Subclavian-Steal-Syndrom – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Reduktion des kardiovaskulären Risikos (Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen): Prävention von ischämischem Schlaganfall (Schlaganfall durch eine Durchblutungsstörung), Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und weiteren atherothrombotischen Ereignissen (Gefäßverschlüssen durch Blutgerinnsel bei Arterienverkalkung).
• Behandlung der atherosklerotischen Grunderkrankung (zugrunde liegende Arterienverkalkung): Konsequente Kontrolle von LDL-Cholesterin, Blutdruck, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Tabakkonsum.
• Erhalt der zerebralen und oberen Extremitätenperfusion (Durchblutung des Gehirns und der Arme): Vermeidung symptomatischer Hypotonien (mit Beschwerden einhergehender niedriger Blutdruck) und rechtzeitige Revaskularisation (Wiederherstellung der Durchblutung) bei entsprechender Indikation. Medikamente beseitigen die hämodynamisch relevante Subclaviastenose (den Blutfluss beeinträchtigende Verengung der Schlüsselbeinarterie) nicht. [1, LL1]

Therapieempfehlungen

Ein Subclavian-Steal-Phänomen (Umkehr des Blutflusses in einer Wirbelarterie durch eine Verengung der Schlüsselbeinarterie) mit retrogradem Vertebralisfluss (rückwärts gerichtetem Blutfluss in der Wirbelarterie) ohne Beschwerden ist vom symptomatischen Subclavian-Steal-Syndrom (mit Beschwerden einhergehende Durchblutungsstörung durch diese Blutflussumkehr) zu unterscheiden. Die folgenden Empfehlungen betreffen überwiegend die atherosklerotische Ursache. Bei Vaskulitis (Gefäßentzündung), Dissektion (Aufspaltung der Gefäßwand) oder angeborener Gefäßanomalie (angeborene Abweichung der Gefäßstruktur) ist eine ursachenspezifische Behandlung erforderlich. [1]

• Chronisch symptomatische atherosklerotische Erkrankung: Eine langfristige Thrombozytenhemmer-Monotherapie erwägen (ESVS: Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C). Ein bevorzugter Wirkstoff ist durch Subclavia-spezifische Studien nicht gesichert. [LL2]
• Asymptomatischer Zufallsbefund: Ein isoliertes asymptomatisches Steal-Phänomen begründet keine automatische ASS-Verordnung; spezifische Nutzen-Risiko-Daten fehlen. Zusätzliche Gefäßerkrankungen und das Blutungsrisiko berücksichtigen. [LL2]
• Lipidsenkung: Bei klinisch manifester atherosklerotischer Gefäßerkrankung LDL-Cholesterin auf < 55 mg/dl beziehungsweise < 1,4 mmol/l und um mindestens 50 % gegenüber dem unbehandelten Ausgangswert senken. Ein hochintensives beziehungsweise maximal verträgliches Statin bildet die Basis; bei unzureichender Zielerreichung Ezetimib und gegebenenfalls weitere Lipidsenker ergänzen. [LL1, LL3]
• Antihypertensive Therapie: Blutdruck zunächst an beiden Armen messen und für die weitere Einstellung grundsätzlich den Arm mit dem höheren Wert verwenden. Bei beidseitiger relevanter Subclaviastenose kann auch dieser Wert den systemischen Blutdruck unterschätzen; die Beurteilung muss dann gefäßmedizinisch angepasst werden. Unter Behandlung bei den meisten Erwachsenen systolisch 120 bis 129 mmHg anstreben, sofern gut verträglich. Bei orthostatischen oder zerebralen Minderperfusionssymptomen (Beschwerden durch Blutdruckabfall beim Aufstehen oder verminderte Gehirndurchblutung) Ziel und Titration individualisieren. [LL1, LL4]
• Revaskularisation: Bei zuordenbaren transitorischen ischämischen Attacken (TIA) (vorübergehenden Durchblutungsstörungen des Gehirns), Schlaganfall, koronar-subklavialem Steal (Abfluss von Blut aus der Herzversorgung in die Armversorgung), Dialysezugangsdysfunktion (Funktionsstörung des Gefäßzugangs für die Blutwäsche) oder relevanter Einschränkung der Lebensqualität gefäßmedizinisch prüfen. Eine routinemäßige Revaskularisation asymptomatischer Befunde ist nicht angezeigt; besondere Konstellationen wie ein geplanter Koronarbypass (operative Gefäßumleitung zur Versorgung des Herzens) mit der A. thoracica interna (inneren Brustwandarterie) erfordern eine gesonderte Bewertung. [LL1]
• Begleitmaßnahmen: Rauchstopp, angepasste körperliche Aktivität und Behandlung eines Diabetes mellitus gehören zur Gefäßprävention. Wiederholt symptomprovozierende Armbelastungen bis zur definitiven Abklärung vermeiden. [1, LL1]

