Herzvergrößerung (Kardiomegalie) - Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung, Linderung bestehender Beschwerden sowie Vermeidung einer fortschreitenden kardialen Funktionsstörung (Störung der Herzfunktion) und ihrer Komplikationen.

Therapieempfehlungen

Grundsatz: Eine Kardiomegalie ist ein morphologischer Befund und keine eigenständige Arzneimittelindikation. Aus einer Herzvergrößerung allein darf keine pauschale Herzinsuffizienztherapie (Behandlung einer Herzschwäche) abgeleitet werden. Die Behandlung richtet sich nach Ursache, links- und rechtsventrikulärer Funktion (Funktion der linken und rechten Herzkammer), Klappenbefund, Herzrhythmus und Stauungszeichen [LL1, LL2].
Befund sichern: Ein vergrößerter Herzschatten im Röntgenbild beweist weder eine Herzinsuffizienz (Herzschwäche) noch eine tatsächliche Vergrößerung der Herzkammern. Echokardiographisch sind insbesondere Kammerdimensionen, Wanddicke, systolische und diastolische Funktion (Pump- und Füllfunktion), Klappenerkrankungen sowie ein Perikarderguss (Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel) zu beurteilen.
Erhaltene Funktion ohne behandlungsbedürftige Ursache: Keine Herzinsuffizienzmedikation allein aufgrund der Herzgröße. Bei physiologischer Anpassung, z. B. Sportherz, besteht keine spezifische Arzneimittelindikation; bei unklarer Abgrenzung zu einer Kardiomyopathie (Erkrankung des Herzmuskels) ist eine kardiologische Abklärung erforderlich [LL2].
Asymptomatische linksventrikuläre systolische Dysfunktion (Pumpstörung der linken Herzkammer ohne Beschwerden): Eine präventive medikamentöse Behandlung kann auch ohne Beschwerden indiziert sein. Maßgeblich sind das Ausmaß der Funktionsstörung und die Grunderkrankung, insbesondere ein vorausgegangener Myokardinfarkt (Herzinfarkt); dies ist von einer isolierten Herzvergrößerung zu unterscheiden [LL1].
Gesicherte symptomatische Herzinsuffizienz: Behandlung nach Funktionsbefund. Die ESC-Leitlinie 2026 unterscheidet HFrEF (Herzschwäche mit reduzierter Auswurfleistung) mit LVEF < 50 % und HFpEF (Herzschwäche mit erhaltener Auswurfleistung) mit LVEF ≥ 50 %. Bei HFrEF gehören ein ACE-Hemmer oder ARNI, ein evidenzbasierter Betablocker, ein MRA und ein SGLT2-Hemmer zur Basistherapie; bei HFpEF werden SGLT2-Hemmer und MRA empfohlen. Wirkstoffwahl, Zulassungsstatus und Verträglichkeit sind individuell zu prüfen. Diuretika dienen bei Stauung der Entlastung; siehe „Herzinsuffizienz/Pharmakotherapie“ [LL1].
Hypertonie (Bluthochdruck) mit linksventrikulärer Hypertrophie (Verdickung des Muskels der linken Herzkammer): Leitliniengerechte Blutdrucksenkung; die Wahl der Antihypertensiva richtet sich nach Begleiterkrankungen und Verträglichkeit. Die Hypertrophie allein begründet keine Vierfachtherapie der Herzinsuffizienz; siehe „Arterielle Hypertonie/Pharmakotherapie“.
Weitere Ursachen: Bei koronarer Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße) Behandlung von Ischämie (Minderdurchblutung) und kardiovaskulärem Risiko (Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen); bei tachykardiebedingter Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung durch schnellen Herzschlag) gezielte Rhythmus- bzw. Frequenzbehandlung. Bei hämodynamisch relevantem Herzklappenfehler (Herzklappenfehler mit Auswirkungen auf den Blutfluss) kann eine interventionelle oder operative Behandlung erforderlich sein; Arzneimittel ersetzen die indizierte Klappentherapie nicht. Bei Myokarditis (Herzmuskelentzündung), infiltrativer oder genetischer Kardiomyopathie erfolgt eine diagnosespezifische Behandlung; siehe die jeweiligen Unterartikel [LL2].
Perikarderguss: Ein ergussbedingt vergrößerter Herzschatten erfordert eine Behandlung der Ursache. Eine Herzbeuteltamponade (lebensbedrohliche Einengung des Herzens durch Flüssigkeit im Herzbeutel) erfordert eine sofortige notfallmäßige Entlastung; eine pauschale Diuretikatherapie kann durch Vorlastsenkung (Verringerung der Füllung des Herzens) die Kreislaufsituation verschlechtern.
Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung): Keine routinemäßige Antikoagulation allein wegen Kardiomegalie. Eine Indikation ergibt sich z. B. aus Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung mit unregelmäßigem Herzschlag) nach individueller Risikobewertung, einem intrakardialen Thrombus (Blutgerinnsel im Herzen) oder einer anderen gesicherten thromboembolischen Indikation (Behandlungsgrund im Zusammenhang mit Blutgerinnseln und dadurch verursachten Gefäßverschlüssen) [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Für die isolierte Kardiomegalie gibt es keine spezifische medikamentöse Therapie.

