Eisenmangelanämie – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Korrektur der Anämie (Blutarmut) und der anämiebedingten Symptomatik
• Normalisierung des Eisenhaushaltes und Auffüllung der Eisenspeicher
• Behandlung bzw. Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache des Eisenmangels

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Bei gesicherter Eisenmangelanämie besteht eine Indikation zur Eisensubstitution (Eisenzufuhr). Die Ursache des Eisenmangels, insbesondere chronische Blutverluste, gastrointestinale (den Magen-Darm-Bereich betreffende) bzw. gynäkologische (die Frauenheilkunde betreffende) Blutungsquellen oder eine Malabsorption (gestörte Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm), muss unabhängig von der Eisensubstitution abgeklärt und behandelt werden [LL1, LL6].
• Orale Eisensubstitution bei Erwachsenen: Nach Möglichkeit soll Eisen oral substituiert werden; zweiwertige Eisenpräparate werden bevorzugt [LL1, LL6].
  • Initial 50-100 mg elementares Fe²⁺ einmal täglich [LL1].
  • Die Einnahme sollte vorzugsweise nüchtern, mindestens 0,5-1 Stunde vor oder nach einer Mahlzeit, erfolgen [LL1].
  • Die Tagesdosis soll nicht routinemäßig gesplittet werden. Die eiseninduzierte Erhöhung der Hepcidinkonzentration vermindert die intestinale Eisenaufnahme nachfolgender Dosen für etwa 24 Stunden [2, LL1].
  • Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit kann zunächst auf eine Einnahme jeden zweiten Tag umgestellt werden. Bei weiter bestehenden Beschwerden kann die Einnahme vor dem Schlafengehen und anschließend gegebenenfalls mit einer Mahlzeit versucht werden; die Einnahme mit einer Mahlzeit vermindert allerdings die Eisenresorption [LL1].
  • Bei fortbestehender Unverträglichkeit sollte ein anderes orales Fe(II)-Präparat versucht werden [LL1].
  • Eisen(III)-Maltol ist bei Erwachsenen eine orale Alternative; Dosierung: 30 mg zweimal täglich nüchtern [LL1].
• Kinder und Jugendliche: Bei alimentärem Eisenmangel werden gemäß der derzeit gültigen deutschen S1-Leitlinie 2-6 mg elementares Eisen/kg KG und Tag in 1-(2) Einzeldosen empfohlen. Bei leichtem bis mäßigem Eisenmangel kann eine Dosierung an alternierenden Tagen erfolgen; bei schwerem Eisenmangel kann eine tägliche Gabe sinnvoll sein [LL2].
• Intravenöse Eisensubstitution: Sie ist insbesondere indiziert bei Unverträglichkeit von zwei unterschiedlichen oralen Eisenpräparaten, relevanter Eisenresorptionsstörung (gestörte Eisenaufnahme aus dem Darm), unzureichendem Ansprechen auf eine adäquat durchgeführte orale Therapie oder wenn eine orale Therapie voraussichtlich nicht ausreicht [12, LL1, LL6].
  • Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen mit Eisenmangelanämie und aktiver Entzündung mit beeinträchtigter enteraler Eisenresorption ist die intravenöse Eisengabe zu bevorzugen [12].
  • Präparate, mit denen das Eisendefizit mit einer oder zwei Infusionen ausgeglichen werden kann, sind bei entsprechender Indikation gegenüber Präparaten mit zahlreichen Einzelinfusionen praktikabler [12].
  • Vor der intravenösen Substitution ist das Eisendefizit zu bestimmen; Dosis, maximale Einzel- und Wochendosis sowie Applikationsgeschwindigkeit sind präparatespezifisch zu beachten [LL1].
• Erythrozytenkonzentrate (Konzentrate roter Blutkörperchen): Eine Erythrozytentransfusion ist keine reguläre Therapie der Eisenmangelanämie und ersetzt die Eisensubstitution nicht. Bei chronischer Anämie darf die Transfusionsindikation nicht allein anhand eines Hb-Wertes gestellt werden; maßgeblich sind klinische Symptomatik, individuelle Anämietoleranz, Begleiterkrankungen und die zugrunde liegende Pathophysiologie (krankhafte Funktionsabläufe) [LL4, LL5].
  • Bei chronischer Anämie und einem Hb-Wert unter 7-8 g/dl sollte die Indikation zur Erythrozytentransfusion primär anhand der individuellen klinischen Symptomatik gestellt werden [LL4, LL5].
  • Eine allgemeingültige absolute Transfusionsindikation allein aufgrund eines bestimmten Hb-Wertes besteht für die chronische Eisenmangelanämie nicht [LL4, LL5].

