Polyzystisches-Ovar-Syndrom (PCO-Syndrom) - Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Individualisierte Behandlung der reproduktiven, hyperandrogenen und metabolischen Manifestationen des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS) (hormonelle Störung mit gestörter Eierstockfunktion) sowie Prävention langfristiger metabolischer und endometrialer Komplikationen (Folgeerkrankungen der Gebärmutterschleimhaut).
Regulierung des Menstruationszyklus (monatlicher Regelzyklus) und Sicherstellung der endometrialen Protektion (Schutz der Gebärmutterschleimhaut) bei chronischer Oligo-/Anovulation (seltenem bzw. ausbleibendem Eisprung).
Reduktion klinischer Hyperandrogenismus-Symptome (Beschwerden durch einen Überschuss männlicher Sexualhormone) wie Hirsutismus (verstärkte männliche Körperbehaarung), Akne (entzündliche Hauterkrankung mit Pickeln) und androgenetischer Alopezie (hormonell erblich bedingtem Haarausfall).
Verbesserung metabolischer Risikofaktoren einschließlich Übergewicht/Adipositas (Fettleibigkeit), gestörter Glukosetoleranz (gestörter Zuckerverwertung) und Typ-2-Diabetes (Zuckerkrankheit Typ 2).
Bei Kinderwunsch Wiederherstellung der Ovulation (Eisprung) und Optimierung der Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate bei möglichst geringem Mehrlings- und Überstimulationsrisiko.

Therapieempfehlungen

Im Jahr 2026 wurde im Rahmen eines internationalen mehrstufigen Konsensprozesses die Bezeichnung Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome (PMOS) als neuer Name für das bisher als polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) bezeichnete Krankheitsbild eingeführt [1]. Da die aktuelle deutsche S2k-Fachleitlinie weiterhin unter der Bezeichnung PCOS publiziert ist, wird diese Bezeichnung im Folgenden beibehalten [LL1].

Die Therapie richtet sich nach Phänotyp (Erscheinungsbild), Lebensphase, klinischer Symptomatik (Beschwerdebild), metabolischem Risiko, Kontrazeptions- bzw. Kinderwunsch und den Präferenzen der Patientin. Die pharmakologische Therapie soll in ein ganzheitliches Behandlungskonzept aus Edukation, multimodaler Basistherapie und gegebenenfalls kosmetischen bzw. dermatologischen Maßnahmen integriert werden [LL1, LL2].

Im Vordergrund stehen insbesondere:

Hyperandrogenismus mit Hirsutismus, Akne und/oder androgenetischer Alopezie
Oligo-/Amenorrhoe (seltene bzw. ausbleibende Monatsblutung) und endometriale Protektion
Kontrazeptionswunsch
Übergewicht/Adipositas
Prädiabetes (Vorstufe des Diabetes) bzw. Typ-2-Diabetes und weitere kardiometabolische Risikofaktoren
anovulatorische Infertilität (Unfruchtbarkeit durch fehlenden Eisprung)/Kinderwunsch
Schwangerschaftsrisiken
psychische Komorbiditäten (zusätzlich bestehende psychische Erkrankungen) und Lebensqualität

Multimodale Basistherapie

Lebensstilmaßnahmen mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger körperlicher Aktivität und verhaltensorientierter Unterstützung bilden unabhängig vom Körpergewicht eine Grundlage der Therapie [LL1, LL2]. Bei Übergewicht/Adipositas ist eine Gewichtsreduktion anzustreben. Präkonzeptionell (vor einer Schwangerschaft) empfiehlt die deutsche S2k-Leitlinie bei Frauen mit PCOS und Übergewicht/Adipositas eine Gewichtsreduktion von 5-10 % des Ausgangsgewichts [LL1].

