Angina pectoris – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Reduktion und Kontrolle der Angina-pectoris-Beschwerden (Beschwerden durch anfallsartige Brustenge)
• Erhaltung bzw. Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit
• Verbesserung der Lebensqualität
• Prävention eines akuten Koronarsyndroms (akute Durchblutungsstörung des Herzens), einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und weiterer kardiovaskulärer Ereignisse
• Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität durch konsequente Behandlung der zugrunde liegenden koronaren Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzens durch verengte Herzkranzgefäße)

Therapieempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die stabile Angina pectoris im Rahmen eines chronischen Koronarsyndroms (chronische Erkrankung der Herzkranzgefäße). Eine neu aufgetretene, progrediente, länger anhaltende oder in Ruhe auftretende Angina pectoris ist bis zum Ausschluss als akutes Koronarsyndrom zu behandeln [LL1-LL3].

Grundsatz: Für die antianginöse Dauertherapie besteht keine allgemeingültige Rangfolge sämtlicher Wirkstoffklassen. Die Auswahl soll sich an Herzfrequenz, Blutdruck, linksventrikulärer Ejektionsfraktion (Auswurfleistung der linken Herzkammer), Komorbiditäten, Begleitmedikation, Nebenwirkungsrisiko sowie dem zugrunde liegenden Angina-Mechanismus orientieren [LL1, LL2].

• Anfallskupierung:
  • Jeder Patient mit stabiler Angina pectoris soll über ein schnell wirksames Nitrat verfügen und in dessen korrekter Anwendung sowie im Verhalten bei persistierenden Beschwerden geschult werden [LL1, LL2, FI1].
  • Glyceroltrinitrat wird im Sitzen sublingual angewendet; es kann auch unmittelbar vor einer erfahrungsgemäß anginaauslösenden Belastung eingesetzt werden.
  • Bei fehlender vollständiger Beschwerdefreiheit innerhalb von 5 Minuten, ungewöhnlich starken Beschwerden oder begleitenden Alarmsymptomen ist unverzüglich der Rettungsdienst unter 112 zu alarmieren; eine Selbstfahrt in die Klinik soll unterbleiben [LL3].
• Initiale antianginöse Dauertherapie:
  • Für die meisten Patienten kommen ein Betarezeptorenblocker und/oder ein Calciumkanalblocker infrage [LL2].
  • Betarezeptorenblocker sind besonders geeignet bei erhöhter Herzfrequenz, arterieller Hypertonie (Bluthochdruck), bestimmten Tachyarrhythmien (schnellen Herzrhythmusstörungen), linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (eingeschränkter Pumpfunktion der linken Herzkammer) oder während des ersten Jahres nach Myokardinfarkt (Herzinfarkt).
  • Calciumkanalblocker sind eine gleichwertige symptomatische Alternative. Bei vasospastischer Angina (Brustenge durch Verkrampfung der Herzkranzgefäße) sind sie die Therapie der ersten Wahl.
  • Bei niedriger Herzfrequenz oder niedrigem Blutdruck kann Ranolazin wegen seiner geringen Wirkung auf Herzfrequenz und Blutdruck vorteilhaft sein.
• Kombinationstherapie:
  • Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie soll die Medikation unter Berücksichtigung von Verträglichkeit und Hämodynamik angepasst werden.
  • Die Kombination eines Betarezeptorenblockers mit einem Dihydropyridin-Calciumkanalblocker, insbesondere Amlodipin, ist für viele Patienten geeignet [LL2].
  • Langwirksame Nitrate oder Ranolazin können bei persistierenden Beschwerden zusätzlich eingesetzt werden [LL1, LL2].
  • Die Kombination eines Betarezeptorenblockers mit Verapamil oder Diltiazem ist wegen des Risikos für Bradykardie (langsamen Herzschlag), atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (Störungen der Erregungsleitung zwischen Vorhöfen und Herzkammern) und kardiale Dekompensation (akute Verschlechterung einer Herzschwäche) nicht routinemäßig anzuwenden.
  • Ivabradin darf nicht mit Verapamil, Diltiazem oder starken CYP3A4-Hemmern kombiniert werden [LL2, FI6].
• Therapiekontrolle:
  • Nach Beginn bzw. Änderung der Therapie sind Anginafrequenz, Nitratverbrauch, Belastbarkeit, Herzfrequenz, Blutdruck, Nebenwirkungen und Adhärenz zeitnah zu kontrollieren.
  • Bei fehlender Symptomkontrolle sind Diagnose, Ischämienachweis (Nachweis einer Minderdurchblutung), Adhärenz, Trigger, Anämie (Blutarmut), Schilddrüsenfunktionsstörung und alternative Ursachen thorakaler Beschwerden erneut zu prüfen.

