Kammerflimmern – Medikamentöse Therapie

Die folgenden Empfehlungen gelten für Erwachsene mit Kreislaufstillstand infolge Kammerflimmerns oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (schnelle Herzrhythmusstörung aus den Herzkammern ohne tastbaren Puls). Medikamentöse Maßnahmen ergänzen die kardiopulmonale Reanimation und Defibrillation; sie dürfen diese nicht verzögern [LL1].

Therapieziel

• Wiederherstellung eines suffizienten Spontankreislaufs (Return of Spontaneous Circulation, ROSC), Überleben mit möglichst gutem neurologischem Ergebnis und Verhinderung erneuter lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen aus den Herzkammern).

Therapieempfehlungen

• Bei Kreislaufstillstand sofort Notruf bzw. Reanimationsteam alarmieren, kardiopulmonale Reanimation beginnen und einen Defibrillator anschließen. Thoraxkompressionen mit 100-120/min und einer Tiefe von 5-6 cm durchführen; vollständige Entlastung des Thorax und möglichst kurze Unterbrechungen sicherstellen. Ohne gesicherten Atemweg beträgt das Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmungen 30 : 2; nach erfolgreicher Atemwegssicherung kontinuierliche Thoraxkompressionen mit 10 Beatmungen/min durchführen und Hyperventilation (übermäßige Beatmung) vermeiden [LL1].
• Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie unverzüglich unsynchronisiert defibrillieren. Asystolie (fehlende elektrische Herzaktivität) und pulslose elektrische Aktivität (elektrische Herzaktivität ohne wirksamen Kreislauf) sind nicht defibrillierbar; bei diesen Rhythmen Reanimation fortführen und Adrenalin möglichst früh verabreichen [LL1].
• Im Standardalgorithmus nach jedem einzelnen Schock sofort für 2 Minuten reanimieren, anschließend den Rhythmus kurz prüfen und bei fortbestehendem defibrillierbarem Rhythmus erneut defibrillieren. Eine unmittelbare routinemäßige Pulskontrolle nach dem Schock entfällt. Bei eindeutigen Zeichen eines ROSC gezielt den Kreislauf beurteilen [LL1].
• Die Schockenergie richtet sich nach Wellenform und Herstellerempfehlung: bei üblichen biphasischen Wellenformen initial mindestens 150 J, bei gepulsten biphasischen Wellenformen 130-150 J. Nach erfolglosem Schock die Energie steigern, soweit das Gerät dies ermöglicht. Ist die empfohlene Einstellung unbekannt, bei Erwachsenen die höchste verfügbare Energie verwenden [LL1].
• Nach dem dritten Schock während der anschließenden Reanimation Adrenalin und Amiodaron verabreichen; Adrenalin anschließend alle 3-5 Minuten wiederholen. Nach dem fünften Schock eine zweite Amiodarondosis geben. Lidocain ist eine Alternative zu Amiodaron. Die Dosierungen sind in den Wirkstofftabellen aufgeführt; die Schockzählung gilt auch bei zwischenzeitlich unterbrochenem bzw. erneut auftretendem Kammerflimmern [LL1].
• Vorrangig einen intravenösen Zugang anlegen. Wenn dieser innerhalb von zwei Versuchen nicht rasch gelingt, einen intraossären Zugang erwägen. Medikamentengabe und Zugangsanlage dürfen Thoraxkompressionen oder Defibrillation nicht verzögern [LL1].
• Während der Reanimation reversible Ursachen systematisch erkennen und behandeln: Hypoxie (Sauerstoffmangel), Hypovolämie (zu geringes zirkulierendes Blutvolumen), Hypo-/Hyperkaliämie (zu niedriger bzw. zu hoher Kaliumspiegel) bzw. andere relevante metabolische Störungen (Stoffwechselstörungen), Hypothermie (Unterkühlung), Herzbeuteltamponade (Behinderung der Herzfüllung durch Flüssigkeit im Herzbeutel), Spannungspneumothorax (Luftansammlung unter Druck zwischen Lunge und Brustwand), koronare oder pulmonale Thrombose (Blutgerinnselverschluss eines Herzkranzgefäßes oder Lungengefäßes) und Intoxikationen (Vergiftungen) [LL1].

