Anaphylaktischer Schock - Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Die allergische Reaktion schnell unterbrechen und Atmung und Kreislauf stabilisieren
Einen Herz-Kreislauf-Stillstand verhindern, indem Adrenalin früh in den Muskel gegeben wird [LL1-LL3]

Therapieempfehlungen

Sofortmaßnahmen: Notfallteam alarmieren und den Auslöser, wenn möglich, entfernen oder die Zufuhr stoppen. Betroffene nicht aufstehen oder gehen lassen. Bei Kreislaufproblemen flach mit hochgelagerten Beinen hinlegen; bei starker Atemnot den Oberkörper aufrichten. Bewusstlose mit normaler Atmung in die stabile Seitenlage bringen. Schwangere auf die linke Seite lagern. EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung engmaschig überwachen, bei Atem- oder Kreislaufproblemen Sauerstoff geben, einen Zugang in eine Vene legen und auf eine mögliche Wiederbelebung vorbereitet sein [LL1, LL2].
Adrenalin ist das wichtigste Notfallmedikament: Bei Beschwerden an Atemwegen, Atmung oder Kreislauf sofort in die Außenseite des Oberschenkels spritzen. Wenn es nach 5-10 Minuten nicht ausreichend besser wird, die Gabe wiederholen. Ein Adrenalin-Autoinjektor kann sofort von der betroffenen Person oder durch Helfende angewendet werden [LL1-LL3].
Flüssigkeit über eine Vene: Bei niedrigem Blutdruck oder Schock rasch eine geeignete Salzlösung über die Vene geben. Je nach Kreislaufwirkung kann die Gabe wiederholt werden. Bei einer Anaphylaxie kann rasch viel Flüssigkeit aus den Blutgefäßen ins Gewebe gelangen. Hydroxyethylstärke (HES) ist dafür nicht die bevorzugte Lösung [LL1, LL2].
Bei verengten Bronchien: Zusätzlich Salbutamol inhalieren, zum Beispiel über ein Dosieraerosol mit Spacer oder einen Vernebler. Es ersetzt Adrenalin nicht [LL1].
Wenn der Schock trotz Adrenalin und Flüssigkeit anhält: Behandlung auf einer Intensivstation. Erfahrene Behandelnde können Adrenalin kontrolliert über eine Vene geben und die Dosis unter ständiger Überwachung anpassen. Bei schwerem, anhaltendem Schock kann zusätzlich ein kreislaufstützendes Medikament wie Noradrenalin nötig sein. Adrenalin darf in dieser Situation nicht unverdünnt in die Vene gespritzt werden [LL1, LL2].
Bei Herz-Kreislauf-Stillstand: Sofort mit der Wiederbelebung nach den geltenden Notfallregeln beginnen. Adrenalin wird dann nach dem Wiederbelebungsplan über eine Vene oder einen Zugang in den Knochen gegeben [LL1].
Antihistaminika: Erst zusätzlich geben, wenn Atmung und Kreislauf stabilisiert sind. Sie können vor allem Haut- und Schleimhautbeschwerden lindern. Gegen Schock, eine Schwellung der Atemwege oder verengte Bronchien wirken sie nicht schnell genug und ersetzen Adrenalin nicht [LL1-LL3].
Cortisonähnliche Medikamente: Sie sind keine routinemäßige Sofortbehandlung. Es ist nicht belegt, dass sie eine zweite Reaktionsphase verhindern. Ärztinnen und Ärzte können sie ergänzend bei anhaltendem Asthma, schweren verengten Bronchien oder einem lang anhaltenden Verlauf erwägen. Die lebensrettenden Sofortmaßnahmen müssen zuerst erfolgen [LL1-LL3].
Nach der Akutbehandlung: Die betroffene Person muss abhängig von Schwere und Verlauf überwacht werden. Danach sind eine allergologische Abklärung, ein schriftlicher Notfallplan sowie die Verordnung und praktische Übung mit einem Adrenalin-Autoinjektor wichtig [LL1-LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Sympathomimetika