Die pharmakologische Therapie des PCOS erfolgt häufig im Off-Label-Use. In diesen Fällen sind fehlende Zulassung, erwarteter Nutzen, Risiken, Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Therapiealternativen mit der Patientin zu besprechen und zu dokumentieren [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Geschlechtsreife – kein Kinderwunsch – Zyklusregulation/Hyperandrogenismus – hormonale Kontrazeption

Wirkstoffgruppe	Wirkstoff	Dosierung	Besonderheiten
Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK)	Ethinylestradiol oder Estradiol/Estradiolester + Gestagen	Präparateabhängig; niedrigste wirksame Östrogendosis unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils	Bei Frauen im reproduktiven Alter ohne Kinderwunsch zur Behandlung von Hyperandrogenismus und/oder Zyklusstörungen empfohlen, sofern keine Kontraindikationen bestehen [LL1, LL2]. Die Präparateauswahl erfolgt symptomorientiert unter Berücksichtigung des kardiometabolischen und thromboembolischen Risikos (Risiko für Blutgerinnsel und Gefäßverschlüsse) [LL1].
KOK mit antiandrogener Partialwirkung des Gestagens	z. B. Präparate mit Dienogest oder Drospirenon	Gemäß Fachinformation	Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung möglich; eine generelle Überlegenheit eines bestimmten Gestagens für PCOS-spezifische Endpunkte ist nicht hinreichend belegt [2, LL1, LL2].
Ethinylestradiol/Cyproteronacetat	Ethinylestradiol/Cyproteronacetat	Gemäß zugelassener Indikation/Fachinformation	Aufgrund des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils, insbesondere des erhöhten thromboembolischen Risikos, nicht Therapie der ersten Wahl [LL1, LL2].
Gestagenmonopräparate	z. B. Desogestrel, Drospirenon	Gemäß Fachinformation	Bei erhöhtem kardiovaskulären bzw. thromboembolischen Risiko nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung zur Kontrazeption und/oder endometrialen Protektion möglich; Depot-Medroxyprogesteronacetat wird von der deutschen S2k-Leitlinie hiervon ausgenommen. PCOS-spezifische Daten zur langfristigen endometrialen Protektion sind begrenzt [LL1].

Wirkweise: KOK supprimieren die ovarielle Androgenproduktion (Bildung männlicher Sexualhormone im Eierstock) über eine Hemmung der Gonadotropinsekretion (Ausschüttung der die Eierstockfunktion steuernden Hormone). Die Östrogenkomponente steigert zusätzlich die hepatische Synthese des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) und vermindert dadurch die freie Testosteronfraktion.
Indikationen: Zyklusstörungen, Kontrazeption, endometriale Protektion und klinischer Hyperandrogenismus bei fehlendem Kinderwunsch [2, LL1, LL2].
Kontraindikationen: entsprechend den allgemeinen Kontraindikationen kombinierter hormonaler Kontrazeptiva, insbesondere relevantes venöses bzw. arterielles thromboembolisches Risiko.
Dosierungshinweise: Die Auswahl soll symptomorientiert und anhand des individuellen kardiometabolischen und thromboembolischen Risikoprofils erfolgen. Eine höhere Ethinylestradioldosis bietet für den Hirsutismus keinen gesicherten Zusatznutzen [LL2].
Nebenwirkungen: präparateabhängig; insbesondere Blutungsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Mastodynie (Brustschmerzen) und erhöhtes Risiko venöser Thromboembolien (Blutgerinnsel in Venen mit möglicher Verschleppung).
Für die Beurteilung des Effekts auf den Hirsutismus ist aufgrund des Haarzyklus eine Therapiedauer von mindestens etwa sechs Monaten erforderlich [LL2].

Systemische antiandrogene Therapie

Wirkstoffgruppe	Wirkstoff	Besonderheiten
Aldosteronantagonist mit antiandrogener Wirkung	Spironolacton	Bei unzureichendem Effekt eines KOK zusammen mit lokalen/kosmetischen Maßnahmen oder bei Kontraindikation gegen KOK erwägbar [LL1, LL2]. Off-Label-Use. Nur unter sicherer Kontrazeption.
5α-Reduktasehemmer	Finasterid, Dutasterid	Bei PCOS aufgrund unzureichender Wirksamkeit bzw. unzureichender Daten zu Nebenwirkungen von der deutschen S2k-Leitlinie nicht empfohlen [LL1].
Nichtsteroidales Antiandrogen	Flutamid	Aufgrund des Risikos einer potenziell letal verlaufenden Hepatotoxizität (schweren Leberschädigung) nicht zur antiandrogenen PCOS-Therapie empfohlen [LL1].
Steroidales Antiandrogen	Cyproteronacetat	Nicht Therapie der ersten Wahl; ungünstiges Nebenwirkungsprofil einschließlich dosis- und expositionsabhängigem Meningeomrisiko (Risiko für einen meist gutartigen Hirnhauttumor) beachten [LL1, LL2].