Therapierefraktäres Kammerflimmern

• Bei fortbestehendem Kammerflimmern nach drei aufeinanderfolgenden Schocks zunächst Reanimationsqualität, Schockenergie, Elektrodenkontakt und korrekte anterolaterale Elektrodenposition prüfen. Anschließend einen Wechsel des Defibrillationsvektors durch anteroposteriore Elektrodenposition erwägen. Die doppelte sequenzielle Defibrillation mit zwei Geräten wird von der European Resuscitation Council (ERC)-Leitlinie 2025 nicht zur routinemäßigen Anwendung empfohlen [LL1].
• Bei ausgewählten Patienten frühzeitig eine extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (ECPR) erwägen, sofern ein erfahrenes Zentrum diese zeitgerecht anbieten kann und eine behandelbare Ursache sowie eine realistische Erholungsperspektive vorliegen [LL1].
• Esmolol ist keine gesicherte Standardtherapie des therapierefraktären Kammerflimmerns. Die ältere Metaanalyse zur Betablockade umfasste lediglich 115 Patienten aus drei Studien mit relevantem Verzerrungsrisiko; daraus lässt sich kein zuverlässiger kausaler Nutzen ableiten [1].
• Die 2026 publizierte Esmolol-Metaanalyse mit vier Studien und 273 Patienten zeigte eine Assoziation mit häufigerem vorübergehendem ROSC, jedoch keinen statistisch gesicherten Vorteil für anhaltenden ROSC, Überleben bis zur Entlassung oder Überleben mit günstigem neurologischem Ergebnis. Auch die ERC-Leitlinie 2025 bewertet die Evidenz als unzureichend für eine Therapieempfehlung [2, LL1].
• Eine Anwendung von Esmolol während des Kreislaufstillstands kommt allenfalls als experimenteller individueller Heilversuch im Off-Label-Use bzw. im Rahmen klinischer Studien unter erfahrener notfall- und intensivmedizinischer Leitung infrage. Eine verbindliche Standarddosierung für diese Indikation ist nicht etabliert. Das intensivmedizinische Setting allein begründet keine Indikation [LL1].

Behandlung nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs

• Intensivmedizinische Überwachung, bedarfsgerechte Oxygenierung und Beatmung, Kreislaufstabilisierung und gezielte Ursachenbehandlung durchführen. Bei fortbestehendem Koma (tiefer Bewusstlosigkeit) die Körperkerntemperatur überwachen und Fieber aktiv verhindern; die neurologische Prognose multimodal und unter Berücksichtigung störender Einflussfaktoren beurteilen [LL2].
• Bei Verdacht auf eine koronare Ursache eine zeitgerechte Koronardiagnostik und ggf. Revaskularisation veranlassen. Eine unmittelbare Koronarangiographie ist insbesondere bei persistierender ST-Strecken-Hebung bzw. hoher Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses (Verschlusses eines Herzkranzgefäßes) mit hämodynamischer oder elektrischer Instabilität erforderlich; sie ist nach erfolgreicher Reanimation ohne entsprechende Hinweise nicht generell obligat [LL2].
• Eine prophylaktische antiarrhythmische Dauertherapie ist nach ROSC nicht automatisch indiziert. Bei rezidivierenden ventrikulären Arrhythmien richtet sich die weitere Pharmakotherapie nach Ursache, Herzfunktion, Rhythmusmechanismus und individueller Verträglichkeit [LL1, LL3].

