Delir – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Ursachen behandeln: Auslösende Erkrankungen und Faktoren erkennen und korrigieren; insbesondere Hypoxie (Sauerstoffmangel), Infektionen (durch Krankheitserreger verursachte Erkrankungen), Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen (Störungen des Salzhaushalts und der Stoffwechselvorgänge), Schmerzen, Harnverhalt (Unfähigkeit, die gefüllte Harnblase zu entleeren), Obstipation (Verstopfung) sowie Arzneimittelwirkungen und Entzugssyndrome (Beschwerden nach Absetzen oder Verringern einer abhängig machenden Substanz) berücksichtigen [LL1, LL2].
• Belastende Symptome lindern: Angst, bedrohlich erlebte Halluzinationen (Sinneswahrnehmungen ohne äußeren Reiz), Wahn (krankhafte, nicht korrigierbare Überzeugungen) und gefährdende Agitation (starke Unruhe und Erregung) gezielt behandeln; Orientierung, Kommunikation, Mobilität und einen möglichst normalen Schlaf-Wach-Rhythmus erhalten [LL1, LL2].
• Komplikationen vermeiden: Aspiration (Eindringen von Flüssigkeiten, Nahrung oder Erbrochenem in die Atemwege), Stürze, Immobilisierung, Übersedierung (übermäßige medikamentöse Dämpfung), Entzugskrampfanfälle und kardiale Nebenwirkungen verhindern; eine unbegründete Fortführung neu angesetzter Psychopharmaka vermeiden [LL1, LL5, FI13].

Therapieempfehlungen

• Akute Abklärung und angemessene Überwachung: Ein neu aufgetretenes Delir (akuter Verwirrtheitszustand) erfordert eine unverzügliche somatische Abklärung. Bei unklarer Ursache, instabilen Vitalfunktionen, Entzugskomplikationen oder fehlender sicherer Betreuung ist eine stationäre Behandlung erforderlich; schwere Verläufe benötigen eine intensivmedizinische Versorgung [LL1, LL5].
• Ursachenbezogene Behandlung hat Vorrang: Die symptomatische Sedierung ersetzt weder die Diagnostik noch die Behandlung der Grunderkrankung. Bei fehlender Besserung erneut nach mehreren gleichzeitig bestehenden Auslösern suchen [LL1, LL2].
• Nichtmedikamentöse Maßnahmen fortführen: Wiederholte Reorientierung, vertraute Bezugspersonen, Brille und Hörgeräte, Tageslicht, nächtliche Reizreduktion, Mobilisierung, ausreichende Ernährung und eine individuell angepasste Flüssigkeitszufuhr gehören zur Behandlung. Schmerzen und Ausscheidungsprobleme gezielt behandeln; unnötige Katheter und Fixierungen vermeiden [LL1, LL2].
• Antipsychotika nur bei konkreter Zielsymptomatik: Eine zeitlich begrenzte Behandlung kommt bei erheblich belastenden psychotischen Symptomen (Beschwerden mit gestörtem Realitätsbezug) oder relevanter Eigen- beziehungsweise Fremdgefährdung infrage, wenn Deeskalation und nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen oder in der akuten Gefahrensituation nicht durchführbar sind. Zielsymptom, Nutzen-Risiko-Abwägung und Absetzkriterien dokumentieren [LL1, LL2].
• Hypoaktives Delir (Delir mit verminderter Aktivität und Schläfrigkeit): Antriebsarmut, Schläfrigkeit oder Rückzug allein begründen keine Gabe von Antipsychotika oder Sedativa. Auch hier können belastende Halluzinationen vorliegen; entscheidend ist deren Schwere, nicht der motorische Subtyp [LL2].
• Keine routinemäßige medikamentöse Delirbehandlung oder Haloperidol-Prophylaxe: Antipsychotika sind keine allgemein wirksame Therapie zur Verkürzung eines Delirs. Eine prophylaktische Haloperidol-Gabe wird nicht empfohlen. Auch die intensivmedizinische PADIS-Aktualisierung 2025 konnte wegen unzureichender Evidenz keine Empfehlung für oder gegen Antipsychotika zur generellen Delirbehandlung aussprechen [1, 2, 4, LL3].
• Benzodiazepine nach Ursache einsetzen: Beim nicht entzugsbedingten Delir sollen sie nicht routinemäßig eingesetzt werden, da sie Verwirrtheit und Sedierung verstärken können. Beim Alkohol- oder Benzodiazepinentzugsdelir (akuter Verwirrtheitszustand infolge eines Benzodiazepinentzugs) sind sie dagegen therapeutisch wesentlich. Eine bestehende Abhängigkeit muss bei der Medikamentenrevision berücksichtigt werden [LL1, LL5, LL7].

