Hemmer oder als Monotherapie, wenn diese Therapien ungeeignet sind [FI11a].
Kontraindikationen: Gleichzeitige Anwendung starker CYP2C8-Hemmer, z. B. Gemfibrozil, sowie unter anderem schwere koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße), instabile Angina pectoris (akute oder zunehmende Brustenge durch unzureichende Herzdurchblutung), Myokardinfarkt innerhalb der letzten 6 Monate und schwere Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen). Bei schwerer Leberfunktionsstörung nach Child-Pugh C nicht anwenden [FI11a].
Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen, Kieferschmerzen, Myalgien, Extremitätenschmerzen und Flush. Die Titration richtet sich nach Verträglichkeit; relevante Wechselwirkungen bestehen unter anderem mit Clopidogrel, Deferasirox und Teriflunomid [FI11a].

Aktivin-Signalweg-Inhibitor

Wirkstoff	Besonderheiten
Sotatercept	Zusatztherapie zu anderen PAH-Therapien bei Erwachsenen der WHO-Funktionsklassen II-IV. Hämoglobin und Thrombozyten vor Beginn und vor jeder der ersten 5 Anwendungen kontrollieren; bei instabilen Werten länger, anschließend alle 3-6 Monate. Blutungszeichen und Blutdruck überwachen [FI11].

Wirkweise: Rekombinantes Fusionsprotein als Ligandenfalle für Aktivin A und weitere Liganden des Aktivin-Rezeptors Typ IIA; Modulation proliferativer Signalwege im pulmonalen Gefäßsystem.
Indikationen: PAH bei Erwachsenen der WHO-Funktionsklassen II, III und IV in Kombination mit anderen PAH-Therapien [1, 2, 4, FI11].
Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und vor Therapiebeginn anhaltende Thrombozytenzahl unter 50 × 10⁹/l. Bei einer aktuellen schweren Blutung darf Sotatercept nicht verabreicht werden. In der Schwangerschaft und bei gebärfähigen Frauen ohne wirksame Kontrazeption wird die Anwendung nicht empfohlen [FI11].
Nebenwirkungen: Epistaxis (Nasenbluten), Teleangiektasien (sichtbare Erweiterungen kleiner Blutgefäße), Kopfschmerzen, Diarrhoe, Hämoglobinanstieg, Thrombozytopenie (verminderte Zahl der Blutplättchen), Schwindel und weitere Blutungen. Gemeldet wurden außerdem neu auftretende bzw. zunehmende Perikardergüsse (Flüssigkeitsansammlungen im Herzbeutel) einschließlich Herzbeuteltamponade (bedrohlicher Einengung des Herzens durch Flüssigkeit im Herzbeutel) sowie intrapulmonale Rechts-links-Shunts (Umgehungen des Sauerstoffaustauschs durch Blut innerhalb der Lunge) mit zunehmender Hypoxämie (vermindertem Sauerstoffgehalt im Blut) [FI11].

Sicherheitskontrollen und Behandlungspausen unter Sotatercept

Behandlung um 3 Wochen verschieben: Bei Hämoglobinanstieg um mehr als 2 g/dl gegenüber der vorherigen Anwendung und gleichzeitigem Überschreiten der oberen Normgrenze; bei Anstieg um mehr als 4 g/dl gegenüber dem Ausgangswert; bei Hämoglobin mehr als 2 g/dl oberhalb der oberen Normgrenze; oder bei Thrombozyten unter 50 × 10⁹/l [FI11].
Wiederbeginn: Hämoglobin und Thrombozyten erneut kontrollieren. Nach einer Behandlungspause von mehr als 9 Wochen mit 0,3 mg/kg beginnen und anschließend nach erneuter Prüfung auf 0,7 mg/kg steigern. Bei länger anhaltender schwerer Thrombozytopenie erneute individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung [FI11].
Blutungsrisiko: Besonders sorgfältige Kontrolle bei gleichzeitiger Prostazyklininfusion, antithrombotischer Behandlung, niedrigen Thrombozyten und höherem Lebensalter [FI11].
Neue Dyspnoe oder Hypoxämie: Auch bei stabiler oder verbesserter PAH-Hämodynamik Perikarderguss und intrapulmonalen Shunt abklären [FI11].
Reproduktion: Schwangerschaftstest vor Beginn empfohlen; wirksame Kontrazeption während der Behandlung und für mindestens 4 Monate nach der letzten Anwendung. Stillen während der Behandlung und für 4 Monate danach beenden. Tierexperimentelle Befunde weisen auf eine mögliche Beeinträchtigung der männlichen und weiblichen Fertilität hin [FI11].

Calciumantagonisten bei nachgewiesener Vasoreaktivität

Wirkstoff	Besonderheiten
Amlodipin	Hohe PAH-Dosierungen überschreiten die übliche zugelassene Höchstdosis; Off-Label-Use. Blutdruck und Ödeme kontrollieren [LL1].
Nifedipin	Retardpräparate und deren Fachinformationen berücksichtigen; gegebenenfalls Off-Label-Use. Häufig bei niedrigerer Herzfrequenz gewählt [LL1].
Diltiazem	Präparatespezifische Retardierung und Höchstdosis beachten; gegebenenfalls Off-Label-Use. Eher bei Tachykardie (beschleunigtem Herzschlag) geeignet; Herzfrequenz und atrioventrikuläre Überleitung kontrollieren [LL1].

