Zwangsstörungen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Verbesserung der Zwangssymptomatik (belastende Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen) bis hin zur Remission (weitgehendes oder vollständiges Verschwinden der Beschwerden)
• Wiederherstellung der psychosozialen Funktionsfähigkeit (Bewältigung des Alltags und sozialer Aufgaben) und Lebensqualität
• Vermeidung von Rückfällen und Chronifizierung (dauerhafter Krankheitsverlauf)

Therapieempfehlungen

• Therapie der ersten Wahl: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT; psychotherapeutische Behandlung zur Veränderung ungünstiger Gedanken- und Verhaltensmuster) mit Exposition und Reaktionsmanagement (gezielte Konfrontation mit Auslösern ohne Ausführung des Zwangsrituals); eine psychopharmakologische Therapie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) oder Clomipramin soll mit einer KVT mit Expositionen kombiniert werden. [LL1]
• Eine medikamentöse Monotherapie ist indiziert, wenn eine KVT abgelehnt wird, wegen der Schwere der Symptomatik nicht durchgeführt werden kann, wegen langer Wartezeiten oder fehlender Ressourcen nicht verfügbar ist oder die Medikation die Bereitschaft zu einer KVT erhöhen kann. Sie kann außerdem bei entsprechender Patientenpräferenz oder bei früherem gutem Ansprechen angeboten werden. [LL1]
• Medikamente der ersten Wahl: SSRI; in Deutschland für Zwangsstörungen (Erkrankungen mit wiederkehrenden Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen) zugelassen sind Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin. Citalopram ist wirksam, für diese Indikation jedoch nicht zugelassen (Off‑Label‑Use). Alle SSRI sind klinisch vergleichbar wirksam; die Auswahl richtet sich vor allem nach Nebenwirkungsprofil, Interaktionen, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Alter, früherem Ansprechen und Patientenpräferenz. [LL1] [1, 3]
• Dosierung: langsam und verträglichkeitsorientiert titrieren. Bei fehlender Remission sollte spätestens ab Woche 6 bis 8 die maximal zugelassene beziehungsweise maximal verträgliche Dosis erreicht sein. Höhere Dosen können wirksamer sein, erhöhen jedoch die Nebenwirkungsbelastung. [LL1] [2]
• Wirksamkeitsprüfung: Ein adäquater Therapieversuch mit SSRI oder Clomipramin dauert mindestens 12 Wochen. Die Zwangssymptomatik sollte vor Therapiebeginn und im Verlauf standardisiert, vorzugsweise mit der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y‑BOCS), erfasst werden. Eine Reduktion um weniger als 25 % gilt in der S3-Leitlinie als unzureichendes Ansprechen; eine klinische Remission ist dort als Y‑BOCS-Wert unter 12 definiert. [LL1]
• Erhaltungstherapie: Bei Ansprechen den wirksamen SSRI in unveränderter Dosis bei guter Verträglichkeit für 1 bis 2 Jahre fortführen. Anschließend über mehrere Monate ausschleichen und die Symptomatik kontinuierlich beobachten; abruptes Absetzen vermeiden. [LL1]
• Beachte: Benzodiazepine behandeln die Kernsymptomatik der Zwangsstörung nicht und sind wegen Abhängigkeitsrisiko nicht als reguläre Pharmakotherapie indiziert. Antipsychotika sind nicht als Monotherapie einzusetzen. [LL1]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Wirkweise: Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von Serotonin und dadurch Verstärkung der serotonergen Neurotransmission.
• Indikationen: Mittel der ersten Wahl bei medikamentöser Behandlung der Zwangsstörung; außerdem substanzabhängig depressive Erkrankungen (Depressionen) und weitere Angststörungen (Erkrankungen mit ausgeprägter Angst).
• Kontraindikationen: substanzabhängig; insbesondere gleichzeitige Behandlung mit nichtselektiven irreversiblen Monoaminooxidase-Hemmern. Bei Citalopram und Escitalopram sind bekannte QT-Intervall-Verlängerung, angeborenes Long-QT-Syndrom und die gleichzeitige Gabe weiterer QT-verlängernder Arzneimittel zu beachten.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Diarrhoe, Kopfschmerzen, Schlafstörungen oder Müdigkeit, Schwitzen, Tremor, sexuelle Funktionsstörungen, initiale Unruhe, Angst oder Agitiertheit (starke innere und motorische Unruhe), Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel im Blut) insbesondere bei älteren Patienten, erhöhte Blutungsneigung bei Kombination mit Antikoagulanzien oder nichtsteroidalen Antirheumatika, Suizidgedanken insbesondere zu Behandlungsbeginn und nach Dosisänderungen sowie Absetzsymptome; selten Serotonin-Syndrom (potenziell lebensbedrohliche Überstimulation durch zu viel Serotonin), Krampfanfälle oder manischer Switch (Umschlagen in eine manische Phase).