Orientierung zur Erythrozytentransfusion bei akuter normovolämischer (mit normalem Blutvolumen einhergehender) Anämie

Das vorstehende Schema gilt für normovolämische Patienten mit akuter Anämie in stationärer Behandlung. Bei der Indikationsstellung sind neben der Hb-Konzentration die individuelle Kompensationsfähigkeit, kardiovaskuläre (Herz und Kreislauf betreffende) Risikofaktoren und klinische Zeichen einer anämischen Hypoxie zu berücksichtigen [LL4, LL5].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Eisen

• Dosierungsprinzip: Maßgeblich ist die Menge an elementarem Eisen, nicht die Gesamtmasse des Eisensalzes [LL1].
• Einnahmemodus: Die Standardstrategie bei Erwachsenen ist die einmal tägliche Gabe; bei gastrointestinaler Unverträglichkeit kann eine Gabe jeden zweiten Tag versucht werden [2, LL1, LL6].
• Resorption: Antacida, Tannine, Phytate, Phosphate, Calcium und Oxalate können die Eisenresorption vermindern [LL1].
• Nebenwirkungen: Vor allem gastrointestinale Beschwerden und Übelkeit limitieren die orale Therapie; eine Schwarzfärbung des Stuhls kann auftreten [LL1, LL6].
• Therapiedauer: Eine orale Eisentherapie soll mindestens drei Monate nach Korrektur der Anämie fortgeführt werden, um auch die Eisenspeicher ausreichend aufzufüllen [LL1, LL6].

Intravenöse Eisensubstitution

Für die konkrete Anwendung sind die jeweils aktuelle originäre Fachinformation, das Körpergewicht, der ermittelte Eisenbedarf und die präparatespezifischen Applikationsvorgaben maßgeblich [LL1].

Berechnung des Eisenbedarfs

• Ganzoni-Formel: Gesamteisenbedarf (mg) = Körpergewicht (kg) × [Ziel-Hb − Ist-Hb (g/dl)] × 2,4 + Speichereisen [LL1].
• Speichereisen: Bei einem Körpergewicht < 35 kg werden 15 mg/kg KG, bei einem Körpergewicht ≥ 35 kg pauschal 500 mg Speichereisen angesetzt [LL1].
• Adipositas (Fettleibigkeit): Bei adipösen Patienten soll bei der Ganzoni-Berechnung das geschätzte fettfreie Körpergewicht verwendet werden [LL1].

