Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni) – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

• Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD; Gastroduodenoskopie) mit Helicobacter-pylori-Diagnostik – Verfahren der Wahl zur Sicherung eines Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür) und zum Ausschluss relevanter Differentialdiagnosen [LL1].
  • Systematische Inspektion von Ösophagus (Speiseröhre), Magen, Bulbus duodeni (Anfangsabschnitt des Zwölffingerdarms) und erreichbarem postbulbärem Duodenum (Zwölffingerdarmabschnitt hinter dem Bulbus).
  • Dokumentation von Lokalisation, Anzahl, maximalem Durchmesser, Tiefe, Rand- und Grundbeschaffenheit sowie Zeichen einer Blutung, Penetration (Eindringen in benachbarte Organe) oder Stenose (Verengung).
  • Bei endoskopisch nachgewiesenem Ulcus duodeni genügt ein positiver Helicobacter-pylori-Test zur Diagnosesicherung und Einleitung der Eradikationstherapie [LL1].
  • Für den histologischen Helicobacter-pylori-Nachweis und die Gastritisklassifikation (Einteilung der Magenschleimhautentzündung) werden zwei Biopsien aus dem Antrum (unterer Magenabschnitt), zwei bis drei Zentimeter vor dem Pylorus (Magenpförtner), und zwei Biopsien aus dem mittleren Korpus (Magenkörper) entnommen – jeweils eine von der großen und der kleinen Kurvatur (Magenkrümmung). Weitere Biopsien erfolgen aus endoskopisch auffälliger Magenschleimhaut [LL1].
  • Für Urease-Schnelltest, Kultur oder Polymerase-Kettenreaktion werden Biopsien aus Antrum und Korpus entnommen [LL1].
  • Bei elektiver Diagnostik sollen – sofern klinisch vertretbar – zwischen dem Ende einer Protonenpumpeninhibitor-Therapie und der Untersuchung mindestens zwei Wochen sowie nach einer Eradikations- oder sonstigen Antibiotikatherapie mindestens vier Wochen liegen, um falsch negative Befunde zu vermeiden [LL1].
  • Biopsien unmittelbar aus einem typisch erscheinenden Duodenalulkus (Geschwür des Zwölffingerdarms) sind ohne Malignitätszeichen (Hinweise auf eine bösartige Erkrankung) nicht routinemäßig erforderlich. Bei atypischer Lokalisation, irregulären oder aufgeworfenen Rändern, tumoröser Komponente, ungewöhnlicher Größe oder fehlender Abheilung sollen gezielte Biopsien zur histologischen Abklärung entnommen werden [LL4].
• Dringliche oder notfallmäßige ÖGD bei vermuteter Ulkusblutung (Blutung aus einem Geschwür) – nach beziehungsweise unter hämodynamischer Stabilisierung mit Möglichkeit zur simultanen endoskopischen Blutstillung [LL2, LL3].
  • Bei therapierefraktärem hämorrhagischem Schock (Kreislaufversagen durch starken Blutverlust) erfolgt die Notfall-ÖGD unter intensivmedizinischen Bedingungen.
  • Bei vermuteter nicht-variköser (nicht durch Krampfadern verursachter) oberer gastrointestinaler Blutung und Risikofaktoren, beispielsweise einem Glasgow-Blatchford-Score ≥ 12, soll die ÖGD innerhalb von sechs bis 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme erfolgen. Hämodynamisch stabile Patienten ohne Risikofaktoren sollten innerhalb von 24 bis 72 Stunden endoskopiert werden [LL2].
  • Blutungsstigmata (Zeichen einer stattgefundenen oder anhaltenden Blutung) werden nach der Forrest-Klassifikation dokumentiert: Forrest Ia – spritzende arterielle Blutung; Ib – Sickerblutung; IIa – sichtbarer Gefäßstumpf; IIb – adhärentes Koagel (anhaftendes Blutgerinnsel); IIc – flacher pigmentierter Fleck; III – fibrinbelegter beziehungsweise sauberer Ulkusgrund ohne Blutungsstigma. Die Stadien Ia bis IIb sind mit einem erhöhten Risiko einer fortgesetzten oder rezidivierenden Blutung (erneuten Blutung) verbunden [LL2, LL3].
  • Bei vertretbarem Risiko sollte bereits während der Notfallendoskopie eine bioptische Helicobacter-pylori-Diagnostik erfolgen. Ein negativer Befund während der akuten Blutung schließt die Infektion wegen verminderter Testsensitivität nicht zuverlässig aus und erfordert eine erneute Testung im Verlauf [1, LL2].
• Kontrolle des Helicobacter-pylori-Eradikationserfolgs – frühestens vier Wochen nach Abschluss der Antibiotikatherapie und mindestens zwei Wochen nach Beendigung der Protonenpumpeninhibitor-Therapie [LL1].
  • Beim unkomplizierten Ulcus duodeni ist keine routinemäßige Kontrollgastroskopie erforderlich. Die Eradikationskontrolle erfolgt mit ¹³C-Harnstoff-Atemtest oder einem auf monoklonalen Antikörpern basierenden Stuhlantigen-Test.
  • Nach einem blutenden beziehungsweise anderweitig komplizierten Ulcus duodeni soll die klinisch indizierte Kontrollgastroskopie so terminiert werden, dass Ulkusheilung und Eradikationserfolg bioptisch-histologisch beurteilt werden können [LL1].

