Sehverlust, plötzlicher (Visusverlust, akuter) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Erhalt des noch vorhandenen Sehvermögens, Verhinderung weiterer irreversibler Schäden und Schutz des Partnerauges durch sofortige ursachenbezogene Behandlung. Bei vaskulärer Ursache zusätzlich Prävention zerebraler und weiterer systemischer Ischämien (Minderdurchblutungen des Gehirns und weiterer Organe).

Therapieempfehlungen

Plötzlicher Visusverlust ist ein Notfall. Sofortige augenärztliche Untersuchung; bei Verdacht auf retinale Ischämie (Minderdurchblutung der Netzhaut) oder zusätzliche neurologische Ausfälle unverzügliche Versorgung über einen Schlaganfall-Notfallpfad. Zeitpunkt des Symptombeginns bzw. des letzten sicher normalen Sehens dokumentieren. Eine allgemeine Arzneimittelempfehlung für das Symptom ist ungeeignet [LL1-LL4].

• Riesenzellarteriitis (Entzündung großer und mittelgroßer Arterien) mit drohender oder eingetretener Sehstörung: Bei begründetem Verdacht sofort systemische Glucocorticoide beginnen; Gefäßultraschall und ggf. Temporalarterienbiopsie (Entnahme einer Gewebeprobe aus der Schläfenarterie) dürfen den Therapiebeginn nicht verzögern. Bei bedrohter Sehfunktion wird eine intravenöse Pulstherapie bevorzugt, allerdings bei niedriger Evidenzsicherheit. Ist diese nicht sofort verfügbar, unverzüglich hochdosiert oral behandeln und stationäre Weiterbehandlung organisieren. Bereits eingetretene Erblindung ist häufig irreversibel; vorrangig ist auch der Schutz des Partnerauges. Anschließende Erhaltungstherapie und ggf. glucocorticoidsparende Behandlung gehören in das krankheitsspezifische Kapitel [LL2].
• Akuter Winkelblock (plötzlicher Verschluss des Abflusswinkels im Auge): Sofortige medikamentöse Augeninnendrucksenkung unter augenärztlicher Kontrolle. Beim Pupillarblock (Behinderung des Kammerwasserflusses durch die Pupille) anschließend definitive Laseriridotomie (Anlegen einer kleinen Öffnung in der Regenbogenhaut mittels Laser) bzw. operative Behandlung; Medikamente dienen der Überbrückung. Pilocarpin erst nach initialer Drucksenkung und nur bei geeignetem Mechanismus einsetzen. Bei z. B. topiramatbedingtem Winkelblock ohne Pupillarblock ist Pilocarpin ungeeignet; auslösendes Arzneimittel absetzen und mechanismusspezifisch behandeln [LL3].
• Vermutete bakterielle Endophthalmitis (bakterielle Entzündung im Augeninneren): Unverzügliche intraokulare Probengewinnung und intravitreale Breitbandantibiotika; auf Erregernachweise nicht warten. Frühzeitige Vitrektomie (operative Entfernung des Glaskörpers) abhängig von Befund und Verlauf, insbesondere bei schwerster Visusminderung. Antibiotische Augentropfen allein reichen nicht aus. Bei endogener Infektion (über die Blutbahn in das Auge gelangte Infektion) zusätzlich systemische, erregergerechte Therapie und Herdsanierung (Beseitigung des Infektionsherds); bei Pilzverdacht gesonderte antimykotische Behandlung [LL4].
• Weitere Ursachen: Netzhautablösung und okuläre Verletzungen (Verletzungen des Auges) benötigen vorrangig eine unverzügliche operative bzw. interventionelle Beurteilung. Für die nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (durch Minderdurchblutung bedingte Schädigung des vorderen Sehnervs ohne Arterienentzündung) besteht keine gesicherte allgemein wirksame medikamentöse Akuttherapie. Keine empirische Glucocorticoid- oder Antibiotikatherapie ohne ursachenbezogene Indikation.

Gesonderter Notfallpfad bei retinalen Arterienverschlüssen (Verschlüssen der Netzhautarterien)