Komorbidität (Begleiterkrankungen), Nutzen-Risiko-Abwägung und Monitoring

• Ältere und gebrechliche Patienten: Mit einer niedrigen Einzeldosis beginnen, den Wirkungseintritt abwarten und vorsichtig titrieren. Vigilanz (Wachheit und Aufmerksamkeit), Atmung, Blutdruck, Gangstabilität und Schluckfunktion kontrollieren. Extrapyramidale Störungen (Störungen der Bewegungssteuerung) können eine Dysphagie (Schluckstörung) und Aspiration begünstigen. Für Haloperidol besteht keine pauschale Altersgrenze von 70 Jahren [FI1, FI13].
• Demenz (anhaltende Beeinträchtigung geistiger Fähigkeiten): Antipsychotika sind mit einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse (akute Durchblutungsstörungen oder Blutungen im Gehirn) und Tod verbunden. Eine Demenz ist keine generelle Haloperidol-Kontraindikation; die Indikation muss jedoch besonders streng gestellt werden. Davon abzugrenzen ist die Lewy-Körper-Demenz (Demenzform mit Eiweißablagerungen in Nervenzellen), bei der Haloperidol kontraindiziert ist [FI1, FI2].
• Morbus Parkinson (Erkrankung mit Bewegungsverlangsamung, Muskelsteifigkeit und häufig Zittern) und Lewy-Körper-Demenz: Haloperidol nicht einsetzen; auch Risperidon und andere ausgeprägt dopaminblockierende Substanzen sind ungeeignet. Falls eine antipsychotische Behandlung unvermeidbar ist, kommt unter fachärztlicher Mitbehandlung vor allem Quetiapin infrage. Clozapin ist wegen seiner besonderen Risiken und erforderlichen Blutbildkontrollen keine unkomplizierte Akutalternative [LL1, FI1, FI2].
• QT-Risiko vor Therapiebeginn prüfen: Vor Haloperidol ein Elektrokardiogramm (EKG) ableiten und Elektrolytstörungen korrigieren. Kalium und Magnesium kontrollieren; Begleitmedikation auf QT-verlängernde Wirkstoffe und metabolische Interaktionen prüfen. Bekannte QTc-Verlängerung, unkorrigierte Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut) und die gleichzeitige Behandlung mit QT-verlängernden Arzneimitteln sind bei Haloperidol Gegenanzeigen [FI1].
• Verlaufskontrollen festlegen: EKG-Kontrollen insbesondere nach Dosissteigerungen, bei neuen Interaktionen, Elektrolytstörungen oder kardialen Symptomen. Steigt die frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) unter Haloperidol auf über 500 ms, muss Haloperidol abgesetzt werden. Bei Synkope (kurze Bewusstlosigkeit) oder ventrikulärer Arrhythmie (Herzrhythmusstörung mit Ursprung in den Herzkammern) sofortige überwachte Abklärung. Eine intravenöse Haloperidol-Gabe ist Off-Label-Use und gehört nicht in ein allgemeines Stationsschema [FI1, FI13].
• Organinsuffizienz (eingeschränkte Organfunktion) und Polypharmazie: Bei Risperidon Anfangs- und Folgedosen bei Nieren- oder Leberfunktionsstörung reduzieren; bei Quetiapin besonders Leberfunktion und CYP3A4-Interaktionen beachten. Diazepam kann durch aktive Metaboliten kumulieren. Opioide und andere zentral dämpfende Medikamente erhöhen die Risiken zusätzlicher Sedativa [FI2, FI3, FI6, FI7].
• Therapie täglich überprüfen: Möglichst nur ein Antipsychotikum einsetzen. Es gibt keine verlässlich sichere Kombinationsdosis von Risperidon und Melperon. Bei fehlendem Nutzen, Übersedierung, Dysphagie oder motorischen Nebenwirkungen reduzieren beziehungsweise absetzen. Die Behandlung ist in der Regel auf wenige Tage begrenzt; NICE nennt für Haloperidol meist höchstens eine Woche. Vor Entlassung Indikation und Absetzplan klären [LL2, FI2, FI4, FI13].

