Somatoforme Störungen – Medizingerätediagnostik

Bei somatoformen Störungen (körperlichen Beschwerden ohne hinreichend erklärenden organischen Befund) bzw. funktionellen Körperbeschwerden (körperlichen Beschwerden ohne ausreichend nachweisbare organische Ursache) existiert kein apparatives Verfahren, mit dem die Diagnose positiv gestellt oder bestätigt werden kann. Unauffällige technische Untersuchungsbefunde beweisen eine somatoforme bzw. funktionelle Genese (Entstehungsursache) der Beschwerden ebenfalls nicht. Aufgabe der Medizingerätediagnostik (Untersuchungen mit medizinischen Geräten) ist vielmehr, auf Grundlage von Anamnese (Krankengeschichte), körperlichem Untersuchungsbefund, klinischer Vortestwahrscheinlichkeit (Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung vor Durchführung einer Untersuchung) und Warnzeichen behandlungsbedürftige somatische Erkrankungen (körperliche Erkrankungen) sowie abwendbar gefährliche Verläufe gezielt zu erkennen bzw. auszuschließen [4, 5, LL1].

Die apparative Diagnostik (Untersuchungen mit medizinischen Geräten) soll systematisch, indikationsbezogen, gestuft und nicht redundant erfolgen. Eine vollständige technische „Ausschlussdiagnostik“ sämtlicher denkbarer organischer Ursachen (körperlicher Ursachen) ist weder erforderlich noch sinnvoll. Das diagnostische Ziel besteht darin, klinisch relevante Erkrankungen und Handlungsbedarf zu erkennen, nicht darin, für jede einzelne Körperbeschwerde zwingend eine strukturelle Ursache nachzuweisen [4, 5, LL1].

Zusätzliche diagnostische Untersuchungen bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit einer ernsthaften Erkrankung führen nicht zu einer klinisch relevanten und anhaltenden Reduktion von Krankheitsangst oder allgemeiner Angst und verbessern die Persistenz (Fortbestehen) körperlicher Beschwerden nicht wesentlich [1, 2]. Wiederholte technische Untersuchungen ohne neue klinische Hinweise sind deshalb insbesondere dann zu vermeiden, wenn sie hauptsächlich der Rückversicherung des Patienten oder des behandelnden Arztes dienen sollen [1, 2, 4, LL1].

Obligate Medizingerätediagnostik

• Es gibt keine obligate Medizingerätediagnostik zur Diagnosestellung einer somatoformen Störung bzw. funktioneller Körperbeschwerden [4, 5, LL1].
• Ob und welche technische Untersuchung erforderlich ist, richtet sich nach dem jeweiligen Leitsymptom (Hauptbeschwerde), objektivierbaren Untersuchungsbefunden, Vorerkrankungen, individuellen Risikofaktoren und Red Flags (Warnzeichen). Für die organbezogene Abklärung gelten die diagnostischen Empfehlungen der jeweiligen fachspezifischen Leitlinie [LL1].

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von Anamnese, körperlicher Untersuchung und klinischer Verdachtsdiagnose  – zur differentialdiagnostischen Abklärung 

Die folgenden Verfahren stellen keine Routineuntersuchungen bei somatoformen Störungen dar. Sie kommen ausschließlich bei einer aus dem jeweiligen Beschwerdebild resultierenden organbezogenen Indikation (medizinischen Begründung für eine Untersuchung) zum Einsatz [4, 5, LL1].

