Schielen (Strabismus) – Medizingerätediagnostik

Die Medizingerätediagnostik des Strabismus (Schielens) dient der objektiven Erfassung von Richtung, Ausmaß und Komitanz (Gleichförmigkeit der Augenfehlstellung in verschiedenen Blickrichtungen) der Augenfehlstellung, der Beurteilung der monokularen Sehfunktion (Sehleistung eines einzelnen Auges) und des Binokularsehens (Sehens mit beiden Augen) sowie der Abgrenzung refraktiver (durch Brechungsfehler bedingter), sensorischer (durch eine Sehstörung bedingter), paretischer (durch eine Lähmung bedingter), restriktiver (durch eine Bewegungseinschränkung bedingter), orbitaler (die Augenhöhle betreffender) und zentralnervöser (Gehirn und Rückenmark betreffender) Ursachen. Die Basisdiagnostik ist orthoptisch-ophthalmologisch (auf Augenstellung, Augenbeweglichkeit und Sehfunktion ausgerichtet); eine neuroradiologische Bildgebung (bildgebende Untersuchung von Gehirn und Nervensystem) erfolgt nicht routinemäßig, sondern indikationsbezogen [LL1, LL2].

Obligate Medizingerätediagnostik

• Standardisierte Visusprüfung (Prüfung der Sehschärfe) – monokulare Bestimmung der Sehschärfe beider Augen mit vorhandener bzw. bestmöglicher optischer Korrektur; bei Kindern altersgerechte Visusprüfung, bei nicht sicherer optotypischer Prüfbarkeit (Prüfbarkeit mit Sehzeichen) Beurteilung des Fixationsverhaltens (Fähigkeit, einen Gegenstand mit dem Blick festzuhalten). Seitendifferenzen sind insbesondere im Hinblick auf eine begleitende Amblyopie (Schwachsichtigkeit) bzw. einen sensorischen Strabismus relevant [LL1, LL2].
• Abdecktest (Prüfung der Augenstellung durch wechselseitiges Abdecken) und alternierender Abdecktest (abwechselnde Abdeckung beider Augen) – zum Nachweis und zur Differenzierung einer manifesten Augenfehlstellung (sichtbaren Augenfehlstellung) (Tropie (manifestes Schielen)) bzw. latenten Augenfehlstellung (verborgenen Augenfehlstellung) (Phorie (verdecktes Schielen)). Die Untersuchung erfolgt für Ferne und Nähe und, soweit erforderlich, in diagnostischen Blickrichtungen [LL1, LL2].
• Prismen-Abdecktest (Messung des Schielwinkels mit Prismengläsern) – quantitative Bestimmung des Schielwinkels in Prismendioptrien (Maßeinheit für die prismatische Ablenkung):
  • simultaner Prismen-Abdecktest zur Messung des manifesten Schielwinkels,
  • Prismen-Alternier-Abdecktest zur Bestimmung der gesamten horizontalen bzw. vertikalen Fehlstellung nach Aufhebung der Fusion (Verschmelzung der Seheindrücke beider Augen),
  • Messung für Ferne und Nähe sowie bei Verdacht auf Inkomitanz (blickrichtungsabhängig unterschiedlichen Schielwinkel) zusätzlich in relevanten Blickrichtungen [LL1, LL2].