1. Sofortige augenärztlich-neurologische Notfallversorgung mit Anbindung an eine Stroke Unit, auch bei bereits rückläufiger Symptomatik bzw. Amaurosis fugax (vorübergehende Erblindung eines Auges). Augenärztliche Diagnosesicherung, zerebrale und vaskuläre Abklärung sowie kardiale Emboliequellensuche (Suche nach einer vom Herzen ausgehenden Quelle verschleppter Blutgerinnsel) koordiniert und ohne vermeidbare Verzögerung durchführen [LL1].
2. Bei Patienten ab 50 Jahren insbesondere nach neuen Kopfschmerzen, Kopfhautempfindlichkeit und Kauschmerz fragen und eine Riesenzellarteriitis gezielt abklären. Bei begründetem Verdacht sofort Glucocorticoide beginnen [LL1, LL2].
3. Beim isolierten nichtarteriitischen Zentralarterienverschluss (Verschluss der zentralen Netzhautarterie ohne Arterienentzündung) keine routinemäßige intravenöse Thrombolyse (medikamentöse Auflösung eines Blutgerinnsels): THEIA zeigte für Alteplase innerhalb von 4,5 Stunden keinen statistisch gesicherten Vorteil; die Studie war für einen moderaten Effekt möglicherweise zu klein. TenCRAOS zeigte für Tenecteplase innerhalb desselben Zeitfensters keinen Nutzen und relevante Sicherheitsprobleme einschließlich einer tödlichen intrakraniellen Blutung (Blutung im Schädelinneren). Eine etwaige Off-Label-Use-Entscheidung zu Alteplase ist eine individuelle Zentrumsentscheidung nach interdisziplinärer Nutzen-Risiko-Abwägung; Tenecteplase ist für diesen Zweck nicht als Routine zu empfehlen. Ein gleichzeitig vorliegender zerebraler Schlaganfall wird nach dessen eigener Indikation behandelt [1, 2].
4. Keine routinemäßige Augenmassage, Vorderkammerparazentese (Punktion der vorderen Augenkammer), Hämodilution (Blutverdünnung durch Vermehrung des flüssigen Blutanteils) oder empirische Augeninnendrucksenkung zur Wiedereröffnung der Netzhautarterie. Diese Maßnahmen haben keinen gesicherten Nutzen und dürfen den Notfallpfad nicht verzögern [LL1].
5. Antithrombotische Sekundärprävention (Vorbeugung weiterer Gefäßverschlüsse durch gerinnungshemmende Behandlung) nach geklärter Ursache und Blutungsrisiko festlegen: Thrombozytenaggregationshemmung (Hemmung des Zusammenlagerns von Blutplättchen) bei geeigneter nichtkardioembolischer Ursache, Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) bei entsprechender kardioembolischer Indikation. Keine pauschale Heparingabe oder Antikoagulation allein zur Visusverbesserung [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene und auf die ärztlich überwachte Notfallbehandlung. Präparatespezifische Fachinformationen und lokale Behandlungsprotokolle beachten.

Systemische Glucocorticoide bei Riesenzellarteriitis

• Wirkweise: Rasche Unterdrückung der Gefäßentzündung.
• Indikation: Begründeter Verdacht auf Riesenzellarteriitis mit okulärer Ischämie (Minderdurchblutung des Auges).
• Kontraindikationen: Begleitinfektionen und weitere Risiken sofort berücksichtigen; bei drohender Erblindung individuelle Notfallabwägung.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Blutdruckanstieg, psychische Reaktionen, Infektionen; Blutdruck und Blutzucker überwachen.

Systemische Carboanhydrasehemmer bei akutem Winkelblock

• Wirkweise: Verminderung der Kammerwasserproduktion.
• Indikation: Rasche Drucksenkung bei akutem Winkelblock.
• Kontraindikationen: Ausgeprägte Nieren- oder Leberfunktionsstörung, Hyponatriämie (Natriummangel im Blut), Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut), hyperchlorämische Azidose (Übersäuerung des Blutes mit erhöhtem Chloridanteil) sowie einschlägige Überempfindlichkeit gemäß Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln), Übelkeit, Elektrolytverluste, metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes); selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen.

Topische Antiglaukomatosa bei akutem Winkelblock

• Wirkweise: Timolol und Brimonidin senken die Kammerwasserproduktion; Pilocarpin verengt die Pupille und erleichtert beim Pupillarblock die Winkelöffnung.
• Indikation: Ergänzende Behandlung des bestätigten akuten Winkelblocks; Auswahl nach Mechanismus.
• Kontraindikationen: Timolol bei Asthma bronchiale (chronischer Atemwegserkrankung mit anfallsweiser Verengung der Bronchien), relevanter Bradykardie (verlangsamtem Herzschlag) oder höhergradigem AV-Block (Störung der elektrischen Erregungsüberleitung zwischen Vorhöfen und Herzkammern); Brimonidin bei Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern; Pilocarpin bei Winkelblock durch uveale Effusion (Flüssigkeitsansammlung im Bereich der mittleren Augenhaut) ohne Pupillarblock vermeiden.
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung; Timolol: Bradykardie und Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchialmuskulatur); Brimonidin: Müdigkeit und Hypotonie (niedriger Blutdruck); Pilocarpin: Akkommodationsspasmus (Verkrampfung des Scharfstellmuskels im Auge) und Stirnkopfschmerz.