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Kontroll-ÖGD – bei kompliziertem oder blutendem Ulcus duodeni, fortbestehenden beziehungsweise rezidivierenden Beschwerden, unklarer Dignität (Gut- oder Bösartigkeit), atypischer Morphologie, fehlender Abheilung, rezidivierendem Ulkus (wiederkehrendem Geschwür) oder erneutem Blutungsverdacht.
  • Eine routinemäßige frühelektive Second-look-Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach erfolgreicher endoskopischer Blutstillung und ohne klinische Hinweise auf eine fortgesetzte oder rezidivierende Blutung ist nicht indiziert [2, LL2, LL3].
  • Bei klinischen Zeichen einer Rezidivblutung soll erneut endoskopiert werden.
• Kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) des Abdomens – Verfahren der Wahl bei Verdacht auf Perforation (Durchbruch), gedeckte Perforation (abgedichteter Durchbruch), Penetration, periduodenalen Abszess (Eiteransammlung neben dem Zwölffingerdarm), Fistelbildung (Entstehung einer krankhaften Verbindung) oder ulkusbedingte Obstruktion (Verschluss) [LL5].
  • Mögliche Befunde sind Pneumoperitoneum (freie Luft in der Bauchhöhle), extraluminale Flüssigkeit, fokale Wanddiskontinuität, Duodenalwandverdickung, entzündliche Fettgewebsreaktion, Kontrastmittelaustritt, Abszess oder eine relevante luminale Stenose.
  • Bei fortbestehendem Perforationsverdacht und fehlendem eindeutigen Nachweis kann ergänzend wasserlösliches enterales Kontrastmittel eingesetzt werden [LL5].
• CT-Angiographie – bei vermuteter fortgesetzter oder rezidivierender aktiver Blutung, wenn die Blutungsquelle endoskopisch nicht nachgewiesen oder nicht ausreichend lokalisiert werden konnte beziehungsweise eine ÖGD nicht durchführbar ist.
  • Die Untersuchung sollte möglichst früh nach Blutungsbeginn oder nach einer Endoskopie ohne Blutungsquellennachweis erfolgen und kann bei intermittierender Blutung wiederholt werden.
  • Bei negativer CT-Angiographie soll keine rein diagnostische selektive Angiographie angeschlossen werden [LL2].
• Selektive Katheterangiographie – vor allem als diagnostisch-therapeutisches Verfahren zur transarteriellen Embolisation bei endoskopisch nicht beherrschbarer oder rezidivierender Ulkusblutung und radiologisch lokalisierter Blutungsquelle [LL2, LL3].
• Röntgenaufnahme von Thorax und/oder Abdomen – bei Verdacht auf Perforation nur dann, wenn eine CT nicht zeitnah verfügbar ist.
  • Die Aufnahme erfolgt im Stehen oder, wenn dies nicht möglich ist, in Linksseitenlage zum Nachweis freier intraperitonealer Luft (freier Luft in der Bauchhöhle).
  • Ein fehlender Nachweis freier Luft schließt eine Perforation nicht aus und darf bei fortbestehendem klinischen Verdacht die CT-Diagnostik nicht verzögern [LL5].
• Abdomensonographie (Ultraschall der Bauchorgane) – zur differentialdiagnostischen Beurteilung epigastrischer Beschwerden, insbesondere zum Nachweis hepatobiliärer Erkrankungen (Erkrankungen von Leber und Gallenwegen) oder pankreatischer Erkrankungen (Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse), einer Magenretention (verzögerten Magenentleerung) oder freier intraabdomineller Flüssigkeit (freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle).
  • Die Abdomensonographie ist nicht geeignet, ein Ulcus duodeni zuverlässig nachzuweisen oder eine Perforation sicher auszuschließen.