Wirkweise Spironolacton: antagonistische Wirkung am Androgenrezeptor mit Hemmung androgenabhängiger Effekte insbesondere an Haut und Haarfollikeln.
Indikationen: insbesondere persistierender Hirsutismus (anhaltende verstärkte Körperbehaarung) bei unzureichendem Ansprechen nach mindestens sechs Monaten KOK und/oder kosmetischer Therapie oder bei Kontraindikation bzw. Unverträglichkeit von KOK [LL1, LL2].
Kontraindikationen: Schwangerschaft, relevante Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel im Blut) und höhergradige Nierenfunktionsstörung entsprechend der Fachinformation.
Dosierungshinweise: Unter Spironolacton regelmäßige Kontrolle von Kalium, Kreatinin und Blutdruck [LL1]. Die internationale Leitlinie hebt für 25-100 mg/d ein vergleichsweise günstiges Nebenwirkungsprofil hervor [LL2].
Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Schwindel, Zyklusunregelmäßigkeiten und Mastodynie.
Die Evidenz für Antiandrogene bei PCOS ist insgesamt begrenzt; die Studienzahl und die Zahl eingeschlossener Patientinnen sind klein [LL1, LL2].
Antiandrogene dürfen bei Frauen mit Schwangerschaftspotenzial wegen des Risikos einer fetalen Untervirilisierung (unzureichenden Ausbildung männlicher Geschlechtsmerkmale beim ungeborenen Kind) nur unter sicherer Kontrazeption angewendet werden [LL1, LL2].

Lokale dermatologische Therapie

Wirkstoffgruppe/Verfahren	Wirkstoff/Verfahren	Besonderheiten
Ornithindecarboxylase-Hemmer	Eflornithin 11,5 % Creme	Bei Gesichtshirsutismus möglich; verlangsamt das Haarwachstum und kann mit physikalischen Haarentfernungsverfahren kombiniert werden [LL1].
Dauerhafte Haarreduktion	Laser-/Photothermolyse, Elektroepilation	Bei klinisch relevantem Hirsutismus geeignete ergänzende bzw. eigenständige Verfahren [LL1, LL2].

Wirkweise Eflornithin: Hemmung der Ornithindecarboxylase im Haarfollikel mit Verlangsamung des Haarwachstums.
Indikationen: unerwünschte Gesichtsbehaarung.
Kontraindikationen: entsprechend der Fachinformation; keine regelhafte Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit.
Nebenwirkungen: lokale Hautreizungen, Brennen, Erythem (Hautrötung) und follikuläre Reaktionen (Reaktionen an den Haarwurzeln).
Bei androgenetischer Alopezie sollte nach deutscher S2k-Leitlinie eine lokale Therapie mit Minoxidil angeboten werden [LL1].

Perimenopause/Menopause – Hemmung der Androgenproduktion mit Hormonen

Eine menopausale Hormontherapie ist keine spezifische Therapie des PCOS. Sie erfolgt ausschließlich bei einer eigenständigen menopausalen Indikation und nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung.

Persistierende metabolische Risikofaktoren wie Adipositas, arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Dyslipidämie (Störung der Blutfettwerte) und Typ-2-Diabetes sind altersgerecht weiter zu erfassen und zu behandeln.
Ein neu auftretender oder rasch progredienter Hyperandrogenismus bzw. eine Virilisierung (Vermännlichung) in der Peri- oder Postmenopause bedarf einer eigenständigen differentialdiagnostischen Abklärung und darf nicht ohne weitere Diagnostik einem früheren PCOS zugeschrieben werden.

Insulinresistenz/Metabolisches Syndrom

Wirkstoffgruppe

Wirkstoff

Besonderheiten

Biguanide

Metformin

Bei PCOS ohne Typ-2-Diabetes Off-Label-Use.

Nicht pauschal Mittel der ersten Wahl für sämtliche PCOS-Manifestationen.

