Gangrän – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Begrenzung der Gewebeschädigung, Kontrolle einer bestehenden Infektion und Verhinderung von Sepsis (lebensbedrohlicher Organfunktionsstörung durch eine Infektion), Organversagen und weiterem Extremitätenverlust (Verlust von Teilen eines Arms oder Beins).
• Bei ischämischer (durch unzureichende Blutversorgung bedingter) Gangrän Wiederherstellung einer ausreichenden Gewebeperfusion (Durchblutung des Gewebes), soweit möglich; bei infizierter Gangrän rasche chirurgische Herdsanierung (operative Beseitigung des Infektionsherdes) in Verbindung mit einer systemischen Antibiotikatherapie [LL1, LL4].

Bereits nekrotisches (abgestorbenes) Gewebe kann durch Arzneimittel nicht wieder vitalisiert werden. Die Pharmakotherapie ergänzt die erforderliche gefäßmedizinische und chirurgische Behandlung.

Therapieempfehlungen

Trockene, klinisch nicht infizierte Gangrän

• Bei trockener, stabiler Gangrän ohne klinische Infektionszeichen besteht keine Indikation zur systemischen oder lokalen Antibiotikatherapie allein aufgrund der Nekrose (Absterben von Gewebe). Eine bakterielle Besiedlung begründet keine Antibiotikaindikation [LL1].
• Bei arterieller Durchblutungsstörung sind die gefäßmedizinische Abklärung und die Prüfung einer Revaskularisation (Wiederherstellung der Blutversorgung) erforderlich. Zeitpunkt und Umfang einer Nekroseabtragung (Entfernung abgestorbenen Gewebes) werden mit der Gefäßchirurgie abgestimmt [LL4].
• Eine neu auftretende Durchfeuchtung, Sekretion, zunehmende Umgebungsentzündung oder rasche Ausbreitung erfordert eine erneute Beurteilung auf eine sekundäre Infektion.

Feuchte bzw. infizierte Gangrän

• Systemische Antibiotikatherapie und dringliche chirurgische Herdsanierung sind erforderlich. Bei tiefen Infektionen oder feuchter Gangrän umfasst die Herdsanierung die Drainage (Ableitung von Eiter oder Flüssigkeit) und Entfernung infizierten sowie avitalen (nicht mehr lebenden) Gewebes, ggf. einschließlich einer Amputation (operativen Entfernung eines Körperteils) [LL4].
• Bei schwerer Infektion erfolgt die initiale Antibiotikatherapie intravenös. Vor Behandlungsbeginn sollten, sofern dadurch keine relevante Verzögerung entsteht, geeignete mikrobiologische Proben gewonnen werden; bevorzugt tiefe Gewebeproben, bei systemischer Beteiligung zusätzlich Blutkulturen [LL1, LL3].
• Bei gleichzeitiger Ischämie (unzureichender Blutversorgung) sind chirurgische Infektionskontrolle und Revaskularisation gemeinsam zu planen. Antibiotika ersetzen weder die Herdsanierung noch die Verbesserung einer unzureichenden Durchblutung [LL1, LL4].

Nekrotisierende Weichteilinfektion (Infektion mit raschem Absterben von Haut, Unterhaut oder tieferem Gewebe), Fournier-Gangrän (schwere gewebszerstörende Infektion im Genital- und Dammbereich) und Gasbrand (schwere bakterielle Infektion mit Gewebezerstörung und Gasbildung)

• Unverzügliche stationäre Notfallbehandlung mit chirurgischer Exploration (operativer Untersuchung des betroffenen Gewebes), radikalem Debridement (gründlicher Entfernung abgestorbenen und infizierten Gewebes) und sofortiger intravenöser Antibiotikatherapie. Bildgebung und mikrobiologische Ergebnisse dürfen eine notwendige Operation nicht verzögern [LL2, LL3].
• Eine Metaanalyse überwiegend beobachtender Studien zeigte eine niedrigere Mortalität (Sterblichkeit) bei früher chirurgischer Behandlung. Die Ergebnisse unterstützen die sofortige Herdsanierung; sie begründen keine zulässige Wartezeit [1].

Auswahl der systemischen Antibiotikatherapie

• Bei schwerer polymikrobieller (durch mehrere Erreger verursachter) oder nekrotisierender Infektion ist eine initial breite Abdeckung grampositiver und gramnegativer Erreger sowie von Anaerobiern erforderlich. Geeignete Beispiele sind Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem; bei nekrotisierender Infektion zusätzlich Vancomycin oder nach infektiologischer Beurteilung Linezolid zur Abdeckung von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) [LL2, LL3].
• Bei vermuteter toxinvermittelter nekrotisierender Infektion kann Clindamycin zur Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese ergänzt werden. Linezolid ist in entsprechenden Behandlungskonzepten eine Alternative; eine routinemäßige Kombination beider Wirkstoffe ist nicht erforderlich [LL3].
• Bei nachgewiesener nekrotisierender Infektion durch Streptokokken der Gruppe A oder clostridialer Myonekrose (durch Clostridien verursachtem Absterben von Muskelgewebe) wird eine gezielte Behandlung mit Benzylpenicillin plus Clindamycin empfohlen [LL2].
• Nach Erregernachweis und Resistenzprüfung wird das Spektrum eingeengt. Die Auswahl berücksichtigt Vorbehandlungen, lokale Resistenzlage, Allergien, Organfunktion und klinischen Verlauf [LL1, LL3].