Wirkstoff	Besonderheiten
Adrenalin in den Muskel	Bei einer Anaphylaxie mit Atemwegs-, Atem- oder Kreislaufbeschwerden sofort in die Außenseite des Oberschenkels geben. Ein Adrenalin-Autoinjektor kann verwendet werden. Bei fehlender ausreichender Besserung kann die Gabe nach 5-10 Minuten wiederholt werden. Für die lebensrettende Spritze in den Muskel gibt es keine absolute Gegenanzeige, auch nicht bei einer Herzerkrankung.
Adrenalin als Infusion in die Vene	Nur bei einem Schock, der trotz der üblichen Sofortmaßnahmen anhält, und nur durch erfahrene Behandelnde unter ständiger Überwachung geben. Bei falscher Anwendung können schwere Herzrhythmusstörungen oder eine Schädigung des Herzmuskels auftreten.
Adrenalin bei Herz-Kreislauf-Stillstand	Gabe über eine Vene oder einen Zugang in den Knochen nach dem geltenden Wiederbelebungsplan.

Wirkweise: Adrenalin verengt die Blutgefäße, unterstützt Herzschlag und Pumpkraft und erweitert die Bronchien. Es kann außerdem die weitere Freisetzung von Botenstoffen der allergischen Reaktion bremsen.
Indikation: Anaphylaxie mit Beschwerden an Atemwegen, Atmung oder Kreislauf. Die Spritze in den Muskel ist die erste Behandlung.
Kontraindikationen: Für die lebensrettende Spritze in den Muskel gibt es keine absolute Gegenanzeige. Die Gabe in die Vene verlangt besondere Erfahrung und Überwachung.
Nebenwirkungen: Zittern, Unruhe, Herzklopfen, schneller Herzschlag und Blutdruckanstieg. Bei fehlerhafter Gabe in die Vene können schwere Herzrhythmusstörungen und eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels auftreten.

Wirkstoffe (ergänzende Indikationen)

Flüssigkeit über eine Vene

Wirkstoff	Besonderheiten
Salzlösungen, zum Beispiel Vollelektrolytlösung oder Natriumchlorid 0,9 %	Bei niedrigem Blutdruck oder Schock rasch über eine Vene geben. Danach beurteilen Ärztinnen und Ärzte den Kreislauf und entscheiden über weitere Flüssigkeit. Bei Herz- oder Nierenerkrankungen muss besonders engmaschig kontrolliert werden.

Wirkweise: Die Flüssigkeit füllt den Anteil des Blutes auf, der durch die allergische Reaktion aus den Blutgefäßen ins Gewebe gelangt ist.
Indikation: Niedriger Blutdruck oder Schock zusätzlich zu Adrenalin.
Kontraindikationen: Bei einem Schock besteht keine pauschale Gegenanzeige. Bei Herz- oder Nierenerkrankungen muss die Flüssigkeitsgabe angepasst werden.
Nebenwirkungen: Zu viel Flüssigkeit kann den Kreislauf überlasten und Wasser in der Lunge verursachen.

β₂-Sympathomimetika

Wirkstoff	Besonderheiten
Salbutamol zum Inhalieren	Zusätzlich bei anhaltend verengten Bronchien anwenden. Es ersetzt Adrenalin nicht.

Wirkweise: Entspannt die Muskeln der Bronchien und erweitert dadurch die Atemwege.
Indikation: Anhaltende Verengung der Bronchien als Ergänzung zur Behandlung mit Adrenalin.
Kontraindikationen: Im lebensbedrohlichen Notfall gibt es keine absolute Gegenanzeige; bei Herzrhythmusstörungen ist besondere Vorsicht erforderlich.
Nebenwirkungen: Zittern, schneller Herzschlag, Herzklopfen und Unruhe.

H₁-Antihistaminika

Wirkstoff	Besonderheiten
Dimetinden in die Vene	Nur ergänzend nach Stabilisierung von Atmung und Kreislauf, vor allem bei weiter bestehenden Hautbeschwerden. Kann müde machen.