Wirkweise: Hemmung des Calciumeinstroms in die glatte Gefäßmuskulatur und Vasodilatation.
Indikationen: Idiopathische, hereditäre oder medikamentenassoziierte PAH mit positivem Vasoreaktivitätstest. Eine alleinige Weiterbehandlung setzt ein anhaltendes klinisches und hämodynamisches Ansprechen voraus [LL1].
Kontraindikationen: Keine empirische hochdosierte Anwendung ohne positiven Vasoreaktivitätstest. Bei Hypotonie, niedrigem Herzzeitvolumen bzw. Rechtsherzdekompensation besteht ein erhebliches Verschlechterungsrisiko. Diltiazem zusätzlich bei relevanter Bradykardie (verlangsamtem Herzschlag) bzw. höhergradigem atrioventrikulärem Block (gestörter Erregungsleitung zwischen Vorhöfen und Herzkammern) ohne Schrittmacher vermeiden [LL1].
Nebenwirkungen: Hypotonie, Ödeme, Kopfschmerzen und Flush; unter Nifedipin Reflextachykardie, unter Diltiazem Bradykardie und atrioventrikuläre Überleitungsstörungen.

Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen

Die Behandlung erfolgt in einem pädiatrischen PH-Zentrum. Altersgrenzen, Körpergewicht und zugelassene Darreichungsformen sind getrennt von Erwachsenendosierungen zu berücksichtigen.

Wirkstoff	Zugelassener pädiatrischer Einsatz bzw. besondere Einschränkung
Sildenafil	PAH im Alter von 1-17 Jahren; gewichtsabhängige Dosierung [FI4].
Tadalafil	PAH ab 2 Jahren, WHO-Funktionsklassen II-III; gewichtsabhängige Dosierung [FI5].
Ambrisentan	PAH ab 8 bis unter 18 Jahren, WHO-Funktionsklassen II-III [FI1].
Bosentan	Pädiatrische Dosierung ab 1 Jahr nach Fachinformation; geeignete Darreichungsform verwenden [FI2].
Macitentan	PAH ab 2 Jahren, WHO-Funktionsklassen II-III; gewichtsabhängige Auswahl der Filmtabletten bzw. dispergierbaren Tabletten [FI3].
Riociguat	PAH ab 6 bis unter 18 Jahren, WHO-Funktionsklassen II-III, in Kombination mit ERA; keine pädiatrische CTEPH-Indikation. Bei Wechsel von Tadalafil zu Riociguat mindestens 72 Stunden Abstand [FI7].
Sotatercept	EU-Zulassung für Erwachsene; Sicherheit und Wirksamkeit unter 18 Jahren nicht etabliert [FI11].
Selexipag	Für die pädiatrische Behandlung besteht keine etablierte Dosierungsempfehlung; Anwendung in dieser Altersgruppe nach Fachinformation nicht empfohlen [FI11a].

Red Flags (Warnzeichen) bei pulmonaler Hypertonie

Synkope, rasch zunehmende Dyspnoe, Thoraxschmerz (Brustkorbschmerz), Hypotonie oder Bewusstseinsstörung: Dringliche Abklärung einer Rechtsherzdekompensation und anderer akut bedrohlicher Ursachen.
Rasche Gewichtszunahme, zunehmende Ödeme oder Oligurie (verminderte Urinausscheidung): Zeitnahe Beurteilung von Volumenstatus, Nierenfunktion und Herzleistung.
Unterbrechung einer Prostazyklininfusion: Unverzüglich den vereinbarten Notfallplan umsetzen und das behandelnde Zentrum bzw. den Rettungsdienst kontaktieren.
Hämoptysen, gastrointestinale Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) oder neurologische Symptome: Sofortige Abklärung, insbesondere unter Riociguat, Sotatercept, Prostazyklintherapie oder Antikoagulation.
Neue Hypoxämie oder Lungenödem unter spezifischer Therapie: Abklärung einer pulmonalen venookklusiven Erkrankung; unter Sotatercept zusätzlich intrapulmonalen Shunt und Perikarderguss berücksichtigen.
Fieber oder Schüttelfrost bei intravenöser Dauertherapie: Katheterinfektion bzw. Sepsis ausschließen.
Schwangerschaft unter PAH-Therapie: Umgehende Vorstellung in einem erfahrenen multidisziplinären Zentrum [LL1, FI7-FI11].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
Mineralstoffe (Kalium, Magnesium)
Spurenelemente (Chrom, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesiumcitrat und Kaliumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