Osmotherapeutika bei unzureichender Augeninnendrucksenkung

• Wirkweise: Osmotischer Flüssigkeitsentzug aus dem Auge.
• Indikation: Anhaltend stark erhöhter Augeninnendruck trotz initialer Behandlung.
• Kontraindikationen: Anurie (fehlende Urinausscheidung), schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge), schwere Dehydratation (Austrocknung) und vorbestehende Hyperosmolarität (übermäßig hohe Konzentration gelöster Teilchen im Blut).
• Nebenwirkungen: Volumenüberlastung, Elektrolytstörungen, akute Nierenschädigung.

Intravitreale Antibiotika bei vermuteter bakterieller Endophthalmitis

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikation: Klinischer Verdacht auf bakterielle Endophthalmitis; anschließend Anpassung an Erreger und Resistenz.
• Kontraindikationen: Relevante Überempfindlichkeit; Alternativen unverzüglich mit dem spezialisierten Zentrum abstimmen.
• Nebenwirkungen: Intraokulare Toxizität bei fehlerhafter Konzentration; injektionsbedingte Blutung oder Netzhautschädigung; selten Vancomycin-assoziierte hämorrhagische retinale Vaskulitis (Entzündung der Netzhautgefäße mit Blutungen).

Beachte

Glucocorticoidhaltige Augentropfen sind keine empirische Therapie eines ungeklärten Visusverlusts. Bei infektiöser Ursache dürfen sie eine unverzügliche antiinfektive Behandlung nicht ersetzen. Bei bestätigtem Winkelblock können topische Glucocorticoide augenärztlich als entzündungshemmende Begleittherapie eingesetzt werden [LL3, LL4].

Red Flags (Warnzeichen) bei plötzlichem Sehverlust

• Jeder plötzlich eingetretene Sehverlust: Sofortige Notfallabklärung, auch bei Schmerzfreiheit oder vollständiger Rückbildung.
• Zusätzliche Sprachstörung, Lähmung oder Gesichtsfeldausfälle (Ausfälle von Bereichen des Sichtfelds): Unverzüglich Rettungsdienst über 112 und Schlaganfallversorgung.
• Neue Kopfschmerzen oder Kauschmerz bei Patienten ab 50 Jahren: Riesenzellarteriitis mit unmittelbarer Gefährdung beider Augen erwägen.
• Schmerzhaft gerötetes Auge mit Übelkeit oder Visusabfall nach Augenoperation bzw. intraokularer Injektion (Injektion in das Augeninnere): Winkelblock bzw. Endophthalmitis unverzüglich ausschließen und behandeln.

Abkürzungsverzeichnis

• AV – atrioventrikulär; die Überleitung zwischen Herzvorhof und Herzkammer betreffend.

Literatur

1. Préterre C, Gaultier A, Obadia M et al.: Intravenous alteplase versus oral aspirin for acute central retinal artery occlusion within 4·5 h of severe vision loss (THEIA): a multicentre, double-dummy, patient-blinded and assessor-blinded, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2025;24(11):909-919. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00308-4.
2. Ryan SJ, Jørstad ØK, Skjelland M et al.: A Randomized Trial of Tenecteplase in Acute Central Retinal Artery Occlusion. N Engl J Med. 2026;394:442-450. doi: 10.1056/NEJMoa2508515.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2e-Leitlinie: Retinale arterielle Verschlüsse (RAV). (AWMF-Registernummer: 045-013), Oktober 2022, Version 2.0. Langfassung. Die später veröffentlichten randomisierten Studien THEIA und TenCRAOS sind bei der Bewertung der Thrombolyse zusätzlich berücksichtigt [LL1].
2. Maz M, Chung SA, Abril A et al.: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis Rheumatol. 2021;73(8):1349-1365. doi: 10.1002/art.41774. Ergänzend: NHS England, Getting It Right First Time. Giant Cell Arteritis Pathway [LL2].
3. European Glaucoma Society: Terminology and Guidelines for Glaucoma. 6. Auflage, 2025. Leitlinienzugang. Ergänzend: Royal Victoria Eye and Ear Hospital. Clinical Guideline for the Treatment of Acute Angle-Closure Glaucoma, 2022. Klinisches Notfallprotokoll [LL3].
4. European Society of Cataract and Refractive Surgeons: Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery. Leitlinienfassung. Ergänzend: University Hospitals of North Midlands NHS Trust. Endophthalmitis Guidelines. Klinisches Behandlungs- und Dosierungsprotokoll [LL4].

Fachinformationen

1. ADVANZ Pharma: Acetazolamide 500mg Powder for solution for injection. Britische Summary of Product Characteristics; Textrevision Oktober 2024. Fachinformation. Für die konkrete Anwendung ist die Fachinformation des eingesetzten Präparats maßgeblich [FI1].
2. Baxter: Mannitol 15% w/v Solution for infusion. Britische Summary of Product Characteristics. Fachinformation. Für die konkrete Anwendung ist die Fachinformation des eingesetzten Präparats maßgeblich [FI2].