Behandlungsdauer und Verlaufskontrolle

• Bei nekrotisierender Infektion richtet sich die Behandlungsdauer nach vollständiger Herdsanierung und klinischer Erholung. Ein leitlinienbasiertes Vorgehen ist die Fortführung, bis kein weiteres Debridement erforderlich ist, eine klinische Besserung vorliegt und seit 48-72 Stunden kein Fieber mehr besteht; zusätzliche Infektionsherde können eine längere Behandlung erfordern [LL3].
• Bei diabetesassoziierter (mit einer Zuckerkrankheit zusammenhängender) Weichteilinfektion des Fußes beträgt die Antibiotikatherapie meist 1-2 Wochen. Bei ausgedehnter, langsam rückläufiger Infektion oder schwerer arterieller Durchblutungsstörung kann eine Verlängerung auf bis zu 3-4 Wochen erwogen werden. Diese Zeitangaben gelten nicht pauschal für jede Gangrän [LL1].
• Bei fehlender Besserung sind insbesondere verbliebenes nekrotisches Gewebe, unzureichende Perfusion, ein nicht drainierter Abszess (abgekapselte Eiteransammlung), eine Osteomyelitis (Infektion des Knochens) und eine unzureichende Erregerabdeckung zu prüfen [LL1, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Antibiotika sind Beispiele für die stationäre Behandlung schwerer infizierter Gangränen und nekrotisierender Weichteilinfektionen. Sie stellen kein einheitliches Schema für jede Gangrän dar. Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene mit normaler Organfunktion; Anpassungen erfolgen nach Infektionsschwere, Körpergewicht, Nierenfunktion und Fachinformation des konkret verwendeten Präparats.

Penicilline und Penicillin/Beta-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese; Tazobactam hemmt bestimmte Beta-Lactamasen.
• Indikation: Piperacillin/Tazobactam bei schwerer polymikrobieller Infektion; Benzylpenicillin zur gezielten Behandlung empfindlicher Streptokokken oder Clostridien [LL2, FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Penicilline; bei Piperacillin/Tazobactam auch vorausgegangene schwere akute allergische Reaktion auf andere Beta-Lactam-Antibiotika.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie (schweren, potenziell lebensbedrohlichen allergischen Reaktion), Diarrhoe (Durchfall), antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika begünstigte Dickdarmentzündung), Blutbildveränderungen; bei hoher Exposition insbesondere unter Niereninsuffizienz neurotoxische Reaktionen (schädigende Wirkungen auf das Nervensystem) möglich [FI1, FI2].

Carbapeneme

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikation: Schwere polymikrobielle Weichteilinfektion, insbesondere bei begründetem Risiko resistenter gramnegativer Erreger [LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Carbapeneme oder schwere Überempfindlichkeitsreaktion auf andere Beta-Lactam-Antibiotika.
• Nebenwirkungen: Diarrhoe, Übelkeit, Exanthem (Hautausschlag), Leberenzymanstieg, antibiotikaassoziierte Kolitis; selten Krampfanfälle [FI3].

Glykopeptid-Antibiotika

• Wirkweise: Hemmung der Zellwandsynthese grampositiver Bakterien.
• Indikation: MRSA-Abdeckung bei schwerer bzw. nekrotisierender Infektion in Kombination mit einer geeigneten Therapie gegen gramnegative Erreger und Anaerobier [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Vancomycin; Niereninsuffizienz erfordert individuelle Dosierung und Überwachung.
• Nebenwirkungen: Nephrotoxizität (nierenschädigende Wirkung), infusionsbedingte Reaktionen, Phlebitis (Venenentzündung), Blutbildveränderungen und selten Ototoxizität (schädigende Wirkung auf das Gehör oder Gleichgewichtsorgan) [FI4].

Oxazolidinone

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese; Wirkung gegen empfindliche grampositive Erreger einschließlich MRSA.
• Indikation: Ausgewählte schwere grampositive Weichteilinfektionen; bei polymikrobieller Infektion nur mit zusätzlicher geeigneter Erregerabdeckung [LL2, FI5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; gleichzeitige oder innerhalb der vorausgegangenen zwei Wochen erfolgte Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern. Weitere Einschränkungen bei serotonerger oder adrenerger Begleitmedikation beachten.
• Nebenwirkungen: Thrombozytopenie (Verminderung der Blutplättchen) und andere Blutbildveränderungen, Serotoninsyndrom (gefährliche Überaktivierung des Serotoninsystems), Lactatazidose (Übersäuerung durch Anreicherung von Lactat); besonders bei längerer Anwendung periphere oder optische Neuropathie (Schädigung von Körpernerven oder des Sehnervs) [FI5].

