Krampfadern der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Primärprophylaxe: Verhinderung einer ersten Ösophagusvarizenblutung (Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre) und bei Leberzirrhose (Vernarbung der Leber) mit klinisch signifikanter portaler Hypertension (Pfortaderhochdruck) Verhinderung einer Dekompensation (Verschlechterung mit Auftreten von Komplikationen).
• Akute Ösophagusvarizenblutung: rasche Blutstillung, Stabilisierung der Organperfusion (Durchblutung der Organe) sowie Vermeidung bakterieller Infektionen, einer Sepsis (lebensbedrohliche Organschädigung durch eine Infektion) und früher Rezidivblutungen (erneuter Blutungen).
• Sekundärprophylaxe: Verhinderung erneuter Varizenblutungen und weiterer Dekompensationsereignisse.
• Begleitbehandlung: Vermeidung bzw. Behandlung einer hepatischen Enzephalopathie (Störung der Gehirnfunktion infolge einer Lebererkrankung) (HE) und Behandlung der zugrunde liegenden Lebererkrankung.

Therapieempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf Erwachsene, überwiegend auf Patienten mit Leberzirrhose. Die Behandlung richtet sich nach Blutungsphase, Leberfunktion, Kreislaufverhältnissen und Nierenfunktion. Bei nichtzirrhotischen Gefäßerkrankungen der Leber erfolgt die Therapie in hepatologischer Betreuung; eine generelle Überlegenheit von Carvedilol gegenüber traditionellen nichtselektiven Betablockern ist für diese Erkrankungen nicht belegt [LL1, LL2].

Primärprophylaxe

• Kompensierte Leberzirrhose mit klinisch signifikanter portaler Hypertension: Behandlung mit einem nichtselektiven Betablocker (NSBB), vorzugsweise Carvedilol. Die Indikation zur Dekompensationsprophylaxe besteht unabhängig vom Nachweis von Risikovarizen [2, LL1, LL2].
• Risikovarizen: Eine Blutungsprophylaxe ist insbesondere bei großen Varizen, bei roten Schleimhautzeichen sowie bei kleinen Varizen im Child-Pugh-Stadium C erforderlich. Bei dekompensierter Leberzirrhose werden Carvedilol bzw. Propranolol unter sorgfältiger Kreislauf- und Nierenfunktionskontrolle eingesetzt [LL1, LL2].
• Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber NSBB: endoskopische Varizenligatur (EVL) bei behandlungsbedürftigen Ösophagusvarizen; Wiederholung bis zur Eradikation und anschließende endoskopische Verlaufskontrollen [LL1, LL4].
• Ausgewählte Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose: Bei Child-Pugh B/C und Risikovarizen kann eine Kombination aus Carvedilol und EVL nach individueller hepatologischer Beurteilung erwogen werden. Die CAVARLY-Studie zeigte für diese Patientengruppe Vorteile der Kombination gegenüber den jeweiligen Monotherapien; die deutsche Leitlinie berücksichtigt dies als mögliche Option [3, LL1].
• Langzeitbehandlung: regelmäßige Überprüfung von Verträglichkeit, Blutdruck, Herzfrequenz und Nierenfunktion sowie konsequente Behandlung der Ursache der Lebererkrankung [LL1, LL2].