Wirkweise: Blockiert einen Rezeptor, über den Histamin allergische Beschwerden auslösen kann.
Indikation: Ergänzende Behandlung von Haut- und Schleimhautbeschwerden, wenn die lebensbedrohliche Reaktion bereits behandelt wird.
Kontraindikationen: Gegenanzeigen des jeweiligen Präparats beachten; bei starker Müdigkeit oder Bewusstseinsstörung besonders vorsichtig anwenden.
Nebenwirkungen: Müdigkeit, Benommenheit und Mundtrockenheit; bei Gabe in die Vene können auch Blutdruckabfall oder schneller Herzschlag auftreten.

Cortisonähnliche Medikamente

Wirkstoff	Besonderheiten
Prednisolon in die Vene	Allenfalls ergänzend bei ausgewählten Situationen wie anhaltendem schwerem Asthma oder einem lang anhaltenden Verlauf. Wirkt verzögert und verhindert eine zweite Reaktionsphase nicht nachweislich.

Wirkweise: Bremst Entzündungsreaktionen, die Wirkung setzt jedoch verzögert ein.
Indikation: Allenfalls ergänzend bei anhaltendem Asthma, schweren verengten Bronchien oder einem lang anhaltenden Verlauf.
Kontraindikationen: Im lebensbedrohlichen Notfall besteht keine absolute Gegenanzeige; individuelle Risiken sind zu beachten.
Nebenwirkungen: Bei kurzfristiger Anwendung können unter anderem ein erhöhter Blutzucker, Blutdruckanstieg, Unruhe und Magen-Darm-Beschwerden auftreten.

Weitere kreislaufstützende Medikamente bei anhaltendem Schock

Wirkstoff	Besonderheiten
Noradrenalin als Infusion in die Vene	Kann auf der Intensivstation zusätzlich eingesetzt werden, wenn der Schock trotz Adrenalin und Flüssigkeit anhält. Die Wirkung muss ständig überwacht werden.

Wirkweise: Verengt vorwiegend die Blutgefäße und kann dadurch den Blutdruck erhöhen.
Indikation: Anhaltender Schock trotz der üblichen Behandlung auf einer Intensivstation.
Kontraindikationen: Im lebensbedrohlichen Schock gibt es keine absolute Gegenanzeige; das Medikament muss unter ständiger Überwachung gegeben werden.
Nebenwirkungen: Eine zu starke Verengung der Blutgefäße kann die Durchblutung von Händen, Füßen und inneren Organen beeinträchtigen. Bei Austritt aus der Vene kann das umliegende Gewebe geschädigt werden.

Beachte

Bei einer Anaphylaxie mit Atemwegs-, Atem- oder Kreislaufbeschwerden ist Adrenalin in den Muskel die entscheidende Sofortbehandlung. Antihistaminika und cortisonähnliche Medikamente wirken nicht schnell genug, um Adrenalin zu ersetzen.
Adrenalin in die Vene darf bei einem Schock nur als kontrollierte Infusion durch erfahrene Behandelnde gegeben werden. Unverdünnte Spritzen in die Vene sind zu vermeiden.
Bei Schock ist eine rasche Gabe von Salzlösung über die Vene erforderlich. Weitere Flüssigkeit richtet sich nach der Kreislaufwirkung.
Eine vorbeugende Intubation ist nicht grundsätzlich nötig. Wenn die Schwellung im Hals zunimmt, die Atmung erschöpft wirkt oder zu wenig Sauerstoff aufgenommen wird, müssen Fachleute frühzeitig über eine Sicherung der Atemwege entscheiden.
Beschwerden können nach einer ersten Besserung erneut auftreten. Die Dauer der Überwachung richtet sich nach Schwere und Verlauf. Eine allergologische Abklärung ist wichtig [LL1-LL3].

Abkürzungen

EKG: Elektrokardiogramm
H₁: Histamin-Rezeptor vom Typ 1
HES: Hydroxyethylstärke
i. m.: in den Muskel
i. v.: in eine Vene
i. o.: in den Knochen
KG: Körpergewicht
LL: Leitlinie
β₂: Beta-2-Rezeptor

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

S2k-Leitlinie: Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021. (AWMF-Registernummer: 061-025), Oktober 2021 Langfassung [LL1]
World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. (World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472) Volltext [LL2]
EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). (Allergy. 2022;77(2):357-377) Volltext [LL3]