Trizyklische Antidepressiva

• Wirkweise: starke Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme; der aktive Metabolit Desmethylclomipramin hemmt zusätzlich die Noradrenalin-Wiederaufnahme.
• Indikationen: Zwangsstörung nach unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit von SSRI; vergleichbare Wirksamkeit, jedoch schlechtere Verträglichkeit als SSRI. Andere trizyklische Antidepressiva sind bei Zwangsstörungen nicht wirksam. [LL1] [1]
• Kontraindikationen: unter anderem gleichzeitige Behandlung mit Monoaminooxidase-Hemmern, akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt), angeborenes Long-QT-Syndrom (angeborene Störung der elektrischen Herzerregung), unbehandeltes Engwinkelglaukom (bestimmte Form des Grünen Stars), akuter Harnverhalt (Unfähigkeit, die Harnblase zu entleeren), paralytischer Ileus (Darmverschluss durch Darmlähmung) und akutes Delir (akuter Verwirrtheitszustand); substanzspezifische Fachinformation beachten. [FI7]
• Nebenwirkungen: anticholinerge Beschwerden (zum Beispiel Mundtrockenheit, Verstopfung und Harnverhalt), orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), QTc-Verlängerung und Herzrhythmusstörungen, Sedierung (Dämpfung und Schläfrigkeit), Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen, Hyponatriämie, kognitive Störungen (Störungen von Gedächtnis, Aufmerksamkeit oder Denken), Delir und dosisabhängige Krampfanfälle; bei Überdosierung hohe Toxizität.

Vorgehen bei unzureichendem Ansprechen

• Zunächst prüfen: Diagnose und Komorbiditäten, Suizidalität (Selbstgefährdung durch Suizidgedanken oder Suizidhandlungen), Adhärenz, Interaktionen, ausreichende Therapiedauer, angemessene Dosis, Verträglichkeit und gegebenenfalls zu niedrigen Serumspiegel. KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement anbieten beziehungsweise optimieren. [LL1]
• Umstellung: Bei einer Y‑BOCS-Reduktion unter 25 % kann auf einen anderen SSRI oder auf Clomipramin umgestellt werden. Clomipramin sollte insbesondere nach zwei adäquaten, erfolglosen SSRI-Therapieversuchen erwogen werden. [LL1]
• Hochdosistherapie: Eine Dosissteigerung eines SSRI über die zugelassene Höchstdosis hinaus kann im Einzelfall bei fehlendem Ansprechen erwogen werden, ist jedoch Off‑Label‑Use und erfordert eine dokumentierte Nutzen-Risiko-Abwägung, besondere Aufklärung sowie engmaschige ärztliche Überwachung einschließlich substanz- und risikoadaptiertem EKG- und Labormonitoring. Die Evidenz ist begrenzt. [LL1] [2]
• Kombination von SSRI und Clomipramin: kann nach mindestens zwei erfolglosen adäquaten SRI-Therapieversuchen erwogen werden, jedoch nur fachpsychiatrisch und unter besonderer Beachtung von CYP-Interaktionen, Clomipramin-Serumspiegel, QTc-Verlängerung, Krampfschwelle und erhöhtem Risiko eines Serotonin-Syndroms. [LL1] [FI7]
• Antipsychotische Augmentation: Bei weiterhin ausbleibendem oder unzureichendem Ansprechen nach einer leitliniengerechten mindestens 12-wöchigen SSRI- oder Clomipramin-Therapie kann unter fachpsychiatrischer Leitung Aripiprazol oder Risperidon ergänzt werden. Beide Anwendungen sind bei Zwangsstörungen Off‑Label‑Use. Bei Nichtansprechen nach 6 Wochen absetzen. [LL1] [4, 5]

