Chronische Schmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Reduktion der Schmerzintensität und des schmerzbedingten Beeinträchtigungserlebens
• Verbesserung von körperlicher Funktion, Aktivität, Teilhabe, Schlaf und Lebensqualität
• Erreichen individuell vereinbarter, realistischer Therapieziele; eine vollständige Schmerzfreiheit ist bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen häufig kein realistisches Therapieziel [LL1].
• Vermeidung arzneimittelbedingter Schäden und einer nicht wirksamen bzw. nicht mehr indizierten medikamentösen Dauertherapie.

Therapieempfehlungen

Chronische Schmerzen bestehen definitionsgemäß länger als drei Monate oder treten über diesen Zeitraum wiederholt auf. Grundlage der Therapie ist ein biopsychosoziales Krankheitsverständnis. Die medikamentöse Therapie ist bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen (CNTS) grundsätzlich Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzeptes und soll nicht isoliert durchgeführt werden [LL1].

Vor Beginn einer medikamentösen Dauertherapie sollen individuelle und überprüfbare Therapieziele vereinbart werden, z. B. eine klinisch relevante Schmerzreduktion und/oder eine Verbesserung von Funktion, Schlaf und Alltagsaktivität. Neu begonnene Medikamente sollen nach etwa 2-6 Wochen, bei stabiler Therapie anschließend regelmäßig, hinsichtlich Wirksamkeit, Verträglichkeit und weiterer Indikation überprüft werden [LL1].

Die Pharmakotherapie richtet sich primär nach Schmerzmechanismus, Grunderkrankung und Komorbiditäten:

• Nozizeptive Schmerzen (Schmerzen durch tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung): Therapie der Grunderkrankung; bei entsprechender Indikation zeitlich begrenzter Einsatz von Nicht-Opioidanalgetika, insbesondere nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Paracetamol oder bei starken Schmerzen und entsprechender Indikation Metamizol. Opioide nur bei ausgewählten Patient:innen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung [LL1].
• Viszerale nozizeptive Schmerzen (Schmerzen aus inneren Organen): Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung; je nach Ursache Nicht-Opioidanalgetika, bei starken Schmerzen ggf. Opioide. Bei kolikartigen Schmerzen (krampfartig auftretenden Schmerzen) kann Metamizol aufgrund seiner zusätzlichen spasmolytischen Wirkung geeignet sein [FI1].
• Neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen): Trizyklische Antidepressiva, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) und α2δ-Liganden (Gabapentin, Pregabalin) gehören zu den Medikamenten erster Wahl. Topische Therapieoptionen sind insbesondere bei lokalisierten peripheren neuropathischen Schmerzen Mittel der zweiten Wahl. Opioide sind Mittel späterer Wahl [5].
• Noziplastische Schmerzen (Schmerzen durch eine veränderte Schmerzverarbeitung): Vorrang nichtmedikamentöser aktivierender, psychologischer bzw. psychotherapeutischer und syndromspezifischer Therapie. Eine Opioid-Langzeittherapie ist insbesondere beim Fibromyalgiesyndrom (chronische Schmerzerkrankung mit weitverbreiteten Schmerzen) nicht angezeigt [LL1].
• Gemischte Schmerzformen: Kombination mechanismusorientierter Therapieansätze entsprechend den beteiligten Schmerzkomponenten.

Beachte: Bei chronischen Schmerzen soll eine neu begonnene medikamentöse Therapie als kontrollierter Therapieversuch erfolgen. Wird das vereinbarte Therapieziel nicht erreicht oder überwiegen unerwünschte Wirkungen, soll die Therapie beendet bzw. umgestellt werden [LL1].

WHO-Stufenschema

Das klassische WHO-Stufenschema wurde für die Therapie von Tumorschmerzen (Schmerzen durch eine Krebserkrankung) entwickelt. Es kann bei Tumorschmerzen weiterhin als Orientierung dienen, ist jedoch kein starres Therapieschema für chronische nichttumorbedingte Schmerzen. Bei CNTS erfolgt die Arzneimittelauswahl mechanismus-, diagnose- und risikoorientiert [LL1, LL3].