Therapiekontrolle

• Frühansprechen: Ein erfolgreicher Therapieeffekt kann anhand des Retikulozyten-Hämoglobins (CHr) bereits nach 2-4 Tagen erkennbar sein; der Retikulozytenanstieg beginnt typischerweise in der zweiten Behandlungswoche [LL1].
• Hb-Anstieg: Der Hb-Wert sollte unter wirksamer Eisensubstitution nach etwa vier Wochen um 1-2 g/dl angestiegen sein. Weitere Kontrollen sollen etwa alle vier Wochen bis zur Normalisierung des Hb-Wertes erfolgen [LL1].
• Beurteilung nach 14 Tagen: In einer gepoolten Analyse von fünf Studien erreichten 72,8 % der mit oralem Eisen behandelten Patienten bis Tag 14 einen Hb-Anstieg von ≥ 1 g/dl. Dieser Anstieg sagte ein ausreichendes längerfristiges Ansprechen mit einer Sensitivität von 90,1 % und einer Spezifität von 79,3 % voraus [3].
• Unzureichendes Ansprechen: Bei fehlendem bzw. unzureichendem Hb-Anstieg sind insbesondere Adhärenz, Einnahmemodus, fortbestehender Blutverlust, Malabsorption, systemische Erkrankungen, Knochenmarkerkrankungen, Hämolyse (Abbau roter Blutkörperchen) und weitere nutritive Defizite zu überprüfen. Bei fehlendem Hb-Anstieg von mindestens 1 g/dl nach etwa zwei Wochen täglicher oraler Therapie sollte eine intravenöse Eisensubstitution erwogen werden [3, LL6].
• Kontrolle nach intravenösem Eisen: Ferritin und Transferrinsättigung sollten zur Beurteilung der Eisenspeicher frühestens vier Wochen nach einer intravenösen Eisengabe bestimmt werden, da frühere Werte durch das applizierte Eisen verfälscht sein können [LL1].
• Behandlungsziel: Als Behandlungsziel gelten die Normalisierung des Hb-Wertes und geschlechts- sowie altersunabhängig ein Serum-Ferritinwert von etwa 50 µg/l [LL1].
• Nachkontrolle: Nach Normalisierung des Hb-Wertes sind abhängig vom zugrunde liegenden Krankheitsbild, Kontrollen von Blutbild und Ferritin in etwa dreimonatigen Intervallen für ungefähr ein Jahr sinnvoll [LL1].

Sicherheit der intravenösen Eisensubstitution

• Überempfindlichkeitsreaktionen: Alle intravenösen Eisenpräparate können selten schwere und potenziell lebensbedrohliche Überempfindlichkeitsreaktionen verursachen [LL1, LL7].
• Applikationsbedingungen: Intravenöse Eisenpräparate dürfen nur verabreicht werden, wenn in der Erkennung und Behandlung anaphylaktischer bzw. anaphylaktoider Reaktionen (schwerer allergischer Reaktionen) geschultes Personal und Einrichtungen zur kardiopulmonalen (Herz und Lunge betreffenden) Reanimation unmittelbar verfügbar sind [LL1, LL7].
• Überwachung: Patienten sollen während der Applikation überwacht und nach jeder intravenösen Eisengabe mindestens 30 Minuten auf Zeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion beobachtet werden [LL1, LL7].
• Testdosis: Eine routinemäßige Testdosis wird nicht empfohlen, da eine zuvor verträgliche Testdosis eine spätere schwere Überempfindlichkeitsreaktion nicht zuverlässig ausschließt [LL1, LL7].
• H1-Antihistaminika: Eine routinemäßige prophylaktische Gabe von H1-Antihistaminika bei intravenösen Eiseninfusionen wird nicht empfohlen [6, LL1].
• Vorangegangene Reaktion: Nach einer schweren bzw. lebensbedrohlichen Überempfindlichkeitsreaktion sind weitere intravenöse Eisengaben kontraindiziert. Nach einer moderaten Reaktion soll das ursächliche Präparat nicht erneut verwendet werden; ein anderes intravenöses Eisenpräparat kann nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden [LL1].

Infusionsreaktionen in einer retrospektiven Kohortenstudie mit 35.737 Infusionen

Insgesamt wurden bei 3,9 % der Infusionen unerwünschte Infusionsereignisse dokumentiert. Schwere Reaktionen waren sehr selten; lediglich bei zwei Infusionen war eine Adrenalingabe dokumentiert. Wegen des retrospektiven Designs und unterschiedlicher Patientenkollektive darf aus diesen Zahlen keine definitive Sicherheitsrangfolge der Präparate abgeleitet werden [6].

