Morbus Werlhof – Medikamentöse Therapie

Morbus Werlhof wird heute als Immunthrombozytopenie (immunbedingter Mangel an Blutplättchen; ITP) bezeichnet. Die folgenden Empfehlungen betreffen überwiegend Erwachsene; Besonderheiten bei Kindern und Schwangeren sind gesondert aufgeführt.

Therapieziele

• Blutungen verhindern und behandeln: Eine für die individuelle Situation ausreichende Hämostase (Blutstillung) erreichen; eine Normalisierung der Thrombozytenzahl ist kein allgemeines Therapieziel.
• Therapiebelastung reduzieren: Lebensqualität erhalten, Glucocorticoidexposition begrenzen und behandlungsbedingte Infektionen sowie thromboembolische Komplikationen (Komplikationen durch Gefäßverschlüsse mit Blutgerinnseln) vermeiden.

Therapieempfehlungen

Behandlungsentscheidung

• Blutungsschwere und individuelle Risiken: Entscheidend sind aktive Blutungen, Blutungslokalisation, Verlauf der Thrombozytenzahl, Alter, Begleiterkrankungen, Antikoagulanzien beziehungsweise Thrombozytenfunktionshemmer, bevorstehende Eingriffe, Lebensqualität und Patientenpräferenz. Die Thrombozytenzahl allein begründet keine starre Therapiepflicht [LL1, LL2, LL3].
• Orientierung bei neu diagnostizierten Erwachsenen: Ohne oder mit nur geringfügigen Blutungen ist bei Thrombozyten ≥ 30 × 10⁹/l häufig eine Beobachtung ausreichend. Unter 30 × 10⁹/l wird meist eine zeitlich begrenzte Glucocorticoidtherapie erwogen; zusätzliche Risiken können auch bei höheren Werten eine Behandlung rechtfertigen. Bei stabiler, länger bestehender ITP kann trotz niedrigerer Werte ein beobachtendes Vorgehen angemessen sein [LL1, LL2].
• Versorgungsort: Bei Erstdiagnose und Thrombozyten < 20 × 10⁹/l wird auch bei geringer Blutung häufig stationär abgeklärt. Bei bekannter stabiler ITP ist ambulante Betreuung bei verlässlicher Überwachung möglich. Relevante Schleimhautblutungen, unklare Diagnose oder fehlende kurzfristige Erreichbarkeit sprechen für stationäre Behandlung [LL2].

Erkrankungsphase und Therapiesequenz

• Neu diagnostizierte ITP: bis 3 Monate. Bei Therapiebedarf kurze Glucocorticoidbehandlung; IVIG zusätzlich oder alternativ, wenn ein rascher Anstieg erforderlich ist oder Glucocorticoide ungeeignet sind.
• Persistierende ITP: über 3 Monate bis 12 Monate; chronische ITP: über 12 Monate. Bei fortbestehendem Therapiebedarf, Glucocorticoidabhängigkeit oder Rezidiv (Rückfall) frühzeitig eine steroidsparende Behandlung wählen. TPO-Rezeptor-Agonisten sind wichtige Optionen nach Versagen der Erstlinie. Für Romiplostim und Eltrombopag besteht bei Erwachsenen keine Beschränkung auf die chronische Phase; Avatrombopag und Fostamatinib sind in der EU für vorbehandelte Erwachsene mit chronischer ITP zugelassen [LL1, FI1, FI2, FI3, FI4].
• Individuelle Auswahl: Applikationsform, Einnahmevorgaben, Thromboserisiko (Risiko einer Blutgerinnselbildung im Gefäß), Leberfunktion, Infektionsrisiko und Wunsch nach zeitlich begrenzter Behandlung berücksichtigen. Bei ausgeprägtem Thromboserisiko kann Fostamatinib bei chronischer ITP gegenüber einem TPO-Rezeptor-Agonisten bevorzugt werden; ein fehlender eindeutiger Risikonachweis bedeutet keine Risikofreiheit [LL1].
• Weitere Optionen: Rituximab gezielt als Off-Label-Use, insbesondere bei Wunsch nach einer zeitlich begrenzten Behandlung oder vor erwogener Splenektomie. Rilzabrutinib ist inzwischen eine EU-zugelassene orale Option für Erwachsene mit gegenüber anderen Behandlungen refraktärer (nicht ausreichend auf die Behandlung ansprechender) ITP. Eine verbindliche Rangfolge gegenüber allen anderen Zweitlinienoptionen ist mangels direkter Vergleichsstudien nicht belegt [2, FI5].
• Therapieversagen: Diagnose, Adhärenz, Interaktionen und sekundäre Ursachen erneut prüfen. Wechsel zwischen TPO-Rezeptor-Agonisten oder zu einem anderen Wirkmechanismus; Kombinationen nur bei ausgewählten mehrfach vorbehandelten Patienten im spezialisierten Zentrum. Splenektomie nach Möglichkeit mindestens 12 Monate nach Diagnose aufschieben; Notfälle ausgenommen [LL1, LL2, LL3].

