Augenschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Rasche Linderung der Augenschmerzen bei gleichzeitigem Erhalt des Sehvermögens und Vermeidung bleibender Schäden. Entscheidend ist die unverzügliche Behandlung der Ursache. Eine symptomatische Analgesie (Schmerzlinderung) ergänzt die ursachenbezogene Therapie, ersetzt jedoch weder die augenärztliche Untersuchung noch eine erforderliche Notfallintervention. Besonders bei akutem Winkelblock (plötzlichem Verschluss des Abflusswinkels im Auge), infektiöser Keratitis (Hornhautentzündung durch Krankheitserreger), Endophthalmitis (Entzündung im Augeninneren), Orbitaphlegmone (eitriger Entzündung des Gewebes in der Augenhöhle) oder Verätzung kann eine verzögerte Behandlung zu irreversiblem Sehverlust führen [2, LL1, LL4].

Therapieempfehlungen

Grundsätze

• Schmerzbeginn, Visusveränderung (Veränderung des Sehvermögens), Photophobie (Lichtempfindlichkeit), Kontaktlinsengebrauch, Trauma (Verletzung), Chemikalienkontakt und vorausgegangene Augenoperationen erfassen. Die Therapie richtet sich nach dem augenärztlichen Befund und der vermuteten Ursache [2].
• Bei starken Augenschmerzen mit Sehverschlechterung, rotem Auge, Übelkeit oder Erbrechen unverzüglich einen akuten Winkelblock ausschließen. Die Drucksenkung und definitive augenärztliche Behandlung dürfen durch eine alleinige Schmerztherapie nicht verzögert werden [LL4].
• Lokalanästhetische Augentropfen können für ärztliche Untersuchungen und Eingriffe eingesetzt werden. Eine routinemäßige Verordnung zur häuslichen Behandlung ungeklärter Augenschmerzen ist nicht angezeigt. Für Hornhauterosionen (Abschürfungen der Hornhaut) ist die Evidenz zur ambulanten Anwendung sehr unsicher; wiederholte oder missbräuchliche Anwendung kann die Hornhaut schädigen [1].
• Glucocorticoidhaltige Augentropfen nur bei gesicherter Indikation und augenärztlicher Kontrolle anwenden. Bei nicht erkannter infektiöser Keratitis können sie den Verlauf verschlechtern [LL1, LL2].
• Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene mit geeigneter Organfunktion. Alter, Körpergewicht, Begleiterkrankungen, Schwangerschaft, Wechselwirkungen und die jeweilige Fachinformation sind zu berücksichtigen [FI1-FI8].

Wirkstoffe (Hauptindikationen) – ursachenbezogene Therapie

Akuter Winkelblock: sofortige augenärztliche Notfallbehandlung

Beim akuten Winkelblock ist eine rasche Senkung des Augeninnendrucks erforderlich. Beim primären Winkelblock werden initial in der Regel topische Kammerwasserhemmer mit systemischem Acetazolamid kombiniert. Bei unzureichender Wirkung kommen unter entsprechender Überwachung hyperosmotische Arzneimittel infrage. Die Auswahl richtet sich nach Kreislauf, Organfunktion, Kontraindikationen und zugrunde liegendem Mechanismus. Sekundäre Formen des Winkelverschlusses können eine abweichende Behandlung erfordern. Analgetika und gegebenenfalls Antiemetika werden ergänzend eingesetzt [LL4, LL5].

Bei einem Pupillarblock (Blockade des Kammerwasserflusses durch die Pupille) beseitigt eine Laseriridotomie (mit Laser erzeugte kleine Öffnung in der Regenbogenhaut) die ursächliche Abflussblockade; je nach Befund sind weitere Verfahren erforderlich. Auch das Partnerauge muss augenärztlich beurteilt werden. Die medikamentöse Akutbehandlung dient insbesondere der Vorbereitung der definitiven Therapie. Beim gesicherten primären Winkelblock kann zusätzlich ein topisches Glucocorticoid, z. B. Prednisolonacetat, zur Entzündungskontrolle nach ophthalmologischem Befund eingesetzt werden [LL4, LL5].

Topische Kammerwasserhemmer

• Wirkweise: Timolol hemmt als Betarezeptorenblocker die Kammerwasserproduktion. Brimonidin vermindert als Alpha-2-Adrenozeptoragonist die Kammerwasserproduktion und verbessert zusätzlich den uveoskleralen Abfluss [LL4].
• Indikationen: Rasche medikamentöse Drucksenkung beim akuten Winkelblock als Bestandteil einer kombinierten Notfalltherapie [LL4].
• Kontraindikationen: Bei Timolol insbesondere Asthma, relevante Bradykardie und höhergradige Überleitungsstörungen; bei Brimonidin insbesondere Alter unter 2 Jahren sowie gleichzeitige Behandlung mit Monoaminooxidasehemmern [LL4].
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung und Unverträglichkeit; Timolol kann Bronchospasmus (Verkrampfung der Atemwegsmuskulatur), Bradykardie und Hypotonie (niedrigen Blutdruck) verursachen, Brimonidin unter anderem Müdigkeit, Mundtrockenheit und Hypotonie [LL4].

