Ernährungstherapie bei Essstörungen | DocMedicus Gesundheitslexikon

Essstörungen sind schwerwiegende psychische Erkrankungen, die durch ein gestörtes Essverhalten, eine erhebliche Beschäftigung mit Gewicht, Figur und Nahrungsaufnahme sowie oft ausgeprägte körperliche Folgen gekennzeichnet sind. Dazu gehören insbesondere Anorexia nervosa (AN; Magersucht), Bulimia nervosa (BN; Ess-Brech-Sucht) und Binge-Eating-Disorder (BED; Heißhungeranfälle).

Allen Essstörungen gemeinsam ist, dass das Essverhalten seinen natürlichen, bedarfsorientierten Charakter verliert und stattdessen von Regeln, Vermeidungsstrategien, kompensatorischen Verhaltensweisen (Erbrechen, Laxanzien (Abführmittel), exzessiver Sport) oder unkontrollierbaren Essanfällen geprägt wird. Das hat weitreichende Konsequenzen: Unter- oder Übergewicht, Mangelernährung, Elektrolytstörungen, kardiovaskuläre Komplikationen, hormonelle Veränderungen und erhebliche psychosoziale Einschränkungen werden in Leitlinien als typische Folgen beschrieben [1-3].

Die Ernährungstherapie ist in diesem Kontext ein strukturierter, professionell geplanter Ansatz zur Normalisierung der Nahrungsaufnahme und zur Sicherung einer ausreichenden Versorgung mit Energie und Nährstoffen. Sie wird von qualifizierten Ernährungsfachkräften, häufig in enger Kooperation mit Ärzten und Psychotherapeuten, durchgeführt. Sie ist fester Bestandteil eines multimodalen, interdisziplinären Behandlungsplans.

Wesentliche Aufgaben der Ernährungstherapie sind:

Wiederaufbau eines verlässlichen, regelmäßigen Essrhythmus
Anpassung der Energiezufuhr an medizinisch notwendige Ziele (z. B. Gewichtszunahme, Gewichtsstabilisierung)
Korrektur von Nährstoffmängeln und Reduktion körperlicher Risiken (z. B. Refeeding-Syndrom (gefährliche Stoffwechselentgleisung, die auftreten kann, wenn ein stark mangelernährter Mensch plötzlich wieder zu viel Energie (v. a. Kohlenhydrate) bekommt), Elektrolytstörungen)
Psychoedukation zu Essen, Stoffwechsel und Körperfunktionen
Unterstützung beim Abbau starrer Ernährungsregeln und Verbote

Bei moderaten bis schweren Verläufen – insbesondere bei Anorexie, ausgeprägter Unter- oder Mangelernährung, häufigem Erbrechen, schwerem Untergewicht, Refeeding-Risiko oder erheblichen somatischen Komplikationen – ist eine stationäre oder teilstationäre Behandlung mit engmaschigem Monitoring erforderlich. In diesen Situationen kann Ernährungstherapie ambulant nicht sicher durchgeführt werden und muss in ein klinisches Setting eingebettet sein [1, 2, 4].

Wissenschaftliche Grundlagen

Seit den 1970er-Jahren wurde im klinischen Kontext zunehmend deutlich, dass rein psychotherapeutische Ansätze bei Essstörungen nicht ausreichen, wenn grundlegende Ernährungsdefizite, Untergewicht und schwere somatische Komplikationen fortbestehen. Ernährungstherapie entwickelte sich zunächst in der stationären Behandlung der Anorexia nervosa, später auch bei Bulimie und Binge-Eating-Disorder zu einem festen Bestandteil der Versorgung. Die Ernährungstherapie ist heute ein obligater Therapiebaustein, der in alle Behandlungsphasen integriert werden sollte – von der Akutbehandlung über die Stabilisation bis in die Rückfallprophylaxe [1, 2].

Medizinisch steht im Vordergrund, dass Essstörungen zu Anpassungsreaktionen in nahezu allen Organsystemen führen: endokrine Umstellungen (z. B. Hypogonadismus, Schilddrüsenveränderungen), kardiovaskuläre Einschränkungen (Bradykardie (zu langsamer Herzschlag: < 60 Schläge pro Minute), Hypotonie (niedriger Blutdruck), QT-Verlängerung), gastrointestinale Funktionsstörungen, Knochendichteverlust, Immunschwäche und neurokognitive Veränderungen sind gut beschrieben [2, 3].