Wirkstoffe: Antipsychotika bei nicht entzugsbedingtem Delir

Die folgenden Dosierungen sind konservative Orientierungswerte für Erwachsene, insbesondere für ältere Patienten. Sie beschreiben keine obligatorischen Tagesdosen. Gebrechlichkeit, Vormedikation, Organfunktion, Applikationsweg und klinisches Ansprechen bestimmen die tatsächliche Dosis. Niedrige Dosierungen erfordern eine geeignete Darreichungsform; Tabletten dürfen nur entsprechend ihrer Teilbarkeit verwendet werden [LL1, FI1 bis FI5].

Konventionelle Antipsychotika: Haloperidol

• Wirkweise: Vorwiegend Dopamin-D2-Rezeptorblockade; antipsychotisch und psychomotorisch dämpfend [FI1].
• Indikationen: Kurzfristige Kontrolle schwerer belastender psychotischer Symptome oder gefährdender Agitation nach Ausschöpfen geeigneter nichtmedikamentöser Maßnahmen [LL2, FI13].
• Kontraindikationen: Unter anderem Morbus Parkinson, Lewy-Körper-Demenz, progressive supranukleäre Blickparese (fortschreitende Erkrankung mit Störungen der Augenbewegungen und der Bewegungskontrolle), komatöse Zustände (tiefe Bewusstlosigkeit), relevante zentrale Dämpfung und die oben genannten kardialen Gegenanzeigen [FI1].
• Nebenwirkungen: Extrapyramidale Symptome, Akathisie (quälende Bewegungsunruhe), Dysphagie, QTc-Verlängerung, ventrikuläre Arrhythmien, Hypotonie (niedriger Blutdruck) und selten malignes neuroleptisches Syndrom (lebensbedrohliche Arzneimittelreaktion mit Fieber, Muskelstarre und Kreislaufstörungen); ältere Patienten sind besonders gefährdet [FI1, FI13].

Atypische Antipsychotika

• Wirkweise: Dopaminerge und serotonerge Rezeptorblockade; bei Quetiapin zusätzlich ausgeprägte antihistaminerge und alphaadrenerge Effekte [FI2, FI3].
• Indikationen: Individuell ausgewählte Alternativen zur kurzfristigen Kontrolle einer klar definierten schweren Zielsymptomatik; kein belegter genereller Vorteil gegenüber Haloperidol zur Behandlung des Delirs [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Wirkstoffüberempfindlichkeit; Quetiapin darf nicht zusammen mit starken CYP3A4-Hemmern wie bestimmten Azolantimykotika oder Clarithromycin angewendet werden. Relevante QTc-Verlängerung, Hypotonie und neurologische Komorbidität erfordern eine substanzbezogene Prüfung [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Sedierung, Orthostase, Stürze, QTc-Verlängerung und metabolische Veränderungen; Risperidon zusätzlich insbesondere extrapyramidale Symptome und Hyperprolaktinämie (erhöhter Prolaktinspiegel im Blut). Bei Demenz erhöhtes Mortalitäts- und Schlaganfallrisiko berücksichtigen [FI2, FI3].

Niederpotente Antipsychotika

• Wirkweise: Überwiegend sedierende, vergleichsweise schwache antipsychotische Wirkung durch substanzspezifische dopaminerge und serotonerge Rezeptoreffekte [FI4, FI5].
• Indikationen: Zeitlich begrenzte Behandlung ausgeprägter belastender Unruhe nach individueller Abwägung. Eine bloße Tag-Nacht-Umkehr rechtfertigt keine automatische Verordnung [LL1, FI4, FI5].
• Kontraindikationen: Akute Intoxikation (Vergiftung) mit zentral dämpfenden Substanzen beziehungsweise komatöse Zustände. Melperon zusätzlich bei hochgradiger Leberinsuffizienz (eingeschränkte Leberfunktion) und anamnestisch bekanntem malignem neuroleptischem Syndrom; Pipamperon bei Parkinson-Krankheit. Kardiale Gegenanzeigen und Warnhinweise präparatespezifisch beachten [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Sedierung, orthostatische Hypotonie, Stürze, QTc-Verlängerung und Arrhythmien; extrapyramidale Störungen sind auch bei niederpotenten Antipsychotika möglich. Kombinationen mit weiteren Sedativa oder QT-verlängernden Wirkstoffen erhöhen das Risiko [FI4, FI5].