Notfallalgorithmus bei kritischer Blutung

Eine intrakranielle Blutung (Blutung im Schädelinneren), eine Blutung mit hämodynamischer Instabilität (Kreislaufinstabilität) oder eine andere organbedrohende Blutung erfordert sofortige stationäre Notfallbehandlung. Die Therapie darf nicht auf einen bestimmten Thrombozytenwert oder die vollständige Diagnosesicherung warten [LL4].

1. Sofort stabilisieren: Hämatologie, Intensivmedizin und zuständiges interventionelles beziehungsweise operatives Fachgebiet hinzuziehen; Atemwege, Kreislauf und lokale Blutstillung sichern. Blutbild, Gerinnung, Fibrinogen, Nierenfunktion und Blutgruppenbestimmung veranlassen. Antithrombotische Arzneimittel pausieren beziehungsweise bei entsprechender Indikation gezielt antagonisieren.
2. Unverzüglich kombiniert behandeln: Hoch dosiertes intravenöses Glucocorticoid plus IVIG plus Thrombozytenkonzentrate. Bei Erwachsenen beispielsweise Methylprednisolon 1 g i.v. täglich für 3 Tage oder Dexamethason 40 mg i.v. täglich für 4 Tage sowie IVIG 1 g/kg an Tag 1, bei Bedarf erneut an Tag 2. Thrombozytenkonzentrate sofort nach klinischem Bedarf geben; bei lebensbedrohlicher Blutung nicht auf die Wirkung von IVIG warten.
3. Frühzeitig vervollständigen: Die Notfallleitlinie 2026 empfiehlt zusätzlich Tranexamsäure und einen TPO-Rezeptor-Agonisten als Bestandteile der kombinierten Behandlung, sofern keine Gegenanzeigen bestehen. Die Maßnahmen möglichst gleichzeitig beziehungsweise in engem zeitlichem Zusammenhang einleiten. Der verzögerte Wirkungseintritt der TPO-Rezeptor-Agonisten ersetzt die unmittelbare Blutstillung nicht. Die starken Empfehlungen beruhen auf niedriger beziehungsweise sehr niedriger Evidenzsicherheit [LL4].
4. Engmaschig reevaluieren: Blutung, Kreislauf, Hb und Thrombozyten kontrollieren; Blutprodukte und lokale Maßnahmen nach Bedarf wiederholen. Bei unkontrollierter Blutung sofortige Eskalation bis zur notfallmäßigen Splenektomie im interdisziplinären Team prüfen. Rituximab eignet sich wegen verzögerten Wirkungseintritts nicht als alleinige Akuttherapie.

Beachte: Gerinnungsfaktoren behandeln die isolierte ITP nicht. Fibrinogen oder Gerinnungsfaktoren nur bei zusätzlich nachgewiesenem Mangel beziehungsweise zur gezielten Antagonisierung einsetzen. Rekombinanter aktivierter Faktor VII ist wegen unzureichender Evidenz und Thromboserisiko keine Standardtherapie [LL3, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Dosierungen gelten, soweit nicht anders angegeben, für Erwachsene. Auswahl, Dosisanpassung und Absetzen erfolgen unter hämatologischer Betreuung.

