Depression – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Stimmungsaufhellung sowie Aktivierung oder ggf. Dämpfung (Beruhigung)
• Linderung des Leidensdrucks und Behandlung der Symptome der aktuellen depressiven Episode (Krankheitsphase)
• Erreichen einer möglichst weitgehenden Remission (Zurückgehen der Krankheitssymptome) sowie Wiederherstellung der beruflichen und psychosozialen Leistungsfähigkeit [8]
• Stabilisierung des Behandlungserfolgs durch Weiterführung medikamentöser und/oder psychotherapeutischer Maßnahmen, um Rückfälle zu vermeiden
• Rezidivprophylaxe (Vorbeugung gegen Rückfälle) – langfristige Verhinderung des Auftretens erneuter Krankheitsepisoden

Therapieempfehlungen

• Leichtgradige akute depressive Episode (leichte Krankheitsphase) → „niedrigintensive Interventionen“ (z. B. hausärztliche psychosomatische Grundversorgung) oder „internet- und mobilbasierte Interventionen“ (IMI); antidepressive Pharmakotherapie nicht primär empfohlen [8]
• Mittelgradige akute depressive Episode (mittelschwere Krankheitsphase) → Psychotherapie (Gesprächstherapie) und Antidepressiva (Medikamente gegen Depression) sind gleichwertige Behandlungsoptionen
• Schwere akute depressive Episode (schwere Krankheitsphase) → Kombination aus Psychotherapie und Antidepressiva ist Therapie der Wahl
• Hinweis: Bei leichten Depressionen ist ein signifikanter Unterschied zwischen Placebo (Scheinmedikament) und Antidepressiva statistisch nicht nachweisbar, sodass nur wenige Patienten von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren dürften [8]
• Begleitende Maßnahmen: Schlafhygiene (geregelter Schlafrhythmus), Lebensstiländerungen (Nikotinrestriktion, moderater Alkoholkonsum bis -verzicht, ausreichender Schlaf, Ausdauersport)

Akuttherapie

• Mittel der ersten Wahl:
  • Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI; Medikamente, die den Botenstoff Serotonin im Gehirn beeinflussen), z. B. Escitalopram
  • Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA), z. B. Mirtazapin (Alpha-2-Rezeptor-Antagonist)
  • Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), z. B. Venlafaxin
• Mittel der zweiten Wahl*:
  • Trizyklische Antidepressiva (TZA):
    • Stimmungsaufhellend/depressionslösend: Imipramin, Clomipramin
    • Stimmungsaufhellend/psychomotorisch dämpfend: Amitriptylin, Doxepin, Opipramol, Trimipramin
    • Stimmungsaufhellend/psychomotorisch aktivierend: Desipramin, Nortriptylin
  • *Vergleichende klinische Studien ergaben keine klinisch bedeutsamen Wirksamkeitsunterschiede zwischen SSRI und TZA [8]
• Weitere Mittel: Maprotilin, Mianserin (tetrazyklische Antidepressiva)
• Reservetherapeutika (bei therapieresistenter Depression): Moclobemid, Tranylcypromin (MAO-Hemmer)
• Major Depression (schwere Depression) – Ketamin (Narkosemittel) kann nach einmaliger Injektion eine schwere Episode innerhalb einer Stunde lindern („Hit and go“-Wirkung) [11]

Hinweise zur Therapie mit Antidepressiva

• Akute (sedierende) und eigentliche antidepressive Wirkung unterscheiden
• Kombinationstherapie nur im Einzelfall; ggf. Augmentation mit Antipsychotika (Neuroleptika) in niedriger Dosierung
• Wirkungseintritt erst nach 2–4 Wochen; Nebenwirkungen häufig in der Anfangszeit stärker ausgeprägt
• Pseudotherapieresistenz berücksichtigen: inadäquate Diagnostik/Therapie, Non-Compliance (unzureichende Einnahme), genetische Metabolisierungsvarianten, pharmakologisch induzierte Depression, somatische oder psychiatrische Begleiterkrankungen
• Wirksamkeitsüberprüfung:
  • Frühzeitige Umstellung nach 2 Wochen kann erwogen werden (EMC-Studie [4])
  • Therapeutisches Drug-Monitoring (Blutspiegelmessung) bei Non-Response

