Schädel-Hirn-Trauma – Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung des Schädel-Hirn-Traumas (Verletzung von Schädel und Gehirn) (SHT) dient vor allem der Vermeidung sekundärer Hirnschäden (nachträglich entstehender Schädigungen des Gehirns). Sie ersetzt weder die unverzügliche neurochirurgische Beurteilung noch die operative Behandlung raumfordernder intrakranieller Verletzungen (Verletzungen innerhalb des Schädels, die durch ihren Platzbedarf Druck ausüben). Art und Intensität der Therapie richten sich nach Schweregrad, klinischem Verlauf, kranialer Bildgebung, intrakraniellem Druck (ICP), zerebralem Perfusionsdruck (CPP), Begleitverletzungen und Vormedikation [LL1, LL2, LL3, LL6].

Therapieziele

• Vermeidung sekundärer Hirnschäden durch Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut), Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Fieber, Krampfanfälle, Elektrolytstörungen (Störungen der Blutsalze) und Gerinnungsstörungen (Störungen der Blutgerinnung)
• Senkung eines pathologisch erhöhten intrakraniellen Drucks bei Sicherung einer ausreichenden zerebralen Perfusion
• Prävention früher posttraumatischer Krampfanfälle (nach einer Verletzung auftretender Krampfanfälle) bei entsprechendem Risikoprofil
• Begrenzung intrakranieller Blutungen (Blutungen innerhalb des Schädels) und rasche Aufhebung einer klinisch relevanten Antikoagulation
• Vermeidung venöser Thromboembolien (durch Blutgerinnsel verursachter Gefäßverschlüsse in Venen) sowie infektiöser und intensivmedizinischer Komplikationen

Therapieempfehlungen

• Grundprinzip: Ein leichtes SHT ohne intrakranielle Blutung oder andere strukturelle Hirnverletzung (nachweisbare Verletzung des Gehirngewebes) erfordert regelhaft weder Osmotherapie noch eine medikamentöse Anfallsprophylaxe. Bei mittelschwerem oder schwerem SHT erfolgt die Behandlung in einem Zentrum mit neurochirurgischer und neurointensivmedizinischer Kompetenz [LL3, LL6].
• Sekundärschäden vermeiden: Hypoxämie und Hypotonie konsequent behandeln; Normovolämie mit isotonen kristalloiden Lösungen anstreben und bei unzureichendem Perfusionsdruck einen Vasopressor, in der Regel Noradrenalin, titrieren. Bei ICP-gesteuerter Therapie wird initial ein CPP von mindestens 60 mmHg, meist 60 bis 70 mmHg, angestrebt [LL3, LL6].
• Analgesie und Sedierung: Bei beatmeten Patienten bedarfsgerecht mit kurzwirksamen Substanzen, beispielsweise einem Opioid in Kombination mit Propofol oder Midazolam. Propofol kann den ICP senken, verbessert aber nicht nachweislich die Mortalität oder das funktionelle Langzeitergebnis; hohe Dosen und lange Infusionszeiten erhöhen das Risiko eines Propofol-Infusionssyndroms (schwere Stoffwechsel- und Kreislaufkomplikation bei längerer hoch dosierter Propofolgabe) [LL3, LL6].
• Temperatur: Fieber ab einer Körperkerntemperatur von 38,0 °C behandeln und Normothermie anstreben. Eine prophylaktische tiefe Hypothermie wird nicht empfohlen [LL3, LL6].
• Strukturelle intrakranielle Verletzungen: Epiduralhämatom (Bluterguss zwischen Schädelknochen und harter Hirnhaut), akutes Subduralhämatom (Bluterguss unter der harten Hirnhaut), traumatische intrazerebrale Blutung (Blutung im Gehirngewebe) und raumfordernde Kontusionen (Gehirnprellungen) werden vorrangig nach neurochirurgischer Indikation behandelt; siehe die jeweiligen gleichnamigen Erkrankungen.

Erhöhter Hirndruck und traumatisches Hirnödem (Schwellung des Gehirns)

Ein ICP über 22 mmHg soll behandelt werden, da Werte oberhalb dieser Schwelle mit erhöhter Mortalität assoziiert sind. Parallel sind reversible Ursachen zu korrigieren und eine operativ behandelbare Raumforderung auszuschließen. Hyperosmolare Substanzen werden als intermittierende Bolustherapie eingesetzt. Eine routinemäßige, zeitlich festgelegte Osmotherapie ohne klinische oder gemessene Indikation ist nicht angezeigt [LL3, LL4, LL6].