Beachte: Betarezeptorenblocker, Calciumkanalblocker, Nitrate, Molsidomin, Ranolazin und Ivabradin dienen primär der Symptomkontrolle. Ein prognoseverbessernder Effekt ist für die antianginösen Wirkstoffe als solche nicht gesichert. Eine Ausnahme bildet die prognostisch indizierte Betarezeptorenblockade bei bestimmten Begleiterkrankungen sowie für einen begrenzten Zeitraum nach Myokardinfarkt. Nach der NVL soll ein Betarezeptorenblocker nach Myokardinfarkt für ein Jahr empfohlen und die Indikation anschließend reevaluiert werden; bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion, Herzinsuffizienz, Hypertonie oder arrhythmischer Indikation kann eine eigenständige Dauerindikation bestehen [LL1, LL2].

Prognoseverbessernde Basistherapie

Die symptomatische antianginöse Therapie ersetzt nicht die prognoseverbessernde Behandlung der zugrunde liegenden koronaren Herzkrankheit. Diese umfasst – abhängig von Koronarbefund, vorausgegangenem Myokardinfarkt bzw. Revaskularisation (Wiederherstellung der Durchblutung), Blutungsrisiko und Komorbiditäten – insbesondere Thrombozytenaggregationshemmung (Hemmung der Blutplättchenfunktion), intensive LDL-Cholesterinsenkung, Blutdruckkontrolle, Behandlung eines Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und gegebenenfalls eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems. Einzelheiten s. u. „Koronare Herzkrankheit/medikamentöse Therapie“ [LL1, LL2].

Spezielle Formen der Angina pectoris

• Vasospastische Angina:
  • Calciumkanalblocker sind zur Symptomkontrolle sowie zur Prävention von Ischämien und potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen die Therapie der ersten Wahl.
  • Bei unzureichender Wirkung können ein zweiter Calciumkanalblocker aus einer anderen Wirkstoffgruppe oder ein langwirksames Nitrat ergänzt werden.
  • Betarezeptorenblocker, insbesondere nichtselektive Substanzen, können Koronarspasmen (Verkrampfungen der Herzkranzgefäße) verstärken und sind ohne zusätzliche Indikation zu vermeiden [LL2].
• Mikrovaskuläre Angina bei reduzierter koronarer Flussreserve (Brustenge durch Funktionsstörung kleinster Herzgefäße):
  • Je nach Endotyp kommen Betarezeptorenblocker, Calciumkanalblocker oder Ranolazin zur Symptomkontrolle infrage.
  • Bei nachgewiesener endothelialer Dysfunktion (Funktionsstörung der Gefäßinnenwand) kann ein ACE-Hemmer erwogen werden.
  • Bei mikrovaskulärem Spasmus stehen Calciumkanalblocker im Vordergrund.
  • Eine anhand invasiver koronarer Funktionstests stratifizierte Therapie kann Angina und Lebensqualität verbessern [2, LL2].
• Überlappende Endotypen: Bei gleichzeitig eingeschränkter Vasodilatation (Gefäßerweiterung) und koronarer Vasokonstriktion (Verengung der Herzkranzgefäße) kann eine individualisierte Kombination aus Calciumkanalblockern, Nitraten und weiteren antianginösen Wirkstoffen erforderlich sein [LL2].

Revaskularisation

Persistieren alltagsrelevante Angina-pectoris-Beschwerden trotz individuell optimierter medikamentöser Therapie oder besteht eine prognostische Revaskularisationsindikation, soll eine perkutane koronare Intervention (Katheterbehandlung der Herzkranzgefäße) oder koronare Bypassoperation (Umgehungsoperation an den Herzkranzgefäßen) im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung geprüft werden [LL1, LL2].