Glucocorticoide

• Wirkweise: Verminderung des immunvermittelten Thrombozytenabbaus und der Autoimmunreaktion (gegen körpereigene Strukturen gerichtete Abwehrreaktion).
• Indikationen: Behandlungsbedürftige neu diagnostizierte ITP; kurzfristige Überbrückung und Notfallbehandlung.
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Gegenanzeigen beachten; aktive Infektionen, schlecht kontrollierter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), schwere psychiatrische Erkrankungen und ausgeprägte Osteoporose (Knochenschwund) erfordern besondere Abwägung. Lebensbedrohliche Blutungen verlangen eine individuelle Notfallentscheidung.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Schlaf- und Stimmungsstörungen, Infektionen, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) und bei längerer Exposition Osteoporose sowie Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der Hormonbildung in der Nebennierenrinde). Blutdruck und Glucosestoffwechsel kontrollieren. Säurehemmung nur bei gastrointestinaler Risikoindikation, nicht routinemäßig für jeden kurzen Steroidkurs [LL2].

Intravenöse Immunglobuline

• Wirkweise: Immunmodulation mit rascher Verminderung des antikörpervermittelten Thrombozytenabbaus.
• Indikationen: Kritische oder relevante Blutung, rasch notwendiger Anstieg vor Eingriffen beziehungsweise Geburt, ungeeignete Glucocorticoidtherapie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei selektivem IgA-Mangel mit Anti-IgA-Antikörpern präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Infusionsreaktionen, aseptische Meningitis (Hirnhautentzündung ohne Erreger), Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen), thromboembolische Ereignisse und akute Nierenschädigung. Nierenfunktion, Hydratation und Infusionsgeschwindigkeit anpassen.

Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten

• Wirkweise: Aktivierung des Thrombopoetinrezeptors und Steigerung der Thrombozytenproduktion.
• Indikationen: Fortbestehender Behandlungsbedarf nach unzureichender Erstlinientherapie oder bei Steroidabhängigkeit, entsprechend der jeweiligen Zulassung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; zusätzliche präparatespezifische Einschränkungen beachten. Vorbestehende Thrombosen (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), Antiphospholipid-Syndrom (Autoimmunerkrankung mit erhöhter Gerinnungsneigung) und relevante Lebererkrankungen erfordern sorgfältige Abwägung.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, thromboembolische Ereignisse, überschießender Thrombozytenanstieg und erneute Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) nach Absetzen; unter Eltrombopag Hepatotoxizität (Leberschädigung), unter Romiplostim mögliche Zunahme von Knochenmarkretikulin (feinen Bindegewebsfasern im Knochenmark).

Beachte: Die niedrigste wirksame Dosis zur Blutungsprophylaxe verwenden, unter TPO-Rezeptor-Agonisten gewöhnlich mit Thrombozyten ≥ 50 × 10⁹/l. Blutbild zunächst mindestens wöchentlich, bei stabilem Verlauf meist monatlich; bei Dosiswechseln oder Therapieende häufiger nach Fachinformation. Ein kontrollierter Ausschleichversuch ist bei ausgewählten Patienten mit längerfristig stabilem Ansprechen möglich [LL1, FI1, FI2, FI3].

SYK-Inhibitor

• Wirkweise: Hemmung der Milz-Tyrosinkinase und Verminderung des Fc-Rezeptor-vermittelten Abbaus antikörperbeladener Thrombozyten.
• Indikationen: Vorbehandelte chronische ITP; mögliche Alternative bei ungünstigem Thromboserisikoprofil.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft und Überempfindlichkeit. Unkontrollierte arterielle Hypertonie, Infektionen, Neutropenie (Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen) und Leberfunktionsstörungen erfordern besondere Beachtung.
• Nebenwirkungen: Diarrhoe (Durchfall), arterielle Hypertonie, Übelkeit, Transaminasenanstieg, Neutropenie und Infektionen [FI4].

BTK-Inhibitor

• Wirkweise: Hemmung der Bruton-Tyrosinkinase mit Beeinflussung von B-Zell-Signalen und immunvermitteltem Thrombozytenabbau.
• Indikationen: Vorbehandelte refraktäre ITP Erwachsener; individuelle Einordnung in die weitere Therapiesequenz.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Schwangerschaft vermeiden; wirksame Kontrazeption gemäß Fachinformation. Schwere Nierenfunktionsstörung und relevante Begleitmedikation gemäß Fachinformation berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Insbesondere Diarrhoe, Übelkeit, Kopfschmerzen und Bauchschmerzen; auch schwere Infektionen möglich. Auf Infektionszeichen achten [FI5].