Akute Ösophagusvarizenblutung

• Sofortige stationäre Notfallbehandlung: überwachte Versorgung, bedarfsgerechte Kreislaufstabilisierung und Atemwegssicherung bei entsprechender klinischer Indikation. Vasoaktive Arzneimittel und bei Leberzirrhose die antibiotische Infektionsprophylaxe bereits bei begründetem Blutungsverdacht vor der Endoskopie beginnen [LL1, LL4].
• Vasoaktive Therapie: Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid als Ergänzung zur endoskopischen Blutstillung. Die Substanzauswahl erfolgt nach Begleiterkrankungen, Nebenwirkungsrisiko und Verfügbarkeit. Die deutsche Leitlinie bevorzugt bei Terlipressin die kontinuierliche Infusion gegenüber wiederholten Bolusgaben aufgrund der besseren Verträglichkeit [LL1].
• Therapiedauer: vasoaktive Behandlung gewöhnlich für 2-5 Tage, abhängig von Blutstillung und Rezidivrisiko. Bei erfolgreicher endoskopischer Blutstillung, klinischer Stabilität und fehlenden Risikofaktoren kann ein früheres Absetzen erwogen werden; nach der deutschen Leitlinie frühestens 24 Stunden nach Erreichen der klinischen Stabilität. Anschließend die Sekundärprophylaxe einleiten, sobald Kreislauf und Nierenfunktion dies erlauben [5, LL1, LL3].
• Antibiotikaprophylaxe: Ceftriaxon als bevorzugte Standardoption. Die deutsche Leitlinie empfiehlt nach bestätigter Varizenblutung insgesamt 3-7 Tage; Dauer und Substanzauswahl täglich anhand von Infektionsrisiko, Leberfunktion, Allergien, bisherigen Antibiotikabehandlungen und lokaler Resistenzlage überprüfen. Baveno VIII erlaubt bei ausgewählten Patienten im Child-Pugh-Stadium A eine kürzere Behandlung bzw. einen Verzicht nach individueller fachärztlicher Risikobeurteilung. Bei nachgewiesener Infektion erfolgt eine erreger- und fokusgerechte Therapie [LL1, LL2, LL4].
• Endoskopische Blutstillung: nach initialer Stabilisierung innerhalb von 12 Stunden; bei Ösophagusvarizenblutung vorzugsweise EVL. Bei erheblicher Blutansammlung im Magen kann vor der Endoskopie Erythromycin eingesetzt werden [LL1, LL4].
• Restriktive Transfusionsstrategie: Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne relevante kardiovaskuläre Begleiterkrankung liegt die Transfusionsschwelle gewöhnlich bei einem Hämoglobin von etwa 7 g/dl; Zielbereich nach Transfusion etwa 7-9 g/dl. Bei fortgesetzter massiver Blutung, Kreislaufinstabilität oder kardiovaskulärer Erkrankung erfolgt eine individuelle Entscheidung anhand der Gesamtsituation [LL1, LL4].
• Frühzeitiger transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS): Bei hohem Therapieversagensrisiko, insbesondere Child-Pugh C mit 10-13 Punkten oder Child-Pugh B mit mehr als 7 Punkten und aktiver Blutung bei der initialen Endoskopie, frühzeitig prüfen; Anlage innerhalb von 72 Stunden, möglichst innerhalb von 24 Stunden [LL1, LL4].
• Persistierende Blutung oder frühes Blutungsrezidiv: sofortige erneute Behandlung nach dem Akutalgorithmus und Prüfung eines Rescue-TIPS. Ein selbstexpandierender Ösophagusstent bzw. eine Ballontamponade kann als zeitlich begrenzte Überbrückung bis zur definitiven Behandlung dienen [LL1, LL4].
• Begleitende HE: Blut aus dem Darm rasch eliminieren, z. B. mit Lactulose, und auslösende Faktoren behandeln. Bei Bewusstseinsstörung enterale Arzneimittel erst unter ausreichendem Aspirationsschutz verabreichen; alternativ rektale Behandlung nach klinischem Protokoll [LL3, LL5].

Sekundärprophylaxe

• Standard nach überstandener Ösophagusvarizenblutung ohne definitive Shuntbehandlung: Kombination aus NSBB und wiederholter EVL bis zur Varizeneradikation. Nach Baveno VIII wird Carvedilol gegenüber traditionellen NSBB bevorzugt; Propranolol bleibt eine Alternative nach individueller Verträglichkeit [4, LL1, LL2].
• Beginn der medikamentösen Prophylaxe: nach gesicherter Blutstillung, Beendigung der vasoaktiven Akuttherapie und ausreichender hämodynamischer Stabilisierung; möglichst vor Entlassung [LL1, LL4].
• Unverträglichkeit eines Bestandteils: die tolerierte Behandlung fortführen und die weitere Strategie hepatologisch festlegen [LL1, LL2].
• Erneute Blutung trotz adäquater Kombinationstherapie: TIPS als weiterführende Behandlung prüfen. Bei zusätzlichen Dekompensationsereignissen, insbesondere rezidivierendem Aszites (wiederkehrender Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum), frühzeitige TIPS- und Transplantationsbeurteilung [LL1, LL2].
• Rezidivprophylaxe einer HE: Lactulose nach überstandener manifester HE; bei rezidivierender manifester HE ergänzend Rifaximin, insbesondere nach weiteren Episoden trotz Lactulose. Die Dauer richtet sich nach dem individuellen Verlauf [LL5, FI7, FI8].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Dosierungsangaben gelten für Erwachsene. Bei eingeschränkter Organfunktion, niedrigem Blutdruck oder relevanten Begleiterkrankungen ist eine individuelle Anpassung erforderlich.