In der placebokontrollierten ORBITA-2-Studie führte die perkutane koronare Intervention bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, nachgewiesener schwerer Ischämie und keiner bzw. nur geringer antianginöser Medikation zu einem niedrigeren Angina-Symptom-Score als das Placeboverfahren [1]. Dieses Ergebnis belegt einen symptomatischen Nutzen bei geeigneter Patientenselektion, ersetzt jedoch nicht die individuelle Prüfung von Nutzen, Eingriffsrisiko und prognostischer Indikation.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nitrate und Molsidomin

• Wirkweise: Freisetzung von Stickstoffmonoxid mit Aktivierung der löslichen Guanylatcyclase und Anstieg von cGMP; überwiegend venöse, dosisabhängig auch arterielle Vasodilatation mit Reduktion von Vorlast, Wandspannung und myokardialem Sauerstoffbedarf; zusätzlich Lösung koronarer Vasospasmen.
• Indikationen: Kurz wirksame Nitrate zur sofortigen Anfallskupierung und Belastungsprophylaxe; langwirksame Nitrate bzw. Molsidomin zur symptomatischen Dauertherapie bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern und/oder Calciumkanalblockern [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Gleichzeitige Anwendung von PDE-5-Hemmern oder Riociguat, ausgeprägte Hypotonie (niedriger Blutdruck), kardiogener Schock (Kreislaufversagen durch unzureichende Herzleistung) ohne Sicherung eines ausreichenden Füllungsdrucks sowie hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung mit Verdickung und Ausflussbehinderung); besondere Vorsicht bei schwerer Aortenstenose (Verengung der Aortenklappe), Volumenmangel und rechtsventrikulärem Infarkt (Herzinfarkt mit Beteiligung der rechten Herzkammer) [LL2, FI1-FI3].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, Schwindel, orthostatische Beschwerden, Hypotonie, reflektorische Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Übelkeit und selten Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit); bei kontinuierlicher Nitratgabe Toleranzentwicklung, weshalb täglich ein nitratarmes bzw. nitratfreies Intervall von 8-12 Stunden anzustreben ist [LL1, LL2].

Betarezeptorenblocker

• Wirkweise: Blockade kardialer Beta-1-Rezeptoren mit Senkung von Herzfrequenz, Kontraktilität und Blutdruck; Verlängerung der Diastole und Reduktion des myokardialen Sauerstoffbedarfs. Bei antianginöser Anwendung wird in der Regel eine Ruheherzfrequenz von 55-60/min angestrebt, sofern klinisch verträglich [LL2].
• Indikationen: Stabile Angina pectoris, insbesondere bei erhöhter Herzfrequenz, Hypertonie, Tachyarrhythmie, linksventrikulärer systolischer Dysfunktion oder nach Myokardinfarkt; mikrovaskuläre Angina bei reduzierter koronarer Flussreserve [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Kardiogener Schock, akut dekompensierte Herzinsuffizienz, ausgeprägte Bradykardie, Sick-Sinus-Syndrom (Erkrankung des natürlichen Herzschrittmachers) ohne Schrittmacher, höhergradiger atrioventrikulärer Block und schwere Hypotonie; bei bronchospastischer Erkrankung (Erkrankung mit Verkrampfung der Bronchien) bevorzugt beta-1-selektive Wirkstoffe nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Bei vasospastischer Angina ohne zusätzliche Indikation vermeiden.
• Nebenwirkungen: Bradykardie, Hypotonie, Müdigkeit, Schwindel, kalte Extremitäten, atrioventrikuläre Überleitungsstörungen, Verschlechterung einer dekompensierten Herzinsuffizienz, Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchien) und Maskierung adrenerger Hypoglykämiesymptome (Warnzeichen einer Unterzuckerung); nicht abrupt absetzen.