1. Nicht-Opioidanalgetikum, soweit für die jeweilige Schmerzart geeignet
2. Bei entsprechender Indikation Opioid der klassischen WHO-Stufe II plus ggf. geeignetes Nicht-Opioidanalgetikum
3. Bei mittelstarken bis starken Tumorschmerzen starkes Opioid plus ggf. Nicht-Opioidanalgetikum und/oder Koanalgetikum [LL3]

Chronische nichttumorbedingte Schmerzen (CNTS)

Bei CNTS soll die medikamentöse Therapie in ein multimodales Konzept mit aktiver Bewegungstherapie, Selbstmanagement sowie bei entsprechender Indikation physiotherapeutischen und psychologischen bzw. psychotherapeutischen Maßnahmen eingebettet werden [LL1].

Die Wirksamkeit einer Opioidtherapie bei CNTS ist im Mittel begrenzt. Metaanalysen zeigen gegenüber Placebo zwar eine statistisch signifikante Reduktion der Schmerzintensität und eine Verbesserung der körperlichen Funktion, die mittleren Effekte sind jedoch klein [3, 4].

Nicht-Opioidanalgetika

• Paracetamol: Kann bei ausgewählten nozizeptiven Schmerzsyndromen eingesetzt werden. Die Wirksamkeit bei verschiedenen chronischen muskuloskelettalen Erkrankungen (lang andauernden Erkrankungen von Muskeln und Skelett) ist begrenzt. Lebererkrankung, chronischer Alkoholkonsum, Mangelernährung, niedriges Körpergewicht und weitere hepatotoxische Faktoren sind bei der Dosierung zu berücksichtigen [LL1].
• Metamizol: Zugelassen u. a. bei sonstigen akuten oder chronischen starken Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Strenge Indikationsstellung aufgrund seltener, potenziell lebensbedrohlicher Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) [B1, FI1].
• NSAR/Coxibe: Können insbesondere bei nozizeptiven Schmerzen mit entzündlicher Komponente eingesetzt werden. Wegen gastrointestinaler, renaler und kardiovaskulärer Risiken niedrigste wirksame Dosis und kürzestmögliche Therapiedauer [1, 2, 17, B5, LL1, LL2].

Opioide bei CNTS

Eine Opioidtherapie kann bei ausgewählten Patient:innen erwogen werden, wenn eine definierte schmerzhafte Erkrankung besteht, geeignete nichtmedikamentöse und nichtopioide Maßnahmen nicht ausreichend wirksam, kontraindiziert oder nicht verträglich sind und ein klinisch relevantes Therapieziel vereinbart wurde [3, 4, LL1].

• Therapieversuch: In der Regel zunächst zeitlich begrenzte Therapie über 4-12 Wochen mit vorab festgelegten Therapie- und Abbruchkriterien [LL1].
• Präparateauswahl: Bei längerfristiger Behandlung sollen bevorzugt orale retardierte Präparate bzw. Präparate mit langer Wirkdauer eingesetzt werden. Nichtretardierte Opioide sind in der Langzeittherapie von CNTS nicht als routinemäßige Bedarfsmedikation vorgesehen [LL1].
• Titration: Beginn mit niedriger Dosis, schrittweise Steigerung entsprechend Wirksamkeit und Verträglichkeit [LL1, LL2].
• Dosierungsgrenze bei CNTS: Nach DEGAM soll eine Tagesdosis von 120 mg oralem Morphinäquivalent nicht überschritten werden [LL1]. Diese Grenze ist nicht auf die individualisierte Tumorschmerztherapie zu übertragen.
• Opioidrotation: Bei einem Opioidwechsel ist wegen inkompletter Kreuztoleranz eine Reduktion der rechnerisch äquianalgetischen Dosis erforderlich; die DEGAM-Handlungsempfehlung nennt als Orientierung eine Reduktion um ca. 30 % [LL1].
• Langzeittherapie: Nur bei Respondern mit klinisch relevantem Nutzen und akzeptabler Verträglichkeit und nur als Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzeptes [LL1].
• Verlaufskontrolle: Regelmäßige Prüfung von Zielerreichung, unerwünschten Wirkungen, Adhärenz und Hinweisen auf Fehlgebrauch bzw. Opioidgebrauchsstörung (problematischer oder abhängiger Opioidgebrauch).
• Auslassversuch: Nach längerfristiger erfolgreicher Behandlung soll regelmäßig eine Dosisreduktion bzw. ein kontrollierter Auslassversuch besprochen werden [LL1].
• Therapiebeendigung: Bei fehlender Zielerreichung, nicht tolerierbaren Nebenwirkungen, anhaltendem Wirkverlust oder missbräuchlicher Anwendung. Nach längerer Behandlung schrittweise ausschleichen; kein abruptes Absetzen [LL1].

