Hirnblutung (Intrazerebrale Blutung) – Operative Therapie

Aufgrund aktueller Studienergebnisse wird eine Operation nicht mehr generell empfohlen (Ausnahme: Kleinhirnblutung (Blutung im Kleinhirn)) [5].

Ob ein operativer Eingriff sinnvoll und Erfolg versprechend ist, hängt von mehreren Faktoren ab:

• Alter des Patienten
• Ausmaß/Größe der Blutung (Blutungsvolumen)
• Begleiterkrankungen
• Blutungsursache
• Klinischer Zustand des Patienten
• Lokalisation (Lage) der Blutung
• Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem (Hirnkammersystem) (intraventrikuläre Blutung (IVB) (Blutung in die Hirnkammern))
• Hinweis auf eine sekundäre Blutungsursache, insbesondere Aneurysma (Gefäßaussackung), arteriovenöse Malformation (Gefäßfehlbildung zwischen Arterie und Vene), durale arteriovenöse Fistel (krankhafte Gefäßverbindung an der harten Hirnhaut) oder andere makrovaskuläre Ursache (Ursache an größeren Blutgefäßen)

Indikationen für eine Hämatomevakuation (Hämatomausräumung)

Akute spontane intrazerebrale Blutung (plötzlich auftretende Blutung im Gehirngewebe) ([S2k-Leitlinie])

• Bei oberflächlich gelegener lobärer Blutung (Blutung in einem Hirnlappen) ohne Ventrikeleinbruch (Einbruch in die Hirnkammern) und einem Glasgow Coma Score (GCS) (Bewusstseinsskala) von 10 bis 13 bei klinischer Verschlechterung kann eine Hämatomausräumung in Erwägung gezogen werden.
• Blutungsvolumen über 15 ml und/oder klinische Verschlechterung.
• Blutungsvolumen von mindestens 30 ml.
• Große Blutung und jüngerer Patient [2].
• Ausgeprägte Symptomatik (Krankheitszeichen).
• Sekundäre klinische Verschlechterung.
• Intraventrikuläre Blutung (IVB) [6].
• Zerebelläre intrazerebrale Blutung (Kleinhirnblutung im Gehirngewebe) mit einem Durchmesser > 3 (bis 4) cm oder einem Hämatomvolumen (Blutergussvolumen) > 7 ml [5].

Aneurysmatische Hirnblutung/aneurysmatische Subarachnoidalblutung (aneurysmatische Blutung unter die Spinngewebshaut) ([europäische Leitlinie 2026])

• Eine aneurysmatische Hirnblutung (Hirnblutung durch eine Gefäßaussackung) ist in der Regel eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung nach Ruptur (Einriss) eines intrakraniellen Aneurysmas (Gefäßaussackung im Schädelinneren) und muss von der primären spontanen intrazerebralen Blutung abgegrenzt werden [8].
• Therapeutisches Hauptziel ist die frühe Sicherung des rupturierten Aneurysmas (eingerissene Gefäßaussackung) zur Vermeidung einer Rezidivblutung (erneuten Blutung) [8].
• Die Behandlung soll in einem neurovaskulären Zentrum (Zentrum für Erkrankungen der Nerven- und Hirngefäße) mit interdisziplinärer Expertise (fachübergreifender Erfahrung) in Neurochirurgie (Hirn- und Nervenchirurgie), interventioneller Neuroradiologie (bildgesteuerter Behandlung von Nerven- und Hirngefäßen), Neurologie (Nervenheilkunde) und Neurointensivmedizin (Intensivmedizin für Erkrankungen des Nervensystems) erfolgen [8].
• Bei rupturiertem Aneurysma kommen endovaskuläre Verfahren (Behandlung innerhalb der Blutgefäße) und mikrochirurgische Verfahren (feinchirurgische Verfahren) in Betracht; die Auswahl richtet sich nach Aneurysmalokalisation (Lage der Gefäßaussackung), Aneurysmamorphologie (Form der Gefäßaussackung), Blutungsverteilung, Begleithämatom (begleitender Bluterguss), klinischem Schweregrad, Alter, Komorbidität (Begleiterkrankungen) und lokaler Expertise [8].
• Wenn endovaskuläre und mikrochirurgische Behandlung gleichermaßen möglich sind, wird nach der europäischen Leitlinie 2026 eine reguläre endovaskuläre Aneurysmabehandlung gegenüber Clipping (Clipverschluss) bevorzugt [8].
• Bei aneurysmatischer Subarachnoidalblutung mit raumforderndem intrazerebralem Hämatom (Bluterguss im Gehirngewebe), akuter Hirndruckproblematik (erhöhtem Druck im Schädel), drohender Herniation (Einklemmung von Hirngewebe) oder klinischer Verschlechterung kann eine operative Hämatomentlastung (Entlastung eines Blutergusses) mit gleichzeitiger oder sequenzieller Aneurysmasicherung (Sicherung der Gefäßaussackung) erforderlich sein [8].
• Bei akutem Hydrozephalus (Wasserkopf) ist die Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD) (Ableitung von Hirnwasser aus den Hirnkammern nach außen) zu prüfen; die Aneurysmasicherung und das Liquor-Management (Behandlung des Hirnwassers) müssen eng abgestimmt werden [8].