Systemischer Carboanhydrasehemmer

• Wirkweise: Hemmung der Carboanhydrase im Ziliarkörper mit verminderter Kammerwasserproduktion [LL4, FI8].
• Indikationen: Systemische Drucksenkung beim akuten Glaukomanfall (plötzlicher starker Anstieg des Augeninnendrucks) ergänzend zu geeigneten topischen Arzneimitteln [LL4, FI8].
• Kontraindikationen: Insbesondere schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, relevante Natrium- oder Kaliumdefizite und hyperchlorämische Azidose (bestimmte Form einer Übersäuerung des Blutes); weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI8].
• Nebenwirkungen: Parästhesien (Kribbeln oder Taubheitsgefühle), gastrointestinale Beschwerden, Polyurie (vermehrte Urinausscheidung), Elektrolytstörungen und metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes); bei entsprechender Disposition Nierensteinbildung [FI8].

Hyperosmotische Therapie

• Wirkweise: Erhöhung der Plasmaosmolarität mit osmotischem Flüssigkeitsentzug aus dem Auge und Senkung des Augeninnendrucks [LL4, LL5].
• Indikationen: Unzureichende Drucksenkung unter initialer Behandlung oder entsprechend schwerer Glaukomanfall [LL4, LL5].
• Kontraindikationen: Insbesondere Anurie (fehlende Urinausscheidung), schwere kardiale Dekompensation (Entgleisung einer Herzschwäche), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) oder andere Zustände, bei denen eine intravasale Volumenbelastung nicht toleriert wird [LL4, LL5].
• Nebenwirkungen: Volumenüberlastung bis zum Lungenödem, Elektrolytstörungen, Dehydratation (Austrocknung), Kopfschmerzen und Übelkeit [LL4, LL5].

Miotikum bei primärem Pupillarblock

• Wirkweise: Muskarinrezeptoragonist; bewirkt Miosis (Verengung der Pupille) und kann beim primären Pupillarblock die Winkelöffnung unterstützen [LL4, LL5].
• Indikationen: Akuter primärer Winkelblock mit Pupillarblock unter Beachtung des Behandlungszeitpunkts und der Pupillenreaktion [LL4, LL5].
• Kontraindikationen: Keine unkritische Anwendung bei sekundärem Winkelverschluss ohne Pupillarblock. Bei einer Linsen- oder Ziliarkörpervorverlagerung (Verlagerung der Augenlinse oder des Strahlenkörpers nach vorn), beispielsweise durch topiramatbedingten ziliochoroidalen Erguss (Flüssigkeitsansammlung im Bereich von Strahlenkörper und Aderhaut), ist Pilocarpin ungeeignet und kann den Mechanismus verstärken. Weitere Gegenanzeigen der Fachinformation beachten [LL4, LL5, FI7].
• Nebenwirkungen: Akkommodationsspasmus (Krampf des Scharfstellmuskels), vorübergehende Myopisierung (Verschiebung der Sehschärfe in Richtung Kurzsichtigkeit), Stirn- und Augenschmerzen sowie eingeschränktes Dämmerungssehen; selten systemische cholinerge Wirkungen [FI7].