Nichtselektive Betablocker – Primär- und Sekundärprophylaxe

• Wirkweise: β1-Rezeptorblockade vermindert das Herzzeitvolumen; β2-Rezeptorblockade vermindert den splanchnischen Blutfluss. Carvedilol senkt zusätzlich durch α1-Rezeptorblockade den intrahepatischen Gefäßwiderstand.
• Indikationen: Primärprophylaxe einer Varizenblutung; Dekompensationsprophylaxe bei kompensierter Leberzirrhose mit klinisch signifikanter portaler Hypertension; Sekundärprophylaxe zusammen mit EVL [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: insbesondere Asthma bronchiale (chronisch entzündliche Atemwegserkrankung mit anfallsartiger Atemnot) bzw. relevante bronchospastische Erkrankung, schwere Bradykardie (zu langsamer Herzschlag), höhergradiger atrioventrikulärer Block (Störung der elektrischen Erregungsleitung zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern) ohne Schrittmacher, kardiogener Schock (Kreislaufversagen durch unzureichende Pumpfunktion des Herzens) und instabile bzw. dekompensierte Herzinsuffizienz (Herzschwäche). Präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), orthostatische Beschwerden (Beschwerden beim Aufrichten), Bradykardie, Müdigkeit, Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchien), gastrointestinale Beschwerden und Maskierung von Warnzeichen einer Hypoglykämie (Unterzuckerung). Bei vermindertem Perfusionsdruck kann sich die Nierenfunktion verschlechtern [FI1, FI2].

Bei anhaltendem systolischem Blutdruck unter 90 mmHg, mittlerem arteriellem Druck unter 65 mmHg oder hepatorenalem Syndrom mit akuter Nierenschädigung (leberbedingter akuter Einschränkung der Nierenfunktion) (HRS-AKI) NSBB dosisreduzieren bzw. pausieren. Nach Erholung von Blutdruck und Nierenfunktion erneut vorsichtig einsetzen. Aszites allein begründet keinen generellen Verzicht auf NSBB [LL2].

Vasopressinanaloga – Akute Blutung

• Wirkweise: Vasopressinanalogon mit überwiegend V1-vermittelter Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet und dadurch Verminderung des Pfortaderzuflusses und des portalen Drucks.
• Indikationen: vermutete bzw. bestätigte akute Ösophagusvarizenblutung als Ergänzung zur endoskopischen Blutstillung [LL1, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und Schwangerschaft nach Fachinformation. Bei koronarer oder peripherer Gefäßerkrankung, Herzrhythmusstörungen, unkontrollierter Hypertonie (Bluthochdruck) oder respiratorischer Beeinträchtigung besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung; gegebenenfalls Somatostatin oder Octreotid wählen [FI3].
• Nebenwirkungen: abdominale Schmerzen (Bauchschmerzen), Diarrhoe (Durchfall), Bradykardie, Blutdruckanstieg, Herzrhythmusstörungen, Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel im Blut) sowie kardiale, intestinale oder periphere Ischämie (unzureichende Durchblutung von Herz, Darm oder Gliedmaßen). Der Rote-Hand-Brief beschreibt schwere bzw. letale Ateminsuffizienz (unzureichende Atemfunktion) und Sepsis bei der Behandlung des hepatorenalen Syndroms Typ 1; diese Risikokonstellation ist indikationsbezogen zu berücksichtigen [FI3, FI9].

Somatostatin und Somatostatinanaloga – Akute Blutung

• Wirkweise: Hemmung vasoaktiver gastrointestinaler Hormone und Verminderung des splanchnischen Blutflusses; dadurch Senkung des portalen Drucks.
• Indikationen: vermutete bzw. bestätigte akute Varizenblutung in Kombination mit endoskopischer Blutstillung; Alternativen zu Terlipressin [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei Somatostatin zusätzlich Schwangerschaft und Stillzeit gemäß Fachinformation. Bei relevanter Bradykardie oder Erregungsleitungsstörung sorgfältige Überwachung [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Hypo- bzw. Hyperglykämie (zu niedriger bzw. zu hoher Blutzucker), Übelkeit, abdominale Beschwerden, Diarrhoe und Bradykardie; unter Octreotid auch Erregungsleitungsstörungen [FI4, FI5].