• Wirkweise: Hypertonische Natriumchloridlösung und Mannitol erzeugen einen osmotischen Gradienten und reduzieren den Wassergehalt des Hirngewebes; Barbiturate senken den zerebralen Stoffwechsel und den zerebralen Blutfluss.
• Indikationen: Akute intrakranielle Hypertension oder klinische Zeichen einer drohenden Herniation (Einklemmung von Hirngewebe); Barbiturate ausschließlich bei therapierefraktärem ICP.
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch; bei Mannitol insbesondere Anurie (fehlende Urinausscheidung), schwere Hypovolämie (Mangel an zirkulierendem Blutvolumen) oder kardiale Dekompensation (akute Verschlechterung der Herzleistung), bei hypertonischer Natriumchloridlösung insbesondere schwere Hypernatriämie (zu hoher Natriumwert im Blut) oder relevante Volumenüberlastung (zu große Flüssigkeitsmenge im Körper). Vor Anwendung ist die jeweilige Fachinformation zu beachten.
• Nebenwirkungen: Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen, Hyperosmolarität (zu hohe Konzentration gelöster Teilchen im Blut), Volumenverschiebungen, akute Nierenschädigung (plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion) und Hypotonie; bei Barbituraten zusätzlich Kreislaufdepression, Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems) und verlängerte Beatmungsdauer.

Cave! Glucocorticoide, insbesondere Dexamethason oder hoch dosiertes Methylprednisolon, sind zur Behandlung des traumatischen Hirnödems und zur ICP-Senkung nicht indiziert. Hoch dosiertes Methylprednisolon erhöhte im CRASH-Trial die Mortalität; Corticosteroide gelten bei SHT zu diesem Zweck als kontraindiziert [4, LL1, LL3].

Prophylaxe posttraumatischer Krampfanfälle

Eine medikamentöse Anfallsprophylaxe ist keine generelle Standardtherapie jedes SHT. Sie kann bei mittelschwerem oder schwerem SHT und hohem Risiko für frühe posttraumatische Anfälle erwogen werden, insbesondere bei intrakranieller Blutung, kortikaler Kontusion, Impressionsfraktur (eingedrückter Schädelbruch), penetrierender Verletzung (Verletzung durch einen in den Körper eindringenden Gegenstand), GCS unter 10 oder unmittelbar posttraumatischem Anfall. Wenn eine Prophylaxe erfolgt, soll sie ohne weiterbestehende Indikation nach sieben Tagen beendet werden; späte posttraumatische Anfälle werden dadurch nicht verhindert [5, LL3, LL5, LL6].

• Wirkweise: Levetiracetam bindet an das synaptische Vesikelprotein SV2A; Phenytoin und Fosphenytoin stabilisieren spannungsabhängige Natriumkanäle.
• Indikationen: Zeitlich begrenzte Prophylaxe früher posttraumatischer Anfälle bei hohem Anfallsrisiko; manifeste Anfälle werden nach den Grundsätzen der Epilepsie- beziehungsweise Status-epilepticus-Therapie (Behandlung eines lang anhaltenden oder wiederkehrenden epileptischen Anfalls) behandelt.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; bei Phenytoin zusätzlich relevante Reizleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Erregungsleitung am Herzen) und besondere Vorsicht bei Leberfunktionsstörung, Hypoalbuminämie und zahlreichen Arzneimittelinteraktionen.
• Nebenwirkungen: Levetiracetam kann Somnolenz (starke Schläfrigkeit), Schwindel und Verhaltensänderungen verursachen; Phenytoin kann Hypotonie, Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), schwere Hautreaktionen, Hepatotoxizität (Leberschädigung) und dosisabhängige neurologische Störungen auslösen.

Valproinsäure wird zur frühen Anfallsprophylaxe nach SHT wegen eines Mortalitätssignals nicht empfohlen [LL6]. Eine prophylaktische Behandlung über sieben Tage hinaus ist ohne klinische oder elektroenzephalographische Anfälle beziehungsweise eine vorbestehende Epilepsie (Anfallsleiden) nicht angezeigt [LL3, LL5, LL6].

Normalisierung der Blutgerinnung

Bei traumatischer intrakranieller Blutung oder dringlicher neurochirurgischer Intervention sind Antikoagulanzien sofort zu pausieren und ihre Wirkung ohne vermeidbare Verzögerung substanzspezifisch aufzuheben. Zeitpunkt der letzten Einnahme, Nierenfunktion, Gerinnungsdiagnostik und Thromboserisiko sind einzubeziehen [LL2, LL6].