Red Flags (Warnzeichen) bei Ulcus duodeni

• Hinweise auf eine akute gastrointestinale Blutung: Hämatemesis (Bluterbrechen), kaffeesatzartiges Erbrechen, Meläna (Teerstuhl), Hämatochezie (sichtbares rotes Blut im Stuhl) bei massiver oberer gastrointestinaler Blutung, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Hypotonie (niedriger Blutdruck), Orthostase (Kreislaufbeschwerden beim Aufstehen) oder Schockzeichen [LL2, LL3].
• Hinweise auf eine Perforation oder Peritonitis (Bauchfellentzündung): plötzlich einsetzender stärkster Oberbauchschmerz, Abwehrspannung (unwillkürliche Anspannung der Bauchdecke), Loslassschmerz (Schmerz beim plötzlichen Loslassen der Bauchdecke), bretthartes Abdomen (brettharter Bauch), fehlende Darmgeräusche, Fieber, Sepsiszeichen (Zeichen einer lebensbedrohlichen Reaktion auf eine Infektion) oder Kreislaufinstabilität (instabiler Kreislauf) [LL5].
• Hinweise auf eine Obstruktion: persistierendes oder rezidivierendes Erbrechen, ausgeprägte Magenretention, frühes Sättigungsgefühl, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) oder progredienter Gewichtsverlust.
• Hinweise auf eine atypische oder sekundäre Ulkusursache: fehlende Abheilung, rasches Rezidiv, multiple oder postbulbäre Ulzera (Geschwüre hinter dem Anfangsabschnitt des Zwölffingerdarms), Helicobacter-pylori-negativer und nicht durch nichtsteroidale Antirheumatika erklärbarer Befund, Diarrhoe (Durchfall), ausgeprägte Säurehypersekretion (übermäßige Magensäurebildung), Anämie (Blutarmut), ungewollter Gewichtsverlust oder malignomsuspekte Ulkusmorphologie (krebsverdächtiges Aussehen des Geschwürs).

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CT: Computertomographie
• doi: Digital Object Identifier
• ESGE: European Society of Gastrointestinal Endoscopy
• H. pylori: Helicobacter pylori
• LL: Leitlinie
• ÖGD: Ösophagogastroduodenoskopie
• WSES: World Society of Emergency Surgery

Literatur

1. Vörhendi N, Soós A, Engh MA, et al.: Accuracy of the Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with peptic ulcer bleeding: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Gastroenterol. 2020;13:1756284820965324. doi: 10.1177/1756284820965324
2. Kamal F, Khan MA, Lee-Smith W, et al.: Role of routine second-look endoscopy in patients with acute peptic ulcer bleeding: meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2021;93(6):1228-1237.e5. doi: 10.1016/j.gie.2020.12.039

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. (AWMF-Registernummer: 021-001), Juli 2022 Langfassung [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung, Version 2.0. (AWMF-Registernummer: 021-028), November 2025 Langfassung [LL2]
3. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB et al.: Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026;58:899-924. doi: 10.1055/a-2863-8314 [LL3]
4. Srinivasa A, Bendall O, Babikir A et al.: British Society of Gastroenterology, Association of Upper Gastrointestinal Surgery of Great Britain and Ireland and Royal College of Pathologists Delphi consensus guidance on biopsy sampling during upper gastrointestinal endoscopy in adult patients. Frontline Gastroenterol. 2025. doi: 10.1136/flgastro-2025-103316 [LL4]
5. Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et al.: Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3. doi: 10.1186/s13017-019-0283-9 [LL5]