Calciumkanalblocker

• Wirkweise: Hemmung spannungsabhängiger L-Typ-Calciumkanäle. Dihydropyridine bewirken primär eine arterielle Vasodilatation; Diltiazem und Verapamil reduzieren zusätzlich Herzfrequenz, atrioventrikuläre Überleitung und Kontraktilität.
• Indikationen: Stabile Angina pectoris, vasospastische Angina, arterielle Hypertonie; Dihydropyridine als bevorzugte Ergänzung zu Betarezeptorenblockern; Verapamil oder Diltiazem bei geeigneten Patienten mit Sinusrhythmus und erhaltener LVEF [LL2].
• Kontraindikationen: Verapamil und Diltiazem bei HFrEF, ausgeprägter Bradykardie, Sick-Sinus-Syndrom ohne Schrittmacher oder höhergradigem atrioventrikulärem Block; Dihydropyridine bei schwerer Hypotonie bzw. kardiogenem Schock. Kurz wirksames Nifedipin ist zur Behandlung der stabilen Angina pectoris nicht einzusetzen.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, Schwindel und Hypotonie; unter Dihydropyridinen insbesondere Knöchelödeme (Flüssigkeitseinlagerungen an den Knöcheln) und Palpitationen (Herzklopfen); unter Verapamil bzw. Diltiazem Bradykardie, atrioventrikuläre Überleitungsstörungen, kardiale Dekompensation und Obstipation (Verstopfung).

Ranolazin und Ivabradin

• Wirkweise: Ranolazin hemmt wahrscheinlich den späten kardialen Natriumeinstrom und reduziert die intrazelluläre Calciumüberladung. Ivabradin hemmt selektiv den If-Strom im Sinusknoten und senkt dadurch die Herzfrequenz ohne unmittelbare Reduktion der myokardialen Kontraktilität.
• Indikationen: Ranolazin als symptomatische Ergänzungstherapie bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern und/oder Calciumkanalblockern; Ivabradin bei Sinusrhythmus und Herzfrequenz ≥ 70/min bei Betarezeptorenblocker-Unverträglichkeit bzw. als Ergänzung bei unzureichender Kontrolle unter optimal tolerierter Betarezeptorenblockerdosis, unter Beachtung der engeren ESC-Empfehlung [LL1, LL2, FI5, FI6].
• Kontraindikationen: Ranolazin bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/min, mäßiger oder schwerer Leberfunktionsstörung, gleichzeitiger Anwendung starker CYP3A4-Hemmer oder bestimmter Antiarrhythmika; Vorsicht bei QT-Verlängerung. Ivabradin bei Ruheherzfrequenz < 70/min vor Therapiebeginn, nicht stabilem Sinusrhythmus, akuten Koronarsyndromen, schwerer Hypotonie, schwerer Leberinsuffizienz (schwer eingeschränkter Leberfunktion) sowie zusammen mit Verapamil, Diltiazem oder starken CYP3A4-Hemmern [FI5, FI6].
• Nebenwirkungen: Ranolazin: Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und dosisabhängige QTc-Verlängerung. Ivabradin: Bradykardie, Phosphene (Lichtphänomene) bzw. verschwommenes Sehen, Vorhofflimmern (unregelmäßige Herzrhythmusstörung der Vorhöfe), Kopfschmerzen, Schwindel und Blutdruckanstieg; in der SIGNIFY-Subgruppe mit symptomatischer Angina bestand ein Risikosignal für kardiovaskulären Tod oder nichttödlichen Myokardinfarkt [4].

Weitere ESC-Optionen: Nicorandil bzw. Trimetazidin können nach der ESC-Leitlinie bei unzureichender Symptomkontrolle als zusätzliche Therapie erwogen werden. Wegen der länderspezifischen Zulassungs- und Verfügbarkeitssituation sind sie in Deutschland keine regelhaften Standardoptionen; eine Anwendung setzt die Prüfung der aktuellen nationalen Zulassung und Fachinformation voraus [LL2].