• 12-Kanal-Elektrokardiographie (EKG) (Aufzeichnung der elektrischen Herzaktivität) – bei kardialem Leitsymptom bzw. klinischen Hinweisen auf eine kardiovaskuläre Erkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung); weiterführende Untersuchungen wie Langzeit-EKG (Langzeitaufzeichnung der elektrischen Herzaktivität), Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung des Herzens) oder kardiale Bildgebung (bildgebende Untersuchung des Herzens) ausschließlich bei entsprechender organbezogener Indikation.
• Pulsoxymetrie (Messung der Sauerstoffsättigung des Blutes) und Lungenfunktionsdiagnostik (Untersuchung der Lungenfunktion) – bei respiratorischen Beschwerden (Atemwegsbeschwerden) oder objektiven Hinweisen auf eine pulmonale Erkrankung (Lungenerkrankung); weiterführende thorakale Bildgebung (bildgebende Untersuchung des Brustkorbs) nur bei entsprechender klinischer Indikation.
• Abdomensonographie (Ultraschall der Bauchorgane) – bei abdominellem Leitsymptom (Hauptbeschwerde im Bauchraum), auffälligem körperlichem Untersuchungsbefund oder sonstiger begründeter organbezogener Fragestellung.
• Endoskopische Diagnostik (Untersuchung von Körperhöhlen mit einer Kamera) – bei entsprechender gastroenterologischer Indikation bzw. gastrointestinalen Warnzeichen (Warnzeichen des Magen-Darm-Trakts); keine wiederholte Endoskopie (Spiegelung) bei unveränderter Symptomatik (Beschwerdebild) und bereits ausreichend negativer Voruntersuchung ohne neue Indikation.
• Urologische bzw. gynäkologische Sonographie (Ultraschalluntersuchung der Harn- bzw. Geschlechtsorgane) und weitere organbezogene Bildgebung – bei entsprechender lokalisierbarer Symptomatik oder pathologischem Untersuchungsbefund (krankhaftem Untersuchungsbefund).
• Röntgendiagnostik (Untersuchung mit Röntgenstrahlen), Computertomographie (CT) (Röntgen-Schichtbildverfahren) oder Magnetresonanztomographie (MRT) (Schichtbildverfahren mit Magnetfeldern) – ausschließlich bei einer durch Anamnese, klinischen Befund oder Warnzeichen begründeten Fragestellung; eine Bildgebung allein zur Rückversicherung bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit ist nicht indiziert [1, 2, LL1].
• Elektroenzephalographie (EEG) (Messung der elektrischen Hirnaktivität) – ausschließlich bei einer spezifischen neurologischen Fragestellung (Fragestellung zu Erkrankungen des Nervensystems), z. B. klinischem Verdacht auf epileptische Anfälle (Krampfanfälle); nicht als allgemeine Ausschlussuntersuchung bei unspezifischen Körperbeschwerden.
• Elektroneurographie (Messung der Nervenleitfähigkeit) und Elektromyographie (EMG) (Messung der elektrischen Muskelaktivität) – bei einer spezifischen klinischen Fragestellung hinsichtlich einer Erkrankung des peripheren Nervensystems (Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark), der neuromuskulären Übertragung (Signalübertragung vom Nerv auf den Muskel) oder der Muskulatur; nicht zur positiven Diagnosestellung einer somatoformen Störung.

Die Auswahl eines konkreten Verfahrens und gegebenenfalls weiterer Stufendiagnostik (schrittweise weiterführender Diagnostik) erfolgt entsprechend den für das jeweilige Leitsymptom bzw. Organsystem gültigen diagnostischen Leitlinien. Eine pauschale apparative Standardbatterie ist bei somatoformen Störungen nicht evidenzbasiert [4, 5, LL1].