In Abhängigkeit von der Lokalisation der intrazerebralen Blutung und nach Prüfung der zuvor beschriebenen Kriterien, können folgende Vorgehensweisen in Erwägung gezogen werden:

Operationsverfahren

Supratentorielle Lokalisation im Bereich des Großhirns (Thalamus- und Hirnstammblutungen) (Lage oberhalb des Kleinhirnzelts im Bereich des Großhirns (Blutungen im Sehhügel und Hirnstamm))

• Hämatomevakuation (Hämatomausräumung) via Kraniotomie (Schädeleröffnung) (Trepanation)
  • Indikationen: Die Bewusstseinslage des Patienten verschlechtert sich rasch, und die Blutung ist oberflächlich.
  • Nachteil: Die Kraniotomie stellt einen Eingriff mit hoher Invasivität (Eingriffstiefe) dar. Daher befinden sich minimal-invasive Verfahren (schonende Eingriffe) in klinischer Erprobung.
  • Ergänzende Maßnahmen: In einigen Fällen wird die Hämatomausräumung durch das zusätzliche Einbringen von rekombinantem gewebespezifischem Plasminogenaktivator (rtPA) (gentechnisch hergestellter Gerinnselauflöser) unterstützt. Diese sogenannte "intraventrikuläre Lysetherapie" (Gerinnselauflösung in den Hirnkammern) beschleunigt die Blutresorption (Aufnahme von Blutabbauprodukten) und normalisiert die Zirkulation (Fluss) des Liquor cerebrospinalis (Hirn- und Rückenmarksflüssigkeit), wodurch die Mortalität gesenkt werden kann (Sterblichkeit gesenkt werden kann) [3].

Aneurysmatische Subarachnoidalblutung

• Endovaskuläre Aneurysmasicherung
  • Indikationen: Rupturiertes intrakranielles Aneurysma, wenn Morphologie (Form), Lokalisation und Gefäßanatomie (Aufbau der Blutgefäße) eine endovaskuläre Behandlung erlauben; bei gleichwertiger Durchführbarkeit wird die reguläre endovaskuläre Behandlung gegenüber Clipping bevorzugt [8].
  • Verfahren: Coiling (Verschluss mit feinen Metallspiralen), ggf. stentassistiertes Coiling (Metallspiralenverschluss mit Gefäßstütze), ballonassistiertes Coiling (Metallspiralenverschluss mit Ballonunterstützung) oder andere neurointerventionelle Verfahren (bildgesteuerte Eingriffe an Nerven- und Hirngefäßen) in Abhängigkeit von Aneurysmabefund (Befund der Gefäßaussackung) und Blutungssituation.
  • Ziel: Frühe Ausschaltung des rupturierten Aneurysmas zur Senkung des Risikos einer Rezidivblutung.
• Mikrochirurgisches Clipping
  • Indikationen: Rupturiertes Aneurysma mit günstiger chirurgischer Zugänglichkeit, ungünstiger endovaskulärer Morphologie, relevanter raumfordernder intrazerebraler Blutung oder Notwendigkeit einer gleichzeitigen Hämatomentlastung.
  • Verfahren: Mikrochirurgische Darstellung des Aneurysmas und Ausschaltung durch Clip-Applikation (Anbringen eines Clips).
  • Besonderheit: Bei raumforderndem intrazerebralem Begleithämatom kann die Hämatomevakuation im selben Eingriff erfolgen.
• Dekompressive Kraniektomie/Hämatomentlastung bei aneurysmatischer Blutung (druckentlastende Entfernung eines Schädelknochenanteils/Entlastung eines Blutergusses bei Blutung durch eine Gefäßaussackung)
  • Indikationen: Ausgeprägte Raumforderung, therapierefraktärer Hirndruck (nicht ausreichend behandelbarer erhöhter Druck im Schädel), drohende Herniation oder großes intrazerebrales Begleithämatom.
  • Voraussetzung: Die Strategie muss mit der definitiven Aneurysmasicherung abgestimmt werden, da vor Sicherung des Aneurysmas ein hohes Rezidivblutungsrisiko besteht [8].