Grundlegend für die Ernährungstherapie bei Essstörungen sind drei Annahmen:

Ohne ausreichende Ernährung keine stabile Psychotherapie: Bei starker Mangelernährung sind Denken, Stimmung und Konzentration eingeschränkt – deshalb muss der körperliche Zustand zuerst stabilisiert werden, bevor therapeutische Gespräche wirklich helfen können [1-3].
Essverhalten ist (erlerntes) Verhalten und damit veränderbar: Durch strukturierte Mahlzeiten, Exposition gegenüber „verbotenen“ Lebensmitteln und begleitende Psychoedukation lassen sich dysfunktionale Muster schrittweise verändern.
Sicherheit vor Geschwindigkeit: Bei schwerer Mangelernährung hat die Vermeidung von Komplikationen (z. B. Refeeding-Syndrom, schwere Elektrolytstörungen) Vorrang vor maximal schneller Gewichtszunahme [4].

Zielsetzung der Ernährungstherapie

Primäre therapeutische Zielparameter orientieren sich an der jeweiligen Diagnose und am klinischen Zustand, z. B.:

Stabilisierung oder Steigerung des Körpergewichts (bei AN)
Gewichtsstabilisierung nach Gewichtsreduktion (BN, BED)
Normalisierung von Blutdruck, Puls und EKG-Veränderungen
Korrektur von Elektrolytstörungen (insbesondere Kalium, Phosphat, Magnesium)
Normalisierung von Laborparametern (z. B. Entzündungsmarker, Leberenzyme, ggf. Blutzucker, Lipidprofil) [1-4]

Sekundäre Ziele sind u. a. die Reduktion von Essanfällen und Erbrechen, die Verbesserung der Lebensqualität, die Stärkung von Körperwahrnehmung und Selbstwirksamkeit sowie – wenn möglich – eine Reduktion von medikamentöser Zusatztherapie (z. B. Laxanzienmissbrauch) [1-3].

Leitlinienkonform lässt sich die Behandlungslogik schematisch darstellen:

Indikation: Diagnostizierte Essstörung (AN, BN, BED) mit relevanter Beeinträchtigung von Ernährung, Gewicht oder somatischer Gesundheit
Intervention: Strukturierte Ernährungstherapie inkl. Ernährungsanamnese, individueller Mahlzeitenplanung, Psychoedukation, Exposition gegenüber gefürchteten Lebensmitteln und engmaschigem Monitoring
Monitoring: Regelmäßige Kontrolle von Gewicht, Vitalparametern, Laborwerten und Essverhalten; bei schwerer Mangelernährung oder Risikokonstellationen mindestens wöchentlich, stationär, ggf. täglich
Risiken: Refeeding-Syndrom, Elektrolytstörungen, kardiovaskuläre Komplikationen, Verschlechterung psychischer Symptomatik, Rückfälle in restriktives oder kompensatorisches Verhalten [1-4].

Kurzfristige Ziele (Wochen bis wenige Monate) sind meist Etablierung einer festen Mahlzeitenstruktur, Sicherung einer Mindestenergiezufuhr und erste Gewichtsstabilisierung/-zunahme bzw. Reduktion von Essanfällen. Langfristige Ziele (Monate bis Jahre) umfassen die nachhaltige Normalisierung des Essverhaltens, stabile Gewichtsentwicklung, Vermeidung von Rückfällen und eine möglichst unbeschwerte, flexible Beziehung zu Essen und Körperbild [1-3].