Alkoholentzugsdelir (akuter Verwirrtheitszustand infolge eines Alkoholentzugs) und Benzodiazepinentzugsdelir

• Eigenständige Behandlungsstrategie: Das Alkoholentzugsdelir ist ein medizinischer Notfall. Engmaschige Überwachung von Atmung, Kreislauf, Temperatur und Bewusstseinslage sowie eine kontinuierliche Betreuung sind erforderlich; häufig wird eine Intensivstation benötigt [LL5, LL7].
• Benzodiazepine als Basis: Symptomgesteuerte Behandlung nach einem etablierten stationären Protokoll; Ziel ist ein ruhiger, weiterhin erweckbarer Patient. Bei schwerem Entzugsdelir können hohe kumulative Dosen erforderlich sein, die eine entsprechend intensive Überwachung verlangen. Eine niedrige Startdosis bei Gebrechlichkeit darf nicht zu einer unzureichenden Entzugsbehandlung führen [LL5].
• Antipsychotika nur ergänzend: Bei trotz ausreichender Entzugstherapie fortbestehenden schweren Halluzinationen, Wahn oder gefährdender Agitation kann ein Antipsychotikum hinzukommen. Es ersetzt weder die Benzodiazepintherapie noch den Schutz vor Entzugskrampfanfällen. Clonidin und Dexmedetomidin behandeln vorwiegend vegetative Symptome (Beschwerden der unwillkürlich gesteuerten Körperfunktionen) und sind ebenfalls keine geeignete Monotherapie [LL4, LL5, LL7].
• Verlauf erfassen: Bei manifestem Delir sind fremdbeurteilbare Verfahren erforderlich. Die Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised (CIWA-Ar), ist hier wegen der notwendigen verlässlichen Selbstauskunft ungeeignet; unter anderem können die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) und intensivmedizinische Delirinstrumente eingesetzt werden [LL5].
• Begleitbehandlung: Thiamin frühzeitig parenteral geben, Elektrolyt- und Flüssigkeitsdefizite korrigieren und Begleiterkrankungen behandeln. Eine Hypoglykämie (Unterzuckerung) muss sofort behandelt werden; die Glucosegabe darf nicht wegen einer noch ausstehenden Thiamingabe verzögert werden [LL5, LL6].
• Benzodiazepinentzug: Nach längerfristiger Einnahme keine abrupte Beendigung. Ein Entzugsdelir erfordert die Wiederherstellung einer ausreichenden Benzodiazepinwirkung und anschließend ein individuell überwachtes Ausschleichen [FI6].

Benzodiazepine

• Wirkweise: Positive allosterische Modulation am GABA-A-Rezeptor mit Verstärkung der Wirkung von γ-Aminobuttersäure; anxiolytisch, sedierend, antikonvulsiv und muskelrelaxierend [FI6 bis FI8].
• Indikationen: Vor allem Alkohol- und Benzodiazepinentzug; intensivmedizinische Sedierung bei gesonderter Indikation. Eine routinemäßige Kombination von Midazolam und Haloperidol beim gewöhnlichen Delir ist nicht begründet [LL1, LL5].
• Kontraindikationen: Je nach Präparat insbesondere schwere Ateminsuffizienz (unzureichende Atmung), Schlafapnoe-Syndrom (wiederholte Atemaussetzer im Schlaf), Myasthenia gravis (Erkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche) und schwere Leberinsuffizienz. Bei vital bedrohlichem Entzug muss die Behandlung unter geeigneter intensivmedizinischer Sicherung individuell festgelegt werden [FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Atemdepression (Dämpfung der Atmung), Übersedierung, Amnesie (Gedächtnislücke), Stürze, paradoxe Erregung und Abhängigkeit. Opioide verstärken die Atemdepression; Midazolam kann bei Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) durch aktive Metaboliten prolongiert wirken [FI6 bis FI8].