Sekundärprävention und ICD-Indikation

• Nach überlebtem Kammerflimmern ist ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur Sekundärprävention grundsätzlich indiziert, wenn keine vollständig reversible Ursache vorliegt und ein Überleben mit guter funktioneller Lebensqualität von mehr als einem Jahr zu erwarten ist. Die Entscheidung erfolgt nach Stabilisierung, Ursachenabklärung und individueller Nutzen-Risiko-Bewertung [LL3].
• Vor der ICD-Entscheidung insbesondere akute Myokardischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels), relevante Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts) und proarrhythmische Arzneimittelwirkungen bzw. Intoxikationen abklären und behandeln. Bei eindeutig vollständig reversibler Ursache ohne verbleibendes arrhythmogenes Substrat besteht keine automatische sekundärpräventive ICD-Indikation [LL3].
• Kammerflimmern innerhalb der ersten 48 Stunden eines akuten Myokardinfarkts (Herzinfarkts) begründet nach erfolgreicher Behandlung der akuten Ischämie allein in der Regel keine sekundärpräventive ICD-Indikation. Eine später unabhängig bestehende primärpräventive Indikation muss nach den entsprechenden Kriterien geprüft werden [LL3].
• Die Zuordnung zu einer reversiblen Ursache darf nicht vorschnell erfolgen: Bei fortbestehendem strukturellem oder elektrischem Substrat, unklarer Reversibilität oder relevantem Rezidivrisiko ist eine individuelle elektrophysiologische Bewertung erforderlich. Die Korrektur eines Auslösers schließt eine ICD-Indikation nicht grundsätzlich aus [LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Dosierungen beziehen sich ausschließlich auf die Reanimation Erwachsener. Nach ROSC gelten andere Dosierungs- und Überwachungsanforderungen. Die intraossäre Gabe ist eine leitliniengestützte Alternative bei nicht rasch herstellbarem intravenösem Zugang; Zulassungsstatus und Zubereitung sind präparatespezifisch zu beachten [LL1, FI1-FI3].

Sympathomimetika

• Wirkweise: Stimulation α- und β-adrenerger Rezeptoren; die α-vermittelte Vasokonstriktion erhöht während der Thoraxkompressionen insbesondere den koronaren Perfusionsdruck.
• Indikationen: Kreislaufstillstand entsprechend dem Reanimationsalgorithmus. Im PARAMEDIC2-Trial erhöhte Adrenalin das 30-Tage-Überleben; ein statistisch gesicherter Vorteil für das Überleben mit günstigem neurologischem Ergebnis wurde nicht nachgewiesen [3, LL1].
• Kontraindikationen: Im lebensbedrohlichen Kreislaufstillstand dürfen Gegenanzeigen aus anderen Anwendungssituationen die leitliniengerechte Behandlung nicht pauschal verhindern. Präparatespezifische Überempfindlichkeiten, insbesondere gegen Sulfit, beachten; keine intraarterielle Anwendung [FI1].
• Nebenwirkungen: Tachyarrhythmien (schnelle Herzrhythmusstörungen), erhöhter myokardialer Sauerstoffbedarf, Myokardischämie, Hypertonie (Bluthochdruck) nach ROSC, Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel) und lokale Gewebeschädigung bei Extravasation (Austritt der Injektionslösung in das umliegende Gewebe) [FI1].

Antiarrhythmika der Klasse III

• Wirkweise: Überwiegend Verlängerung von Repolarisation und Refraktärzeit durch Kaliumkanalhemmung; zusätzlich Natrium- und Calciumkanalhemmung sowie antiadrenerge Wirkungen.
• Indikationen: Persistierendes bzw. rezidivierendes Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie nach drei Schocks. Die Empfehlung ersetzt weder Defibrillation noch Thoraxkompressionen [LL1].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Gegenanzeigen umfassen insbesondere Überempfindlichkeit, Schilddrüsenerkrankungen, ausgeprägte Bradykardie (verlangsamten Herzschlag), relevante Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Impulsweiterleitung im Herzen) und bestimmte QT-verlängernde Arzneimittelkombinationen. Reanimationsanwendung und Weiterbehandlung bei vorhandenem Kreislauf sind hinsichtlich Nutzen-Risiko-Bewertung und Applikation zu unterscheiden. Bei Torsade-de-pointes-Tachykardie (besonderer Form einer schnellen Herzrhythmusstörung aus den Herzkammern) infolge QT-Verlängerung keine unkritische Anwendung weiterer QT-verlängernder Antiarrhythmika [LL3, FI2].
• Nebenwirkungen: Akut insbesondere Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Bradykardie, Erregungsleitungsstörungen, QT-Verlängerung und lokale Venenreizung; selten proarrhythmische Effekte. Bei längerer Behandlung zusätzlich relevante Schilddrüsen-, Leber- und Lungentoxizität sowie zahlreiche Arzneimittelinteraktionen beachten [FI2].