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Die folgenden Wirkstoffe sind Beispiele für die Behandlung einer zusätzlich gesicherten Herzinsuffizienz bzw. kardialen Stauung (Flüssigkeitsansammlung durch eine Herzerkrankung). Sie bilden keine pauschale Verordnungsempfehlung bei Herzvergrößerung. Dosierungsangaben gelten für Erwachsene; Anpassungen richten sich nach Blutdruck, Herzfrequenz, Nierenfunktion, Elektrolyten und Fachinformation.

ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren

Wirkstoff	Besonderheiten
Enalapril	Beispiel eines ACE-Hemmers bei entsprechender Funktionsstörung; keine Kombination mit ARNI [LL3].
Sacubitril/Valsartan	Für symptomatische chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (Auswurfleistung des Herzens) zugelassen. Beim Wechsel von oder zu einem ACE-Hemmer mindestens 36 Stunden Abstand; keine zusätzliche Gabe eines AT1-Rezeptorblockers [FI1].

Wirkweise: Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems (Hormonsystem zur Blutdruckregulation); bei ARNI zusätzlich Neprilysinhemmung.
Indikation: Gesicherte HFrEF; ACE-Hemmer außerdem bei ausgewählten Patienten mit asymptomatischer systolischer Dysfunktion. Keine Indikation allein aufgrund der Herzgröße [LL1].
Kontraindikationen: Insbesondere Schwangerschaft, relevantes Angioödem (Schwellung durch Flüssigkeitseinlagerung) in der Anamnese und die genannten unzulässigen Kombinationen; weitere Einschränkungen gemäß Fachinformation. Bei ausgeprägter Hypotonie (niedrigem Blutdruck) oder Hyperkaliämie (zu hohem Kaliumspiegel im Blut) keine unkritische Einleitung.
Nebenwirkungen: Hypotonie, Hyperkaliämie, Nierenfunktionsverschlechterung, Angioödem; bei ACE-Hemmern zusätzlich Reizhusten.

Betablocker

Wirkstoff	Besonderheiten
Bisoprolol	Beispiel eines evidenzbasierten Betablockers bei stabiler HFrEF. Neueinstellung nach hämodynamischer Stabilisierung (Stabilisierung des Blutkreislaufs) [LL3].

Wirkweise: Hemmung der sympathischen Aktivierung (Aktivierung des anregenden Teils des vegetativen Nervensystems), Senkung der Herzfrequenz.
Indikation: HFrEF; weitere Indikationen, z. B. bestimmte Tachyarrhythmien (zu schnelle Herzrhythmusstörungen), sind gesondert zu beurteilen.
Kontraindikationen: Kardiogener Schock (Kreislaufschock durch unzureichende Pumpfunktion des Herzens), symptomatische Bradykardie (zu langsamer Herzschlag mit Beschwerden), höhergradiger AV-Block (starke Störung der elektrischen Überleitung zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern) ohne Schrittmacher und schweres Asthma bronchiale (chronisch entzündliche Atemwegserkrankung mit anfallsweiser Atemwegsverengung).
Nebenwirkungen: Bradykardie, Hypotonie, Müdigkeit, Bronchospasmus (Verkrampfung der Atemwegsmuskulatur); bei ungeeigneter Einleitung Verschlechterung einer Dekompensation (akute Verschlechterung der Herzschwäche).

Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten

Wirkstoff	Besonderheiten
Spironolacton	Beginn bei Kalium < 5,0 mmol/l und eGFR > 30 ml/min/1,73 m²; engmaschige Kontrollen. Die Dosierung bezieht sich auf HFrEF [LL3].

Wirkweise: Blockade der Aldosteronwirkung (Wirkung eines Hormons, das Salz- und Wasserhaushalt beeinflusst).
Indikation: Gesicherte Herzinsuffizienz; für HFpEF Wirkstoffwahl, Evidenz und Zulassungsstatus gesondert prüfen. Keine Behandlung einer isolierten Kardiomegalie [LL1].
Kontraindikationen: Hyperkaliämie, Anurie (fehlende Urinausscheidung) bzw. schwere Nierenfunktionsstörung; weitere Gegenanzeigen und Interaktionen gemäß Fachinformation.
Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Nierenfunktionsverschlechterung, Gynäkomastie (Vergrößerung der männlichen Brustdrüse) und andere hormonelle Nebenwirkungen.