Wirkweise: Verminderung der hepatischen Glukoneogenese (Zuckerneubildung in der Leber), Verbesserung der peripheren Insulinsensitivität (Empfindlichkeit der Körperzellen für Insulin) und Beeinflussung der intestinalen Glukoseaufnahme.
Indikationen:
- PCOS mit Typ-2-Diabetes entsprechend den Empfehlungen zur Diabetestherapie [LL1].
- Bei erwachsenen Frauen mit PCOS und BMI ≥ 25 kg/m² zur Verbesserung anthropometrischer und metabolischer Parameter; die zugrunde liegende Evidenz der internationalen Leitlinie ist allerdings von niedriger Sicherheit [3, LL1, LL2].
- Nach deutscher S2k-Konsensempfehlung bei PCOS und BMI ≥ 25 kg/m² ohne Typ-2-Diabetes zur Unterstützung der Gewichtsabnahme möglich [LL1].
- Nach deutscher S2k-Konsensempfehlung im Off-Label-Use zur Diabetesprävention möglich [LL1].
- Nach deutscher S2k-Konsensempfehlung unabhängig vom BMI zur Zyklusregulation bzw. zur Behandlung von Hyperandrogenismus möglich; für diese Endpunkte ist Metformin weniger wirksam als KOK bzw. Antiandrogene [LL1].
- Bei anovulatorischer Infertilität kann Metformin Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten gegenüber keiner Behandlung verbessern; wirksamere Ovulationsinduktoren stehen jedoch zur Verfügung [LL2].
Kontraindikationen: insbesondere schwere Einschränkung der Nierenfunktion und klinische Situationen mit relevant erhöhtem Laktatazidoserisiko (Risiko einer gefährlichen Übersäuerung des Blutes durch Milchsäure) entsprechend der aktuellen Fachinformation.
Halbwertszeit: etwa 6,5 Stunden bei normaler Nierenfunktion.
Dosierungshinweise:
- Einschleichende Dosierung zur Verbesserung der gastrointestinalen Verträglichkeit [LL1, LL2].
- Die internationale Leitlinie empfiehlt Dosissteigerungen um 500 mg in Intervallen von 1-2 Wochen [LL2].
- Bei einer glomerulären Filtrationsrate (Nierenfilterleistung) von 30-45 ml/min ist nach deutscher S2k-Leitlinie eine Dosisreduktion um 50 % erforderlich [LL1].
- Starre BMI-abhängige Dosierungsschemata sind nicht evidenzbasiert.
Nebenwirkungen: insbesondere gastrointestinale Beschwerden; selten Laktatazidose. Bei Langzeittherapie kann Metformin mit erniedrigten Vitamin-B12-Spiegeln assoziiert sein; bei entsprechenden Risikofaktoren sollte eine Kontrolle erwogen werden [LL2].
Die zu erwartende Gewichtsreduktion ist moderat. Eine generelle Gewichtsabnahme von 6-10 kg innerhalb von sechs Monaten ist nicht evidenzgerecht. In einer aktuellen Metaanalyse randomisierter Studien betrug die durchschnittliche Gewichtsreduktion gegenüber Placebo etwa 3 kg [3].
Basismaßnahmen können hinsichtlich mehrerer PCOS-Endpunkte vergleichbare Effekte wie Metformin erzielen [3, LL1, LL2].

Weitere Hinweise

Wirkstoffgruppe	Wirkstoffe	Dosierung	Besonderheiten
Inkretinagonisten	Liraglutid, Semaglutid; dualer GIP/GLP-1-Rezeptoragonist Tirzepatid	Gemäß zugelassener Indikation/Fachinformation; einschleichende Dosierung	Bei PCOS mit Typ-2-Diabetes entsprechend der Diabetestherapie und den Begleiterkrankungen [LL1]. Bei PCOS mit Übergewicht/Adipositas ohne Typ-2-Diabetes gemäß der jeweiligen zugelassenen Indikation zur Gewichtsreduktion einsetzbar [4, 5, LL1, LL2]. Keine etablierte PCOS-spezifische Fertilitätstherapie.
Sodium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren	z. B. Empagliflozin, Dapagliflozin	Gemäß Fachinformation	Bei PCOS und Typ-2-Diabetes, chronischer Nierenerkrankung (lang andauernde Einschränkung der Nierenfunktion) und/oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche) entsprechend der jeweiligen zugelassenen Indikation. Außerhalb zugelassener Indikationen kann nach deutscher S2k-Leitlinie derzeit weder für noch gegen einen PCOS-spezifischen Einsatz eine Empfehlung gegeben werden [LL1].
PPARγ-Agonist	Pioglitazon	–	Zur PCOS-Therapie nicht empfohlen [LL1].