Grundprinzipien

Regelmäßige Mahlzeitenstruktur: In der Regel wird eine Struktur mit drei Haupt- und zwei bis drei Zwischenmahlzeiten angestrebt, um lange Nüchternphasen und daraus resultierende Heißhungerattacken oder Kreislaufinstabilität zu vermeiden. Eine verlässliche Struktur ist ein Kernelement evidenzbasierter Programme bei AN, BN und BED [1-3].
Keine zusätzlichen restriktiven Diäten: Zusatzregeln (Low-Carb, Detox, Zuckerverbote etc.) verstärken häufig die Pathologie und sollen ausdrücklich vermieden werden. Die Kost ist vollwertig, ausgewogen und möglichst normalitätsorientiert.
Schrittweise Erweiterung des Lebensmittelspektrums: Anfangs wird mit „sicheren“ Lebensmitteln gearbeitet, mittelfristig müssen jedoch gefürchtete Lebensmittel (Fette, Süßes, bestimmte Kohlenhydrate) gezielt integriert werden, um Angst- und Vermeidungsverhalten abzubauen.
Transparenz und Planbarkeit: Besonders bei AN ist es hilfreich, gemeinsam einen klar strukturierten Mahlzeitenplan zu erarbeiten, der sowohl Kalorien- als auch Nährstoffziele berücksichtigt. Dies reduziert Unsicherheit und macht die Therapie vorhersehbarer.
Individualisierung nach Diagnose und Setting: Kalorienziele, Gewichtsvorgaben, die Geschwindigkeit der Steigerung und das Ausmaß der Exposition werden individuell angepasst (z. B. anderes Vorgehen bei AN mit BMI 14 als bei BN mit normalem Gewicht).
Enge Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team: Ernährungstherapie ist eng verzahnt mit psychotherapeutischen und ärztlichen Interventionen. Inhalte, Regeln und Ziele sollten zwischen den Behandlern abgestimmt sein, um widersprüchliche Botschaften zu vermeiden [1-3].

Angestrebte Wirkmechanismen

Pathophysiologisch lassen sich mehrere Wirkmechanismen unterscheiden:

Durch eine ausreichende Energiezufuhr wird der lang anhaltende Energiemangel reduziert. Dies stabilisiert Kreislauf, Herzfrequenz, Temperaturregulation und organische Funktionen. Bei AN wird damit das hohe somatische Risiko gesenkt [1, 2].
Eine regelmäßige Kohlenhydratzufuhr verhindert starke Schwankungen des Blutzuckerspiegels, reduziert Heißhunger und kann insbesondere bei BN und BED die Neigung zu Essanfällen verringern [2, 3].
Die Normalisierung der Nahrungszufuhr erfolgt häufig parallel zur Normalisierung neuroendokriner Systeme, einschließlich Leptin, Ghrelin, Sexualhormonen und Stresshormonen. Dadurch können Stimmung, Antrieb und Kognition verbessert werden [2, 3].
Ausreichende Protein- und Mikronährstoffzufuhr unterstützt den Erhalt bzw. Wiederaufbau von Muskelmasse, die Knochenmineralisation und die Immunkompetenz. Das ist besonders bei langjähriger AN relevant [1, 2].
Geplante Exposition gegenüber gefürchteten Lebensmitteln (z. B. Süßigkeiten, Frittiertes) wirkt wie ein verhaltenstherapeutisches Expositionstraining und trägt dazu bei, Angst und Schuldgefühle in Bezug auf bestimmte Lebensmittel zu reduzieren [1-3].
Auf Verhaltensebene hilft ein strukturierter Essensplan, ständiges Grübeln und spontane, impulsive Essentscheidungen zu reduzieren. Dies stärkt das Gefühl von Kontrolle und Vorhersagbarkeit im Alltag.

Ein weiterer wichtiger Mechanismus ist die Vermeidung des Refeeding-Syndroms: Durch langsame, kontrollierte Steigerung der Energiezufuhr, adäquate Elektrolytsubstitution und engmaschige Laborkontrollen wird die Gefahr lebensbedrohlicher Verschiebungen von Phosphat, Kalium und Magnesium reduziert [4].

Diagnosespezifische Besonderheiten

Anorexia nervosa (AN)

Im Vordergrund stehen Gewichtszunahme, Vermeidung von Refeeding-Komplikationen und die Wiederherstellung einer ausreichenden Energie- und Nährstoffzufuhr. Die Kalorienzufuhr wird anfänglich meist moderat gesteigert und dann an Gewichtsentwicklung, Stabilität und Setting angepasst. Häufig ist ein stationäres oder teilstationäres Setting erforderlich, insbesondere bei BMI < 15, Elektrolytstörungen oder kardialen Auffälligkeiten [1, 2, 4].