Clomethiazol

• Wirkweise: Verstärkung inhibitorischer Neurotransmission; sedierend und antikonvulsiv [FI9].
• Indikationen: Prädelir (Vorstadium eines Delirs), Delirium tremens (schweres Alkoholentzugsdelir) und akute Alkoholentzugssymptomatik unter kontrollierten stationären Bedingungen [FI9].
• Kontraindikationen: Unter anderem akute Alkoholintoxikation, zentrale Atemstörungen und Schlafapnoe-Syndrom. Bei chronischer Ateminsuffizienz sowie ausgeprägter Leber- oder Nierenfunktionsstörung besondere Vorsicht und gegebenenfalls Dosisreduktion [FI9].
• Nebenwirkungen: Atemdepression, starke Sedierung, Hypotonie, vermehrte bronchiale Sekretion und Abhängigkeit; besonders gefährlich ist die Kombination mit Alkohol oder anderen zentral dämpfenden Substanzen [FI9].

Alpha-2-Rezeptor-Agonisten

• Wirkweise: Zentrale Alpha-2-Rezeptorstimulation mit Verminderung der sympathischen Aktivität; sedierend und sympatholytisch [FI10, FI11].
• Indikationen: Dexmedetomidin bei erforderlicher leichter intensivmedizinischer Sedierung und ausgewählten Patienten mit hyperaktivem Delir (Delir mit gesteigerter Unruhe und Aktivität). Beim refraktären Alkoholentzug nur als Ergänzung einer ausreichenden antikonvulsiven Entzugstherapie; Clonidin vor allem zur Kontrolle vegetativer Symptome [5, LL3 bis LL5].
• Kontraindikationen: Dexmedetomidin unter anderem bei unkontrollierter Hypotonie, höhergradigem Herzblock (Störung der elektrischen Erregungsleitung im Herzen) ohne Schrittmacher und akuten zerebrovaskulären Ereignissen. Bei Clonidin insbesondere relevante Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und höhergradige Erregungsleitungsstörungen beachten [FI10, FI11].
• Nebenwirkungen: Bradykardie und Hypotonie; bei abruptem Absetzen insbesondere von Clonidin Rebound-Hypertonie (erneuter überschießender Blutdruckanstieg nach Absetzen eines Medikaments). Auch unter Dexmedetomidin bleibt eine Atemüberwachung erforderlich. Für intensivmedizinisch behandelte Patienten bis einschließlich 65 Jahre enthält die Dexmedetomidin-Fachinformation ein besonderes Warnsignal zur Mortalität; Nutzen und Risiken individuell abwägen [FI10, FI11].

Intravenöse Anästhetika: Propofol

• Wirkweise: Rasch wirksames Hypnotikum mit überwiegend GABAerger Wirkung; keine ausreichende eigenständige Analgesie [FI12].
• Indikationen: Erforderliche intensivmedizinische Sedierung, einschließlich ausgewählter beatmeter Patienten mit refraktärem Alkoholentzugsdelir [LL5, FI12].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder präparatespezifische Bestandteile. Anwendung ausschließlich durch entsprechend qualifizierte Ärzte mit kontinuierlicher Überwachung und gesicherter Beatmungsmöglichkeit [FI12].
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Hypotonie, Bradykardie, Hypertriglyceridämie (erhöhte Blutfettwerte) und Propofol-Infusionssyndrom (seltene lebensbedrohliche Komplikation mit Stoffwechselentgleisung und Organschäden). Bei längerer Anwendung unter anderem Triglyceride, Säure-Basen-Status, Lactat und bei Verdacht Creatinkinase (CK) kontrollieren [FI12].