• Wirkweise: Vitamin K stellt die Synthese Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren wieder her; Prothrombinkomplexkonzentrat ersetzt die Faktoren II, VII, IX und X; Idarucizumab bindet Dabigatran; Andexanet alfa bindet Faktor-Xa-Inhibitoren; Protamin neutralisiert Heparin.
• Indikationen: Lebensbedrohliche oder unkontrollierte traumatische intrakranielle Blutung und dringliche neurochirurgische Intervention bei klinisch relevanter Antikoagulanzienwirkung.
• Kontraindikationen: Eine zwingende Antagonisierung bei lebensbedrohlicher Blutung hat meist Vorrang; individuelle Thromboserisiken, bekannte Überempfindlichkeit und präparatespezifische Einschränkungen sind zu beachten.
• Nebenwirkungen: Vor allem arterielle und venöse Thromboembolien; bei Protamin zusätzlich Hypotonie, pulmonale Vasokonstriktion (Verengung der Lungengefäße) und anaphylaktoide Reaktionen (schwere allergieähnliche Reaktionen).

Eine routinemäßige Thrombozytentransfusion (Gabe von Blutplättchen) allein zur Aufhebung einer Thrombozytenaggregationshemmung wird nicht empfohlen. Vor dringlicher Operation oder bei Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) ist das Vorgehen interdisziplinär und gegebenenfalls anhand einer Thrombozytenfunktionsdiagnostik festzulegen. Für eine routinemäßige Gabe von Desmopressin besteht beim traumatischen SHT keine ausreichende Evidenz [LL6].

Tranexamsäure

• Blutendes Polytrauma: Bei aktiver Blutung oder erheblichem Blutungsrisiko soll Tranexamsäure so früh wie möglich und innerhalb von drei Stunden nach dem Trauma gegeben werden. Das etablierte Regime besteht aus 1 g i.v. über zehn Minuten, gefolgt von 1 g i.v. über acht Stunden [LL2].
• Isoliertes SHT: Eine pauschale prähospitale Gabe allein aufgrund eines isolierten schweren SHT ist nicht gerechtfertigt. CRASH-3 zeigte keinen signifikanten Gesamteffekt auf die kopfverletzungsbedingte Mortalität in der primären Analyse, aber ein mögliches Nutzen-Signal bei früher Behandlung eines leichten bis mittelschweren SHT; eine weitere randomisierte Studie fand keinen Vorteil für das funktionelle Ergebnis nach sechs Monaten [2, 3].
• Evidenzkonflikt: Die erhaltene Beobachtungsstudie von Bossers et al. fand bei isoliertem schwerem SHT eine Assoziation der prähospitalen Tranexamsäuregabe mit erhöhter Mortalität. Wegen des nicht randomisierten Designs belegt sie keine Kausalität, stützt aber eine zurückhaltende, blutungs- und risikoadaptierte Anwendung [1].

Thromboembolieprophylaxe

Eine mechanische Prophylaxe soll, sofern nicht kontraindiziert, ab Aufnahme erfolgen. Die pharmakologische Prophylaxe wird nach dokumentierter Stabilität der intrakraniellen Verletzung in der Verlaufskontrolle begonnen: bei niedrigem Progressionsrisiko innerhalb von 24 Stunden, bei mittlerem oder hohem Risiko innerhalb von 24 bis 48 Stunden und nach Kraniotomie (operativer Öffnung des Schädels) oder Kraniektomie (operativer Entfernung eines Teils des Schädelknochens) in der Regel 24 bis 48 Stunden postoperativ. Bei Blutungsprogress ist der Beginn bis zum Stabilitätsnachweis zu verschieben [LL6].

• Wirkweise: Verstärkung der Antithrombinwirkung mit Hemmung von Faktor Xa und, insbesondere bei unfraktioniertem Heparin, Thrombin.
• Indikationen: Prävention tiefer Venenthrombosen (Blutgerinnsel in tiefen Venen) und Lungenembolien (Verschlüsse von Lungengefäßen durch Blutgerinnsel) nach bildgebend gesicherter Stabilität der intrakraniellen Verletzung.
• Kontraindikationen: Aktive oder progrediente Blutung, nicht gesicherte Hämostase, schwere Thrombozytopenie oder heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (immunbedingter Abfall der Blutplättchen durch Heparin).
• Nebenwirkungen: Blutungen, Thrombozytopenie, heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II; bei längerer Anwendung Osteoporose (Knochenschwund) und Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumwert im Blut).