Bulimia nervosa (BN)

Zentrales Ziel ist die Unterbrechung des Kreislaufs aus Restriktion – Heißhunger – Essanfall – Kompensation (Erbrechen, Laxanzien, Sport). Eine regelmäßige, ausreichende Mahlzeitenstruktur ist hier der wichtigste Hebel. Gewichtszunahme steht meist nicht im Vordergrund; stattdessen geht es um Stabilisierung, Reduktion der Anfallshäufigkeit und Normalisierung der Laborwerte [1-3].

Binge-Eating-Disorder (BED)

Hier überwiegen Essanfälle ohne regelmäßige kompensatorische Maßnahmen, meist mit Übergewicht oder Adipositas. Ernährungstherapie fokussiert auf regelmäßige Mahlzeiten, Reduktion von Anfällen und die Entwicklung eines flexiblen, nicht restriktiven Essverhaltens. Gewichtsreduktion kann ein Ziel sein, aber erst nach Etablierung eines stabilen Essrhythmus. Crashartige Diäten sind kontraindiziert [2,-3].

Zielgruppen und Ausschlusskriterien

Geeignete Zielgruppen

Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit diagnostizierter Essstörung (AN, BN, BED), bei denen Essverhalten, Gewicht oder somatische Gesundheit relevant beeinträchtigt sind
Patienten mit komorbiden (begleitenden) psychischen Störungen (z. B. Depression, Angst, Zwang), sofern diese ausreichend stabil sind, um eine strukturierte Therapie wahrnehmen zu können
Patienten mit körperlichen Folgeerkrankungen (z. B. sekundäre Osteoporose, Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation), metabolische Veränderungen), bei denen eine gezielte Ernährungstherapie Teil der medizinischen Behandlung ist

Eingeschränkte Eignung oder nur im engmaschigen stationären Setting geeignet

Patienten mit schwerem Untergewicht (z. B. BMI < 13-14), instabilen Vitalparametern oder hohem Refeeding-Risiko
Personen mit akuter Suizidalität oder hochgradiger Selbstgefährdung
Personen mit unbehandelten schweren komorbiden Psychosen oder Substanzabhängigkeit

Bei medizinischen Ernährungsformen (z. B. bei Typ-2-Diabetes mellitus oder Adipositas in Kombination mit BED) müssen die jeweiligen Grundkrankheiten (z. B. Blutzuckereinstellung, Blutdruck) und Medikamente (z. B. Insulin, Antihypertensiva/blutdrucksenkende Medikamente) berücksichtigt und ggf. angepasst werden [1-4].

Durchführung und Ablauf der Ernährungstherapie

Zu Beginn steht eine ausführliche Ernährungs- und medizinische Anamnese, einschließlich Essprotokoll, Gewichtsentwicklung, Menstruationsstatus (bei Frauen), Gastrointestinalbeschwerden, Substanzgebrauch und bisheriger Diäten. Parallel erfolgen körperliche Untersuchung, Labor (inkl. Elektrolyte, ggf. Entzündungsmarker, Leber- und Nierenwerte) und – je nach Risiko – EKG. Auf dieser Basis wird ein individueller Therapieplan erstellt [1-4].

Eine typische Anfangsphase besteht aus der gemeinsamen Festlegung einer Mahlzeitenstruktur und definierter Mindestenergiezufuhr. Bei AN erfolgt die Kaloriensteigerung kontrolliert und stufenweise, bei BN und BED steht zunächst die Regelmäßigkeit und die Reduktion langer Nüchternphasen im Mittelpunkt. Wichtig ist eine ehrliche Aufklärung über mögliche körperliche Reaktionen (z. B. Völlegefühl, Ödeme, Gewichtsschwankungen), um Fehlinterpretationen („Ich habe sofort zugenommen, also darf ich nicht essen“) vorzubeugen.

Zu den häufigsten Fehlern zu Beginn zählen zu starke Eigenkontrolle durch die Patienten (z. B. Kalorienzählen mit Apps, eigenmächtige Reduktion des Plans), das Festhalten an „sicheren“ Lebensmitteln ohne Erweiterung sowie der Versuch, „alles perfekt“ zu machen. Hier sind ein pragmatischer Ansatz („besser gut genug als perfekt“) und eine enge Begleitung hilfreich.

Die Dauer der Ernährungstherapie variiert je nach Diagnose und Schweregrad. In vielen Fällen sind mindestens mehrere Monate erforderlich. Bei chronischen Verläufen der Anorexie kann die ernährungstherapeutische Begleitung langfristig nötig sein, teilweise mit wechselnden Intensitätsphasen.

