Spina bifida ("offener Rücken") – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Die Pharmakotherapie der Spina bifida (angeborene Spaltbildung der Wirbelsäule, gegebenenfalls mit Beteiligung des Rückenmarks) behandelt neurogene Funktionsstörungen (durch eine gestörte Nervensteuerung verursachte Funktionsstörungen) und deren Folgen; sie korrigiert die angeborene Fehlbildung nicht. Vorrangig sind die Erhaltung der Nierenfunktion durch eine druckarme Harnspeicherung und zuverlässige Blasenentleerung sowie die Vermeidung von Harnwegsinfektionen. Weitere Ziele sind eine alltagstaugliche Harn- und Stuhlkontinenz (Fähigkeit, Urin und Stuhl kontrolliert zurückzuhalten), eine regelmäßige, möglichst selbstständige Darmentleerung und eine bessere Lebensqualität. Die Behandlung erfolgt lebenslang und interdisziplinär [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Neurogene Funktionsstörung des unteren Harntrakts (Harnblase und Harnröhre)

• Risikoadaptierte Behandlung: Die Arzneimittelauswahl richtet sich nach dem Funktionsmuster der Blase. Urodynamisch werden insbesondere Speicherdruck, Compliance (Dehnbarkeit der Blase), Detrusorüberaktivität (unwillkürliche übermäßige Aktivität des Blasenmuskels) und Entleerungsstörung beurteilt. Vesikoureteraler Reflux (Rückfluss von Urin aus der Blase in die Harnleiter und gegebenenfalls bis zu den Nieren), Veränderungen des oberen Harntrakts (Nieren und Harnleiter), Restharn und Infektionen fließen in die Entscheidung ein. Ein einzelner Druckwert, beispielsweise ein Detrusor-Leak-Point-Pressure von 40 cm H2O, ersetzt diese Gesamtbewertung nicht [LL2, LL3].
• Frühzeitiger Schutz des oberen Harntrakts: Bei gefährdeter Harnspeicherung darf nicht bis zum Auftreten einer Inkontinenz (unwillkürlicher Harn- oder Stuhlabgang) oder Nierenfunktionsverschlechterung gewartet werden. Kinder mit spinaler Dysraphie (angeborene Verschlussfehlbildung im Bereich von Wirbelsäule und Rückenmark) benötigen eine frühe kinderurologische Beurteilung. Bei entsprechender Konstellation werden intermittierender Katheterismus und eine drucksenkende medikamentöse Behandlung bereits im Säuglingsalter begonnen; Zulassungsgrenzen sind gesondert zu berücksichtigen [LL2].
• Antimuskarinika: Bei neurogener Detrusorüberaktivität sind sie die medikamentöse Therapie der ersten Wahl zur Vergrößerung der Speicherkapazität und Senkung der Detrusoraktivität. Auswahl und Dosistitration berücksichtigen Wirkung, anticholinerge Belastung und Darmsituation. Höhere Dosierungen oder Kombinationen gehören in erfahrene Zentren; sie können die Fachinformation überschreiten [LL1, LL3].
• Entleerung sicherstellen: Eine Speichertherapie ersetzt keine ausreichende Blasenentleerung. Bei relevantem Restharn oder unzureichender Entleerung ist häufig der saubere intermittierende Katheterismus erforderlich. Vor einer Dosissteigerung sind Einnahmetreue, Katheterisierungsablauf, Restharn und Obstipation (Verstopfung) zu überprüfen [LL1, LL3].
• Eskalation: Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit kommen ein Wirkstoffwechsel, intravesikales Oxybutynin oder eine Botulinumtoxin-A-Injektion in den Detrusor (Blasenmuskel) in Betracht. Bei anhaltend gefährlichen Speicherbedingungen ist eine weiterführende neuro-urologische Behandlung einschließlich operativer Möglichkeiten erforderlich [LL1, LL2, FI4].
• Beta-3-Adrenozeptoragonisten differenziert einsetzen: Sie können Symptome einer neurogenen überaktiven Blase verbessern. Die EAU empfiehlt jedoch ausdrücklich, sie nicht mit der Absicht einzusetzen, eine urodynamisch nachgewiesene neurogene Detrusorüberaktivität zu reduzieren. Eine symptomatische Besserung allein belegt deshalb keinen ausreichenden Druckschutz [LL1].
• Pädiatrische Besonderheit bei Mirabegron: Die aktuelle EU-Fachinformation umfasst die neurogene Detrusorhyperaktivität bei Kindern und Jugendlichen von 3 bis unter 18 Jahren. Diese Zulassung ist von der überwiegend erwachsenenorientierten EAU-Bewertung zu unterscheiden. Eine offene Phase-III-Studie zeigte Verbesserungen der zystometrischen Kapazität und weiterer urodynamischer Parameter; eine Placebokontrolle fehlte. Therapieentscheidungen bleiben an objektive Verlaufskontrollen gebunden [1, FI5].
• Detrusorunteraktivität (unzureichende Aktivität des Blasenmuskels): Parasympathomimetika wie Bethanechol oder Distigmin sollen nicht eingesetzt werden. Bei ausgewählten Entleerungsstörungen können Alpha-1-Adrenozeptorantagonisten den Auslasswiderstand senken; die neurogene Indikation und eine Anwendung bei Kindern sind präparatabhängig häufig off-label [LL1, LL3].