Anti-CD20-Antikörper

• Wirkweise: Depletion CD20-positiver B-Lymphozyten (bestimmter Abwehrzellen).
• Indikationen: Ausgewählte Patienten mit behandlungsbedürftiger persistierender beziehungsweise chronischer ITP nach gemeinsamer Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Kontraindikationen: Aktive schwere Infektion, schwere Immunsuppression (Unterdrückung der Immunabwehr) und Überempfindlichkeit. Vor Beginn HBsAg, Anti-HBc und Immunglobuline bestimmen; bei HBV-Risiko antivirale Prophylaxe beziehungsweise spezialisiertes Monitoring. Impfstatus rechtzeitig optimieren.
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, Infektionen, Hypogammaglobulinämie (verminderte Menge bestimmter Abwehrstoffe im Blut), HBV-Reaktivierung (erneutes Aktivwerden einer Hepatitis-B-Infektion) und sehr selten progressive multifokale Leukenzephalopathie (schwere virusbedingte Erkrankung des Gehirns). Impfantwort für Monate vermindert [FI7].

Wirkstoffe (Nebenindikationen) und supportive Blutungsbehandlung

Antifibrinolytikum

• Wirkweise: Hemmung der Fibrinolyse (Auflösung von Blutgerinnseln) und Stabilisierung vorhandener Gerinnsel.
• Indikationen: Ergänzende lokale oder systemische Blutungsbehandlung, insbesondere im Schleimhautbereich.
• Kontraindikationen: Unter anderem akute venöse/arterielle Thrombosen, schwere Nierenfunktionsstörung und Krampfanfälle in der Anamnese nach Präparat; bei Verbrauchskoagulopathie (Gerinnungsstörung durch übermäßigen Verbrauch von Gerinnungsbestandteilen) nur spezielle Indikationsstellung.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe; thromboembolische Ereignisse und Krampfanfälle möglich.

Thrombozytenkonzentrate

• Wirkweise: Unmittelbare Bereitstellung funktionsfähiger Thrombozyten.
• Indikationen: Kritische Blutung; gegebenenfalls dringlicher invasiver Eingriff nach individueller Bewertung. Keine prophylaktische Routinegabe allein wegen niedriger Thrombozyten.
• Kontraindikationen: Bei vitaler Indikation keine grundsätzliche Gegenanzeige allein aufgrund der ITP; transfusionsmedizinische Besonderheiten berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Transfusionsreaktionen, Alloimmunisierung (Bildung von Abwehrstoffen gegen fremde Blutbestandteile), Volumenbelastung und selten transfusionsassoziierte akute Lungenschädigung.

Besondere Behandlungssituationen

• Kinder und Jugendliche: Ohne oder mit nur geringfügiger Hautblutung in der Regel Beobachtung unabhängig vom Thrombozytenwert, sofern Betreuung und rasche Wiedervorstellung gesichert sind. Bei behandlungsbedürftigen, nicht lebensbedrohlichen Schleimhautblutungen kurze Glucocorticoidtherapie; beispielsweise Prednison 2-4 mg/kg täglich, maximal 120 mg, für 5-7 Tage. IVIG bei erforderlichem raschem Anstieg. Pädiatrische Behandlung durch ein spezialisiertes Team; Erwachsenenregime nicht unkritisch übertragen [LL2].
• Schwangerschaft: Bei Therapiebedarf bevorzugt Predniso(lo)n oder IVIG. Entbindungsplanung und gegebenenfalls neuraxiale Anästhesie interdisziplinär abstimmen; Zielwerte richten sich nach Eingriff, Blutung und anästhesiologischer Bewertung. TPO-Rezeptor-Agonisten und Rituximab sind keine Routinebehandlung; Ausnahmeentscheidungen spezialisierten Zentren vorbehalten. Fostamatinib ist in der Schwangerschaft kontraindiziert [LL3, FI4].
• Sekundäre ITP: Zugrunde liegende Erkrankung beziehungsweise Infektion gezielt behandeln. Bei nachgewiesener Helicobacter-pylori-Infektion Eradikation erwägen; keine empirische Antibiotikatherapie allein aufgrund der ITP. Arzneimittelbedingte Immunthrombozytopenie abgrenzen und das auslösende Präparat absetzen [LL1, LL3].
• Begleitmedikation und Nachsorge: NSAR und nicht zwingend benötigte Thrombozytenfunktionshemmer vermeiden. Medizinisch erforderliche Antikoagulation individuell abstimmen; ITP schützt nicht vor Thrombosen. Schriftlichen Notfallplan, Verlaufskontrollen und raschen Zugang zur Hämatologie sicherstellen.