Keine Opioid-Langzeittherapie bzw. keine reguläre Therapieoption bei:

• primären Kopfschmerzerkrankungen
• Fibromyalgiesyndrom
• funktionellen bzw. somatoformen Schmerzstörungen (körperlich erlebte Beschwerden mit wesentlicher funktioneller bzw. psychischer Mitbeteiligung)
• chronischem Schmerz als Leitsymptom einer nicht ausreichend behandelten psychischen Erkrankung
• schwerer affektiver Störung (schwerer Störung der Stimmungslage) und/oder akuter Suizidalität (akuter Selbsttötungsgefährdung)
• aktuellem schädlichem Gebrauch opioidhaltiger Analgetika bzw. nicht ausreichend behandelter Opioidgebrauchsstörung
• chronischer Pankreatitis (chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung) als längerfristige analgetische Standardtherapie
• chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (andauernde entzündliche Darmerkrankungen) (CED) als längerfristige analgetische Standardtherapie [LL1]

Beachte zum Leitlinienstatus: Die S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS)“ aus dem Jahr 2020 ist abgelaufen. Für die aktuelle Versorgung werden hier die gültige DEGAM-S1-Handlungsempfehlung sowie indikationsspezifische aktuelle Leitlinien zugrunde gelegt [LL1-LL4].

Opioidinduzierte Obstipation (OIC) (durch Opioide verursachte Verstopfung)

Eine OIC entwickelt im Gegensatz zu mehreren anderen Opioidnebenwirkungen üblicherweise keine relevante Toleranz. Bereits zu Beginn einer längerfristigen Opioidtherapie soll das Obstipationsrisiko berücksichtigt und frühzeitig eine Prophylaxe bzw. Therapie geplant werden [12, LL3].

• Initial: Osmotisches Laxans, z. B. Macrogol, und/oder stimulierendes Laxans, z. B. Bisacodyl oder Natriumpicosulfat.
• Bei unzureichender Wirkung: Kombination unterschiedlicher Laxanzienklassen sowie Überprüfung zusätzlicher Obstipationsursachen.
• Bei laxantienrefraktärer OIC: Peripher wirksamer μ-Opioidrezeptor-Antagonist (PAMORA), z. B. Naldemedin, Naloxegol oder Methylnaltrexon, entsprechend Indikation und Fachinformation [12, LL3].
• Bei weiterhin unzureichender Wirkung: Wechsel des PAMORA bzw. individualisierte Kombination mit Laxanzien; invasive Maßnahmen nur nach Ursachenklärung und klinischer Indikation [12].

Tumorschmerzen

Bei mittelstarken bis starken Tumorschmerzen sind starke Opioide zentrale Bestandteile der Pharmakotherapie. Die Therapie erfolgt individuell nach Schmerzmechanismus, Schmerzintensität, Vorbehandlung, Organfunktion, Begleitmedikation und Therapiezielen [LL3].