Weitere Hinweise

• Deutscher Leitlinienstatus: Die frühere S2e-Leitlinie „Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter“ (AWMF-Registernummer 008-001) ist abgelaufen. Eine neue Version 3.0 ist seit April 2026 bei der AWMF angemeldet, aber noch nicht publiziert. Bis zur Veröffentlichung stützen sich die Empfehlungen auf aktuelle deutsche S3-Leitlinien und internationale Leitlinien. AWMF-Leitlinienanmeldung
• Antibiotika: Keine routinemäßige prophylaktische Antibiotikagabe bei geschlossenem SHT, Schädelbasisfraktur (Bruch der Schädelbasis), Liquorfistel (Austritt von Hirnwasser), Pneumozephalus (Luftansammlung im Schädelinneren) oder allein wegen einer externen Ventrikeldrainage beziehungsweise intraparenchymalen ICP-Sonde. Eine perioperative Prophylaxe und die Behandlung offener oder penetrierender Verletzungen richten sich nach dem konkreten Verletzungsmuster und lokalen Standards [LL6].
• Paroxysmale sympathische Hyperaktivität (anfallsartige Überaktivität des vegetativen Nervensystems): Nach Ausschluss behandelbarer Auslöser kann eine individualisierte Kombination aus Analgesie, Sedierung und sympatholytischer Behandlung, beispielsweise mit Propranolol, erwogen werden. Blutdruck und Herzfrequenz begrenzen die Anwendung [LL6].
• Wiederaufnahme antithrombotischer Therapie: Zeitpunkt und Wirkstoff sind anhand von Blutungsstabilität, Operationsstatus und individueller thromboembolischer Gefährdung interdisziplinär festzulegen; starre Zeitvorgaben sind nicht evidenzbasiert [LL6].

Abkürzungsverzeichnis

• Anti-Xa = gegen den Gerinnungsfaktor Xa gerichtet
• AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CPP = Cerebral Perfusion Pressure, zerebraler Perfusionsdruck
• CRASH = Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury
• doi = Digital Object Identifier
• EEG = Elektroenzephalografie
• EKG = Elektrokardiografie
• GCS = Glasgow Coma Scale
• ICP = Intracranial Pressure, intrakranieller Druck
• I.E. = Internationale Einheiten
• INR = International Normalized Ratio
• i.v. = intravenös
• kgKG = Kilogramm Körpergewicht
• LL = Leitlinie
• mmHg = Millimeter Quecksilbersäule
• NaCl = Natriumchlorid
• PE = Phenytoin-Equivalent, Phenytoin-Äquivalent
• p.o. = per os, durch den Mund
• S2e = evidenzbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S2
• S3 = evidenz- und konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S3
• s.c. = subkutan, unter die Haut
• SHT = Schädel-Hirn-Trauma
• SV2A = synaptisches Vesikelprotein 2A

Literatur

1. Bossers SM et al.: Association Between Prehospital Tranexamic Acid Administration and Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury. JAMA Neurol. 2021;78(3):338 bis 345. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.4596
2. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10210):1713 bis 1723. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32233-0
3. Rowell SE et al.: Effect of Out-of-Hospital Tranexamic Acid vs Placebo on 6-Month Functional Neurologic Outcomes in Patients With Moderate or Severe Traumatic Brain Injury: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(10):961 bis 974. doi: 10.1001/jama.2020.8958
4. Roberts I et al.: Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9442):1321 bis 1328. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17188-2
5. Temkin NR et al.: A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N Engl J Med. 1990;323(8):497 bis 502. doi: 10.1056/NEJM199008233230801

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Intensivmedizin nach Polytrauma. (AWMF-Registernummer: 040-014), Version 1.0, Juli 2024. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. (AWMF-Registernummer: 187-023), Version 4.0, Dezember 2022. Langfassung [LL2]
3. Brain Trauma Foundation: Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. September 2016. Leitlinie [LL3]
4. Cook AM et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care. 2020;32:647 bis 666. doi: 10.1007/s12028-020-00959-7 [LL4]
5. Frontera JA et al.: Guidelines for Seizure Prophylaxis in Adults Hospitalized with Moderate-Severe Traumatic Brain Injury: A Clinical Practice Guideline for Health Care Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2024;40(3):819 bis 844. doi: 10.1007/s12028-023-01907-x [LL5]
6. American College of Surgeons Trauma Quality Programs. Best Practices Guidelines: The Management of Traumatic Brain Injury. Oktober 2024. Leitlinie [LL6]

Fachinformationen

1. B. Braun Melsungen AG. Fachinformation Osmofundin 15 % N Infusionslösung (Mannitol).
2. UCB Pharma. Fachinformation Keppra (Levetiracetam).
3. Desitin Arzneimittel GmbH. Fachinformation Phenhydan Injektionslösung (Phenytoin), Stand März 2025.
4. CSL Behring GmbH. Fachinformation Beriplex P/N 250/500/1000 (Vierfaktoren-Prothrombinkomplexkonzentrat).
5. Boehringer Ingelheim International GmbH. Fachinformation Praxbind (Idarucizumab), aktualisiert April 2026.
6. AstraZeneca AB. Fachinformation Ondexxya (Andexanet alfa), aktualisiert November 2025.
7. Pfizer Pharma GmbH. Fachinformation Cyklokapron Injektionslösung (Tranexamsäure), Stand Februar 2026.