Infratentorielle Lokalisation im Bereich des Kleinhirns (Lage unterhalb des Kleinhirnzelts im Bereich des Kleinhirns)

• Hämatomevakuation
  • Indikationen: Zerebelläre intrazerebrale Blutung mit einem Durchmesser > 3 (bis 4) cm oder einem Hämatomvolumen > 7 ml und Hirnstammkompression (Druck auf den Hirnstamm) [5]. Zudem spricht eine rasche Verschlechterung des klinischen Zustands des Patienten für eine OP.
• Hirnstammblutungen werden nicht operiert [2]!

Weitere Hinweise

• SWITCH-Studie: Es gibt Hinweise auf eine wirksame Therapie durch Kraniektomie zur Druckentlastung beim tiefen hämorrhagischen Schlaganfall (Schädelknochenentfernung zur Druckentlastung bei tiefer Hirnblutung). Ein halbes Jahr nach dem Eingriff wurden 44 % der Patienten nach Kombinationstherapie den schlechtesten Stufen (5-6) zugeordnet, ohne neurochirurgischen Eingriff waren es 58 % [7].

Behandlung des Verschlusshydrozephalus

• Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD) – Ermöglicht die Ableitung des Liquors aus dem Ventrikelsystem des Gehirns.
  • Indikationen: Bei akuter spontaner, supratentorieller Blutung mit intraventrikulärer Ausdehnung, Verlegung des 3. und/oder 4. Ventrikels und klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus [S2k-Leitlinie].
  • Zusätzliche Maßnahmen: "Bei akuter spontaner, supratentorieller Blutung mit intraventrikulärer Ausdehnung, Verlegung des 3. und/oder 4. Ventrikels und klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus sollte die Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD) und eine intrathekale Thrombolyse mit Alteplase (Gerinnselauflösung im Nervenwasserraum mit Alteplase) in Betracht gezogen werden" [S2k-Leitlinie].
  • Aneurysmatische Subarachnoidalblutung: Bei akutem Hydrozephalus nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung ist die externe Ventrikeldrainage eine zentrale neurointensivmedizinische Maßnahme (intensivmedizinische Maßnahme für Erkrankungen des Nervensystems); sie muss im Kontext der frühen Aneurysmasicherung und des Rezidivblutungsrisikos geplant werden [8].

Literatur

1. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN et al.: Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. 2013; Lancet 382:397-408
2. Huttner HB, Kuramatsu JB: Aktuelle Therapieziele bei intrazerebralen Blutungen. Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin, November 2017, Volume 112, Issue 8, S. 695-702
3. Hanley DF, Thompson RE, Muschelli J et al.: Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. 2016; Lancet Neurol 15:1228-1237
4. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke 9: 840-855
5. S2k-Leitlinie: Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen. (AWMF-Registernummer: 030-002), Juni 2021. Langfassung
6. Kleffmann J, Roth C, Siekmann R, Deinsberger W: Intrazerebrale Blutungen. Spezielle Notfallmedizin update 2015; 10 (1): 45-60. Georg Thieme Verlag KG Stuttgart – New York
7. Beck J et al.: Decompressive craniectomy plus best medical treatment versus best medical treatment alone for spontaneous severe deep supratentorial intracerebral haemorrhage: a randomised controlled clinical trial. The Lancet. 2024; doi: 10.1016/S0140-6736(24)00702-5
8. EANS/ESMINT/ESO: Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. European guideline, 2026. Guideline Central

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen. (AWMF-Registernummer: 030-002), Juni 2021. Langfassung
2. EANS/ESMINT/ESO: Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. European guideline, 2026. Guideline Central
3. Vergouwen MDI et al. European Stroke Organisation (ESO), European Association of Neurosurgical Societies (EANS) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Eur Stroke J. 2026;11(5):aakag043.
   https://doi.org/10.1093/esj/aakag043