Red Flags (Warnzeichen) bei Morbus Werlhof

• Plötzliche starke Kopfschmerzen, neurologische Ausfälle (Störungen der Nervenfunktion), Krampfanfall oder Bewusstseinsstörung: Verdacht auf intrakranielle Blutung.
• Unstillbare Blutung, Hämatemesis (Bluterbrechen), Teerstuhl, starke vaginale Blutung oder Kreislaufstörung: Sofortige Notfallversorgung.
• Neue ausgeprägte Schleimhautblutung, Makrohämaturie oder Kopfverletzung: Unverzügliche ärztliche Beurteilung.
• Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerz (Brustschmerz) oder einseitige Beinschwellung unter Therapie: Thromboembolie (Gefäßverschluss durch ein verschlepptes Blutgerinnsel) ausschließen.

Abkürzungen

• Anti-HBc: Antikörper gegen das Hepatitis-B-Core-Antigen
• BTK: Bruton-Tyrosinkinase
• CD: Cluster of Differentiation
• CYP: Cytochrom P450
• EU: Europäische Union
• Fc: kristallisierbares Fragment eines Antikörpers
• FI: Fachinformation
• Hb: Hämoglobin
• HBsAg: Hepatitis-B-Oberflächenantigen
• HBV: Hepatitis-B-Virus
• IgA: Immunglobulin A
• ITP: Immunthrombozytopenie
• i.v.: intravenös
• IVIG: intravenöse Immunglobuline
• LL: Leitlinie
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• p.o.: per os
• s.c.: subkutan
• SYK: Milz-Tyrosinkinase
• TPO: Thrombopoetin

Literatur

1. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E et al.: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo-controlled trials. Am J Hematol. 2018;93:921-930. doi:10.1002/ajh.25125.
2. Kuter DJ, Ghanima W, Cooper N et al.: Safety and efficacy of rilzabrutinib vs placebo in adults with immune thrombocytopenia: the phase 3 LUNA3 study. Blood. 2025;145:2914-2926. doi:10.1182/blood.2024027336.

Leitlinien und Konsensusempfehlungen

1. DGHO et al.: Onkopedia-Leitlinie: Immunthrombozytopenie (ITP). Stand August 2024. Volltext [LL1]
2. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM et al.: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3:3829-3866. doi:10.1182/bloodadvances.2019000966 [LL2]
3. Provan D, Arnold DM, Bussel JB et al.: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3:3780-3817. doi:10.1182/bloodadvances.2019000812 [LL3]
4. Chowdhury SR, Sirotich E, Guyatt G et al.: Guideline on the emergency management of critical bleeding in patients with immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2026;10:5558-5575. doi:10.1182/bloodadvances.2025018818 [LL4]

Fachinformationen

1. EMA: Nplate – Romiplostim. EU-Produktinformation [FI1]
2. EMA: Revolade – Eltrombopag. EU-Produktinformation [FI2]
3. EMA: Doptelet – Avatrombopag. EU-Produktinformation [FI3]
4. EMA: Tavlesse – Fostamatinib. EU-Produktinformation [FI4]
5. EMA: Wayrilz – Rilzabrutinib. EU-Produktinformation [FI5]
6. EMA: Privigen – Humanes normales Immunglobulin. EU-Produktinformation [FI6]
7. EMA: MabThera – Rituximab. EU-Produktinformation [FI7]
8. Viatris/Pfizer: Cyklokapron – Tranexamsäure. Fachinformationen, Stand Februar 2026. Filmtabletten; Injektionslösung [FI8]