Wiederholungsdiagnostik

• Neue Beschwerden oder relevante Veränderung bzw. Verschlechterung bestehender Beschwerden – erneute klinische Bewertung und bei entsprechender Indikation erneute gezielte apparative Diagnostik; eine bestehende Diagnose funktioneller Körperbeschwerden darf nicht dazu führen, neue somatische Erkrankungen diagnostisch zu übersehen [3, LL1].
• Neue objektive Untersuchungsbefunde oder Warnzeichen – erneute organbezogene Diagnostik entsprechend der jeweiligen klinischen Fragestellung [LL1].
• Unveränderte Beschwerden nach bereits adäquater negativer Diagnostik – keine routinemäßige Wiederholung apparativer Untersuchungen allein zur Beruhigung oder Rückversicherung [1, 2, LL1].
• Invasive Untersuchungen (in den Körper eingreifende Untersuchungen) oder strahlenbelastende Untersuchungen – besonders strenge Indikationsstellung unter Abwägung von diagnostischem Nutzen und potenziellen Risiken; Überdiagnostik (medizinisch nicht erforderliche zusätzliche Diagnostik) kann durch falsch-positive Befunde (auffällige Befunde ohne tatsächlich vorliegende Erkrankung), Zufallsbefunde, Normvarianten (harmlose Abweichungen vom Durchschnitt) und daraus entstehende diagnostische Kaskaden (Folge weiterer Untersuchungen) zusätzlichen Schaden verursachen [4, LL1].

Die diagnostische Sicherheit einer einmal sorgfältig gestellten funktionellen Diagnose ist im weiteren Verlauf insgesamt hoch. In einer Metaanalyse (zusammenfassende Auswertung mehrerer Studien) betrug die Rate späterer Diagnoserevisionen (Änderungen der Diagnose) in longitudinalen Verlaufsstudien (Studien mit Beobachtung über längere Zeit) 0,5 %. Wurden Patienten mit einer bereits bestehenden Diagnose funktioneller Körperbeschwerden dagegen gezielt erneut diagnostisch evaluiert, wurde in 8,8 % eine somatische Erkrankung identifiziert, die die Beschwerden erklären konnte [3]. Diese Daten sprechen sowohl gegen eine unkritische Wiederholungsdiagnostik als auch gegen ein diagnostisches Festhalten an der funktionellen Diagnose bei neu auftretenden oder veränderten Befunden.

Red Flags (Warnzeichen) bei somatoformen Störungen

• Neue objektivierbare körperliche Befunde – erneute somatische Differentialdiagnostik unabhängig von einer bereits bestehenden Diagnose einer somatoformen Störung bzw. funktioneller Körperbeschwerden [LL1].
• Deutliche Änderung, Progression (Fortschreiten) oder qualitative Veränderung eines zuvor stabilen Beschwerdemusters – erneute klinische Beurteilung und gegebenenfalls gezielte apparative Diagnostik [3, LL1].
• Hinweise auf einen abwendbar gefährlichen somatischen Verlauf, insbesondere auf eine maligne Erkrankung (bösartige Erkrankung) oder eine andere akut behandlungsbedürftige Organerkrankung – unverzügliche organbezogene diagnostische Abklärung [LL1].
• Suizidalität (Selbsttötungsgefährdung) bzw. akute Eigengefährdung – unverzügliche psychiatrische (seelische Erkrankungen betreffende) bzw. notfallmedizinische Abklärung; eine solche Konstellation stellt keine Indikation für unspezifische technische Routinediagnostik dar [LL1].

Literatur

1. Rolfe A, Burton C: Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-416. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2762.
2. van Ravesteijn H, van Dijk I, Darmon D et al.: The reassuring value of diagnostic tests: a systematic review. Patient Educ Couns. 2012;86(1):3-8. doi:10.1016/j.pec.2011.02.003.
3. Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM et al.: A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2016;88:60-67. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.07.001.
4. Hausteiner-Wiehle C: Funktionelle Körperbeschwerden: Klinische Vielfalt, diagnostische Herausforderungen, therapeutische Prinzipien. Dtsch Med Wochenschr. 2022;147(10):587-595. doi:10.1055/a-1554-1662.
5. Roenneberg C, Sattel H, Schaefert R et al.: Functional Somatic Symptoms. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(33-34):553-560. doi:10.3238/arztebl.2019.0553.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Funktionelle Körperbeschwerden [18.07.2018-17.07.2023; derzeit in Überarbeitung]. (AWMF-Registernummer 051-001). November 2018 Langfassung. [LL1]