Weitere zeitkritische und entzündliche Ursachen

• Bakterielle Keratitis (Hornhautentzündung durch Bakterien): Unverzüglich augenärztlich behandeln. Bei schwerem oder zentralem Befund erfolgt eine mikrobiologische Diagnostik, sofern hierdurch kein relevanter Therapieverzug entsteht. Erforderlich ist eine intensive topische antimikrobielle Behandlung, beispielsweise mit einem geeigneten Fluorchinolon oder angereicherten Antibiotikalösungen; Wirkstoff, Frequenz und Anpassung richten sich nach Befund und Erreger. Kontaktlinsen sofort absetzen. Glucocorticoide allenfalls gezielt nach begonnener Infektionskontrolle einsetzen [LL1].
• Postoperative oder postinjektionsbedingte Endophthalmitis: Sofortige Vorstellung in einer Augenklinik. Erforderlich sind dringliche Diagnostik und intravitreale antimikrobielle Therapie (Behandlung mit Arzneimitteln gegen Krankheitserreger durch Einspritzung in den Glaskörper des Auges); je nach Befund zusätzlich operative Behandlung. Augentropfen und systemische Analgetika allein reichen nicht aus [2].
• Orbitaphlegmone: Stationäre Notfallbehandlung mit intravenösen Antibiotika und interdisziplinärer Beurteilung; bei Abszess (abgekapselter Eiteransammlung) oder anderen Komplikationen gegebenenfalls operative Sanierung [2].
• Nichtinfektiöse anteriore Uveitis (nicht durch Krankheitserreger verursachte Entzündung der Regenbogenhaut und des vorderen Strahlenkörpers): Topische Glucocorticoide und ein geeignetes Cycloplegikum, z. B. Prednisolonacetat 1 % und Cyclopentolat 1 %, nach augenärztlicher Diagnosesicherung und Ausschluss einer infektiösen Keratitis. Intensität, Ausschleichen und Druckkontrollen werden unter enger fachärztlicher Kontrolle am Verlauf ausgerichtet. Bei infektiöser Ursache ist eine gezielte antiinfektive Therapie erforderlich [LL2].
• Skleritis (Entzündung der Lederhaut des Auges): Bei geeigneten nichtnekrotisierenden Formen systemische nichtsteroidale Antirheumatika; bei schweren oder nekrotisierenden Verläufen systemische Glucocorticoide bzw. immunmodulierende Therapie. Eine infektiöse Ursache muss zuvor berücksichtigt werden [LL3].
• Verätzung: Sofort mit reichlich verfügbarer geeigneter Flüssigkeit spülen; weder die Suche nach einem bestimmten Präparat noch die Anamnese darf den Spülbeginn verzögern. Anschließend unverzügliche augenärztliche Behandlung [2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen) – ergänzende systemische Schmerztherapie

Die Analgesie richtet sich nach Schmerzintensität, Ursache und individuellem Risiko. Bei starken Schmerzen können überwacht titrierte Opioide notwendig sein. Ein scheinbares Ansprechen auf Schmerzmittel schließt eine bedrohliche Augenerkrankung nicht aus [2].

Nichtopioide Analgetika ohne ausgeprägte antiphlogistische Wirkung

• Wirkweise: Paracetamol wirkt überwiegend zentral analgetisch und antipyretisch. Der Wirkmechanismus von Metamizol ist nicht vollständig geklärt; es wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch [FI1, FI2].
• Indikationen: Ergänzende symptomatische Analgesie; Metamizol entsprechend seiner Zulassung insbesondere bei starken Schmerzen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht angezeigt sind [FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Gegenanzeigen beachten; Paracetamol bei schwerer Leberfunktionsstörung entsprechend der Fachinformation nicht anwenden; Metamizol insbesondere bei vorausgegangener pyrazolonbedingter Agranulozytose (starker Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen), relevanter Knochenmarkfunktionsstörung und im dritten Schwangerschaftstrimenon nicht anwenden [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Paracetamol kann bei Überdosierung schwere Leberschäden verursachen; N-Acetylcystein ist das Antidot. Metamizol kann unter anderem Agranulozytose, anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Sofortreaktionen), arzneimittelbedingte Leberschädigung und Blutdruckabfall verursachen [FI1, FI2].

Metamizol: Agranulozytose beachten. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen das Arzneimittel sofort absetzen und unverzüglich ein Differenzialblutbild veranlassen. Die Reaktion ist dosisunabhängig und kann auch nach vorausgegangener problemloser Einnahme auftreten. Routinemäßige Blutbildkontrollen werden zur Früherkennung nicht empfohlen [B1].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Cyclooxygenasehemmung mit verminderter Prostaglandinsynthese; analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch [FI3].
• Indikationen: Ergänzende kurzfristige Analgesie; bei geeigneter nichtinfektiöser Skleritis Bestandteil der ursachenbezogenen Behandlung [LL3, FI3].
• Kontraindikationen: Insbesondere aktive oder wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) bzw. Blutungen, schwere Herz-, Nieren- oder Leberinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche des Herzens, der Nieren oder der Leber) und drittes Schwangerschaftstrimenon. Ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation; bei intraokularer Blutung (Blutung im Augeninneren) vermeiden [FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg sowie Überempfindlichkeitsreaktionen [FI3].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Morphin und Piritramid vermitteln ihre Analgesie überwiegend über µ-Opioidrezeptoren. Tramadol wirkt zusätzlich über eine Hemmung der Noradrenalin- und Serotoninwiederaufnahme. Potenz und Dosierung sind nicht austauschbar [FI4-FI6].
• Indikationen: Starke akute Schmerzen als zeitlich begrenzte Ergänzung der unverzüglichen ursachenbezogenen Therapie; intravenöse Anwendung unter geeigneter Überwachung [FI4-FI6].
• Kontraindikationen: Insbesondere relevante Atemdepression (verlangsamte oder abgeschwächte Atmung) und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen. Tramadol nicht bei unkontrollierter Epilepsie (Anfallsleiden) oder während bzw. innerhalb von 14 Tagen nach Behandlung mit Monoaminooxidasehemmern anwenden [FI4-FI6].
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Reaktionsvermögen), Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Hypotonie sowie Abhängigkeitsentwicklung. Bei Tramadol zusätzlich Krampfanfälle und Serotoninsyndrom (potenziell gefährliche Reaktion durch übermäßige Serotoninwirkung), insbesondere bei serotonergen Kombinationen, beachten [FI4-FI6].