Antiarrhythmika der Klasse Ib

• Wirkweise: Hemmung schneller Natriumkanäle, insbesondere im depolarisierten bzw. ischämischen ventrikulären Myokard; Verminderung pathologischer Erregungsbildung und -leitung.
• Indikationen: Schockrefraktäres Kammerflimmern bzw. pulslose ventrikuläre Tachykardie als Alternative zu Amiodaron. Im ALPS-Trial war in der Gesamtpopulation kein statistisch gesicherter Vorteil gegenüber Placebo für das Überleben bis zur Entlassung oder das neurologische Ergebnis nachweisbar [4, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Säureamid-Typ und schwere sinoatriale, atrioventrikuläre oder intraventrikuläre Erregungsleitungsstörungen. Bei vorhandener Spontanzirkulation besondere Vorsicht bei Bradykardie, Hypotonie, Lebererkrankung und eingeschränkter Herzfunktion. Die Fachinformation erlaubt bei lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien Ausnahmen von den Einschränkungen nach Myokardinfarkt bzw. bei stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion [FI3].
• Nebenwirkungen: Neurologische Toxizität mit Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln), Schwindel, Bewusstseinsstörungen und Krampfanfällen; außerdem Hypotonie, Bradykardie, Erregungsleitungsstörungen und Atemdepression (Abschwächung der Atmung). Bei längerer Anwendung bzw. eingeschränkter Elimination besteht Kumulationsrisiko [FI3].

Beachte

• Magnesium, Calcium und Natriumhydrogencarbonat gehören nicht zur routinemäßigen medikamentösen Behandlung des Kammerflimmerns. Eine gezielte Anwendung kann bei spezifischer Ursache erforderlich sein, z. B. Magnesium bei Torsade-de-pointes-Tachykardie bzw. relevantem Magnesiummangel oder eine spezifische Therapie bei Hyperkaliämie und bestimmten Intoxikationen [LL1, LL3].
• Die Behandlung eines elektrischen Sturms (wiederholter lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen innerhalb kurzer Zeit) bei vorhandener Spontanzirkulation ist von der Reanimation bei persistierendem Kreislaufstillstand zu unterscheiden. Für den elektrischen Sturm können Betablocker, Sedierung, Katheterablation und weitere spezialisierte Maßnahmen indiziert sein; diese Empfehlungen belegen keinen gesicherten Nutzen von Esmolol während der Reanimation [LL3].

Abkürzungen

• ALPS: Amiodarone, Lidocaine, or Placebo Study.
• ECPR: Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation; extrakorporale kardiopulmonale Reanimation.
• ERC: European Resuscitation Council; Europäischer Rat für Wiederbelebung.
• ESC: European Society of Cardiology; Europäische Gesellschaft für Kardiologie.
• ESICM: European Society of Intensive Care Medicine; Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin.
• ICD: Implantable Cardioverter-Defibrillator; implantierbarer Kardioverter-Defibrillator.
• i.v.: intravenös.
• PARAMEDIC2: Prehospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug Administration in Cardiac Arrest 2.
• ROSC: Return of Spontaneous Circulation; Wiederherstellung des Spontankreislaufs.

Literatur

1. Gottlieb M, Dyer S, Peksa GD: Beta-blockade for the treatment of cardiac arrest due to ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2020;146:118-125. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.11.019.
2. Lau K, Chau YLA, Cheng TA et al.: Esmolol in the management of refractory ventricular fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Acute Crit Care. 2026;41(3):598-607. doi:10.4266/acc.001675.
3. Perkins GD, Ji C, Deakin CD et al.: A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018;379(8):711-721. doi:10.1056/NEJMoa1806842.
4. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M et al.: Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2016;374(18):1711-1722. doi:10.1056/NEJMoa1514204.

Leitlinien

1. Soar J, Böttiger BW, Carli P et al.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110769. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110769. Langfassung [LL1]
2. Nolan JP, Sandroni C, Cariou A et al.: European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025 Post-Resuscitation Care. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110809. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110809. Langfassung [LL2]
3. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M et al.: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262. Leitlinienübersicht [LL3]

Fachinformationen

1. CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH: Suprarenin Ampullen/ Durchstechflasche. Fachinformation, Stand Juni 2021. Fachinformation [FI1]
2. Sanofi-Aventis Deutschland GmbH: Cordarex Injektionslösung. Fachinformation, Stand August 2022. Fachinformation [FI2]
3. B. Braun Melsungen AG: Lidocard B. Braun 2 %. Fachinformation, Stand Oktober 2014. Fachinformation [FI3]