Cephalosporine der dritten Generation – Infektionsprophylaxe bei akuter Blutung

• Wirkweise: bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikationen: kurzfristige Prophylaxe bakterieller Infektionen bei akuter gastrointestinaler Blutung und Leberzirrhose; Verminderung infektiöser Komplikationen und früher Rezidivblutungen [LL1, LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Ceftriaxon bzw. Cephalosporine oder vorausgegangene schwere Überempfindlichkeitsreaktion gegen andere β-Lactam-Antibiotika. Calciumhaltige Lösungen nicht zum Rekonstituieren oder zur gleichzeitigen Infusion über dieselbe Leitung verwenden [FI6].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe, allergische Reaktionen, Exanthem (Hautausschlag), Veränderungen des Blutbildes und der Leberenzyme, biliäre Ausfällungen sowie antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika begünstigte Dickdarmentzündung); selten schwere hämolytische Anämie (Blutarmut durch Zerfall roter Blutkörperchen) [FI6].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Prokinetika – Vorbereitung der Endoskopie

• Wirkweise: Aktivierung von Motilinrezeptoren und Beschleunigung der Magenentleerung.
• Indikationen: ausgewählte Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung zur Vorbereitung der Endoskopie [LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Makrolide, relevante QT-Verlängerung bzw. bekannte ventrikuläre Rhythmusstörungen (Herzrhythmusstörungen mit Ursprung in den Herzkammern) und kontraindizierte Arzneimittelkombinationen; Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumspiegel im Blut) bzw. Hypomagnesiämie (zu niedriger Magnesiumspiegel im Blut) vor Gabe korrigieren.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, abdominale Beschwerden, QT-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen und Überempfindlichkeitsreaktionen.

Nichtresorbierbare Disaccharide – Hepatische Enzephalopathie

• Wirkweise: bakterielle Spaltung im Kolon mit Ansäuerung des Darminhaltes, Verminderung der Ammoniakaufnahme und beschleunigter Darmpassage.
• Indikationen: Prävention einer HE im Zusammenhang mit gastrointestinaler Blutung sowie Behandlung und Rezidivprophylaxe einer manifesten HE [LL5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Ileus (Darmverschluss), Darmperforation (Durchbruch der Darmwand) bzw. deren Risiko. Präparatespezifische Gegenanzeigen und Warnhinweise bei Zuckerunverträglichkeiten sowie Wasser- und Elektrolytstörungen beachten [FI7].
• Nebenwirkungen: Flatulenz (Blähungen), abdominale Schmerzen, Übelkeit und Diarrhoe; bei Überdosierung Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und Elektrolytverluste [FI7].

Intestinale Antibiotika – Rezidivprophylaxe einer hepatischen Enzephalopathie

• Wirkweise: überwiegend lokal im Darm wirksames Rifamycin-Derivat; Hemmung der bakteriellen RNA-Synthese und Verminderung der Aktivität ammoniakbildender Darmbakterien.
• Indikationen: Verminderung des Wiederauftretens manifester HE-Episoden bei Erwachsenen, insbesondere als Ergänzung zu Lactulose bei rezidivierender HE [LL5, FI8].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Rifaximin, andere Rifamycine oder Bestandteile des Präparates sowie intestinale Obstruktion (Behinderung der Darmpassage) [FI8].
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Hautreaktionen; selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen und schwere Hautreaktionen. Eine antibiotikaassoziierte Kolitis ist möglich [FI8].

Weitere Hinweise

• Statine: In der retrospektiven Kohortenstudie von Mohanty et al. war die Statineinnahme bei kompensierter, Hepatitis-C-assoziierter Leberzirrhose mit einem geringeren Risiko für Dekompensation und Tod assoziiert. Eine Statinbehandlung erfolgt bei zugelassener Indikation unter Berücksichtigung von Leberfunktion, Wechselwirkungen und Myotoxizitätsrisiko [1, LL2].
• Behandlungssicherheit: Bei vasoaktiver Akuttherapie kontinuierliche bzw. engmaschige Kreislaufüberwachung; Elektrokardiogramm (EKG), Sauerstoffsättigung, Blutglucose, Natrium und Nierenfunktion nach Substanz und klinischer Situation kontrollieren [FI3-FI5].
• Protonenpumpenhemmer: nach Klärung der Blutungsquelle gezielt bei eigenständiger Indikation einsetzen und die Behandlungsdauer überprüfen [LL1, LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Ösophagusvarizen