Beachte

Ophthalmologische Notfälle benötigen eine dokumentierte Verlaufskontrolle einschließlich Sehfunktion und gegebenenfalls Augeninnendruck. Unzureichende Besserung, erneute Verschlechterung oder zunehmender Analgetikabedarf erfordern eine erneute Beurteilung der Ursache. Antibiotika, Miotika und Glucocorticoide sind keine allgemein geeigneten Mittel gegen Augenschmerzen; ihre Anwendung setzt eine passende Diagnose voraus [2, LL1-LL5].

Red Flags (Warnzeichen) bei Augenschmerzen

• Plötzlicher oder fortschreitender Visusverlust (Verlust des Sehvermögens), Gesichtsfeldausfall (Ausfall eines Teils des wahrgenommenen Blickfelds) oder neu aufgetretenes Doppelbild [2].
• Starke Schmerzen mit rotem Auge, Farbringen um Lichtquellen, Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen: akuten Winkelblock vermuten [LL4].
• Schmerzen, ausgeprägte Lichtscheu oder Hornhauttrübung bei Kontaktlinsenträgern: infektiöse Keratitis ausschließen [LL1].
• Schmerzen und Sehverschlechterung nach Augenoperation oder intraokularer Injektion (Einspritzung in das Augeninnere): Endophthalmitis ausschließen [2].
• Fieber, Lid- oder Orbitaschwellung (Schwellung im Bereich der Augenhöhle), hervortretendes Auge oder schmerzhafte bzw. eingeschränkte Augenbewegungen: Orbitaphlegmone vermuten [2].
• Chemikalienkontakt, penetrierendes Trauma (eindringende Verletzung) oder Fremdkörperverletzung mit möglicher Bulbuseröffnung (Eröffnung des Augapfels): sofortige Notfallversorgung [2].

Abkürzungen

• B: Behördeninformation
• bzw.: beziehungsweise
• doi: Digital Object Identifier
• et al.: et alii, weitere Autoren
• FI: Fachinformation
• g: Gramm
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• ml: Milliliter

Literatur

1. Sulewski M, Leslie L, Liu SH et al.: Topical ophthalmic anesthetics for corneal abrasions. Cochrane Database Syst Rev. 2023;8:CD015091. doi:10.1002/14651858.CD015091.pub2.
2. Shah SM, Khanna CL: Ophthalmic Emergencies for the Clinician. Mayo Clin Proc. 2020;95(5):1050-1058. doi:10.1016/j.mayocp.2020.03.018.

Leitlinien

1. American Academy of Ophthalmology: Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. 2024. [LL1]
2. College of Optometrists: Uveitis (anterior). Clinical Management Guideline, Version 8, März 2025. [LL2]
3. College of Optometrists: Scleritis. Clinical Management Guideline, Version 12, Januar 2026. [LL3]
4. European Glaucoma Society: Terminology and Guidelines for Glaucoma. 6. Auflage, 2025. [LL4]
5. Royal College of Ophthalmologists: The Management of Angle-Closure Glaucoma. Juni 2022. Langfassung. [LL5]

Behördeninformationen

1. European Medicines Agency: Metamizole-containing medicinal products: Maßnahmen zur Minimierung des Agranulozytoserisikos. 2024, aktualisierte Informationen 2025. [B1]

Fachinformationen

1. Paracetamol AbZ 500 mg Tabletten. [FI1]
2. Novalgin Filmtabletten. November 2024. [FI2]
3. Eudorlin Extra Ibuprofen-Schmerztabletten. [FI3]
4. Morphin-hameln Injektionslösung. [FI4]
5. Dipidolor. November 2023. [FI5]
6. Tramal 100 mg/ml Lösung zum Einnehmen. Oktober 2025. [FI6]
7. Pilomann 2 %. August 2022. [FI7]
8. Acemit 250 mg Tabletten. [FI8]