Therapieresistenz

• Lithiumaugmentation (Zusatzbehandlung mit Lithiumsalzen)
• Antidepressiva-Hochdosistherapie (nur für TZA, Tranylcypromin und Venlafaxin)
• Kombination zweier Antidepressiva: Wiederaufnahmehemmer (SSRI, SNRI oder TZA) + Blocker des präsynaptischen Autorezeptors (Mianserin, Mirtazapin oder Trazodon)
• Irreversibler Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer): Tranylcypromin
• Elektrokrampftherapie (EKT; Elektroschockbehandlung) bei Non-Response

Erhaltungstherapie

• Dauer: mindestens 4-9 Monate über die Remission hinaus [Empfehlungsgrad A]
• Dosierung: unverändert wie in der Akutphase
• Ziel: Rückfallrisiko erheblich vermindern

Rezidivprophylaxe

• Indikation: Patienten mit hoher Rezidivneigung (häufige Rückfälle)
• Dauer: mindestens 2 Jahre
• Medikation: Antidepressiva in der in Akut- und Erhaltungstherapie wirksamen Dosierung
• Lithiumsalze bei suizidgefährdeten Patienten [Empfehlungsgrad A]

Besondere Situationen

• Schwangerschaft und Stillzeit – strenge Indikationsstellung, Nutzen-Risiko-Abwägung
• Depression mit chronischen Schmerzen – multimodales Vorgehen
• Depression mit Schlafstörungen – gezielte Auswahl sedierender Antidepressiva

Sicherheitsaspekte

• FDA-Warnung: erhöhtes Suizidrisiko bei Minderjährigen unter SSRI; Risiko verdoppelt bei initial hoher Dosierung [1-3]

Definition der Symptomveränderungen [8]

Einstufung des Therapieerfolgs [9]

* Eine Symptomreduktion um 100 % ist bezogen, auf das Unterschreiten des Cut-off-Werts für eine Depression des jeweiligen Testverfahrens zu verstehen.

Absetzen von Antidepressiva nach längerer Einnahme (auf Grundlage eines Cochrane-Reviews) [16]

• Abruptes Absetzen verdoppelte das Risiko für ein depressives Rezidiv im Vergleich zur Fortführung des Medikaments (Hazard Ratio [HR] 2,09; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,59-2,74); Entzugssymptome waren dabei nicht sicher erhöht nachweisbar (Odds-Ratio [OR] 1,11; 95 %-KI 0,62-1,99]).
• Ausschleichen erhöhte das Risiko für ein depressives Rezidiv im Vergleich zur Fortführung (HR 2,97; 95 %-KI 2,24-3,93) ohne eindeutige Effekte auf Entzugssymptome (OR 1,06; 95 %-KI 0,82-1,38). Die Autoren weisen darauf hin, dass in den Ausgleichs-Studien zu schnell ausgeschlichen worden ist (zumeist über maximal vier Wochen).

Fazit: Aufgrund des Cochrane Reviews kann keine spezifische Strategie empfohlen werden. 

Eine Metaanalyse aus Deutschland zu Absetzsymptomen bei Antidepressiva mit Daten von rund 21.000 Patientinnen und Patienten zeigt, dass jede dritte Person nach der Beendigung einer Antidepressiva-Therapie von Symptomen berichtet, jedoch die Hälfte der Symptomatik auf eine negative Erwartungshaltung zurückzuführen ist [20].

Weitere Pharmakotherapie

• Psilocybin (Indolalkaloid aus der Gruppe der Tryptamine): Dieses hat einen stärkeren Effekt auf Symptome einer schweren Depression als das Antidepressivum Escitalopram [21].
• Eine Metaanalyse relativiert die antidepressive Wirkung von Psilocybin: In den Psilocybinstudien ist die Besserung der depressiven Symptome in den Kontrollgruppen signifikant geringer ausgefallen als in den Studien mit SSRIs oder Esketamin [23].