Der Tages- und Wochenablauf wird idealerweise so gestaltet, dass feste Essenszeiten eingeplant sind (z. B. Frühstück, Mittagessen, Abendessen plus Snacks), und Therapieinhalte (z. B. Exposition, gemeinsames Kochen, Supermarktbesuche) in den Alltag integriert werden. Am Ende der intensiven Phase steht der Übergang in einen möglichst eigenverantwortlichen Alltag, in dem Patienten ihren Ernährungsplan flexibel und selbstständig anpassen können, ohne in starre Muster oder Essanfälle zurückzufallen.

Das therapeutische Setting hängt vom Risiko ab:

Ambulant bei stabilen Patienten ohne akute somatische Gefährdung, oft im Rahmen einer Psychotherapie mit regelmäßiger ernährungstherapeutischer Begleitung
Teilstationär oder stationär bei schwerer Mangelernährung, hoher Anfallshäufigkeit, hohem Refeeding-Risiko oder fehlender ambulanter Sicherheit (z. B. familiäre Überforderung). Hier sind tägliche Gewichtskontrollen, häufige Laborkontrollen und multiprofessionelle Teams Standard [1-4].

Empfohlene Lebensmittel

Grundsätzlich wird eine vollwertige, ausgewogene Mischkost empfohlen, die alle relevanten Nährstoffgruppen enthält. Ziel ist ein normales, alltagsnahes Essverhalten. Empfohlen werden insbesondere:

Kohlenhydratquellen wie Brot, Nudeln, Reis, Kartoffeln, Haferflocken
Proteinquellen wie Milch- und Milchprodukte, Hülsenfrüchte, Eier, Fisch, Fleisch, Nüsse
Hochwertige Fette wie Pflanzenöle (z. B. Raps-, Olivenöl), Nüsse und Samen
Vielseitige Auswahl an Obst und Gemüse zur Versorgung mit Vitaminen, Mineralstoffen und Ballaststoffen
Energiereiche Ergänzungen (z. B. Trinknahrung) in medizinisch begründeten Fällen, etwa bei schwerer Mangelernährung oder unzureichender oraler Aufnahme

Nicht empfohlene bzw. einzuschränkende Lebensmittel

Problematisch sind insbesondere:

Extrem kalorienarme Produkte, die als Hauptbestandteil der Ernährung genutzt werden (z. B. Zero-Produkte, Light-Lebensmittel in großer Menge)
Stark reizende Substanzen (z. B. sehr hoher Koffeinkonsum), die Appetit unterdrücken oder Magen-Darm-Beschwerden verstärken
Lebensmittel, die vor allem zur Kompensation eingesetzt werden (z. B. große Mengen zuckerfreier Kaugummis oder Diätgetränke anstelle von Mahlzeiten)

Genussmittelkonsum

Tabak (Rauchen)

Rauchen wird von manchen Patienten als Appetitunterdrücker genutzt – dieser Effekt sollte aktiv thematisiert und durch alternative Strategien ersetzt werden.
Tabakkonsum verschlechtert kardiovaskuläre Risiken und Knochendichte zusätzlich, was gerade bei AN besonders ungünstig ist.
Aus medizinischer Sicht wird bei Essstörungen grundsätzlich zur vollständigen Tabakabstinenz geraten.

Alkohol

Alkohol kann Heißhunger triggern, Impulskontrolle herabsetzen und ist bei Essstörungen mit erhöhtem Suchtpotential assoziiert.
Bei bestehender oder früherer Alkohol- oder Substanzabhängigkeit sollte möglichst vollständige Abstinenz empfohlen werden.
Hochdosis- oder Rauschtrinken ist in jedem Fall zu vermeiden.
Bei stabilen Erwachsenen ohne relevante Vorerkrankungen gelten maximal die üblichen Empfehlungen zum Niedrigrisikokonsum:
- Frauen: maximal 10-12 g reiner Alkohol/Tag, zusätzlich mindestens 2 alkoholfreie Tage/Woche
- Männer: maximal 20-24 g reiner Alkohol/Tag, zusätzlich mindestens 2 alkoholfreie Tage/Woche

Koffein

Kaffee und Energydrinks sollten moderat konsumiert werden. Sehr hohe Mengen können Appetit unterdrücken, Unruhe verstärken und Herzfrequenz beeinflussen – Aspekte, die bei Essstörungen besonders relevant sind.