Wirkstoffe nach Wirkstoffgruppen

Die Dosierungen gelten für Erwachsene. Organfunktion, Begleitmedikation und Verträglichkeit sind zu berücksichtigen. Die folgenden Lipidsenker und Antihypertensiva behandeln die Grunderkrankung beziehungsweise begleitende Risikofaktoren; sie stellen keine spezifische medikamentöse Aufhebung des Steal-Mechanismus dar. Die genannten Gegenanzeigen und Nebenwirkungen sind eine Auswahl wesentlicher Aspekte; maßgeblich bleibt die jeweilige Fachinformation.

Thrombozytenaggregationshemmer

• Wirkweise: ASS hemmt irreversibel die Cyclooxygenase-1 und die Thromboxanbildung; Clopidogrel hemmt nach metabolischer Aktivierung irreversibel den thrombozytären P2Y12-Rezeptor. [FI1, FI2]
• Indikationen: Sekundärprävention bei chronisch symptomatischer atherosklerotischer Erkrankung der oberen Extremität; nach Revaskularisation entsprechend dem individuellen antithrombotischen Konzept. [LL2]
• Kontraindikationen: Aktive relevante Blutung und Wirkstoffüberempfindlichkeit. Bei ASS zusätzlich unter anderem akutes gastrointestinales Ulkus (akutes Geschwür im Magen-Darm-Trakt), Salicylat-induziertes Asthma (durch Salicylate ausgelöste anfallsartige Atemwegsverengung), hämorrhagische Diathese (erhöhte Blutungsneigung), Leber- oder Nierenversagen sowie gleichzeitiges Methotrexat ab 15 mg/Woche; bei Clopidogrel schwere Leberfunktionsstörung. [FI1, FI2]
• Nebenwirkungen: Blutungen, Hämatome (Blutergüsse) und gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden); unter ASS Ulzera (Geschwüre) und Bronchospasmus (Verkrampfung der Atemwege), unter Clopidogrel Hautreaktionen und sehr selten thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Erkrankung mit kleinen Gefäßverschlüssen und einem Mangel an Blutplättchen). [FI1, FI2]

Statine

• Wirkweise: Hemmung der HMG-CoA-Reduktase mit verminderter hepatischer Cholesterinsynthese und vermehrter LDL-Rezeptor-vermittelter Aufnahme von LDL-Cholesterin. [FI3, FI4]
• Indikationen: Basis der LDL-Cholesterinsenkung bei atherosklerotisch bedingtem Subclavian-Steal-Syndrom. Bei Unverträglichkeit die maximal verträgliche Statindosis mit nicht statinbasierten Lipidsenkern kombinieren. [LL1, LL3]
• Kontraindikationen: Aktive Lebererkrankung, ungeklärte persistierende Transaminasenerhöhung über das Dreifache der oberen Normgrenze, Schwangerschaft und Stillzeit. Rosuvastatin zusätzlich bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/min, Myopathie (Muskelerkrankung) oder Ciclosporintherapie kontraindiziert; 40 mg unter anderem bei Kreatinin-Clearance < 60 ml/min, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) oder weiteren relevanten Myopathierisiken kontraindiziert. [FI3, FI4]
• Nebenwirkungen: Myalgien (Muskelschmerzen), Transaminasenerhöhungen, selten Myopathie beziehungsweise Rhabdomyolyse (Zerfall von Muskelgewebe); geringfügig erhöhtes Risiko eines neu auftretenden Diabetes mellitus. [FI3, FI4]