• Eisendextran: Eine ältere Medicare-Kohortenanalyse zeigte bei erstmaliger Anwendung ein höheres Anaphylaxierisiko unter Eisendextran als unter den damals untersuchten nicht dextranhaltigen intravenösen Eisenpräparaten. Die historischen Daten dürfen aufgrund des Untersuchungszeitraums und der verwendeten Formulierungen nicht uneingeschränkt auf alle heute verfügbaren Präparate übertragen werden [11].
• Eisencarboxymaltose – Hypophosphatämie (zu niedriger Phosphatspiegel im Blut): Eine Hypophosphatämie ist nach Eisencarboxymaltose besonders häufig. Sie ist meist asymptomatisch und selbstlimitierend, kann bei Risikopatienten jedoch ausgeprägt und prolongiert verlaufen und zu Osteomalazie (Knochenerweichung) und Frakturen (Knochenbrüchen) führen [LL1].
• Phosphatkontrolle: Bei Risikofaktoren für eine Hypophosphatämie sowie bei wiederholter bzw. längerfristiger hoch dosierter Therapie mit Eisencarboxymaltose oder bei verdächtigen Symptomen wie Fatigue, Muskelschwäche oder Knochenschmerzen ist eine Kontrolle des Serum-Phosphats angezeigt [LL1].
• Eisencarboxymaltose – Frakturrisiko: In einer 2026 publizierten klinisch-experimentellen Untersuchung war Eisencarboxymaltose im Vergleich zu Eisen-Derisomaltose mit einem höheren Frakturrisiko assoziiert; experimentell zeigte sich zusätzlich eine Beeinträchtigung der Knochenformation. Die Daten unterstützen eine besondere Beachtung der Phosphathomöostase (Regulation des Phosphathaushalts) bei wiederholter Anwendung, begründen jedoch keine generelle Kontraindikation für Eisencarboxymaltose [9].

Weitere Hinweise

• Postoperativer Hb-Abfall: Bei Patienten nach größeren gastrointestinalen Operationen war ein relativer Hb-Abfall um mindestens 50 % auch bei einem Hb-Nadir ≥ 7 g/dl mit einer erhöhten postoperativen Morbidität assoziiert. Diese Beobachtung begründet keinen eigenständigen Transfusionstrigger, unterstreicht jedoch die Bedeutung der Dynamik des Hb-Abfalls zusätzlich zum absoluten Hb-Wert [1].
• Nicht anämischer Eisenmangel: Bei Erwachsenen mit Eisenmangel ohne Anämie kann eine Eisentherapie die subjektiv wahrgenommene Fatigue vermindern; eine relevante Verbesserung objektiv gemessener körperlicher Leistungsparameter konnte in einer systematischen Übersichtsarbeit randomisierter Studien nicht nachgewiesen werden [4].
• Anämie bei chronischer Entzündung: Bei einer Anämie aufgrund chronischer Entzündung ist die zugrunde liegende Erkrankung zu behandeln und zu klären, ob zusätzlich ein absoluter oder funktioneller Eisenmangel vorliegt. Eine erhöhte Hepcidinaktivität vermindert die enterale Eisenresorption und die Freisetzung von Eisen aus Makrophagen (Fresszellen des Immunsystems); bei nachgewiesenem Eisenmangel kann deshalb, abhängig von der klinischen Konstellation, eine intravenöse Eisensubstitution erforderlich sein [LL1].
• Lactoferrin: Alternativ oder adjuvant kann in solchen Fällen zu einer Eisensupplementation oral Lactoferrin eingesetzt werden. Dieses senkt die Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen (entzündungsfördernden Botenstoffen), wie IL-6 und somit die Hepcidin-Ausschüttung.
  Beachte: Hepcidin vermindert die Funktion des Eisentransportproteins Ferroportin, was zu einer verminderten enteralen Eisenresorption und zugleich zu einer verminderten Freisetzung von Eisen aus Makrophagen und Hepatozyten (Leberzellen) führt [10].
• Hypogonadismus (Unterfunktion der Keimdrüsen) bei Männern: Bei Männern mit gesichertem Hypogonadismus und Anämie korrigierte eine leitliniengerecht indizierte Testosteronsubstitution in einer großen randomisierten Studie eine bestehende Anämie häufiger als Placebo [7]. Dieser Effekt ist nicht spezifisch für die Eisenmangelanämie und ersetzt bei gleichzeitigem Eisenmangel keine Eisensubstitution.
• Mehrfachgabe von oralem Eisen: Eine retrospektive Kohortenstudie an US-Veteranen fand unter zwei- oder mehrmal täglicher Eisengabe einen schnelleren Anstieg von Hb und Eisenparametern als unter einmal täglicher bzw. alternierender Gabe [8]. Aufgrund des Beobachtungsdesigns und der aktuellen Daten zur Hepcidinregulation ändert dieser Befund die leitlinienbasierte Empfehlung einer einmal täglichen Standardgabe nicht [2, 8, LL1].