Thiamin bei Alkoholentzug und Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie (Gehirnerkrankung durch Thiaminmangel)

• Wirkweise: Ersatz des für den cerebralen Energiestoffwechsel erforderlichen Thiamins [LL6].
• Indikationen: Mangelprophylaxe bei Risikopatienten sowie sofortige Behandlung einer vermuteten Wernicke-Enzephalopathie [LL6].
• Kontraindikationen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen das verwendete Präparat erfordert eine individuelle Notfallentscheidung [LL6].
• Nebenwirkungen: Seltene schwere Überempfindlichkeitsreaktionen bei parenteraler Gabe; entsprechende Notfallbereitschaft sicherstellen. Eine unspezifische Angabe wie „Vitamin-B-Komplex 50 bis 100 mg“ ersetzt keine definierte Thiamintherapie [LL6].

Nicht als allgemeines Delirschema empfohlen

• Aripiprazol, Ziprasidon und Olanzapin: Keine gleichrangigen Routineoptionen eines allgemeinen Deliralgorithmus. Für Ziprasidon zeigte die MIND-USA-Studie keinen Vorteil hinsichtlich delir- und komafreier Tage. Insbesondere dürfen Depotdosierungen nicht mit Dosen zur akuten Symptomkontrolle verwechselt werden [2, LL1, LL3].
• Levetiracetam und Carbamazepin: Keine allgemeine Behandlung delirbedingter Unruhe. Carbamazepin ist ein Antikonvulsivum und kein Benzodiazepin; eine mögliche Anwendung bei ausgewählten leichteren Alkoholentzugssyndromen ist von der Behandlung eines manifesten Entzugsdelirs zu unterscheiden. Antikonvulsiva ersetzen bei diesem nicht die ausreichende Entzugstherapie [LL4, LL5].
• Mirtazapin, Daridorexant und Melatonin: Kein pauschales Schlafmedikationsschema für delirante ältere Patienten. Für Daridorexant und Mirtazapin besteht keine etablierte leitliniengestützte Standardtherapie des Delirs. Die bedingte PADIS-Empfehlung für Melatonin bei Intensivpatienten ist keine allgemeine Empfehlung zur Behandlung eines bestehenden Delirs auf der Normalstation [LL1, LL3].
• Palliative Situationen: Bei therapierefraktärem Leiden in der Sterbephase gelten gesonderte palliativmedizinische Behandlungsziele. Eine dort begründete Sedierung darf nicht auf das gewöhnliche potentiell reversible Delir übertragen werden [LL2].

Weitere Hinweise zur Evidenz

• REDUCE: Die prophylaktische Haloperidol-Gabe bei Intensivpatienten mit hohem Delirrisiko verbesserte weder das Überleben noch die Delirinzidenz. Daraus ergibt sich keine Indikation zur niedrig dosierten Routineprophylaxe [1].
• MIND-USA: Bei Intensivpatienten mit Delir und akutem respiratorischem Versagen (Versagen der Atmung) oder Schock erhöhten Haloperidol und Ziprasidon die Zahl delir- und komafreier Tage gegenüber Placebo nicht. Die überwiegend hypoaktive Studienpopulation begrenzt die Übertragbarkeit auf die gezielte Behandlung gefährdender Agitation [2].
• DEXACET: In einer kleinen randomisierten Studie mit 120 älteren herzchirurgischen Patienten trat unter postoperativem intravenösem Paracetamol seltener ein Delir auf als unter Placebo (10 % gegenüber 28 %). Der Befund rechtfertigt keine allgemeine Paracetamol-Prophylaxe und beweist nicht, dass die Delirreduktion allein durch Opioideinsparung vermittelt wurde. Eine angemessene Analgesie bleibt Bestandteil der Versorgung [3].
• AID-ICU: Haloperidol verbesserte den primären Endpunkt der lebend außerhalb des Krankenhauses verbrachten Tage bis Tag 90 nicht signifikant. Die im sekundären Endpunkt niedrigere 90-Tage-Mortalität ist kein ausreichender Beleg für eine routinemäßige Behandlung aller Delirpatienten [4, LL3].
• 4D-Studie: Bei 151 nicht intubierten Intensivpatienten mit hyperaktivem Delir verbesserte Dexmedetomidin den kombinierten primären Endpunkt; die mediane Agitationsdauer betrug etwa eine statt zwei Stunden. Die Studie belegt keine allgemeine Mortalitätssenkung und rechtfertigt keine unüberwachte Anwendung außerhalb eines geeigneten intensivmedizinischen Settings [5].