Praktische Tipps zur Umsetzung im Alltag

Einkauf und Vorratshaltung
Hilfreich ist es, gemeinsam dem Patienten eine kurze Basis-Einkaufsliste zu entwickeln, die immer im Haus sein sollte: z. B. Brot, Aufstriche, Milch/Joghurt, Obst, Gemüse, ein paar Tiefkühlprodukte (Gemüse, Fisch), Nudeln oder Reis sowie ein gut verträgliches Snack-Sortiment (z. B. Nüsse, Riegel, Joghurt). So lassen sich spontane Ausreden („Es ist nichts da, ich kann nichts essen“) reduzieren. Für Menschen mit starkem Entscheidungsstress können 2-3 Standard-Mahlzeiten pro Tageszeit festgelegt werden (z. B. zwei Frühstücksoptionen, zwei Mittagsgerichte, zwei Abendessen), zwischen denen gewählt wird.

Zubereitung
Gerade zu Beginn ist es sinnvoll, auf einfache, berechenbare Gerichte zu setzen: belegte Brote, Suppen, Eintöpfe, Ofengerichte, Joghurt mit Müsli, vorportionierte Snacks. Aufwendige Rezepte können überfordern und den Perfektionismus anfeuern. Einfache Routinen – z. B. jeden Abend schon das Frühstück für den nächsten Tag vorbereiten – erleichtern die Compliance.

Alltagstauglichkeit Beruf, Schule, Familie
Für berufstätige oder in Ausbildung befindliche Patienten ist die Planung von Pausenmahlzeiten entscheidend. Konkrete Vorschläge sind: vorportionierte Sandwiches, Joghurt mit Nüssen, Obst, Müsliriegel, kleine Box mit Nüssen und Trockenfrüchten. Der Zeitpunkt der Mahlzeiten sollte aktiv im Kalender eingeplant werden (z. B. Erinnerung im Handy), damit sie nicht „aus Versehen“ ausfallen.

In Familien hilft es, gemeinsame Mahlzeiten zu stärken, bei denen die Betroffene/der Betroffene dasselbe isst wie die anderen – ggf. mit gradueller Anpassung der Portion. Angehörige sollten konkrete, einfache Aufgaben übernehmen (z. B. mitessen, Tisch decken, an die Essenszeit erinnern), ohne ständig Gewicht oder Portionsgrößen zu kommentieren.

Umgang mit schwierigen Situationen (Feiern, Restaurant, Kantine)
Hilfreich ist ein Plan B: vorab überlegen, welche 1-2 Optionen bei einem Restaurant- oder Kantinenbesuch akzeptabel sind, um spontane Überforderung zu reduzieren. Bei Einladungen kann vorab eine kleine Mahlzeit zu Hause gegessen werden, um extremen Hunger zu vermeiden und die Situation besser zu bewältigen.

Umgang mit Essanfällen oder Rückfall in Restriktion
Wichtig ist eine klare Absprache, wie nach einem Essanfall oder restriktivem Tag reagiert wird: keine radikale Kompensation (z. B. Fasten am nächsten Tag), sondern Rückkehr zur normalen Struktur mit regelmäßigen Mahlzeiten. Ein kurzes Protokoll (Was ist passiert? Welche Gefühle/Situationen gingen voraus?) kann helfen, Muster zu erkennen und in der Therapie zu bearbeiten.

Selbstfürsorge und Stressmanagement
Essstörungen sind eng mit Stress, Überforderung und negativen Gefühlen verbunden. Ernährungstherapie sollte deshalb immer auch Raum für alltagsnahe Stressbewältigungsstrategien lassen: kurze Pausen, Bewegung in moderatem Rahmen, Entspannungsübungen, soziale Kontakte, kreative Tätigkeiten. Ziel ist, dass Essen nicht die einzige „Regulationsstrategie“ bleibt.

Ernährungsphysiologische Bewertung

Eine leitliniengerechte Ernährungstherapie bei Essstörungen orientiert sich an den Grundsätzen einer vollwertigen Ernährung, angepasst an den individuellen Bedarf. Die Energiezufuhr wird so gewählt, dass entweder Gewichtszunahme (bei AN), Stabilisierung (bei BN) oder ggf. langfristige, moderate Gewichtsreduktion (bei BED mit Adipositas) ermöglicht wird, ohne in extremes Kaloriendefizit oder Jo-Jo-Muster zu geraten [1-3].