Neurogene Darmfunktionsstörung

• Die Pharmakotherapie wird in ein individuell geplantes Darmprogramm mit geeigneter Flüssigkeitszufuhr, angepasster Ernährung, Bewegung im möglichen Umfang und festen Entleerungszeiten eingebettet. Das Ziel ist eine verlässliche Entleerung ohne Obstipation und ohne unkontrollierten Stuhlabgang. Ein Stuhlprotokoll dokumentiert Konsistenz, Entleerungsdauer, Medikamente und Inkontinenzereignisse [LL4, LL5].
• Bei hartem Stuhl oder verzögerter Passage kommen osmotische Laxanzien, insbesondere Macrogol, infrage; Lactulose ist eine Alternative. In einer randomisierten Studie mit 67 Kindern mit Myelomeningozele (offene Rückenmarksfehlbildung mit Vorwölbung von Rückenmark und Rückenmarkshäuten) war Polyethylenglykol 4000 Lactulose bei der Behandlung der neurogenen Obstipation überlegen. Die untersuchten Dosierungen sind Studiendosen und kein allgemeines Dosierschema für alle Macrogolpräparate [2].
• Wenn die Stuhlkonsistenz ausreichend reguliert ist, die Entleerung aber unzuverlässig bleibt, können stimulierende Laxanzien und/oder rektale Maßnahmen ergänzt werden. Suppositorien und Klistiere werden nach Entleerungsmuster und individuellem Ansprechen eingesetzt. Bei unzureichendem Ergebnis sind transanale Irrigation oder andere spezialisierte Verfahren zu prüfen [LL4, LL5].
• Antimuskarinika können die Obstipation verstärken. Blasen- und Darmtherapie müssen deshalb gemeinsam angepasst werden. Ein weicherer Stuhl allein genügt bei ausgeprägter Entleerungsstörung nicht; umgekehrt kann eine zu starke Laxierung die Stuhlinkontinenz verschlechtern [1, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Angaben beziehen sich auf die genannten Darreichungsformen und beispielhaft ausgewählte deutsche beziehungsweise europäische Produktinformationen. Andere Präparate desselben Wirkstoffs können abweichende Zulassungen und Dosierschemata haben. Dosierungen bei Nieren- oder Leberfunktionsstörungen sind anhand der jeweiligen Fachinformation zu überprüfen.