• Starke Opioide: Insbesondere Morphin, Oxycodon und Hydromorphon sind etablierte Therapieoptionen. In einer randomisierten Vergleichsstudie unterschieden sich Morphin und Oxycodon nicht signifikant in der primären Ansprechrate; bei unzureichender Wirkung oder Verträglichkeit kann eine Opioidrotation sinnvoll sein [6, LL3].
• Basismedikation: Bei kontinuierlichem Schmerz regelmäßige, individuell titrierte Opioidgabe [LL3].
• Durchbruchschmerzen (plötzlich auftretende Schmerzspitzen trotz Dauerschmerztherapie): Bei entsprechender Indikation zusätzliche schnell wirksame Bedarfsmedikation. Bei transmukosalem Fentanyl ist eine bestehende Opioidtoleranz Voraussetzung; eine Anwendung bei opioidnaiven Patient:innen ist nicht zulässig [FI5, LL3].
• Opioidrotation: Bei unzureichender Analgesie oder nicht tolerierbaren Nebenwirkungen Wechsel auf ein anderes Opioid unter Berücksichtigung inkompletter Kreuztoleranz [LL3].
• Transdermale Opioide: Fentanyl oder Buprenorphin insbesondere bei stabiler Schmerzsituation und kontinuierlichem Opioidbedarf sowie bei ungeeignetem oralem Applikationsweg. Transdermales Fentanyl ist für die unkritische Neueinstellung opioidnaiver Patient:innen nicht geeignet [FI5, LL3].
• Neuropathische Tumorschmerzkomponente: Ergänzende mechanismusorientierte Koanalgetika wie Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin oder Duloxetin entsprechend individueller Situation [5, LL3].
• Glucocorticoide: Können bei ausgewählten tumorbedingten Schmerzmechanismen, z. B. Nervenkompression (Druck auf einen Nerv), tumorbedingtem Ödem (Flüssigkeitseinlagerung), Leberkapselspannung oder bestimmten Knochenschmerzen, zeitlich begrenzt eingesetzt werden. Wirkstoff und Dosierung richten sich nach der konkreten Indikation [LL3].
• Knochenmetastasen (Tochtergeschwülste im Knochen): Strahlentherapie sowie tumor- und knochenspezifische Therapie einschließlich Bisphosphonaten bzw. Denosumab sind abhängig von Tumorentität, Frakturrisiko und weiteren klinischen Faktoren zu prüfen; Antiresorptiva sind nicht als unspezifische Analgetika zu betrachten [LL3].

Cannabinoide bei Tumorschmerzen: Cannabinoide sind keine Standard-Erst- oder Zweitlinientherapie von Tumorschmerzen. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2026 zeigte keinen konsistenten, klinisch relevanten opioidsparenden Effekt; eine weitere Metaanalyse zeigte mögliche symptomatische Effekte, zugleich jedoch relevante neurologische, psychiatrische und gastrointestinale Nebenwirkungen sowie heterogene Evidenzqualität [18, 19]. Ein Einsatz kommt daher nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung bei ausgewählten Patient:innen infrage.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nicht-Opioidanalgetika

Cave Metamizol: Eine Agranulozytose kann dosisunabhängig während der Therapie oder kurz nach Behandlungsende auftreten. Patient:innen müssen über Frühsymptome wie Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerzhafte Schleimhautveränderungen aufgeklärt werden. Bei Verdacht Metamizol sofort absetzen und unverzüglich Blutbild einschließlich Differenzialblutbild bestimmen. Routinemäßige Blutbildkontrollen ohne klinischen Verdacht sind zur Früherkennung einer Agranulozytose nicht geeignet [B1].

Cave NSAR/Coxibe: NSAR einschließlich selektiver COX‑2‑Hemmer erhöhen, abhängig von Wirkstoff, Dosis, Therapiedauer und individuellem Risikoprofil, die Wahrscheinlichkeit gastrointestinaler, renaler und kardiovaskulärer Komplikationen. Hoch dosiertes Diclofenac und Coxibe besitzen ein relevantes vaskuläres Risiko; Naproxen zeigte in Metaanalysen ein vergleichsweise günstigeres vaskuläres Profil, ist jedoch hinsichtlich gastrointestinaler und renaler Risiken nicht risikofrei [1, 2, 17, B5].

Opioidanalgetika

Beachte: Äquianalgetische Potenzangaben und Morphinäquivalenztabellen sind nur Orientierungshilfen. Bei einer Opioidrotation sind Applikationsweg, bisherige Dosis, individuelle Pharmakokinetik, Organfunktion, Alter, Interaktionen und inkomplette Kreuztoleranz zu berücksichtigen [LL1, LL3].