• Hornhautreflexprüfung (Beurteilung der Lichtreflexe auf der Hornhaut) nach Hirschberg bzw. Prismenreflexprüfung (Messung der Augenfehlstellung mithilfe von Prismen und Hornhautreflexen) nach Krimsky – insbesondere wenn ein verlässlicher Prismen-Abdecktest aufgrund des Alters, eingeschränkter Kooperation, ausgeprägter Sehbehinderung oder exzentrischer Fixation (Fixieren mit einer Netzhautstelle außerhalb des Sehzentrums) nicht möglich ist; sie ermöglicht eine orientierende bzw. prismengestützte Abschätzung des Schielwinkels [LL1, LL2].
• Standardisierte Augenmotilitätsprüfung (Prüfung der Augenbeweglichkeit) – Beurteilung von Duktionen (Bewegungen eines einzelnen Auges) und Versionen (gleichgerichteten Bewegungen beider Augen) sowie des Schielwinkels in unterschiedlichen Blickrichtungen; sie dient insbesondere der Unterscheidung zwischen komitantem Strabismus (Schielen mit weitgehend gleichbleibendem Schielwinkel) und inkomitanten Fehlstellungen (blickrichtungsabhängigen Augenfehlstellungen) bei Augenmuskelparese (Lähmung eines Augenmuskels), mechanischer Restriktion (mechanisch bedingter Bewegungseinschränkung) oder komplexen A-/V-Mustern (blickrichtungsabhängigen Veränderungen des horizontalen Schielwinkels) [LL1-LL3].
• Prüfung des Binokularsehens – Untersuchung von Fusion, Stereopsis (räumlichem Tiefensehen) und Suppression (Unterdrückung des Seheindrucks eines Auges) mit alters- und kooperationsgerechten Tests; die sensorische Untersuchung ist wesentlich zur Beurteilung des binokularen Potentials (Fähigkeit zum beidäugigen Zusammensehen) und insbesondere bei intermittierendem Strabismus (zeitweise auftretendem Schielen) zur Verlaufsbeurteilung [LL1, LL2].
• Objektive und subjektive Refraktionsbestimmung (Bestimmung der Fehlsichtigkeit) – bei Kindern grundsätzlich unter ausreichender Cycloplegie (vorübergehender Ausschaltung der Scharfeinstellung des Auges) mittels Skiaskopie (Schattenprobe zur Bestimmung der Fehlsichtigkeit) oder objektiver Refraktometrie (apparativer Messung der Fehlsichtigkeit) mit subjektiver Nachprüfung, soweit möglich; bei Erwachsenen erfolgt eine manifeste Refraktionsbestimmung (Bestimmung der Fehlsichtigkeit ohne Ausschaltung der Scharfeinstellung), bei entsprechender Fragestellung ergänzt durch eine cycloplegische Refraktion (Bestimmung der Fehlsichtigkeit nach Ausschaltung der Scharfeinstellung). Refraktionsfehler (Brechungsfehler), insbesondere Hyperopie (Weitsichtigkeit) und Anisometropie (unterschiedliche Fehlsichtigkeit beider Augen), können für Entstehung bzw. Ausmaß des Strabismus wesentlich sein [LL1, LL2].
• Funduskopie (Untersuchung des Augenhintergrundes) – Untersuchung von Papille (Sehnervenkopf), Makula (Stelle des schärfsten Sehens) und Netzhaut (lichtempfindlicher Schicht im Augeninneren) zum Ausschluss bzw. Nachweis einer organischen Sehbeeinträchtigung als Ursache eines sensorischen Strabismus sowie zum Erkennen von Papillenödem (Schwellung des Sehnervenkopfes), Optikusatrophie (Schwund des Sehnervs), Netzhaut- oder Makulaverlagerungen und anderen Befunden, die eine scheinbare oder sekundäre Augenfehlstellung verursachen können [LL1, LL2].