Red Flags (Warnzeichen) bei Delir

• Hypoxie, Atemdepression, Kreislaufinstabilität oder rasch zunehmende Bewusstseinsstörung: Sofortige Notfallbehandlung; Intoxikation, Übersedierung und schwere Grunderkrankungen prüfen [LL1, LL5].
• Krampfanfall, fokal-neurologisches Defizit (örtlich begrenzte Störung von Gehirn- oder Nervenfunktionen), Meningismus (schmerzhafte Nackensteife durch Reizung der Hirnhäute) oder ausgeprägte vegetative Entgleisung: Unverzügliche Abklärung unter anderem auf Entzugskomplikation, Schlaganfall, Enzephalitis (Gehirnentzündung) oder nichtkonvulsiven Status epilepticus (anhaltender epileptischer Anfallszustand ohne sichtbare Krämpfe) [LL1, LL5].
• Synkope, ventrikuläre Arrhythmie oder QTc über 500 ms unter Haloperidol: Haloperidol absetzen, Elektrolyte und Interaktionen kontrollieren und eine überwachte kardiologische Beurteilung veranlassen [FI1].
• Fieber, ausgeprägter Rigor (Muskelstarre) und autonome Instabilität (Entgleisung unwillkürlich gesteuerter Körperfunktionen) nach Antipsychotikagabe: Malignes neuroleptisches Syndrom erwägen; auslösende Medikation sofort beenden und notfallmäßig behandeln [FI1 bis FI5].
• Verwirrtheit bei Mangelernährung oder Alkoholabhängigkeit: Wernicke-Enzephalopathie auch ohne vollständige Trias berücksichtigen und bei Verdacht unverzüglich parenterales Thiamin verabreichen [LL6].

Abkürzungsverzeichnis

• 4D: Kurzname der Studie zu Dexmedetomidin bei nicht intubierten Intensivpatienten mit hyperaktivem Delir.
• AID-ICU: Kurzname der Studie zu Haloperidol bei Intensivpatienten mit Delir.
• ASAM: American Society of Addiction Medicine; amerikanische Fachgesellschaft für Suchtmedizin.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• CG: Clinical Guideline; klinische Leitlinie.
• CIWA-Ar: Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised; Skala zur Beurteilung von Alkoholentzugssymptomen.
• CK: Creatinkinase.
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4; Enzym, das am Abbau zahlreicher Arzneimittel beteiligt ist.
• DEXACET: Kurzname der Studie zu intravenösem Paracetamol in Kombination mit Propofol oder Dexmedetomidin nach Herzoperationen.
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• EKG: Elektrokardiogramm.
• FI: Fachinformation beziehungsweise Arzneimittelsicherheitsinformation; Kennzeichnung im Quellenverzeichnis.
• GABA: γ-Aminobuttersäure; hemmender Botenstoff des Nervensystems.
• ICU: Intensive Care Unit; Intensivstation.
• i.v.: intravenös; in eine Vene.
• LL: Leitlinie; Kennzeichnung im Quellenverzeichnis.
• MCT: Medium-Chain Triglycerides; mittelkettige Triglyceride.
• MIND-USA: Kurzname der Studie zu Haloperidol und Ziprasidon bei Intensivpatienten mit Delir.
• ms: Millisekunden.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence; britische Einrichtung für evidenzbasierte Empfehlungen im Gesundheitswesen.
• PADIS: Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility and Sleep Disruption; Leitlinien zu Schmerzen, Unruhe und Sedierung, Delir, Immobilität und Schlafstörungen in der Intensivmedizin, in der Aktualisierung auch zu Angst.
• QT: EKG-Intervall vom Beginn der elektrischen Erregung der Herzkammern bis zum Ende ihrer Rückbildung.
• QTc: An die Herzfrequenz angepasste QT-Zeit.
• RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale; Skala zur Beurteilung von Unruhe und Sedierungstiefe.
• REDUCE: Kurzname der Studie zur vorbeugenden Haloperidol-Gabe bei Intensivpatienten mit hohem Delirrisiko.
• S3: Höchste Entwicklungsstufe einer Leitlinie mit systematischer Evidenzaufbereitung und strukturiertem Konsensverfahren.