• Wirkweise: Opioide wirken überwiegend über μ-, κ- und δ-Opioidrezeptoren.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Sedierung (Dämpfung), Schwindel, Pruritus (Juckreiz), Miktionsstörungen (Störungen der Blasenentleerung) und endokrine Effekte; bei Überdosierung Atemdepression (verminderte Atmung) bis zum Koma.
• Trias der Opioidintoxikation (typische Dreierkombination bei Opioidvergiftung): Atemdepression, Miosis (enge Pupillen), Bewusstseinsstörung/Koma.
• Toleranz: Gegenüber Übelkeit und Sedierung kann sich eine partielle Toleranz entwickeln; die Obstipation persistiert häufig [12].
• Körperliche Abhängigkeit: Bei längerfristiger Therapie zu erwarten und von einer Opioidgebrauchsstörung zu unterscheiden.
• Cave: Opioide nach längerfristiger Therapie nicht abrupt absetzen [LL1].
• Cave Benzodiazepine: Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden und Benzodiazepinen ist mit deutlich erhöhtem Risiko einer tödlichen Überdosierung verbunden [7].

Neuropathische Schmerzen

Die 2025 aktualisierten NeuPSIG-Empfehlungen beruhen auf einer systematischen Auswertung von 313 randomisierten Studien mit insgesamt 48.789 Erwachsenen. Die mittleren Behandlungseffekte sind insgesamt moderat; die Therapieauswahl soll zusätzlich anhand von Komorbiditäten, Nebenwirkungsprofil, Interaktionen, Lokalisation des neuropathischen Schmerzes und Zulassungsstatus erfolgen [5].

• Medikamente erster Wahl: trizyklische Antidepressiva, α2δ-Liganden (Gabapentin, Pregabalin) und SNRI [5].
• Medikamente zweiter Wahl: Capsaicin-8-%-Pflaster, Capsaicin-Creme und Lidocain-5-%-Pflaster insbesondere bei lokalisierten peripheren neuropathischen Schmerzen [5].
• Medikamente dritter Wahl: Opioide sowie bei fokal begrenzten Beschwerden Botulinumtoxin A in spezialisierten Zentren; nichtinvasive Neuromodulation kann bei ausgewählten Patient:innen berücksichtigt werden [5].
• Geriatrische Patient:innen: Bei lokalisiertem peripherem neuropathischem Schmerz kann wegen der geringen systemischen Belastung eine topische Therapie frühzeitig sinnvoll sein [5, LL2].
• Klassische Nicht-Opioidanalgetika: NSAR, Coxibe, Paracetamol und Metamizol besitzen bei einer reinen chronischen neuropathischen Schmerzkomponente in der Regel keine ausreichende spezifische Wirksamkeit [5].

Pregabalin bei Ischialgie (Ischiasschmerz): Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie konnte bei akuter und chronischer Ischialgie keinen klinisch relevanten Vorteil von Pregabalin gegenüber Placebo zeigen. Eine undifferenzierte Anwendung bei Ischialgie ohne hinreichend gesicherte neuropathische Indikation ist daher nicht gerechtfertigt [8].

Gabapentin: Die Wirksamkeit ist insbesondere für schmerzhafte diabetische Neuropathie und postzosterische Neuralgie belegt. Bei Gabapentin 1.200-3.600 mg/d erreichten in einer Evidenzübersicht etwa 14-17 % mehr Patient:innen eine Schmerzreduktion um mindestens 50 % als unter Placebo [9].

Sonderfall Trigeminusneuralgie (anfallsartiger Gesichtsschmerz des Trigeminusnervs):

• Carbamazepin: Medikament der ersten Wahl; bevorzugt retardierte Präparate. Initial z. B. 100-200 mg/d, langsame Titration; Dosierungen über 1.200 mg/d führen in der Regel nicht zu einem zusätzlichen therapeutischen Effekt [LL4].
• Monitoring unter Carbamazepin: Blutbild, Leberwerte und Elektrolyte vor Therapiebeginn und im Verlauf; klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen aufgrund starker Enzyminduktion beachten. Die Wirksamkeit hormonaler Kontrazeptiva kann reduziert sein [LL4].
• Oxcarbazepin: Wirksame Alternative nach neurologischer Leitlinie, jedoch in Deutschland für die Trigeminusneuralgie nicht zugelassen; Hyponatriämie und Arzneimittelinteraktionen beachten [LL4].