ALT (GPT): Alanin-Aminotransferase, Glutamat-Pyruvat-Transaminase
AST (GOT): Aspartat-Aminotransferase, Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
BNP: B-Typ-natriuretisches Peptid
cAMP: zyklisches Adenosinmonophosphat
cGMP: zyklisches Guanosinmonophosphat
CoQ10: Coenzym Q10
CTEPH: chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie
CYP: Cytochrom P450
DHA: Docosahexaensäure
EPA: Eicosapentaensäure
ERA: Endothelin-Rezeptor-Antagonist
EU: Europäische Union
FI: Fachinformation bzw. regulatorische Arzneimittelinformation
GLA: Gamma-Linolensäure
LL: Leitlinie bzw. Konsensusdokument
NO: Stickstoffmonoxid
NT-proBNP: N-terminales pro-B-Typ-natriuretisches Peptid
NYHA: New York Heart Association
PAH: pulmonale arterielle Hypertonie
PaO2: arterieller Sauerstoffpartialdruck
PDE-5: Phosphodiesterase 5
PH: pulmonale Hypertonie
sGC: lösliche Guanylatzyklase
WHO: World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation

Literatur

Hoeper MM, Badesch DB, Ghofrani HA et al.: Phase 3 Trial of Sotatercept for Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2023;388:1478-1490. doi:10.1056/NEJMoa2213558.
Humbert M, McLaughlin VV, Badesch DB et al.: Sotatercept in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension at High Risk for Death. N Engl J Med 2025;392:1987-2000. doi:10.1056/NEJMoa2415160.
Petri H: Arzneimitteltherapiesicherheit: Interaktionen – Endothelin-Rezeptorantagonisten. Dtsch Arztebl 2018;115(13), Supplement: Perspektiven der Kardiologie. doi:10.3238/perskardio.2018.03.30.04.
McLaughlin VV, Hoeper MM, Badesch DB et al.: Sotatercept for Pulmonary Arterial Hypertension within the First Year after Diagnosis. N Engl J Med 2025;393:1599-1611. doi:10.1056/NEJMoa2508170.

Leitlinien

Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM et al.: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022;43:3618-3731. doi:10.1093/eurheartj/ehac237. [LL1]
Chin KM, Gaine SP, Gerges C et al.: Treatment algorithm for pulmonary arterial hypertension. Konsensusdokument des 7. World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur Respir J 2024;64:2401325. doi:10.1183/13993003.01325-2024. [LL2]

Fachinformationen und regulatorische Sicherheitsinformationen

Europäische Arzneimittel-Agentur: Volibris – Ambrisentan. Aktuelle EU-Produktinformation, abgerufen am 12. Oktober 2026. Fachinformation. [FI1]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Tracleer – Bosentan. Aktuelle EU-Produktinformation, abgerufen am 12. Oktober 2026. Fachinformation. [FI2]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Opsumit – Macitentan. Aktuelle EU-Produktinformation einschließlich pädiatrischer Darreichungsformen, abgerufen am 12. Oktober 2026. Fachinformation. [FI3]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Revatio – Sildenafil. Aktuelle EU-Produktinformation, abgerufen am 12. Oktober 2026. Produktinformation und Fachinformationen. [FI4]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Adcirca – Tadalafil. Aktuelle EU-Produktinformation, abgerufen am 12. Oktober 2026. Fachinformation. [FI5]
Janssen-Cilag International NV: Yuvanci 10 mg/20 mg und 10 mg/40 mg Filmtabletten – Macitentan/Tadalafil. Fachinformation, Mai 2026. Fachinformation. [FI6]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Adempas – Riociguat. Aktuelle EU-Produktinformation, abgerufen am 12. Oktober 2026. Fachinformation. [FI7]
Janssen-Cilag International NV: Veletri 0,5 mg und 1,5 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung – Epoprostenol. Fachinformation. [FI8]
Ferrer: Remodulin 2,5 mg/ml Infusionslösung – Treprostinil. Fachinformation. [FI9]
AOP Orphan Pharmaceuticals: Trepulmix Infusionslösung – Treprostinil. Fachinformation. [FI10]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Winrevair – Sotatercept. Aktuelle EU-Produktinformation mit Indikation WHO-Funktionsklassen II-IV, abgerufen am 12. Oktober 2026. Fachinformation. [FI11]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Uptravi – Selexipag. Aktuelle EU-Produktinformation, abgerufen am 12. Oktober 2026. Fachinformation. [FI11a]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Ventavis – Iloprost. Aktuelle EU-Produktinformation, abgerufen am 12. Oktober 2026. Fachinformation. [FI12]
Europäische Arzneimittel-Agentur: Adempas not for use in patients with pulmonary hypertension caused by idiopathic interstitial pneumonia. Sicherheitsinformation vom 24. Juni 2016. Sicherheitsinformation. [FI13]
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Rote-Hand-Brief zu Adempas – Riociguat: Kontraindikation bei pulmonaler Hypertonie in Verbindung mit idiopathischen interstitiellen Pneumonien. Juli 2016. Rote-Hand-Brief im Archiv der AkdÄ. [FI14]

Lungenhochdruck (Pulmonale Hypertonie) – Medikamentöse Therapie