Die Makronährstoffe sollten ausgewogen verteilt sein: Kohlenhydrate als Hauptenergielieferant, ausreichend Protein (meist 1,0-1,2 g/kg Körpergewicht, bei ausgeprägter Mangelernährung ggf. höher) zur Erhaltung bzw. Wiederaufbau der Muskelmasse, sowie ausreichende Zufuhr von Fetten, inklusive essentieller Fettsäuren. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sind Proteinmengen individuell zu prüfen.

Ballaststoffe sollten moderat gesteigert werden, um gastrointestinale Beschwerden nicht zu verstärken.

Auf Mikronährstoffe (Vitalstoffe) ist besonderes Augenmerk zu legen, da bei Essstörungen häufig Defizite in Vitamin D, B‑Vitamine, Eisen, Zink und Spurenelementen auftreten. Je nach Laborbefund kann eine gezielte Supplementierung sinnvoll sein.

Langfristig strebt die Ernährungstherapie eine flexible, ausgewogene, nicht restriktive Ernährung an, die den Energie- und Nährstoffbedarf deckt und sich in den Alltag integrieren lässt.

Medizinische Risiken und mögliche Komplikationen

Essstörungen sind mit einer Reihe von medizinischen Risiken verbunden, die durch Ernährungstherapie sowohl verbessert als auch – bei unachtsamer Durchführung – vorübergehend verschlechtert werden können.

Bei ausgeprägter Mangelernährung, insbesondere bei AN, besteht das Risiko des Refeeding-Syndroms: Bei zu schneller Steigerung der Kalorienzufuhr kommt es durch den plötzlichen Anstieg von Insulin zu einem raschen Einstrom von Elektrolyten (insbesondere Phosphat, Kalium, Magnesium) in die Zellen. Dies kann lebensbedrohliche Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, respiratorische Insuffizienz (die Lunge kann den Körper nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgen oder nicht genügend Kohlendioxid abatmen), Krampfanfälle und Rhabdomyolyse (Zerfall von Muskelzellen, bei dem große Mengen Muskelbestandteile ins Blut gelangen) auslösen [4].

Weitere Risiken sind Ödeme (Wassereinlagerungen), gastrointestinale Beschwerden (Völlegefühl, Obstipation (Verstopfung), Durchfall), Hypoglykämien (Unterzuckerungen) in der Anlaufphase sowie eine vorübergehende Zunahme von Angst und Kontrollverlustgefühlen, wenn Gewicht steigt oder „verbotene Lebensmittel“ wieder eingeführt werden. Bei BN und BED müssen insbesondere Elektrolytstörungen durch Erbrechen oder Laxanzien, gastrointestinale Schäden (z. B. Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre), Zahn- und Speicheldrüsenschäden) und kardiovaskuläre Risiken (z. B. Hypertonie (Bluthochdruck), Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung) bei BED mit Adipositas) berücksichtigt werden [1-3].

Relevante Wechselwirkungen mit Medikation bestehen z. B. bei Insulin oder oralen Antidiabetika (Veränderung des Energie- und Kohlenhydratangebots), bei Antihypertensiva (Blutdruckänderungen während der Gewichtsnormierung) oder bei Diuretika (entwässernde Medikamente) und Laxanzien (Abführmittel), die Elektrolytstörungen verschärfen können.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

Schwere Mangelernährung (z. B. BMI < 13-14) mit instabilen Vitalparametern
Akutes Refeeding-Risiko (z. B. rasche Gewichtsabnahme, lange Nüchternphasen, Elektrolytstörungen)
Ausgeprägte kardiale oder andere Organbeteiligung (z. B. relevante QT-Verlängerung)
Akute Suizidalität oder schwere Selbstgefährdung

Relative Kontraindikationen (mit erhöhtem Monitoringbedarf):

Schwere komorbide psychische Störungen (z. B. Psychosen, schwere Persönlichkeitsstörungen), wenn sie die Compliance stark einschränken
Aktiver Substanzmissbrauch
Unzureichende soziale Unterstützung, die eine regelmäßige Nahrungsaufnahme erschwert