Orale Antimuskarinika

• Wirkweise: Hemmung muskarinischer Acetylcholinrezeptoren; dadurch Verminderung unwillkürlicher Detrusorkontraktionen und Verbesserung der Harnspeicherung [FI1, FI2, FI3].
• Indikation: Neurogene Detrusorüberaktivität mit behandlungsbedürftiger Speicherstörung; die Indikation richtet sich auch nach der Gefährdung des Harntrakts [LL1].
• Kontraindikationen: Präparatabhängig insbesondere Harnverhalt (Unfähigkeit, die gefüllte Blase zu entleeren) beziehungsweise ausgeprägte obstruktive Entleerungsstörung (durch eine Abflussbehinderung verursachte Entleerungsstörung), Engwinkelglaukom (Augenerkrankung mit Gefahr eines erhöhten Augeninnendrucks), Myasthenia gravis (Erkrankung mit belastungsabhängiger Muskelschwäche), Darmobstruktion (Behinderung der Darmpassage) oder schwere gastrointestinale Erkrankungen (Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts). Bei Propiverin zusätzlich unter anderem Tachyarrhythmien (Herzrhythmusstörungen mit zu schnellem Herzschlag) und mittelgradige oder schwere Leberfunktionsstörungen [FI1, FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation, Sehstörungen und Harnverhalt; unter Oxybutynin auch zentralnervöse Beschwerden (Beschwerden durch Wirkungen auf Gehirn oder Rückenmark) und verminderte Schweißbildung mit Überhitzungsgefahr. Bei Propiverin sind bei Kindern auch Konzentrations- und Schlafstörungen beschrieben [FI1, FI2].

Intravesikales Antimuskarinikum

• Wirkweise: Antimuskarinische Wirkung nach Instillation in die Harnblase; systemische Aufnahme bleibt möglich [FI4].
• Indikation: Neurogene Detrusorüberaktivität unter den genannten Zulassungsvoraussetzungen [FI4].
• Kontraindikationen: Insbesondere Engwinkelglaukom, Myasthenia gravis sowie relevante gastrointestinale Obstruktion; vollständige produktbezogene Gegenanzeigen beachten [FI4].
• Nebenwirkungen: Anticholinerge Beschwerden, Harnwegsinfektionen und lokale Beschwerden [FI4].

Beta-3-Adrenozeptoragonist

• Wirkweise: Beta-3-Adrenozeptorstimulation mit Relaxation des Detrusors [FI5].
• Indikation: Überaktive Blase beziehungsweise pädiatrische NDO; subjektive Besserung belegt keinen ausreichenden Druckschutz [LL1, FI5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und schwere, nicht ausreichend eingestellte Hypertonie (Bluthochdruck). Blutdruck vor und während der Therapie kontrollieren [FI5].
• Nebenwirkungen: Unter anderem Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Harnwegsinfektionen, Blutdruckanstieg und Harnverhalt [FI5].

Vibegron: Die Evidenz bei Spina bifida ist bislang begrenzt. Eine retrospektive Untersuchung mit 15 Betroffenen berichtete unter 50 mg täglich Verbesserungen von Compliance und Kapazität; die Detrusorüberaktivität änderte sich nicht. Eine offene randomisierte Crossover-Studie mit 41 Personen mit Rückenmarkläsion (Schädigung des Rückenmarks) ergänzt die neuro-urologische Evidenz, erlaubt aber keine unmittelbare Übertragung auf Spina bifida. Die europäische Zulassung von Obgemsa betrifft die überaktive Blase bei Erwachsenen, nicht die pädiatrische NDO. Die japanische Studiendosis von 50 mg ist keine europäische Standarddosierung. Daraus ergibt sich keine etablierte Empfehlung zum Schutz des oberen Harntrakts [3, 4, FI9].

Botulinumtoxin A

• Wirkweise: Vorübergehende Hemmung der Acetylcholinfreisetzung mit Verminderung der Detrusoraktivität [FI6].
• Indikation: Therapierefraktäre neurogene Detrusorüberaktivität (trotz Behandlung fortbestehende nervenbedingte Überaktivität des Blasenmuskels) nach unzureichender antimuskarinischer Behandlung; bei Spina bifida individuelle Off-label-Entscheidung im spezialisierten Zentrum [LL1, FI6].
• Kontraindikationen: Unter anderem Harnwegsinfektion zum Behandlungszeitpunkt, akuter Harnverhalt ohne routinemäßige Katheterisierung sowie fehlende Fähigkeit oder Bereitschaft zur erforderlichen Katheterisierung [FI6].
• Nebenwirkungen: Harnwegsinfektionen, Harnverhalt und Hämaturie (Blut im Urin); selten systemische Toxinwirkungen. Eine randomisierte Dosisvergleichsstudie bei 113 Kindern, überwiegend mit spinaler Dysraphie, zeigte eine stärkere Drucksenkung unter der höchsten untersuchten Dosis. Studienwirksamkeit erweitert jedoch nicht automatisch die deutsche Zulassung [5, FI6].