Cholesterinresorptionshemmer

• Wirkweise: Hemmung des intestinalen Cholesterintransporters NPC1L1 mit verminderter Cholesterinresorption. [FI5]
• Indikationen: Unzureichende LDL-Zielerreichung unter Statintherapie oder Statinunverträglichkeit. [LL3, FI5]
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei Kombination mit einem Statin gelten zusätzlich dessen Gegenanzeigen, insbesondere Schwangerschaft, Stillzeit und aktive Lebererkrankung. Bei mittelgradiger oder schwerer Leberfunktionsstörung wird Ezetimib nicht empfohlen. [FI5]
• Nebenwirkungen: Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen), Diarrhoe (Durchfall) und Flatulenz (Blähungen); unter Kombination mit einem Statin Transaminasenerhöhungen und Muskelbeschwerden, selten Myopathie beziehungsweise Rhabdomyolyse. [FI5]

PCSK9-Antikörper

• Wirkweise: Antikörper gegen die Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9); vermindert den LDL-Rezeptorabbau und erhöht die hepatische LDL-Aufnahme. [FI6]
• Indikationen: Weitere LDL-Senkung bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und verfehltem Therapieziel unter Statin und Ezetimib; bei Statinunverträglichkeit entsprechend dem individuellen Lipidsenkungskonzept. [LL3, FI6]
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Bestandteile. Schwangerschaft und schwere Leberfunktionsstörung erfordern wegen begrenzter Daten eine besondere Nutzen-Risiko-Abwägung. [FI6]
• Nebenwirkungen: Reaktionen an der Injektionsstelle, Nasopharyngitis (Entzündung des Nasen-Rachen-Raums), Infektionen der oberen Atemwege, Rücken- und Gelenkschmerzen; selten Angioödem (plötzliche Schwellung von Haut oder Schleimhäuten). [FI6]

ATP-Citrat-Lyase-Hemmer

• Wirkweise: Hemmung der hepatischen ATP-Citrat-Lyase mit verminderter Cholesterinsynthese und vermehrter LDL-Rezeptorexpression. [FI7]
• Indikationen: LDL-Senkung und kardiovaskuläre Risikoreduktion innerhalb der zugelassenen Indikationen, besonders bei Unverträglichkeit einer ausreichenden Statintherapie. Der Endpunktnutzen ist bei statinintoleranten Risikopatienten belegt, nicht speziell beim Subclavian-Steal-Syndrom. [3, LL3, FI7]
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Schwangerschaft sowie gleichzeitige Anwendung von Simvastatin > 40 mg täglich. Stillzeit: individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung gemäß aktueller Fachinformation. [FI7]
• Nebenwirkungen: Hyperurikämie (erhöhter Harnsäurespiegel im Blut), Gicht (Gelenkentzündung durch Harnsäurekristalle), Anämie (Blutarmut), Extremitätenschmerzen (Schmerzen in Armen oder Beinen) und Transaminasenerhöhungen. Bei Hyperurikämie mit Gichtsymptomen Behandlung gemäß Fachinformation absetzen. [FI7]

ACE-Hemmer bei begleitender arterieller Hypertonie (Bluthochdruck)

• Wirkweise: Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) mit verminderter Angiotensin-II- und Aldosteronwirkung. [FI8]
• Indikationen: Arterielle Hypertonie; je nach Begleiterkrankung auch Herzinsuffizienz (Herzschwäche), bestimmte Nephropathien (Nierenerkrankungen) oder kardiovaskuläre Prävention. Keine spezifische Therapie des Steal-Mechanismus. [FI8]
• Kontraindikationen: Angioödem in der Vorgeschichte, relevante beidseitige Nierenarterienstenose (Verengung der Nierenarterien) beziehungsweise Stenose bei funktioneller Einzelniere (nur einer funktionsfähigen Niere), Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder hämodynamische Instabilität (Instabilität des Kreislaufs); zweites und drittes Schwangerschaftstrimenon. Auch im ersten Trimenon nicht empfohlen. Sacubitril/Valsartan nicht gleichzeitig und nicht innerhalb von 36 Stunden anwenden. [FI8]
• Nebenwirkungen: Reizhusten, Hypotonie, Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel im Blut) und Nierenfunktionsverschlechterung; selten Angioödem. [FI8]