Literatur

1. van den Boogaard M et al.: Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(7):680-690. doi: 10.1001/jama.2018.0160.
2. Girard TD et al.: Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. N Engl J Med. 2018;379(26):2506-2516. doi: 10.1056/NEJMoa1808217.
3. Subramaniam B et al.: Effect of Intravenous Acetaminophen vs Placebo Combined With Propofol or Dexmedetomidine on Postoperative Delirium Among Older Patients Following Cardiac Surgery: The DEXACET Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(7):686-696. doi: 10.1001/jama.2019.0234.
4. Andersen-Ranberg NC et al.: Haloperidol for the Treatment of Delirium in ICU Patients. N Engl J Med. 2022;387(26):2425-2435. doi: 10.1056/NEJMoa2211868.
5. Godet T et al.: Dexmedetomidine for treatment of hyperactive delirium in non-intubated ICU patients: the 4D randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2025;51(12):2305-2317. doi: 10.1007/s00134-025-08135-1.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Delir im höheren Lebensalter – Eine transsektoral umsetzbare, interdisziplinär-interprofessionelle Leitlinie zu Delir-Prävention, -Diagnostik und -Therapie beim alten Menschen. (AWMF-Registernummer: 109-001). Version 1.1, April 2025; veröffentlicht Januar 2026. Langfassung [LL1]
2. National Institute for Health and Care Excellence: Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. Clinical guideline CG103. Aktualisiert Januar 2023. Empfehlungen [LL2]
3. Lewis K et al.: A Focused Update to the Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Anxiety, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2025;53(3):e711-e727. doi: 10.1097/CCM.0000000000006574; Empfehlungen [LL3]
4. S3-Leitlinie: Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen. (AWMF-Registernummer: 076-001). Version 3.1, Januar 2021; Gültigkeit nach Überprüfung bis 31. Dezember 2025 verlängert. Die hier zitierte Fassung ist abgelaufen und wird ergänzend zu den aktuelleren internationalen Empfehlungen herangezogen. Langfassung [LL4]
5. American Society of Addiction Medicine: The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. 2020. Leitlinie und Langfassung [LL5].
6. Department of Health and Social Care: Clinical guidelines for alcohol treatment. Chapter 16: Alcohol care in acute hospitals. Veröffentlicht November 2025; Onlinefassung abgerufen am 29. September 2026. Volltext [LL6]
7. Department of Health and Social Care: Clinical guidelines for alcohol treatment. Chapter 10: Pharmacological interventions. Veröffentlicht November 2025; Onlinefassung abgerufen am 29. September 2026. Volltext [LL7]

Fachinformationen

1. Haloperidol-ratiopharm, Tabletten. Fachinformation, Juli 2025. Fachinformation [FI1]
2. Risperdal, Filmtabletten. Fachinformation, November 2025. Fachinformation [FI2]
3. Quetiapin-ratiopharm, Filmtabletten. Fachinformation, Mai 2024. Fachinformation [FI3]
4. Melperon-ratiopharm. Fachinformation, Oktober 2020. Fachinformation [FI4]
5. Pipamperon-neuraxpharm, Tabletten. Fachinformation [FI5]
6. Lorazepam Macure 2 mg/ml, Injektionslösung. Fachinformation, Juli 2025. Fachinformation [FI6]
7. Diazepam-ratiopharm 10 mg/2 ml, Injektionslösung. Fachinformation [FI7]
8. Midazolam-ratiopharm 50 mg/50 ml und 100 mg/50 ml, Injektionslösung. Fachinformation [FI8]
9. Distraneurin Kapsel und Mixtur. Fachinformation, August 2020. Fachinformation [FI9]
10. European Medicines Agency: Dexdor, Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels. Produktinformation aktualisiert Januar 2026. Produktinformation [FI10]
11. Clonidin-ratiopharm, Ampullen. Fachinformation, Oktober 2024. Fachinformation [FI11]
12. Propofol Baxter 10 mg/ml MCT, Emulsion zur Injektion/Infusion. Fachinformation, Juli 2019. Fachinformation [FI12]
13. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency: Haloperidol (Haldol): reminder of risks when used in elderly patients for the acute treatment of delirium. Arzneimittelsicherheitsinformation vom 10. Dezember 2021. Sicherheitsinformation [FI13]