• Wirkweise: Modulation dopaminerger und serotonerger Rezeptorsysteme; Aripiprazol wirkt partiell agonistisch an Dopamin-D₂-Rezeptoren, Risperidon antagonistisch an Dopamin-D₂- und Serotonin-5-HT_2A-Rezeptoren.
• Indikationen: zeitlich begrenzte Augmentation bei therapieresistenter Zwangsstörung nach adäquater SRI-Therapie; nicht zur antipsychotischen Monotherapie der Zwangsstörung. [LL1]
• Kontraindikationen: substanzspezifisch; vor Behandlungsbeginn individuelle Prüfung von kardiovaskulären, neurologischen und metabolischen Risiken sowie möglicher Interaktionen.
• Nebenwirkungen: Akathisie, extrapyramidal-motorische Symptome, Sedierung, Gewichtszunahme, Dyslipidämie (Störung der Blutfettwerte), Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel), orthostatische Hypotonie und QTc-Verlängerung; unter Risperidon insbesondere Hyperprolaktinämie, unter Aripiprazol mögliche Impulskontrollstörungen.

Nicht empfohlene oder nicht ausreichend belegte Pharmakotherapie

• Venlafaxin: sollte mangels placebokontrollierter Wirksamkeitsnachweise nicht als Medikament der ersten Wahl eingesetzt werden und ist für Zwangsstörungen nicht zugelassen. [LL1]
• Monoaminooxidase-Hemmer: sind bei Zwangsstörungen nicht indiziert. [LL1]
• Mirtazapin: soll nicht als medikamentöse Monotherapie eingesetzt werden. [LL1]
• Nicht indizierte Augmentation: Glutamatmodulatoren wie Riluzol oder N‑Acetylcystein, Lithium, noradrenerge Antidepressiva wie Desipramin und Buspiron sollen nicht zur Augmentation einer SSRI- oder Clomipramin-Therapie eingesetzt werden. [LL1]
• D‑Cycloserin: soll nicht zur medikamentösen Augmentation der Expositionstherapie eingesetzt werden. [LL1]

Monitoring und Sicherheit

• Vor Therapiebeginn: Suizidalität, bipolare Störung (Erkrankung mit depressiven und manischen Phasen) oder Manie (krankhaft gehobene oder gereizte Stimmung mit gesteigertem Antrieb), Substanzgebrauch, Schwangerschaft beziehungsweise Stillzeit, Begleitmedikation und Interaktionen sowie kardiale, hepatische, renale und neurologische Risiken erfassen. Basiswert der Zwangssymptomatik mit Y‑BOCS dokumentieren.
• Unter SSRI: klinische Kontrollen besonders zu Beginn und nach Dosisänderungen; bei älteren Patienten oder erhöhtem Risiko Natrium kontrollieren. Bei Citalopram oder Escitalopram sowie bei kardialem Risiko, Elektrolytstörungen oder QT-verlängernder Begleitmedikation EKG und Elektrolyte kontrollieren.
• Unter Clomipramin: EKG, Blutdruck, Puls, Gewicht, Elektrolyte sowie Leber- und Nierenfunktion risikoadaptiert kontrollieren; bei höherer Dosis, Interaktionen oder unzureichendem Ansprechen therapeutisches Drug-Monitoring durchführen. [LL1]
• Unter Aripiprazol oder Risperidon: vor Beginn und im Verlauf Körpergewicht und Taillenumfang, Blutdruck und Puls, Nüchternglukose beziehungsweise HbA1c, Lipide, Blutbild, Leber- und Nierenparameter, EKG und Elektrolyte sowie motorische Nebenwirkungen kontrollieren; Prolaktin vor Risperidon und danach bei entsprechender Symptomatik bestimmen. [LL1]

