Schielen (Strabismus) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Augenstellung und Verminderung einer Diplopie (Doppeltsehen) bei ausgewählten Schielformen.
• Förderung der Sehentwicklung durch gesonderte Behandlung einer begleitenden Amblyopie (entwicklungsbedingte Sehschwäche).
• Behandlung einer zugrunde liegenden Erkrankung bei ursachenbedingtem Strabismus [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Eine allgemeine medikamentöse Standardtherapie des Strabismus besteht nicht. Die Behandlung richtet sich nach Schielform, Ursache, Alter, Sehschärfe und binokularer Funktion (Zusammenarbeit beider Augen). Grundlage sind die erforderliche optische Korrektur, die Behandlung einer Amblyopie sowie je nach Befund Prismen oder eine Augenmuskeloperation. Medikamente haben klar begrenzte Sonderindikationen [LL1].

• Botulinumtoxin Typ A: Eine Injektion in ausgewählte äußere Augenmuskeln kann nach strabologischer Beurteilung (fachärztliche Beurteilung des Schielens) infrage kommen, beispielsweise bei bestimmten nichtrestriktiven horizontalen Schielformen (seitliche Augenfehlstellungen ohne mechanische Bewegungseinschränkung), ausgewählten Restabweichungen nach einer Operation oder vorübergehend bei einer Abduzensparese (Lähmung des Nervs für die Auswärtsbewegung des Auges) mit belastender Diplopie. Eine generelle Überlegenheit oder Gleichwertigkeit gegenüber der Schieloperation ist nicht gesichert; die vergleichende Evidenz ist überwiegend von niedriger bis sehr niedriger Sicherheit [1, 2, LL1].
• Atropin: Die Penalisation (gezielte vorübergehende Abschwächung der Sehleistung) des besser sehenden Auges behandelt eine begleitende Amblyopie. Sie ist keine gezielte medikamentöse Korrektur der Augenfehlstellung. Eine Änderung des Schielwinkels unter Amblyopiebehandlung ist möglich und muss kontrolliert werden [LL1, LL2].
• Ursachenbezogene Therapie: Bei beispielsweise okulärer Myasthenie (autoimmunbedingte Schwäche der Augenmuskeln) oder endokriner Orbitopathie (schilddrüsenassoziierte Erkrankung der Augenhöhle) erfolgt die medikamentöse Behandlung nach der jeweiligen Grunderkrankung; siehe die entsprechenden Kapitel zur Pharmakotherapie.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgende Behandlung betrifft die Augenfehlstellung ausschließlich als ausgewählte Sonderindikation.

Peripher wirkende Muskelrelaxanzien – Botulinumtoxin Typ A

• Wirkweise: Hemmung der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung mit vorübergehender Schwächung des injizierten Augenmuskels.
• Indikationen: Ausgewählte Schielformen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Eine länger anhaltende Verbesserung der Augenstellung ist möglich, aber nicht zuverlässig vorhersehbar [1, 2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Bestandteile und Infektion an der Injektionsstelle. Bei neuromuskulären Übertragungsstörungen (Störungen der Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel), insbesondere Myasthenia gravis (autoimmunbedingte Muskelschwäche), besteht ein erhöhtes Risiko ausgeprägter Muskelschwäche; Anwendung nur unter strengster fachärztlicher Abwägung [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere vorübergehende Ptosis (Herabhängen des Oberlids), vertikale Fehlstellung (Höhenabweichung eines Auges), Diplopie sowie Über- oder Unterkorrektur. Selten systemische Toxinausbreitung mit Schluck-, Sprech- oder Atemstörungen; zusätzlich bestehen injektionsbedingte Risiken [2, FI1].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Die folgende Behandlung betrifft die begleitende Amblyopie und ist von der Behandlung der Augenfehlstellung zu unterscheiden.