• Hämatemesis (Bluterbrechen), Meläna (schwarzer, teerartiger Stuhl) oder Kreislaufinstabilität: sofortige Notfallversorgung; bei vermuteter Varizenblutung vasoaktive Behandlung und die indizierte Antibiotikaprophylaxe unverzüglich einleiten.
• Fortgesetzte Blutung bzw. erneute Blutung nach initialer Blutstillung: sofortige endoskopische und hepatologisch-interventionelle Reevaluation mit Prüfung eines Rescue-TIPS.
• Bewusstseinsstörung: HE und Gefährdung der Atemwege beurteilen; Aspirationsschutz sicherstellen.
• Thoraxschmerzen (Brustschmerzen), neue starke abdominale Schmerzen, kalte Extremitäten oder zunehmende Dyspnoe (Atemnot) unter Terlipressin: sofortige Prüfung auf Ischämie bzw. respiratorische Komplikationen und Überprüfung der weiteren Arzneimittelgabe.
• Anhaltende Hypotonie oder akute Verschlechterung der Nierenfunktion: NSBB pausieren bzw. reduzieren und Ursache unverzüglich behandeln.

Abkürzungen

• EKG: Elektrokardiogramm.
• EVL: endoskopische Varizenligatur.
• HE: hepatische Enzephalopathie.
• HRS-AKI: hepatorenales Syndrom mit akuter Nierenschädigung.
• NSBB: nichtselektiver Betablocker.
• QT-Intervall: Zeitabschnitt vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle im EKG.
• TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt.

Literatur

1. Mohanty A, Tate JP, Garcia-Tsao G: Statins Are Associated With a Decreased Risk of Decompensation and Death in Veterans With Hepatitis C-Related Compensated Cirrhosis. Gastroenterology. 2016;150(2):430-440.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2015.10.007.
2. Villanueva C, Albillos A, Genescà J et al.: β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2019;393(10181):1597-1608. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31875-0.
3. Tevethia HV, Pande A, Vijayaraghavan R et al.: Combination of carvedilol with variceal band ligation in prevention of first variceal bleed in Child-Turcotte-Pugh B and C cirrhosis with high-risk oesophageal varices: the 'CAVARLY TRIAL'. Gut. 2024;73(11):1844-1853. doi: 10.1136/gutjnl-2023-331181.
4. Jachs M, Hartl L, Simbrunner B et al.: Carvedilol Achieves Higher Hemodynamic Response and Lower Rebleeding Rates Than Propranolol in Secondary Prophylaxis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(9):2318-2326.e7. doi: 10.1016/j.cgh.2022.06.007.
5. Lo GH, Yeh JH, Tseng CH et al.: A Noninferiority Trial Comparing 2 Days vs 5 Days of Terlipressin and Ceftriaxone in Terms of 5-Day Rebleeding for Patients With Acute Gastroesophageal Variceal Hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1821-1830. doi: 10.14309/ajg.0000000000002776.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. (AWMF-Registernummer: 021-028), Dezember 2025, Version 2.0. Langfassung. [LL1]
2. Berzigotti A, Mandorfer M, Pons M et al.: Baveno VIII – Advancing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2026. Online publiziert. doi: 10.1016/j.jhep.2026.07.030. [LL2]
3. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G et al.: Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. [LL3]
4. Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC et al.: Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(11):1094-1120. doi: 10.1055/a-1939-4887. [LL4]
5. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2022;77(3):807-824. doi: 10.1016/j.jhep.2022.06.001. [LL5]

Fachinformationen und Arzneimittelsicherheit

1. ratiopharm: Carvedilol-ratiopharm 6,25 mg/12,5 mg/25 mg Tabletten. Fachinformation. [FI1]
2. mibe: Dociton. Fachinformation. [FI2]
3. Ferring: Glycylpressin 1 mg. Fachinformation. [FI3]
4. Inresa: Somatostatin 3 mg Inresa. Gebrauchsinformation und Fachinformation. [FI4]
5. hameln: Octreotid-hameln 50/100/500 Mikrogramm/ml Injektionslösung. Fachinformation. [FI5]
6. Fresenius Kabi: Ceftriaxon Kabi 1 g. Fachinformation. [FI6]
7. ratiopharm: Lactulose-ratiopharm Sirup. Fachinformation. [FI7]
8. Norgine: Xifaxan 550 mg. Fachinformation. [FI8]
9. Rote-Hand-Brief zu Terlipressin: Schwere oder letale Ateminsuffizienz und Sepsis/septischer Schock bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1. 1. Dezember 2022. Rote-Hand-Brief. [FI9]