Schielen (Strabismus) – Operative Therapie

Indikation für die Operation

Die operative Therapie des Strabismus wird durchgeführt, wenn konservative Maßnahmen wie eine Okklusionsbehandlung (Abkleben des stärker sehenden Auges) und ggf. eine Brillenanpassung nicht ausreichen, um eine Verbesserung der Augenstellung und der Sehfunktionen zu erreichen. Ziel der Operation ist es, die Größe des Schielwinkels zu reduzieren und eine möglichst normale Augenstellung wiederherzustellen, um Binokularsehen (beidäugiges Sehen) zu fördern und funktionelle Einschränkungen zu minimieren.

Zeitpunkt der Operation

• Frühoperation (2-3 Jahre):
  • Vorteile:
    • Unterstützt die Entwicklung des Binokularsehens.
    • Reduziert das Risiko einer dauerhaften Amblyopie (Schwachsichtigkeit).
  • Indikation: Frühkindliches Schielsyndrom mit deutlich sichtbarem Schielwinkel und Risiko für eine gestörte visuelle Entwicklung.
• Spätoperation (5-6 Jahre):
  • Vorteile:
    • Ermöglicht genauere präoperative Diagnostik und Dosierung des Eingriffs.
    • Bessere Kooperation des Kindes bei Untersuchungen und Nachbehandlung.
  • Indikation: Schielwinkel, der eine sofortige Frühoperation nicht zwingend erfordert oder bei dem eine genaue Diagnostik abgewartet werden kann.
• Generelle Empfehlung: Eine Schieloperation sollte spätestens vor der Einschulung erfolgen, da unbehandeltes Schielen zu funktionellen und sozialen Einschränkungen führen kann.

Operative Verfahren

• Muskelverlagerung (Rezession und Resektion):
  • Technik: Schwächung eines überaktiven Muskels (Rezession) und/oder Verstärkung eines unteraktiven Muskels (Resektion) durch chirurgische Verlagerung oder Kürzung.
  • Ziel: Verbesserung der Augenstellung durch Ausgleich der muskulären Kräfte.
• Fadenoperation (justierbare Fäden):
  • Technik: Einstellung der Muskelspannung nach der Operation zur Feinkorrektur des Schielwinkels.
  • Vorteil: Anpassung der Augenstellung im frühen postoperativen Verlauf.
• Operation am vertikalen Schielapparat:
  • Bei vertikalen Fehlstellungen (z. B. Hypertropie) wird die Muskulatur der vertikalen Augenmuskeln angepasst.
• Botulinumtoxin-Injektion:
  • Indikation: Temporäre Behandlung bei bestimmten Formen des Strabismus (z. B. paralytisches Schielen).
  • Technik: Injektion in den überaktiven Muskel zur temporären Schwächung.

Ziele der Schieloperation

• Reduktion des Schielwinkels, um eine möglichst normale Augenstellung zu erreichen.
• Verbesserung der Fusion (Verschmelzen der beiden Seheindrücke zu einem Bild) und Förderung des Binokularsehens.
• Verringerung kosmetisch auffälliger Fehlstellungen, die die soziale Integration beeinträchtigen können.

Postoperative Versorgung

• Kontrolle der Augenstellung und -funktion: Regelmäßige Nachsorge zur Überwachung des Operationsergebnisses.
• Weiterführung der Okklusionsbehandlung: Zur Vorbeugung oder Behandlung von Amblyopie.
• Sehschulische Betreuung: Unterstützung der visuellen Rehabilitation und Förderung des Binokularsehens.
• Nachoperationen: In einigen Fällen können Anpassungsoperationen erforderlich sein, insbesondere bei Restschielwinkeln oder bei Rezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung.

Mögliche Komplikationen

Schwerwiegende Komplikationen nach einer Schieloperation (Operation zur Korrektur einer Fehlstellung der Augen) sind insgesamt selten. Aktuelle Evidenz (wissenschaftliche Belege) aus einer sehr großen Registeranalyse (Auswertung einer umfangreichen medizinischen Datenbank) liefert hierzu belastbare Zahlen:

• Datenbasis: Analyse des IRIS® (Intelligent Research in Sight; ophthalmologisches Forschungsregister) Registry der American Academy of Ophthalmology (amerikanische augenärztliche Fachgesellschaft) mit mehr als 130.000 Augenmuskeloperationen (Operationen an den Augenmuskeln) im Zeitraum 2013-2021.
• Gesamtrate schwerer Komplikationen: 0,115 % der Behandelten bzw. 0,085 % der operierten Augen innerhalb von 60 Tagen postoperativ (nach der Operation).