Osmotische Laxanzien

• Wirkweise: Wasserbindung beziehungsweise osmotischer Wassereinstrom mit Erweichung des Stuhls; Lactulose wird zusätzlich durch Darmbakterien verstoffwechselt [FI7, FI8].
• Indikation: Obstipation im Rahmen eines strukturierten Darmmanagements; Macrogol ist bei Myelomeningozele direkt untersucht [2, LL4].
• Kontraindikationen: Insbesondere Ileus (Darmverschluss) beziehungsweise relevante intestinale Obstruktion; bei Macrogol auch Perforation (Durchbruch der Darmwand) oder entsprechende Gefährdung und schwere entzündliche Darmerkrankungen. Lactulose bei Galaktosämie (angeborene Störung des Galaktosestoffwechsels) nicht anwenden [FI7, FI8].
• Nebenwirkungen: Bauchschmerzen, Blähungen und Diarrhoe (Durchfall); bei ausgeprägter Diarrhoe können Flüssigkeits- und Elektrolytverluste auftreten. Dosis reduzieren und bei anhaltenden Beschwerden Ursache klären [FI7, FI8].

Stimulierende Laxanzien und rektale Entleerungshilfen

• Wirkweise: Förderung der Kolonmotilität (Bewegungstätigkeit des Dickdarms) und des Flüssigkeitsgehalts im Darm; rektal gezielte Unterstützung der Entleerung [FI10, FI11].
• Indikation: Ergänzung bei unzureichender Entleerung trotz angepasster Stuhlkonsistenz. Je nach Darmprogramm sind auch Glycerol-Suppositorien oder andere rektale Maßnahmen möglich [LL4].
• Kontraindikationen: Ileus, Darmobstruktion, akute entzündliche Erkrankungen des Bauchraums, schwere Dehydratation (Flüssigkeitsmangel des Körpers) oder ungeklärte starke Bauchschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen [FI10, FI11].
• Nebenwirkungen: Bauchkrämpfe, Diarrhoe und bei rektaler Anwendung lokale Beschwerden; übermäßige Anwendung kann Wasser- und Elektrolytverluste verursachen [FI10, FI11].

Beachte

• Verlaufskontrollen: Kontinenz ist kein ausreichender Sicherheitsmarker. Therapieerfolg und Eskalationsbedarf werden anhand klinischer Befunde, Blasenprotokoll, Restharn, Sonographie, Nierenfunktion und risikoadaptierten urodynamischen Kontrollen beurteilt. Bei geringer Muskelmasse kann kreatininbasierte eGFR die Nierenfunktion überschätzen; gegebenenfalls Cystatin C ergänzen [LL2, LL3].
• Neue Verschlechterung: Eine neu auftretende Blasen- oder Darmfunktionsstörung erfordert eine Ursachenprüfung einschließlich neurologischer Veränderungen. Eine reine Dosiserhöhung ohne erneute Beurteilung kann eine behandelbare Ursache übersehen [LL2, LL3].
• Harnwegsinfektionen: Antibiotika gezielt bei klinisch begründeter Infektion und möglichst kulturgeleitet einsetzen. Eine asymptomatische Bakteriurie (Bakterien im Urin ohne Beschwerden einer Harnwegsinfektion) bei Katheterismus ist im Regelfall keine Behandlungsindikation. Eine routinemäßige antibiotische Dauerprophylaxe ist nicht angezeigt; besondere Situationen wie Schwangerschaft oder schleimhautverletzende urologische Eingriffe sind gesondert zu beurteilen [LL1].
• Koprostase (Stauung und Verhärtung von Stuhl im Darm) ausschließen: Stuhlschmieren oder scheinbare Diarrhoe können Überlaufzeichen einer Stuhlretention (Zurückbleiben von Stuhl im Darm) sein. Vor zusätzlicher Laxierung oder einer antidiarrhoischen Behandlung muss die Entleerungssituation geklärt werden [LL4, LL5].
• Zulassung und Aufklärung: Die Begriffe „leitliniengerecht“, „wissenschaftlich untersucht“ und „zugelassen“ sind getrennt zu beurteilen. Eine Off-label-Anwendung erfordert eine dokumentierte individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und entsprechende Aufklärung. Dies betrifft besonders Säuglinge sowie Botulinumtoxin bei Spina bifida.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• EAU: European Association of Urology; Europäische Gesellschaft für Urologie
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• ERN: European Reference Network; Europäisches Referenznetzwerk
• ESPU: European Society for Paediatric Urology; Europäische Gesellschaft für Kinderurologie
• EU: Europäische Union
• FI: Fachinformation
• H2O: Wasser
• IFSBH: International Federation for Spina Bifida and Hydrocephalus
• LL: Leitlinie beziehungsweise Versorgungsempfehlung
• NDO: neurogene Detrusorüberaktivität