Antimuskarinika – Atropin zur Penalisation

• Wirkweise: Muskarinrezeptorblockade mit Zykloplegie (vorübergehende Ausschaltung der Naheinstellung des Auges) und Mydriasis (Pupillenerweiterung); die gezielte Verschlechterung vor allem des Nahsehens am besser sehenden Auge fördert die Nutzung des amblyopen Auges [LL2].
• Indikationen: Begleitende Amblyopie nach ausreichender optischer Korrektur und individueller Auswahl des Behandlungsverfahrens; für Atropin-POS 0,5 % gilt die genannte Zulassungsbegrenzung [LL2, FI2].
• Kontraindikationen: Für das genannte Präparat insbesondere Überempfindlichkeit, primäre Glaukomformen (bestimmte Formen des grünen Stars), Engwinkelglaukom (grüner Star bei engem Abflusswinkel im Auge), Rhinitis sicca (trockene Nasenschleimhautentzündung) und Alter bis 3 Monate. Besondere Vorsicht bei systemischen Erkrankungen mit erhöhtem anticholinergem Risiko [FI2].
• Nebenwirkungen: Blendempfindlichkeit, verschwommenes Nahsehen, lokale Reizungen und allergische Reaktionen; mögliche Sehschärfenminderung des behandelten Auges. Systemisch insbesondere Mundtrockenheit, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Überwärmung und Verhaltensauffälligkeiten [LL2, FI2].

Beachte

• Unter Botulinumtoxin sind Augenstellung, Augenbeweglichkeit, Diplopie und bei Kindern die Sehentwicklung zu kontrollieren. Eine vorübergehende Ptosis mit Verlegung der Sehachse erfordert bei Kindern besondere Aufmerksamkeit [1, LL1].
• Unter Atropin sind die Sehschärfe beider Augen und die Augenstellung regelmäßig zu überprüfen, um eine Überpenalisation (zu starke Abschwächung der Sehleistung) bzw. reverse Amblyopie (neu entstehende Sehschwäche des zuvor besser sehenden Auges) rechtzeitig zu erkennen. Die Wirkung kann nach Absetzen noch anhalten [LL2, FI2].
• Atropin zur diagnostischen Zykloplegie und Atropin zur therapeutischen Penalisation verfolgen unterschiedliche Ziele. Die diagnostische Anwendung stellt keine dauerhafte Behandlung des Strabismus dar [FI2].

Red Flags (Warnzeichen) bei Strabismus

• Neu aufgetretenes Schielen mit Diplopie, starken Kopfschmerzen, Ptosis, Anisokorie (unterschiedlich große Pupillen) oder neurologischen Ausfällen: unverzügliche augenärztliche bzw. neurologische Notfallabklärung.
• Neu aufgetretenes konstantes Schielen bei Kindern, insbesondere mit Visusverlust (Sehverlust) oder Leukokorie (weißlichem Pupillenreflex): dringliche augenärztliche Untersuchung.
• Schluck-, Sprech- oder Atemstörungen nach Botulinumtoxin sowie Fieber, ausgeprägtes Herzrasen oder Bewusstseinsstörungen unter Atropin: sofortige medizinische Notfallbehandlung [FI1, FI2].

Abkürzungsverzeichnis

• Keine erklärungsbedürftigen medizinischen Abkürzungen im Text.

Literatur

1. Binenbaum G, Chang MY, Heidary G et al.: Botulinum Toxin Injection for the Treatment of Strabismus: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2021;128(12):1766-1776. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.05.009.
2. Bort-Martí AR, Rowe FJ, Ruiz Sifre L et al.: Botulinum toxin for the treatment of strabismus. Cochrane Database Syst Rev. 2023;3(3):CD006499. doi: 10.1002/14651858.CD006499.pub5.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Sprunger DT, Lambert SR, Hercinovic A et al.: Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern®. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2023;130(3):P179-P221. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.11.002 [LL1]
2. Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A et al.: Amblyopia Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.11.003 [LL2]

Fachinformationen

1. AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG: BOTOX 50/100/200 Allergan-Einheiten, Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Deutsche Fachinformation, abgerufen am 26.10.2026 [FI1]
2. URSAPHARM Arzneimittel GmbH: Atropin-POS 0,5 %, Augentropfen. Deutsche Fachinformation, Stand Februar 2020, abgerufen am 26.10.2026 [FI2]