Vorteile

Gezielte Reduktion somatischer Risiken (z. B. Untergewicht, Elektrolytstörungen, Refeeding-Risiko)
Schaffung der physischen Basis für psychotherapeutische Veränderungsprozesse
Deutliche Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens (weniger Schwindel, bessere Konzentration, bessere Belastbarkeit)
Reduktion von Essanfällen, Erbrechen und anderen kompensatorischen Verhaltensweisen
Stärkung des Gefühls von Kontrolle und Selbstwirksamkeit im Umgang mit Essen

Grenzen

Sie ist keine alleinige Behandlung der Essstörung, sondern muss mit Psychotherapie, ärztlicher Betreuung und ggf. weiterer Soziotherapie kombiniert werden.
Bei ausgeprägter Krankheitsuneinsichtigkeit, starker Ambivalenz oder sehr hohem Kontrollbedürfnis können Fortschritte nur langsam und unter hohem Aufwand erreicht werden.
Langfristige Umsetzbarkeit im Alltag hängt stark von psychosozialen Faktoren (Familie, Arbeit, finanzielle Situation) ab.
Nicht alle Patienten erreichen ein gesundes Essverhalten; bei chronischen Verläufen kann das Ziel eher eine Schadensbegrenzung und Stabilisierung sein.

Wissenschaftliche Einordnung

Die Studienlage zur Ernährungstherapie bei Essstörungen ist insgesamt gut, wenn auch heterogen. Leitlinien und narrative Reviews betonen übereinstimmend, dass strukturierte Ernährungstherapie, kombiniert mit Psychotherapie, ein zentraler Bestandteil der evidenzbasierten Behandlung ist [1-3].

Internationale Fachgesellschaften wie die American Psychiatric Association (APA) und nationale Leitliniengremien sehen Ernährungstherapie als Pflichtkomponente bei AN, BN und BED [1-3].

Die Evidenz ist besonders stark für:

strukturierte Mahlzeitenpläne und regelmäßige Mahlzeiten bei AN, BN und BED,
kontrollierte, sichere Refeeding-Protokolle bei schwerer Anorexie,
Kombination aus Ernährungstherapie und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren.

Fazit

Kurzfristig ist Ernährungstherapie bei Essstörungen vor allem eine medizinische Notwendigkeit: Sie schützt vor lebensbedrohlichen Komplikationen, stabilisiert Kreislauf, Organfunktionen und Nährstoffstatus und macht die Patienten überhaupt erst psychotherapiefähig.

Langfristig ist sie ein entscheidender Baustein in der Wiedererlangung eines möglichst normalen, flexiblen und angstfreien Umgangs mit Essen, eingebettet in ein multimodales Behandlungskonzept. Ohne strukturierte Ernährungstherapie bleiben somatische Risiken hoch, Rückfallraten steigen und Psychotherapie läuft Gefahr, an den körperlichen Realitäten vorbeizugehen.

Im Vergleich zu rein psychotherapeutischen oder rein medizinischen Ansätzen ermöglicht eine leitlinienkonforme Ernährungstherapie eine Brücke zwischen Körper und Psyche: Sie verbindet pathophysiologisch sinnvolle Maßnahmen mit alltagsnahen Verhaltensänderungen und unterstützt Patienten dabei, wieder Vertrauen in den eigenen Körper und in Nahrung zu entwickeln.

Weiterführende Informationen zu den genannten Essstörungen finden Sie über folgende Links:

Literatur

Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, Boland R, Escobar J, Fornari V et al.: The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. Am J Psychiatry. 2023 Feb 1;180(2):167-171. doi: 10.1176/appi.ajp.23180001.
Treasure J, Duarte TA, Schmidt U: Eating disorders. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):899-911. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30059-3.
Attia E, Walsh BT: Eating disorders: A Review. JAMA. 2025 Apr 8;333(14):1242-1252. doi: 10.1001/jama.2025.0132.
da Silva JSV, Seres DS, Sabino K et al.: ASPEN consensus recommendations for refeeding syndrome. Nutr Clin Pract. 2020 Apr;35(2):178-195. doi: 10.1002/ncp.10474.

Leitlinien

S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Essstörungen. (AWMF-Registernummer: 051 - 026), Mai 2018 Langfassung