Lincosamide

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese und damit auch der Synthese bestimmter bakterieller Toxine.
• Indikation: Ergänzung eines wirksamen Beta-Lactam-Antibiotikums bei entsprechender nekrotisierender Infektion [LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Clindamycin oder Lincomycin; besondere Vorsicht bei vorausgegangener antibiotikaassoziierter Kolitis.
• Nebenwirkungen: Diarrhoe und Clostridioides-difficile-assoziierte Kolitis (Dickdarmentzündung durch das Bakterium Clostridioides difficile), Exanthem, Leberfunktionsstörungen; bei zu schneller intravenöser Gabe schwere Kreislaufreaktionen [FI6].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Eine bedarfsgerechte Analgesie (Schmerzbehandlung) und die Behandlung begleitender Erkrankungen werden individuell festgelegt. Bei zugrunde liegender peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Durchblutungsstörung der Arme oder Beine durch verengte oder verschlossene Arterien) erfolgen antithrombotische und lipidsenkende Behandlung entsprechend dem zugehörigen Krankheitsbild. Eine Gangrän allein begründet keine pauschale therapeutische Antikoagulation (medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung); diese setzt eine eigenständige Indikation voraus.

Beachte

• Lokale Antiseptika oder lokale Antibiotika ersetzen keine systemische Antibiotikatherapie und keine chirurgische Herdsanierung. Für die Behandlung diabetesassoziierter Fußinfektionen werden topische Antiseptika oder zusätzliche lokale Antibiotika nicht routinemäßig empfohlen [LL1].
• Eine Fournier-Gangrän oder ein Gasbrand darf nicht als gewöhnliche oberflächliche Wundinfektion behandelt werden [LL2].
• Bei Ischämie können lokale Entzündungszeichen abgeschwächt sein. Die Beurteilung muss den Gesamtbefund und die Durchblutung berücksichtigen [LL1].

Red Flags (Warnzeichen) bei Gangrän

• Rasch zunehmende Schmerzen, insbesondere Schmerzen außerhalb des sichtbaren Hautbefundes, oder schnelle Ausbreitung der Gewebeschädigung.
• Blasenbildung, livide (bläulich-violette) Verfärbung, Hautanästhesie (Gefühllosigkeit der Haut) oder Krepitation (fühlbares Knistern durch Gas im Gewebe).
• Fieber oder Hypothermie (Unterkühlung), Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Bewusstseinsveränderung oder andere Zeichen einer systemischen Infektion.
• Gangrän im Genital- oder Perinealbereich (Dammbereich zwischen Genitalien und After).

Diese Befunde erfordern eine unverzügliche notfallmäßige chirurgische Beurteilung; fehlendes Fieber oder fehlende Gasbildung schließen eine nekrotisierende Infektion nicht aus [LL2, LL3].

Abkürzungen

• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus.
• IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot.
• IDSA: Infectious Diseases Society of America.
• WSES: World Society of Emergency Surgery.
• GAIS: Global Alliance for Infections in Surgery.
• WSIS: World Surgical Infection Society.
• SIS-E: Surgical Infection Society Europe.
• AAST: American Association for the Surgery of Trauma.
• LL: Leitlinie.
• FI: Fachinformation.

Literatur

1. Nawijn F, Smeeing DPJ, Houwert RM et al.: Time is of the essence when treating necrotizing soft tissue infections: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. 2020;15:4. doi:10.1186/s13017-019-0286-6.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA et al.: IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections. International Working Group on the Diabetic Foot/Infectious Diseases Society of America, 2023. Leitlinientext. doi:10.1093/cid/ciad527 [LL1]
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al.: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. Leitlinientext. doi:10.1093/cid/ciu296 [LL2]
3. Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC et al.: WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World J Emerg Surg. 2022;17:3. doi:10.1186/s13017-022-00406-2 [LL3]
4. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P et al.: Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6 Suppl):3S-125S.e40. doi:10.1016/j.jvs.2019.02.016 [LL4]

Fachinformationen

1. Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g, Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Summary of Product Characteristics [FI1]
2. Benzylpenicillin sodium 1200 mg, Pulver zur Herstellung einer Injektions- bzw. Infusionslösung. Summary of Product Characteristics [FI2]
3. Meropenem 1 g, Pulver zur Herstellung einer Injektions- bzw. Infusionslösung. Summary of Product Characteristics [FI3]
4. Vancomycin 500 mg, Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Summary of Product Characteristics [FI4]
5. Zyvox 2 mg/ml, Infusionslösung; Wirkstoff Linezolid. Summary of Product Characteristics [FI5]
6. Clindamycin 150 mg/ml, Injektions- bzw. Infusionslösung. Summary of Product Characteristics [FI6]