Red Flags (Warnzeichen) bei Angina pectoris

• Verdacht auf akutes Koronarsyndrom: Neu aufgetretene Angina pectoris, Ruhebeschwerden, deutliche Zunahme von Häufigkeit oder Intensität, Beschwerden bei geringer Belastung oder fehlende vollständige Beschwerdefreiheit innerhalb von 5 Minuten trotz Ruhe und Anwendung des verordneten schnell wirksamen Nitrats – unverzüglich 112 alarmieren [LL3].
• Begleitende Kreislauf- oder vegetative Symptome: Dyspnoe (Atemnot), Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Erbrechen, ausgeprägte Schwäche, Synkope, Hypotonie, Zyanose (bläuliche Verfärbung von Haut oder Schleimhäuten) oder relevante Herzrhythmusstörungen.
• Verdacht auf lebensbedrohliche Differentialdiagnose: Vernichtender bzw. plötzlich maximaler Thorax- oder Rückenschmerz (Brust- oder Rückenschmerz), Puls- oder Blutdruckdifferenz, neurologische Ausfälle, Hämoptyse (Bluthusten), schwere Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) oder ausgeprägter atemabhängiger Thoraxschmerz.
• Gefährliche Arzneimittelinteraktion: Angina pectoris nach Einnahme eines PDE-5-Hemmers – keine Nitrate bzw. Molsidomin anwenden; bei anhaltenden Beschwerden unverzüglich notfallmedizinische Versorgung veranlassen.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesiumcitrat und Kaliumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzyme
• cGMP: Cyclisches Guanosinmonophosphat
• CoQ10: Coenzym Q10
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4
• DHA: Docosahexaensäure
• EPA: Eicosapentaensäure
• ESC: European Society of Cardiology
• FI: Fachinformation
• GLA: Gamma-Linolensäure
• GTN: Glyceroltrinitrat
• HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion
• ISDN: Isosorbiddinitrat
• ISMN: Isosorbid-5-mononitrat
• LDL: Low-Density-Lipoprotein
• LL: Leitlinie
• LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
• NVL: Nationale VersorgungsLeitlinie
• PDE-5: Phosphodiesterase Typ 5
• QTc: Frequenzkorrigiertes QT-Intervall

Literatur

1. Rajkumar CA, Foley MJ, Ahmed-Jushuf F et al.: A Placebo-Controlled Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Stable Angina. N Engl J Med. 2023;389(25):2319-2330. doi: 10.1056/nejmoa2310610
2. Ford TJ, Stanley B, Good R et al.: Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(23 Pt A):2841-2855. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.006
3. Salazar CA, Basilio Flores JE, Veramendi Espinoza LE et al.: Ranolazine for stable angina pectoris. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD011747. doi: 10.1002/14651858.cd011747.pub2
4. Fox K, Ford I, Steg PG et al.: Ivabradine in Stable Coronary Artery Disease without Clinical Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(12):1091-1099. doi: 10.1056/nejmoa1406430

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, Version 7.0. (AWMF-Registernummer: nvl - 004), August 2024 Langfassung [LL1]
2. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177 [LL2]
3. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M et al.: 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/cir.0000000000001309 [LL3]

Fachinformationen

1. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG: Nitrolingual akut Spray. Fachinformation, Stand Mai 2018. Fachinformation [FI1]
2. ratiopharm GmbH: ISDN-ratiopharm 5 mg Tabletten und Retardkapseln. Fachinformation, Stand November 2020. Fachinformation [FI2]
3. CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH: Corvaton 2 mg, Corvaton forte 4 mg und Corvaton retard 8 mg. Fachinformation, Stand Oktober 2023. Fachinformation [FI3]
4. AbZ-Pharma GmbH: Diltiazem AbZ 90 mg Retardtabletten. Fachinformation, Stand April 2023. Fachinformation [FI4]
5. ratiopharm GmbH: Ranolazin-ratiopharm 375 mg, 500 mg und 750 mg Retardtabletten. Fachinformation, Stand März 2024. Fachinformation [FI5]
6. Les Laboratoires Servier: Procoralan Filmtabletten. Produktinformation der Europäischen Arzneimittel-Agentur. Fachinformation [FI6]
7. TAD Pharma GmbH: Metoprolol Succinat TAD Retardtabletten. Fachinformation, aktueller Stand [FI7]
8. ratiopharm GmbH: Bisoprolol-ratiopharm 5 mg und 10 mg Tabletten. Fachinformation, aktueller Stand. Fachinformation [FI8]
9. ratiopharm GmbH: Amlodipin-ratiopharm 5 mg und 10 mg Tabletten. Fachinformation, aktueller Stand [FI9]
10. AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG: Isoptin KHK retard 120 mg Retardtabletten. Fachinformation, aktueller Stand [FI10]