Literatur

1. Baka-Ostrowska M, Bolong DT, Persu C et al.: Efficacy and safety of mirabegron in children and adolescents with neurogenic detrusor overactivity: An open-label, phase 3, dose-titration study. Neurourol Urodyn 2021;40:1490-1499. doi:10.1002/nau.24657
2. Rendeli C, Ausili E, Tabacco F et al.: Polyethylene glycol 4000 vs. lactulose for the treatment of neurogenic constipation in myelomeningocele children: a randomized-controlled clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1259-1265. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.02872.x
3. Aoki K, Momose H, Gotoh D et al.: Video-urodynamic effects of vibegron, a new selective β3-adrenoceptor agonist, on antimuscarinic-resistant neurogenic bladder dysfunction in patients with spina bifida. Int J Urol 2022;29:76-81. doi:10.1111/iju.14720
4. Takahashi R, Imada K, Maki T: Comparison of the Efficacy of Vibegron and Fesoterodine for Neurogenic Detrusor Overactivity in Individuals With Spinal Cord Lesion: A Single-Center Prospective Randomized Crossover Trial. Neurourol Urodyn 2025;44:1545-1552. doi:10.1002/nau.70136
5. Austin PF, Franco I, Dobremez E et al.: OnabotulinumtoxinA for the treatment of neurogenic detrusor overactivity in children. Neurourol Urodyn 2021;40:493-501. doi:10.1002/nau.24588

Leitlinien

1. European Association of Urology: EAU Guidelines on Neuro-Urology. Ausgabe 2026 [LL1].
2. EAU, ESPU, ERN eUROGEN, ERN ITHACA, ERN ERKNet und IFSBH: Guidelines on spinal dysraphism in children and adolescents. Januar 2025 [LL2].
3. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der neurogenen Dysfunktion des unteren Harntrakts beim Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 030 - 121), September 2025, Version 5.0, gültig bis 28.09.2030. Langfassung [LL3]
4. Spina Bifida Association: Bowel Function and Care. September 2023. Altersspezifische Versorgungsempfehlungen [LL4].
5. Spina Bifida Association: Lifespan Bowel Management Protocol. Ergänzendes Versorgungsprotokoll [LL5].

Fachinformationen

1. AbZ Pharma: Oxybutynin AbZ 5 mg Tabletten. Fachinformation, Stand Januar 2024 [FI1].
2. APOGEPHA: Mictonetten 5 mg. Herstellerseitig bereitgestellte Fachinformation, Stand März 2016 [FI2].
3. Dr. Pfleger Arzneimittel: Spasmex 20 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI3].
4. FARCO-PHARMA: VESOXX 1 mg/ml. Fachinformation, Stand März 2025 [FI4].
5. Astellas Pharma Europe: Betmiga: EU-Produktinformation. Retardtabletten und Granulat zur Herstellung einer Retardsuspension [FI5].
6. AbbVie Deutschland: BOTOX 50/100/200 Allergan-Einheiten. Fachinformation, Stand August 2026 [FI6].
7. ratiopharm: Macrogol-ratiopharm Balance. Fachinformation, Stand August 2025 [FI7].
8. Cooper Consumer Health Deutschland: Bifiteral 667 g/l Sirup. Fachinformation, Stand Dezember 2025 [FI8].
9. Pierre Fabre Medicament: Obgemsa: EU-Zulassungs- und Produktinformationen [FI9].
10. A. Nattermann & Cie.: DulcoLax Dragées 5 mg. Fachinformation [FI10].
11. A. Nattermann & Cie.: DulcoLax 10 mg Zäpfchen. Fachinformation [FI11].