Phytotherapeutika

• Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Neurotransmittern (Serotonin, Noradrenalin und Dopamin) in den präsynaptischen Nervenzellen; dabei läuft die postsynaptische Reduktion der Rezeptorendichte ohne Umweg über die Präsynapse ab.
  
• Latenz: Da die Rezeptor-Downregulation ca. zwei bis drei Wochen dauert, dauert es gleichermaßen, bis der antidepressive Effekt voll zum Tragen kommt.
• Indikationen: leichte Depression; ggf. auch leichte oder mittelgradige depressive Episode/Depression bei Erwachsenen ab 18 Jahren
• Nebenwirkungen: 
  • Gefahr der Photosensibilisierung mit sonnenbrandähnlichen Symptomen. Somit keine Aussetzung von natürlichen oder künstlichen Sonnenbädern!
  • allergische Reaktionen (Exanthem), gastrointestinale Beschwerden; Müdigkeit und Unruhe
  • Vorsicht bei der Kombinationstherapie: CYP 3A4-Induktion
• Johanniskraut vs. SSRI (Citalopram, Paroxetin, Fluoxetin, oder Sertralin): Eine Metaanalyse untermauert die Empfehlung für die Initialtherapie mit Johanniskraut bei leichten bis mittelschweren Depressionen [19]: 
  • Johanniskraut-Extrakt vs. SSRI: Es zeigte sich eine gepoolte Odds-Ratio (OR) von 2,44 (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 1,33-4,45).
  • Die gepoolte OR für Johanniskraut-Extrakt vs. Placebo lag bei 0,46 (95 %-KI: 0,26-0,83)

Psychotische unipolare Depression

Diese soll laut Leitlinien mit einer Kombination aus Antidepressiva (AD) und Antipsychotika (AP) behandelt werden  [S3-Leitlinie: Unipolare Depression].

Patienten mit psychotischer unipolarer Depression haben schwerere Episoden als Patienten ohne psychotische Symptome.

Eine Metaanalyse, die die Therapieformen (AD + AP-Kombinations- mit der AD-Monotherapie) vergleicht, kommt zum Schluss, dass der zusätzliche Einsatz eines Antipsychotikum keine ausreichende Evidenz zeigte, um die Überlegenheit der Behandlungsmethode als Erhaltungstherapie für psychotische unipolare Depressionen zu belegen [17].

Antidepressive Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

• GABAA-Rezeptormodulator
  • Brexanolon (BRX; Lösung mit Allopregnanolon als aktivem Wirkstoff): Patientinnen mit mittelschweren und schweren postpartalen Depressionen zeigten nach BRX-Infusionen einen schnellen Wirkungsbeginn; die Verträglichkeit war gut. Die Patienten, die ein Ansprechen nach 60 Stunden gezeigt hatten, wiesen auch in 94 % der Fälle nach 30 Tagen eine gleich gebliebene Besserung der Depressionssymptomatik auf [13].
  • Zuranolon: linderte in einer Phase-III-Studie bei postpartaler Depression schon nach drei Tagen stärker als ein Placebo. Der antidepressive Effekt hielt auch nach dem Ende der kurzen Therapie noch lange an.
    Die Patienten hatten auf der Hamilton-Depressionsskala (HAMD-17) anfangs einen Wert von 28 Punkten – sie befanden sich somit in einer recht schweren Depression [15]. 
    Ob Zuranolon zudem auch wirksamer lindert als klassische Antidepressiva, wurde nicht untersucht.
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
  
  • Sertralin bei Neueinstellung; ebenfalls geeignet in der Stillphase
  • Citalopram (maximale Tagesdosis 40 mg)
• Trizyklische Antidepressiva (TZA)
  
  • Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin (Cave: Überdosierungsrisiko und schlechtere Anwenderfreundlichkeit der trizyklischen Antidepressiva im Vergleich zu den SSRI)

Stillphase

• Stillen ist grundsätzlich mit der Einnahme von Antidepressiva vereinbar.
• Serumspiegelkontrollen sind bei Säuglingen in der Regel nicht nötig.
• Es gibt keine Empfehlungen zum zeitlichen Abstand zwischen Einnahme des Medikamentes und dem Stillbeginn.
• Cave (Achtung): Bei Frühgeborenen, geringem Körpergewicht oder Erkrankung des Kindes (verringerte metabolische Fähigkeit)
• Nebenwirkungen sind bei Säuglingen unter der Einnahme von Fluoxetin und Venlafaxin aufgetreten.

Weitere Hinweise

• Frauen, die eine postpartale ("nach der Entbindung") Depression haben, haben häufig auch eine prämenstruelles ("vor der Regelblutung") Depression. Typischerweise geht es diesen Frauen in der Schwangerschaft gut. Diese Frauen stellen eine Untergruppe der hormonell bedingten Depression dar, die in der Menopause auch eher klimakterische Depressionen aufweisen kann. Dieses Kollektiv spricht gut auf eine transdermale Hormontherapie an [5].

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und Depression

Das Symptomcluster "Schmerzen, Schlafstörungen und Depression" ist sehr häufig vorzufinden. Dieses ist nicht erstaunlich, da die drei Symptombereiche in einer Wechselbeziehung zueinander stehen. Zum einen haben sie Überschneidungsbereiche, zum anderen verstärken sie sich gegenseitig:

• Depressionen gehen häufig mit chronischen Schmerzen einher.
• Wiederholter Schlafentzug kann eine Depression lindern, erhöht aber auch die Schmerzempfindlichkeit.
• Gestörter Schlaf kann somit auch Ursache einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit sein!
• Chronische Schmerzen gehen mit einer deutlich erhöhten Prävalenz einer Insomnie bzw. einer eingeschränkten Schlafqualität einher; Patienten mit chronischen Schmerzen entwickeln häufig eine Depression

Zur medikamentösen Therapie bei Schmerzen siehe unter "Chronische Schmerzen/Medikamentöse Therapie".
Zur medikamentösen Therapie bei Schlafstörungen siehe unter "Schlafstörung/Medikamentöse Therapie".

Weitere Begleiterkrankungen [8]

• Apoplex-Patienten sollten zunächst keine antidepressive Prophylaxe halten. Tritt eine Depression auf, sind primär keine Anticholinergikum-Substanzen zu verwenden!
• Tumorpatienten mit leichter Depression sollten eine Psychotherapie erhalten; bei mittelgradiger bis schwerer Depression ein Antidepressivum, bevorzugt einen SSRI.
• Diabetiker mit leichter Depression sollten eine Psychotherapie erhalten; bei mittelgradiger bis schwerer Depression bevorzugt einen SSRI, da diese eine Gewichtsabnahme begünstigt.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin)

 Wirken rezeptfreie Präparate gegen Depressionen? [22]

• Für 5 rezeptfreie Präparate – Johanniskraut, Safran, Vitamin D, Probiotika und Omega-3-Fettsäuren – gab es gute Evidenz aus jeweils mehr als 10 Studien, mit unterschiedlicher Wirksamkeit. 
• Für unter anderem Lavendel, Folsäure, Zink, Tryptophan, Rhodiola (Rosenwurz) und Zitronenmelisse war die Evidenz zwar limitiert, aber vielversprechend.