Erfasste schwerwiegende Komplikationen (Inzidenz):

• Postoperative bakterielle Keratitis (Hornhautentzündung durch Bakterien): ca. 0,03 %.
• Endophthalmitis (schwere Entzündung des Augeninneren): ca. 0,01 %.
• Orbitalinfektionen (Infektionen der Augenhöhle): ca. 0,04 %.
• Re-Operationen wegen verlorenem oder verrutschtem Augenmuskel (erneute Operation aufgrund einer Muskelverlagerung): ca. 0,04 %.

Abhängigkeit vom Operationsverfahren:

• Eingriffe ausschließlich an horizontalen Augenmuskeln (seitliche Augenmuskeln): ca. 0,07 %.
• Eingriffe ausschließlich an vertikalen Augenmuskeln (auf- und abwärts bewegende Augenmuskeln): ca. 0,09 %.
• Kombinierte horizontale und vertikale Eingriffe am selben Auge (gleichzeitige Operation an seitlichen und vertikalen Augenmuskeln): ca. 0,14 %.
• Beidseitige Komplikationen (gleichzeitige Komplikationen an beiden Augen) traten nicht auf.

Risikofaktoren:

• Höheres Lebensalter (zunehmendes Alter) mit Anstieg des Risikos für alle Komplikationen außer Orbitalinfektionen.
• Kombinierte horizontale und vertikale Muskeloperationen (gleichzeitige Eingriffe an mehreren Augenmuskeln).
• Zunahme der Anzahl zusätzlicher operativer Verfahrensschritte (mehrere zusätzliche Operationsmaßnahmen).
• Weibliches Geschlecht und Alter über 65 Jahre als unabhängige Risikofaktoren für Endophthalmitis (Entzündung des Augeninneren).

Zeitlicher Verlauf und klinische Bedeutung:

• Etwa 50 % der Endophthalmitiden (Entzündungen des Augeninneren) und Orbitalinfektionen (Infektionen der Augenhöhle) traten innerhalb der ersten 5 Tage nach der Operation auf.
• Bei der Mehrheit der Betroffenen mit schwerwiegenden Komplikationen kam es zu einem Sehverlust (Verminderung der Sehschärfe).
  • Mittlerer Sehverlust bei Endophthalmitis (Entzündung des Augeninneren): ca. 0,58 logMAR (Maß für die Sehschärfe; entspricht etwa einer Sehschärfe von ca. 20/80 bzw. 0,25).
  • Mittlerer Sehverlust bei den übrigen Komplikationen zusammen: ca. 0,11 logMAR (Maß für die Sehschärfe; entspricht einer milden Sehverschlechterung).

Konsequenzen für Aufklärung und Nachsorge:

• Die sehr niedrige absolute Komplikationsrate erlaubt insgesamt eine realistische und differenzierte Risikoaufklärung (verständliche Information über mögliche Risiken).
• Die Daten sind besonders relevant für das präoperative Aufklärungsgespräch (Gespräch vor der Operation) mit Patienten und Angehörigen.
• Aufgrund der frühen Manifestation (frühes Auftreten) vieler schwerwiegender Komplikationen sollte in den ersten 5 postoperativen Tagen mindestens ein gezielter Kontakt (persönlich, telemedizinisch oder telefonisch) eingeplant werden, um eine frühzeitige Diagnostik (frühe Erkennung) und Therapie (Behandlung) zu ermöglichen.

Hinweise

Die Entscheidung über Zeitpunkt und Art der Operation muss individuell getroffen werden, basierend auf Schieltyp, Schweregrad und Entwicklungsstand des Kindes. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Augenärzten, Orthoptisten und Kinderärzten ist essenziell, um die bestmöglichen funktionellen und ästhetischen Ergebnisse zu erzielen.

Literatur

1. Siatkowski RM, Morse CL, Gold RS, Li C, Peng X, Lum F: Major Complications Following Strabismus Surgery: nine-year data from the IRIS® (Intelligent Research in Sight) Registry. Ophthalmology. 2025; Articles in Press. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2025.11.007