Wirkweise der Inkretinagonisten: glukoseabhängige Steigerung der Insulinsekretion (Insulinausschüttung), Reduktion der Glukagonsekretion, Verzögerung der Magenentleerung sowie zentrale Appetitverminderung mit konsekutiver Gewichtsreduktion.
Indikationen: nicht aufgrund der PCOS-Diagnose allein, sondern entsprechend den zugelassenen metabolischen bzw. adipositasbezogenen Indikationen [LL1, LL2].
Kontraindikationen: präparateabhängig gemäß Fachinformation; keine Anwendung während einer geplanten oder bestehenden Schwangerschaft.
Dosierungshinweise: langsame Dosissteigerung reduziert gastrointestinale Nebenwirkungen [LL2].
Nebenwirkungen: insbesondere Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe (Durchfall), Obstipation (Verstopfung) und abdominale Beschwerden (Bauchbeschwerden); weitere substanzspezifische Risiken gemäß Fachinformation.
Die aktuelle systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 2026 zeigt für GLP-1-Rezeptoragonisten bei Frauen mit PCOS und Übergewicht/Adipositas eine moderate kurzfristige Gewichtsreduktion. Die Evidenz für darüber hinausgehende metabolische, reproduktive oder psychologische Vorteile ist niedrig bzw. unzureichend [5].
Frühere kleinere Studien mit Exenatid bzw. Liraglutid zeigten Signale für höhere spontane Schwangerschaftsraten bzw. höhere Schwangerschaftsraten nach assistierter Reproduktion [6, 7]. Aufgrund kleiner Kollektive, kurzer Therapiedauer und fehlender belastbarer Daten zu Lebendgeburten begründen diese Studien keine Empfehlung zum Einsatz von GLP-1-Rezeptoragonisten zur Ovulationsinduktion oder Fertilitätssteigerung [5, LL1].
Die ältere Metaanalyse von Zhou et al. berichtete eine höhere natürliche Schwangerschaftsrate und verbesserte Menstruationszyklizität. Diese Befunde sind angesichts der aktuelleren systematischen Evidenzbewertung mit niedriger Evidenzsicherheit zurückhaltend zu interpretieren [5].
Unter Inkretinagonisten soll eine sichere Kontrazeption erfolgen. Bei Kinderwunsch ist abhängig vom Wirkstoff ein Absetzintervall von bis zu zwei Monaten erforderlich [LL1].
Eine populationsbasierte Kohortenstudie zu Frauen mit Typ-2-Diabetes zeigte nach perikonzeptioneller GLP-1-Rezeptoragonisten-Exposition kein Signal für eine starke Erhöhung schwerer kongenitaler Fehlbildungen (angeborener Fehlbildungen) über das Hintergrundrisiko von Frauen mit behandlungsbedürftigem Typ-2-Diabetes hinaus [9]. Diese Beobachtungsdaten belegen keine Sicherheit einer geplanten Anwendung während der Schwangerschaft.

GLP-1-basierte Multiagonisten

GLP-1/Östrogen-, GLP-1/GIP- und GLP-1/GIP/Glukagon-Multiagonisten wurden in PCOS-Tiermodellen untersucht. Insbesondere GLP-1/Östrogen zeigte ausgeprägte metabolische Effekte und in einem Modell auch günstige Effekte auf die ovarielle Zyklizität (regelmäßige Funktion des Eierstockzyklus) [10]. Dabei handelt es sich ausschließlich um präklinische Evidenz. Eine klinische Therapieempfehlung für Frauen mit PCOS lässt sich daraus nicht ableiten.