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge einer Depression s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Gibbons RD et al.: Early Evidence on the Effects of Regulators’ Suicidality Warnings on SSRI Prescriptions and Suicide in Children and Adolescents. Am J Psychiatry 2007;164:1356-1363.
2. Lu CY et al.: Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ 2014; 348:g3596
3. Miller M et al.: Antidepressant Dose, Age, and the Risk of Deliberate Self-harm. JAMA Intern Med. 2014;174(6):899-909.
4. Tadić A, Lieb K: Schneller aus der Depression: Die Early Medication Change (EMC)-Studie. neuro aktuell 2011; 1: 27-28.
5. Studd J: Hormone therapy for reproductive depression in women. Post Reprod Health. 2014 Nov 14. pii: 2053369114557883.
6. Buoli M, Cumerlato Melter C, Caldiroli A, Altamura AC: Are antidepressants equally effective in the long-term treatment of major depressive disorder? Hum Psychopharmacol. 2014 Nov 13. doi: 10.1002/hup.2447.
7. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL), September 2019 Kurzfassung Langfassung
8. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. (AWMF-Registernummer: nvl - 005), Januar 2023 Kurzfassung Langfassung
9. Crismon M et al.: The Texas Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry, 1999;60:142-156.
10. Furukawa T, McGuire H, Barbui C: Low dosage tricyclic antidepressants for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003197.
11. Zarate C A et al.: A Randomized Trial of an N-methyl-D-aspartate Antagonist in Treatment-Resistant Major Depression. Archives of General Psychiatry 2006; 63: 856-864
12. Daly EJ: Efficacy of Esketamine Nasal Spray Plus Oral Antidepressant Treatment for Relapse Prevention in Patients With Treatment-Resistant Depression. A Randomized Clinical Trial. Jama Psychiatry 2019; https://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.1189
13. Meltzer-Brody S, Colquhoun H, Riesenberg R et al.: Brexanolone injection in post-partum depression: two multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet 2018; 392: 1058-70 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31551-4
14. Zhou X et al.: Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020;7,7:581-601 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30137-1
15. Deligiannisdis KM et al.: Effect of Zuranolone vs Placebo in Postpartum Depression A Randomized Clinical Trial JAMA Psychiatry. Published online June 30, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.1559
16. Van Leeuwen E, van Driel ML, Horowitz MA et al.: Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021 Apr 15;4(4):CD013495. doi: 10.1002/14651858.CD013495.pub2.
17. Al-Wandi A, Holmberg C, Landén M et al.: A systematic review and meta-analysis of maintenance treatment for psychotic depression. Nord J Psychiatry 2021 Oct 19;1-9 doi: 10.1080/08039488.2021.1990997
18. Anand A et al.: Ketamine versus ECT for Nonpsychotic Treatment-Resistant Major Depression N Engl J Med 2023; 388:2315-2325 doi: 10.1056/NEJMoa2302399
19. Gastpar M et al.: Comparative Efficacy and Safety of a Once-Daily Dosage of Hypericum Extract STW3-VI and Citalopram in Patients with Moderate Depression: A Double-Blind, Randomised, Multicentre, Placebo-Controlled Study. Pharmacopsychiatry 2006;39:66-75.
20. Henssler J et al.: Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis Lancet Psychiatry Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis Lancet Psychiartry June, 2024 doi: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0
21. Hsu TW et al.: Comparative oral monotherapy of psilocybin, lysergic acid diethylamide, 3,4-methylenedioxymethamphetamine, ayahuasca, and escitalopram for depressive symptoms: systematic review and Bayesian network meta-analysis BMJ 2024; 386 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-078607
22. Frost R et al.: Understanding the research landscape of over-the-counter herbal products, dietary supplements, and medications evaluated for depressive symptoms in adults: a scoping review Front. Pharmacol., 15 July 2025 Sec. Ethnopharmacology Volume 16 - 2025 | https://doi.org/10.3389/fphar.2025.1609605
23. Hieronymus F et al.: Control Group Outcomes in Trials of Psilocybin, SSRIs, or Esketamine for Depression A Meta-Analysis JAMA Netw Open Published Online: July 30, 2025 2025;8;(7):e2524119. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.24119

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL), September 2019 Kurzfassung Langfassung
2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. (AWMF-Registernummer: nvl - 005), Januar 2023 Kurzfassung Langfassung