Angiotensin-II-Rezeptorblocker bei begleitender arterieller Hypertonie

• Wirkweise: Selektive Blockade des Angiotensin-II-AT1-Rezeptors. [FI9]
• Indikationen: Arterielle Hypertonie; in geeigneten Konstellationen Herzinsuffizienz. Keine spezifische Therapie des Subclavian-Steal-Syndroms. [FI9]
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, schwere Leberfunktionsstörung oder Cholestase (Gallenstau), zweites und drittes Schwangerschaftstrimenon sowie Kombination mit Aliskiren bei Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion. Auch im ersten Trimenon nicht empfohlen; bei relevanter Nierenarterienstenose besondere Vorsicht. [FI9]
• Nebenwirkungen: Schwindel, Hypotonie, Hyperkaliämie und Nierenfunktionsverschlechterung. [FI9]

Weitere Antihypertensiva, insbesondere Calciumantagonisten oder Thiazid-/thiazidartige Diuretika, können je nach Blutdruck und Begleiterkrankungen erforderlich sein. Die Kombinationstherapie richtet sich nach der Hypertonieleitlinie. Eine routinemäßige Blutdruckanhebung zur Behandlung des Steal-Phänomens ist kein etabliertes Therapiekonzept. [1, LL4]

Antithrombotische Therapie nach Revaskularisation

• Individuelles Vorgehen: Nach Revaskularisation antithrombotisches Regime und Dauer individuell festlegen. Eine vorübergehende ASS-Clopidogrel-Kombination kann interventionell eingesetzt werden; eine durch Subclavia-Studien abgesicherte einheitliche Dauer fehlt. Keine unbefristete Doppelhemmung ohne weitere Indikation. [LL2]
• Antikoagulation: Keine therapeutische Antikoagulation allein wegen chronischer Subclaviastenose. Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung mit unregelmäßigem Herzschlag) oder venöse Thromboembolien (Verschlüsse von Venen oder Lungengefäßen durch Blutgerinnsel) gesondert behandeln. ASS plus niedrig dosiertes Rivaroxaban ist kein belegter Standard für isolierte Subclaviastenosen. [LL2]

Weitere Hinweise und Verlaufskontrollen

• Evidenz richtig einordnen: CAPRIE untersuchte Clopidogrel gegenüber ASS nach Schlaganfall, Myokardinfarkt oder bei symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Durchblutungsstörung der Gliedmaßen durch verengte oder verschlossene Arterien). Die Übertragung auf das Subclavian-Steal-Syndrom ist eine Extrapolation; ein eigener randomisierter Wirksamkeitsnachweis für dieses Syndrom ergibt sich daraus nicht. [2]
• Keine etablierte medikamentöse Rekanalisation: Für sogenannte durchblutungsfördernde Arzneimittel oder eine dauerhafte Schwindelmedikation besteht keine etablierte krankheitsmodifizierende Standardtherapie des chronischen atherosklerotischen Steal-Syndroms. Persistierende Beschwerden verlangen eine erneute Zuordnung der Ursache und Prüfung der Revaskularisation. [1]
• Therapiekontrolle: Lipidprofil nach Einleitung oder Intensivierung der Lipidsenkung kontrollieren und Behandlung bei verfehltem Ziel anpassen. Unter Statinen ALT (GPT) vor Beginn und bei klinischem Verdacht auf Leberschädigung bestimmen; Creatinkinase (CK) bei Muskelsymptomen oder besonderem Myopathierisiko. Unter Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems Kreatinin und Kalium vor Beginn und zeitnah nach Einleitung beziehungsweise Dosissteigerung überprüfen. [LL3, FI3, FI4, FI8, FI9]
• Blutungsrisiko: Blutungsanamnese, Begleitmedikation und gastrointestinale Risikofaktoren vor Thrombozytenhemmung prüfen; bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko Gastroprotektion erwägen. Unter Clopidogrel Wechselwirkungen bei der Auswahl des Protonenpumpenhemmers berücksichtigen. [LL2, FI1, FI2]

Red Flags (Warnzeichen) beim Subclavian-Steal-Syndrom

• Akute fokal-neurologische Symptome (plötzlich auftretende Beschwerden durch eine örtlich begrenzte Störung des Nervensystems): Neu auftretende Diplopie (Doppeltsehen), Dysarthrie (Sprechstörung), Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), Parese (unvollständige Lähmung) oder Bewusstseinsstörung erfordern eine sofortige Schlaganfallabklärung, auch bei rascher Rückbildung.
• Akute Armischämie (plötzliche Minderdurchblutung des Arms): Plötzlich schmerzhafter, kalter oder blasser Arm, insbesondere mit Sensibilitätsverlust (Verlust des Empfindungsvermögens) oder Parese, ist ein gefäßmedizinischer Notfall.
• Verdacht auf koronar-subklaviales Steal-Syndrom (Durchblutungsstörung des Herzens durch Abfluss von Blut in die Armversorgung): Neu auftretende Angina pectoris (Brustenge durch eine Durchblutungsstörung des Herzens) bei vorhandenem A.-thoracica-interna-Koronarbypass erfordert eine dringliche kardiologische und gefäßmedizinische Abklärung. [1, LL1]