Abkürzungen

• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BÄK – Bundesärztekammer
• CHr – Retikulozyten-Hämoglobin
• Fe – Eisen
• H1 – Histamin-H1-Rezeptor
• Hb – Hämoglobin
• IL-6 – Interleukin-6
• KG – Körpergewicht
• LL – Leitlinienquelle

Literatur

1. Spolverato G et al.: Effect of Relative Decrease in Blood Hemoglobin Concentrations on Postoperative Morbidity in Patients Who Undergo Major Gastrointestinal Surgery. JAMA Surg 2015;150(10):949-956. doi: 10.1001/jamasurg.2015.1704
2. Moretti D et al.: Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 2015;126(17):1981-1989. doi: 10.1182/blood-2015-05-642223
3. Okam MM et al.: Iron Supplementation, Response in Iron-Deficiency Anemia: Analysis of Five Trials. Am J Med 2017;130(8):991.e1-991.e8. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.03.045
4. Houston BL et al.: Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ Open 2018;8(4):e019240. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019240
5. Li N et al.: The Efficacy and Safety of Vitamin C for Iron Supplementation in Adult Patients With Iron Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020;3(11):e2023644. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.23644
6. Arastu AH et al.: Analysis of Adverse Events and Intravenous Iron Infusion Formulations in Adults With and Without Prior Infusion Reactions. JAMA Netw Open 2022;5(3):e224488. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.4488
7. Pencina KM et al.: Efficacy of Testosterone Replacement Therapy in Correcting Anemia in Men With Hypogonadism: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2023;6(10):e2340030. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.40030
8. Patel N et al.: Optimal Oral Iron Therapy for Iron Deficiency Anemia Among US Veterans. JAMA Netw Open 2024;7(5):e2414305. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.14305
9. Wagner SA et al.: Ferric carboxymaltose increases fracture risk in patients and reduces bone formation in mice with iron deficiency anemia. Blood 2026;148(1):15-30. doi: 10.1182/blood.2025031806
10. Lepanto MS et al.: Efficacy of Lactoferrin Oral Administration in the Treatment of Anemia and Anemia of Inflammation in Pregnant and Non-pregnant Women: An Interventional Study. Front Immunol 2018;9:2123. doi: 10.3389/fimmu.2018.02123
11. Wang C et al.: Comparative Risk of Anaphylactic Reactions Associated With Intravenous Iron Products. JAMA 2015;314(19):2062-2068. doi: 10.1001/jama.2015.15572
12. DeLoughery TG et al.: AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2024;22(8):1575-1583. doi: 10.1016/j.cgh.2024.03.046

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Hastka J, Metzgeroth G, Gattermann N: Eisenmangel und Eisenmangelanämie. Onkopedia [April 2025]. Leitlinie [LL1]
2. S1-Leitlinie: Eisenmangelanämie. (AWMF-Registernummer 025-021) [Oktober 2021]. Langfassung [LL2]
3. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Präoperativen Anämie. (AWMF-Registernummer 001-024) [Februar 2026]. Langfassung [LL3]
4. Bundesärztekammer: Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – Gesamtnovelle 2020. Berlin: Bundesärztekammer; 2020. Gesamtnovelle [LL4]
5. Link H et al.: Patient Blood Management: Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Onkopedia [Februar 2026]. Leitlinie [LL5]
6. Snook J et al.: British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021;70(11):2030-2051. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325210 [LL6]
7. European Medicines Agency: Intravenous iron-containing medicinal products – referral. European Commission final decision [September 2013]. Referral [LL7]