Inositol

Inositol kann nach der internationalen Leitlinie unter Berücksichtigung individueller Präferenzen erwogen werden; mögliche metabolische Effekte stehen begrenzten klinischen Vorteilen insbesondere hinsichtlich Ovulation, Hirsutismus und Gewicht gegenüber [11, LL2]. Eine bestimmte Form, Kombination oder Dosierung kann mangels qualitativ hochwertiger Evidenz nicht empfohlen werden [11, LL2].

Late-Onset-AGS

Das nichtklassische adrenogenitale Syndrom (angeborene Störung der Hormonbildung in der Nebennierenrinde) (Late-Onset-AGS) ist eine Differentialdiagnose des PCOS und keine Manifestation des PCOS. Eine Glucocorticoidtherapie richtet sich bei gesichertem nichtklassischem adrenogenitalem Syndrom nach der spezifischen AGS-Indikation und ist keine Pharmakotherapie des PCOS.

Kinderwunsch – Ovulationsinduktion

Aromatasehemmer

Wirkstoff

Besonderheiten

Letrozol

First-line-Pharmakotherapie zur Ovulationsinduktion bei anovulatorischer Infertilität infolge PCOS ohne weitere relevante Infertilitätsfaktoren [12, LL2].

Off-Label-Use in Deutschland.

Wirkweise: reversible Aromatasehemmung mit vorübergehender Verminderung der Östrogensynthese und konsekutiver Enthemmung der hypothalamisch-hypophysären Gonadotropinsekretion.
Indikation: anovulatorische Infertilität bei PCOS.
Kontraindikationen: insbesondere vorbestehende Schwangerschaft.
Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, gastrointestinale und muskuloskelettale Beschwerden (Beschwerden an Muskeln und Bewegungsapparat).
Die internationale evidenzbasierte Leitlinie empfiehlt Letrozol mit hoher Evidenzsicherheit als First-line-Pharmakotherapie bei anovulatorischer PCOS-Infertilität ohne weitere Infertilitätsfaktoren [LL2].
Eine Cochrane-Metaanalyse mit 41 randomisierten Studien und mehr als 6.500 Frauen zeigt höhere Lebendgeburten- und Schwangerschaftsraten gegenüber selektiven Östrogenrezeptormodulatoren [12].
Das verwendete Dosiseskalationsschema ist ein etabliertes klinisches Off-Label-Use-Schema; die First-line-Empfehlung für Letrozol bedeutet nicht, dass die Überlegenheit jeder einzelnen Dosisstufe separat belegt ist.

Selektiver Östrogenrezeptor-Modulator

Wirkstoff	Besonderheiten
Clomifen	Alternative nach Letrozol bzw. wenn Letrozol nicht eingesetzt werden kann. Erhöhtes Mehrlingsrisiko; sonographisches Monitoring erforderlich bzw. zu erwägen [LL1, LL2].

Wirkweise: selektiver Östrogenrezeptor-Modulator mit Blockade hypothalamischer Östrogenrezeptoren und konsekutiver Steigerung der Gonadotropinsekretion.
Indikationen: anovulatorische Infertilität bei PCOS.
Kontraindikationen: insbesondere Schwangerschaft und schwere Leberfunktionsstörung entsprechend der Fachinformation.
Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, gastrointestinale Beschwerden und ovarielle Überstimulation (übermäßige Reaktion der Eierstöcke); erhöhtes Mehrlingsrisiko.
Clomifen ist hinsichtlich Ovulation, klinischer Schwangerschaft und Lebendgeburt wirksamer als Metformin allein, Letrozol ist jedoch wirksamer als Clomifen [LL2].
Die Kombination von Clomifen und Metformin kann gegenüber Clomifen allein die Ovulations- und klinische Schwangerschaftsrate und gegenüber Metformin allein die Lebendgeburtenrate verbessern [LL2].

Metformin bei Kinderwunsch

Metformin kann bei anovulatorischer Infertilität ohne weitere Infertilitätsfaktoren gegenüber Placebo bzw. keiner Therapie die klinische Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate verbessern; die Patientin ist darüber aufzuklären, dass wirksamere Ovulationsinduktoren verfügbar sind [LL2].
Die deutsche S2k-Leitlinie erlaubt Metformin präkonzeptionell als unterstützende Maßnahme zur Gewichtsreduktion sowie zur Verbesserung von Ovulations- und Lebendgeburtenrate; hierbei handelt es sich um eine konsensbasierte Kann-Empfehlung [LL1].