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von Anamnese, körperlicher Untersuchung und klinischer Verdachtsdiagnose – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Hess-Schirm-Test bzw. Lancaster-Rot-Grün-Test – bei inkomitantem Strabismus bzw. Verdacht auf eine neurogene Augenmuskelparese (durch eine Nervenstörung verursachte Augenmuskellähmung); Darstellung der blickrichtungsabhängigen Fehlstellung und Zuordnung zum betroffenen Augenmuskel. Der Hess-Schirm-Test unterstützt insbesondere die Differenzierung eines paretischen Strabismus (durch eine Augenmuskellähmung verursachten Schielens) vom komitanten Begleitschielen (Schielen mit annähernd gleichbleibendem Schielwinkel) [LL2, LL3].
• Synoptophor – bei ausgewählten komplexen horizontalen, vertikalen oder torsionalen Fehlstellungen (Drehfehlstellungen der Augen) zur differenzierten Beurteilung von objektivem und subjektivem Schielwinkel, Fusion und binokularer sensorischer Funktion sowie bei speziellen präoperativen Fragestellungen [LL2].
• Maddox-Doppelstab-Test – bei Verdacht auf subjektiv relevante okuläre Torsion (Drehung des Auges um seine Sehachse), insbesondere bei Trochlearisparese (Lähmung des vierten Hirnnervs), vertikalem Strabismus (Höhenschielen) oder anderen cyclovertikalen Fehlstellungen (Dreh- und Höhenfehlstellungen der Augen) [LL2].
• Video- bzw. Elektrookulographie (apparative Aufzeichnung von Augenbewegungen) – zur quantitativen Registrierung von Augenbewegungen, wenn klinische Motilitätsbefunde (Befunde der Augenbeweglichkeit) nicht eindeutig sind oder objektive Verlaufsparameter erforderlich sind; keine Routinediagnostik bei unkompliziertem komitantem Strabismus [LL3].
• Magnetresonanztomographie (MRT) (Kernspintomographie) von Gehirn und/oder Orbitae (Augenhöhlen), ggf. mit Kontrastmittel – bei klinischem Verdacht auf eine neurologische, neuroophthalmologische (Sehnerv und nervale Steuerung der Augen betreffende) oder orbitale Ursache; Art und Umfang der Untersuchung einschließlich Kontrastmittelgabe richten sich nach der klinischen Fragestellung. Relevante Indikationen sind insbesondere:
  • neu aufgetretener oder progredienter (fortschreitender) inkomitanter Strabismus mit neurologischen Begleitsymptomen,
  • Papillenödem, neu aufgetretener Nystagmus (Augenzittern) oder andere zentrale okulomotorische Zeichen (Hinweise auf eine Störung der zentralen Augenbewegungssteuerung),
  • nicht sicher mikroangiopathisch (durch Erkrankung kleinster Blutgefäße) erklärbare, partielle, atypische oder progrediente Augenmuskelparese bzw. ausbleibende erwartete Erholung,
  • Verdacht auf eine entzündliche, neoplastische (durch eine Neubildung bedingte) oder demyelinisierende Erkrankung (Erkrankung mit Schädigung der Nervenisolierung),
  • Proptosis (Hervortreten des Augapfels), orbitale Entzündungszeichen oder klinischer Verdacht auf eine restriktive orbitale Erkrankung (Erkrankung der Augenhöhle mit Bewegungseinschränkung des Auges),
  • atypische Divergenzinsuffizienz (unzureichendes Auseinanderbewegen der Augen) bzw. Verdacht auf eine zugrunde liegende zentralnervöse Erkrankung,
  • Verdacht auf Strabismus fixus (hochgradig fixierte Schielstellung) bzw. komplexe Verlagerung der extraokulären Muskeln (außen am Augapfel gelegenen Augenmuskeln) bei hoher Myopie (Kurzsichtigkeit) [LL2].
• Computertomographie (CT) (Röntgenschichtuntersuchung) der Orbitae bzw. des Gesichtsschädels – insbesondere nach Orbitatrauma (Verletzung der Augenhöhle) bei Verdacht auf Orbitawandfraktur (Bruch der Augenhöhlenwand), Einklemmung eines extraokulären Muskels oder intraorbitalen Fremdkörper (Fremdkörper in der Augenhöhle). Bei möglichem ferromagnetischem Fremdkörper (magnetisierbarem metallischem Fremdkörper) ist die CT gegenüber der MRT vorrangig [LL2].
• Magnetresonanzangiographie (MRA) (Gefäßdarstellung mittels Kernspintomographie) bzw. CT-Angiographie (CTA) (Gefäßdarstellung mittels Computertomographie) – bei klinischem Verdacht auf eine vaskuläre Ursache (gefäßbedingte Ursache) einer okulomotorischen Hirnnervenparese (Lähmung eines die Augenbewegungen steuernden Hirnnervs), insbesondere bei akuter N.-oculomotorius-Parese (Lähmung des dritten Hirnnervs) mit Pupillenbeteiligung sowie bei partieller, progredienter oder anderweitig atypischer N.-oculomotorius-Parese. Bei klinischem Verdacht auf ein intrakranielles Aneurysma (Gefäßaussackung innerhalb des Schädels) ist eine dringliche vaskuläre Bildgebung erforderlich [LL2].

Eine routinemäßige CT- oder MRT-Diagnostik ist bei einem klinisch typischen, seit Langem bestehenden komitanten Strabismus ohne neurologische, neuroophthalmologische oder orbitale Auffälligkeiten nicht erforderlich. Bei neu aufgetretenem Strabismus im Erwachsenenalter, akuter Diplopie (Doppelbildern) oder inkomitanter Augenfehlstellung muss dagegen gezielt nach einer paretischen, restriktiven, orbitalen oder zentralnervösen Ursache gesucht und die Bildgebung entsprechend der klinischen Konstellation indiziert werden [LL1, LL2].

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Sprunger DT, Lambert SR, Hercinovic A et al.: Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P179-P221. doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.002. [LL1]
2. Dagi LR, Velez FG, Holmes JM et al.: Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):P306-P403. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.040. [LL2]
3. S1-Leitlinie: Augenbewegungsstörungen inkl. Nystagmus [2021-2026]. (AWMF-Registernummer 030-137). September 2021 Langfassung. [LL3]