SGLT2-Hemmer

Wirkstoff	Besonderheiten
Dapagliflozin	Bei symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit); keine Einleitung bei GFR < 25 ml/min [FI2].

Wirkweise: Hemmung des renalen Natrium-Glucose-Cotransporters 2 mit kardiorenalen Effekten (Wirkungen auf Herz und Nieren).
Indikation: Symptomatische chronische Herzinsuffizienz über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion; weitere zugelassene Indikationen sind gesondert zu beurteilen [FI2].
Kontraindikationen und Anwendungseinschränkungen: Überempfindlichkeit; keine Anwendung zur Behandlung eines Typ-1-Diabetes. Bei Ketoazidoseverdacht (Verdacht auf eine gefährliche Übersäuerung des Blutes durch Ketonkörper) absetzen; bei größeren Operationen oder akuter schwerer Erkrankung vorübergehend pausieren. Schwangerschaft und Stillzeit beachten [FI2].
Nebenwirkungen: Genitalinfektionen (Infektionen im Genitalbereich), Volumenmangel (Flüssigkeitsmangel), selten Ketoazidose auch bei nicht stark erhöhtem Blutzucker; Hypoglykämie (Unterzuckerung) vor allem bei gleichzeitiger Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen [FI2].

Schleifendiuretika

Wirkstoff	Besonderheiten
Furosemid	Niedrigste wirksame Dosis zur Erhaltung der Euvolämie (normalen Flüssigkeitsmenge im Körper). Keine Gabe allein wegen Herzvergrößerung [LL3].

Wirkweise: Förderung der Natrium- und Wasserausscheidung.
Indikation: Kardiale Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerung durch eine Herzerkrankung) mit Stauungszeichen; keine routinemäßige Gabe bei fehlender Volumenüberlastung.
Kontraindikationen: Hypovolämie (zu wenig Flüssigkeit im Blutkreislauf), Dehydratation (Austrocknung), schwere Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumspiegel im Blut) oder Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel im Blut) und Anurie ohne Ansprechen auf Furosemid.
Nebenwirkungen: Elektrolytverluste, Hypotonie, Dehydratation, Nierenfunktionsverschlechterung, Hyperurikämie (zu hoher Harnsäurespiegel im Blut); insbesondere bei hoher bzw. rascher intravenöser Gabe Ototoxizität (Schädigung des Innenohrs).

Beachte

Kontrollen: Vor Therapiebeginn und nach relevanten Dosisänderungen Blutdruck, Herzfrequenz, Nierenfunktion und Elektrolyte prüfen; unter ACE-Hemmer, ARNI und MRA insbesondere Kalium kontrollieren.
Keine automatische Beendigung bei Rückbildung: Bei zuvor bestehender dilatativer Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung mit Erweiterung der Herzkammern) rechtfertigen normalisierte Herzgröße und verbesserte Pumpfunktion kein routinemäßiges Absetzen der wirksamen Therapie. In TRED-HF traten nach Therapieentzug häufig Rezidive (Rückfälle) auf [1].
Notfall: Akute Ruhedyspnoe (Atemnot in Ruhe), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge), Synkope (kurzzeitige Ohnmacht) oder Schockzeichen erfordern eine sofortige notfallmedizinische Abklärung und Behandlung.

Abkürzungen

ACE: Angiotensin-konvertierendes Enzym
ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor
AT1: Angiotensin-II-Rezeptor Typ 1
AV: atrioventrikulär, zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern
eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
GFR: glomeruläre Filtrationsrate
HFpEF: Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion
HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion
LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion
MRA: Mineralocorticoid-Rezeptorantagonist
SGLT2: Natrium-Glucose-Cotransporter 2

Literatur

Halliday BP et al.: Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2019;393:61-73. doi:10.1016/S0140-6736(18)32484-X.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

Køber L et al.: 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. August 2026. Eur Heart J. 2026;47:5346-5457. doi:10.1093/eurheartj/ehag100. Leitlinienübersicht [LL1]
Arbelo E et al.: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. August 2023. Eur Heart J. 2023;44:3503-3626. doi:10.1093/eurheartj/ehad194 [LL2]
McDonagh TA et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368. Ergänzende Referenz für etablierte Dosierungsschemata; aktuelle Therapieempfehlungen nach LL1 [LL3]

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