Gonadotropine

Wirkstoffgruppe	Wirkstoff	Dosierung	Besonderheiten
Follikelstimulierendes Hormon	Rekombinantes FSH bzw. urinäre FSH-Präparate	Individuell; vorzugsweise Low-Dose-Step-up-Protokoll	Second-line-Pharmakotherapie nach erfolgloser oraler Ovulationsinduktion [LL2]. Ziel ist die monofollikuläre Entwicklung (Reifung möglichst nur eines Eibläschens).
Humanes Menopausengonadotropin	Menotropin	Individuell unter sonographischem Monitoring	Alternative Gonadotropinstimulation entsprechend der reproduktionsmedizinischen Indikation.
Choriongonadotropin	hCG bzw. rekombinantes hCG	Präparate- und situationsabhängig	Auslösung der finalen Follikelreifung (abschließenden Reifung des Eibläschens)/Ovulation, sofern indiziert.

Wirkweise: direkte Stimulation der Follikelreifung durch FSH-Aktivität; hCG vermittelt eine LH-ähnliche Wirkung zur finalen Oozytenreifung (abschließenden Reifung der Eizelle).
Indikationen: anovulatorische Infertilität nach Versagen bzw. fehlender Eignung der oralen First-line-Ovulationsinduktion sowie kontrollierte ovarielle Stimulation im Rahmen assistierter Reproduktion.
Kontraindikationen: entsprechend der jeweiligen Fachinformation und reproduktionsmedizinischen Gesamtsituation.
Dosierungshinweise: Low-Dose-Step-up-Protokolle und engmaschiges sonographisches Monitoring sollen das Risiko einer multifollikulären Entwicklung (Reifung mehrerer Eibläschen) minimieren [LL2].
Nebenwirkungen: multifollikuläre Entwicklung, Mehrlingsschwangerschaft und ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS) (Überstimulation der Eierstöcke).

Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga

Eine In-vitro-Fertilisation (IVF), gegebenenfalls mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI), kommt bei zusätzlichen Infertilitätsfaktoren oder nach erfolgloser First- und Second-line-Ovulationsinduktion in Betracht [LL1, LL2].

Wirkstoffgruppe	Wirkstoff	Dosierung	Besonderheiten
GnRH-Antagonisten	Cetrorelix, Ganirelix	Stimulationsprotokollabhängig	Bei IVF/ICSI und PCOS wegen des geringeren OHSS-Risikos bevorzugtes Stimulationskonzept.
GnRH-Agonisten	z. B. Triptorelin	Protokollabhängig	Im GnRH-Antagonistenprotokoll bei hohem OHSS-Risiko als Trigger der finalen Oozytenreifung in Kombination mit Freeze-all-Strategie einsetzbar.

Frauen mit PCOS haben bei kontrollierter ovarieller Stimulation (medikamentöser Anregung der Eierstöcke) ein erhöhtes OHSS-Risiko.
Bei IVF/ICSI sollte ein GnRH-Antagonistenprotokoll bevorzugt werden, da es bei vergleichbaren reproduktiven Ergebnissen Strategien zur wesentlichen Reduktion des OHSS-Risikos ermöglicht [LL1, LL2].
Bei hohem OHSS-Risiko kann die finale Oozytenreifung mit einem GnRH-Agonisten ausgelöst und eine Freeze-all-Strategie durchgeführt werden [LL1, LL2].
Bei Verwendung eines langen GnRH-Agonistenprotokolls kann Metformin zur Verminderung des OHSS-Risikos eingesetzt werden. Dieser Nutzen ist nicht in gleicher Weise für GnRH-Antagonistenprotokolle belegt [LL1, LL2].
Zur Minimierung des Mehrlingsrisikos sollte bei IVF/ICSI, sofern reproduktionsmedizinisch angemessen, ein elektiver Single-Embryo-Transfer erfolgen [LL2].