Abkürzungsverzeichnis

• A.: Arteria; Arterie.
• ACE: Angiotensin-Converting-Enzym.
• ALT: Alanin-Aminotransferase.
• ASS: Acetylsalicylsäure.
• AT1: Angiotensin-II-Rezeptor Typ 1.
• ATP: Adenosintriphosphat.
• CAPRIE: Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events; Name der im Text genannten Studie.
• CK: Creatinkinase.
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4.
• EAS: European Atherosclerosis Society; Europäische Atherosklerosegesellschaft.
• EMA: European Medicines Agency; Europäische Arzneimittel-Agentur.
• ESC: European Society of Cardiology; Europäische Gesellschaft für Kardiologie.
• ESVS: European Society for Vascular Surgery; Europäische Gesellschaft für Gefäßchirurgie.
• FI: Fachinformation.
• GPT: Glutamat-Pyruvat-Transaminase; andere Bezeichnung für ALT.
• HMG-CoA: 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym A.
• LDL: Low-Density Lipoprotein.
• LL: Leitlinie.
• NPC1L1: Niemann-Pick C1-Like 1; intestinaler Cholesterintransporter.
• P2Y12: Purinerger Rezeptor vom Typ P2Y12 auf Blutplättchen.
• PCSK9: Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9.
• TIA: Transitorische ischämische Attacke.
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• et al.: Et alii; und weitere Autoren.
• mg: Milligramm.
• mg/dl: Milligramm pro Deziliter.
• ml/min: Milliliter pro Minute.
• mmHg: Millimeter Quecksilbersäule.
• mmol/l: Millimol pro Liter.
• PDF: Portable Document Format; Dateiformat für Dokumente.

Literatur

1. Potter BJ, Pinto DS: Subclavian steal syndrome. Circulation. 2014;129(22):2320-2323. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006653 [1]
2. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348(9038):1329-1339. doi: 10.1016/S0140-6736(96)09457-3 [2]
3. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D et al.: Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med. 2023;388(15):1353-1364. doi: 10.1056/NEJMoa2215024 [3]

Leitlinien

1. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. Insbesondere Abschnitt 8.3.1 zur Subclaviaerkrankung. doi: 10.1093/eurheartj/ehae179 [LL1]
2. Twine CP, Kakkos SK, Aboyans V et al.: Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(5):627-689. Insbesondere Abschnitt 4.3 und Empfehlungen 19 und 20. doi: 10.1016/j.ejvs.2023.03.042 [LL2]
3. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE et al.: 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf190. Zugehörige Korrektur: Eur Heart J. 2026;47(6):697. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf1036 [LL3]
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Fachinformationen

1. Aspirin protect 100 mg: Fachinformation. Fachinformation als PDF. Abruf: 30.09.2026. [FI1]
2. Plavix: Europäische Produktinformation, Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. EMA-Produktinformation. Abruf: 30.09.2026. [FI2]
3. Sortis Filmtabletten: Fachinformation. Fachinformation. Abruf: 30.09.2026. [FI3]
4. Crestor 5 mg/10 mg/20 mg Filmtabletten: Fachinformation. Fachinformation als PDF. Abruf: 30.09.2026. [FI4]
5. Ezetrol 10 mg Tabletten: Fachinformation. Fachinformation. Abruf: 30.09.2026. [FI5]
6. Repatha: Fachinformation. Fachinformation als PDF. Abruf: 30.09.2026. [FI6]
7. Nilemdo 180 mg Filmtabletten: Fachinformation. Stand Januar 2026. Fachinformation als PDF. Abruf: 30.09.2026. [FI7]
8. Ramipril-ratiopharm Tabletten: Fachinformation. Fachinformation als PDF. Abruf: 30.09.2026. [FI8]
9. Candesartancilexetil Mylan Tabletten: Fachinformation. Fachinformation. Abruf: 30.09.2026. [FI9]