Cave/Red Flags

• Akute Suizidalität, manische Symptomatik, schweres Serotonin-Syndrom, Krampfanfall, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) oder relevante Herzrhythmusstörung: sofortige ärztliche beziehungsweise notfallmedizinische Abklärung.
• Serotonin-Syndrom: insbesondere bei Kombination serotonerger Arzneimittel; Warnzeichen sind Agitiertheit oder Verwirrtheit, autonome Instabilität (Störungen von Kreislauf, Atmung oder Temperaturregulation), Hyperthermie (gefährlich erhöhte Körpertemperatur), Tremor, Hyperreflexie (übersteigerte Reflexe) und Myoklonien (plötzliche Muskelzuckungen).
• Schwere Hyponatriämie: Bei neu auftretender Verwirrtheit, Krampfanfällen, ausgeprägter Müdigkeit oder Gangunsicherheit Natrium unverzüglich bestimmen.
• Absetzen: SSRI und Clomipramin nicht abrupt beenden; wegen möglicher Absetzsymptome individuell und langsam ausschleichen.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• 5-HT_2A: 5-Hydroxytryptamin-2A-Rezeptor
• CoQ10: Coenzym Q10
• CYP: Cytochrom P450
• d: Tag
• D₂: Dopamin-D₂-Rezeptor
• DHA: Docosahexaensäure
• EKG: Elektrokardiogramm
• EPA: Eicosapentaensäure
• FI: Fachinformation
• HbA1c: Hämoglobin A1c
• KVT: Kognitive Verhaltenstherapie
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• ng/ml: Nanogramm pro Milliliter
• QTc: frequenzkorrigierte QT-Zeit
• SRI: Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
• SSRI: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
• Y‑BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale

Literatur

1. Skapinakis P et al.: Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2016;3(8):730 bis 739. doi: 10.1016/S2215-0366(16)30069-4
2. Xu J et al.: Optimal Dose of Serotonin Reuptake Inhibitors for Obsessive-Compulsive Disorder in Adults: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. Front Psychiatry. 2021;12:717999. doi: 10.3389/fpsyt.2021.717999
3. Cohen SE et al.: Influence of study characteristics, methodological rigour and publication bias on efficacy of pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of randomised, placebo-controlled trials. BMJ Ment Health. 2024;27(1):e300951. doi: 10.1136/bmjment-2023-300951
4. Dold M et al.: Antipsychotic Augmentation of Serotonin Reuptake Inhibitors in Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: An Update Meta-Analysis of Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trials. Int J Neuropsychopharmacol. 2015;18(9):pyv047. doi: 10.1093/ijnp/pyv047
5. Shahtou A et al.: Efficacy of Antipsychotic Augmentation Therapy in Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2026;18(5):e108358. doi: 10.7759/cureus.108358
6. Foa EB et al.: Maintenance of Wellness in Patients With Obsessive-Compulsive Disorder Who Discontinue Medication After Exposure/Response Prevention Augmentation: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2022;79(3):193 bis 200. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.3997

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Zwangsstörungen. (AWMF-Registernummer: 038-017), Version 2.0, Juni 2022. Langfassung [LL1]

Fachinformationen

1. Fachinformation Escitalopram Lundbeck 10 mg/20 mg Filmtabletten. Stand Januar 2026. Fachinformation [FI1]
2. Fachinformation Fluoxetin dura 20 mg Hartkapseln. Stand Mai 2026. Fachinformation [FI2]
3. Fachinformation Fevarin 50 mg Filmtabletten. Stand April 2022. Fachinformation [FI3]
4. Fachinformation paroxedura 40 mg Tabletten. Fachinformation [FI4]
5. Fachinformation Sertralin-ratiopharm 50 mg/100 mg Filmtabletten. Stand Juni 2025. Fachinformation [FI5]
6. Fachinformation Citalopram-neuraxpharm 10 mg/20 mg/40 mg Filmtabletten. Stand Juni 2022. Fachinformation [FI6]
7. Fachinformation Anafranil 75 mg retard. Stand Februar 2026. Fachinformation [FI7]
8. Fachinformation Aripiprazol-ratiopharm 5 mg/10 mg/15 mg/20 mg/30 mg Tabletten. Stand Juli 2026. Fachinformation [FI8]
9. Fachinformation Risperidon Mylan 0,5 mg/1 mg/2 mg/3 mg/4 mg Filmtabletten. Stand Mai 2026. Fachinformation [FI9]