Schwangerschaft bei PCOS

Frauen mit PCOS haben ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen und sollen in der pränatalen Versorgung entsprechend identifiziert und risikoadaptiert betreut werden [LL2]. Zu den erhöhten Risiken gehören insbesondere Gestationsdiabetes (Schwangerschaftsdiabetes), hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (Schwangerschaftserkrankungen mit Bluthochdruck) einschließlich Präeklampsie (schwangerschaftsbedingte Erkrankung mit Bluthochdruck und möglicher Organgefährdung), Fehlgeburt, Frühgeburt, intrauterine Wachstumsrestriktion (verzögertes Wachstum des ungeborenen Kindes) bzw. Small-for-Gestational-Age und Sectio caesarea [LL2].

Präkonzeptionell: Körpergewicht, Blutdruck, Tabak- und Alkoholkonsum, Ernährung und Nährstoffstatus, Bewegung, Schlaf sowie psychische, emotionale und sexuelle Gesundheit sollten optimiert werden [LL2].
Glukosestoffwechsel: Ein 75-g-oraler-Glukosetoleranztest soll bei Kinderwunsch bzw. Fertilitätsbehandlung angeboten werden. Wurde er präkonzeptionell nicht durchgeführt, soll er beim ersten Schwangerschaftskontakt und erneut zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche angeboten werden [LL2].
Blutdruck: Bereits bei Kinderwunsch bzw. vor Fertilitätsbehandlung bestimmen [LL2].
Präeklampsie: Nach deutscher S2k-Konsensempfehlung soll im ersten Trimenon (ersten Schwangerschaftsdrittel) ein Präeklampsie-Screening angeboten werden [LL1].
Acetylsalicylsäure: Nach deutscher S2k-Konsensempfehlung soll bei einem Präeklampsierisiko > 1:100 vor 16+0 Schwangerschaftswochen eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure 150 mg/d begonnen werden [LL1].
Fetales Wachstum: Bei PCOS mit Adipositas und/oder Diabetes empfiehlt die deutsche S2k-Leitlinie ein engmaschiges sonographisches Wachstumsmonitoring nach den entsprechenden Schwangerschaftsleitlinien, mindestens alle drei Wochen [LL1].

Metformin in der Schwangerschaft

Die deutsche S2k-Leitlinie formuliert als konsensbasierte Kann-Empfehlung, dass eine bereits präkonzeptionell begonnene Metformintherapie bis zum Abschluss der 12. Schwangerschaftswoche im Hinblick auf ein möglicherweise erhöhtes Abortrisiko (Fehlgeburtsrisiko) fortgesetzt werden kann [LL1]. Diese Empfehlung ist nicht mit einem gesicherten präventiven Effekt gleichzusetzen.
Nach der internationalen evidenzbasierten Leitlinie ist nicht nachgewiesen, dass Metformin bei Schwangeren mit PCOS Gestationsdiabetes, späte Fehlgeburten, Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie oder Makrosomie (übermäßiges Größenwachstum des ungeborenen Kindes) verhindert [LL2].
Metformin kann nach internationaler Leitlinie in ausgewählten Situationen, z. B. bei erhöhtem Frühgeburtsrisiko, erwogen werden, um Frühgeburtlichkeit und übermäßige Gestationsgewichtszunahme zu reduzieren; die Evidenzsicherheit ist moderat [LL2].
Die Langzeiteffekte einer intrauterinen Metforminexposition auf die Nachkommen sind nicht abschließend geklärt. Ein höheres Körpergewicht im Kindesalter wird als mögliches Signal diskutiert; eine Kausalität ist nicht gesichert [LL2].

Inkretinagonisten und Schwangerschaft

Inkretinagonisten sind keine PCOS-Therapie während der Schwangerschaft.
Unter Inkretinagonisten soll eine sichere Kontrazeption erfolgen. Vor Kinderwunsch ist das wirkstoffspezifische Absetzintervall zu beachten; bei Semaglutid beträgt dieses zwei Monate [LL1].
Beobachtungsdaten zu unbeabsichtigter perikonzeptioneller GLP-1-Rezeptoragonisten-Exposition zeigen bislang kein Signal für eine starke Erhöhung schwerer kongenitaler Fehlbildungen über das Hintergrundrisiko von Frauen mit behandlungsbedürftigem Typ-2-Diabetes hinaus [9]. Diese Daten rechtfertigen keine geplante Exposition während der Schwangerschaft.