Nicht als allgemeine Standardtherapie neuropathischer Schmerzen empfohlen:

• Carbamazepin/Oxcarbazepin: außerhalb spezifischer Indikationen wie der Trigeminusneuralgie keine generelle Erstlinientherapie
• Topiramat: keine etablierte allgemeine Pharmakotherapie chronischer neuropathischer Schmerzen [5]
• Benzodiazepine: keine analgetische Standardtherapie neuropathischer Schmerzen [5]
• Cannabinoide: aufgrund ungünstiger Nutzen-Risiko-Bewertung keine allgemeine Standardtherapie neuropathischer Schmerzen [5]

Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien sind keine routinemäßige Langzeittherapie chronischer Schmerzsyndrome. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2024 fand mögliche längerfristige Vorteile vor allem bei schmerzhaften Spasmen (Muskelkrämpfen) bzw. Krämpfen und bestimmten Nackenschmerzen, dagegen keinen überzeugenden Nutzen bei chronischen Kreuzschmerzen, Fibromyalgie und Kopfschmerzen. Bei fehlender Zielerreichung soll eine Deeskalation erwogen werden [11].

• Tizanidin: Zentral wirksames α2-Adrenozeptor-Agonist/Antispastikum; Einsatz primär bei spastischer Muskeltonuserhöhung (krankhaft erhöhter Muskelspannung) bzw. klar definierter muskulärer Indikation, nicht als generelles Analgetikum bei chronischen Schmerzen. Cave Sedierung, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Bradykardie (zu langsamer Herzschlag), Muskelschwäche, Leberfunktionsstörungen und relevante CYP1A2-Interaktionen.
• Tolperison: Keine Anwendung bei unspezifischen schmerzhaften Muskelverspannungen. Die orale Anwendung wurde aufgrund der europäischen Nutzen-Risiko-Bewertung auf die symptomatische Behandlung der post-stroke Spastik (Muskelsteifigkeit nach Schlaganfall) bei Erwachsenen beschränkt [B2].
• Tetrazepam: Keine Anwendung. Die Zulassungen tetrazepamhaltiger Arzneimittel wurden wegen eines negativen Nutzen-Risiko-Verhältnisses und seltener, aber schwerwiegender Hautreaktionen widerrufen [B3].

Geriatrische Patient:innen

Bei geriatrischen Patient:innen sind altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik, Multimorbidität, Polypharmazie sowie Sturz-, Delir-, Blutungs- und Nierenrisiko besonders zu berücksichtigen [LL2].

• Grundsatz: Niedrige Initialdosis, langsame Titration und engmaschige klinische Kontrolle [LL2].
• NSAR: Nur nach strenger individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und möglichst kurzzeitig. Gastrointestinales Blutungsrisiko, Nierenfunktion, Blutdruck, Herzinsuffizienz und Begleittherapie mit Antikoagulanzien, ACE-Hemmern/AT1-Rezeptorblockern und Diuretika beachten [LL2].
• Paracetamol/Metamizol: Können nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden; auch diese Arzneimittel sind nicht risikofrei [LL2].
• Opioide: Bei geeigneter Indikation möglich; besonders langsame Titration, Obstipationsprophylaxe und Überwachung auf Sedierung, Delir (akuter Verwirrtheitszustand), Atemdepression und Stürze [LL2].
• Koanalgetika: Anticholinerge Last, Orthostase, Sedierung und Sturzrisiko berücksichtigen; Gabapentin und Pregabalin konsequent entsprechend der Nierenfunktion dosieren [LL2, FI6, FI7].

Cave!

• Opioide + Benzodiazepine/Sedativa: Die gleichzeitige Anwendung erhöht das Risiko für schwere Sedierung, Atemdepression und tödliche Überdosierung und soll nach Möglichkeit vermieden werden [7].
• Opioide + Gabapentinoide: Additive Sedierung und Atemdepression sind möglich, insbesondere bei älteren Patient:innen, hohen Dosen, Niereninsuffizienz und vorbestehender respiratorischer Erkrankung [FI6, FI7].
• Fentanyl-TTS: Keine Wärmflaschen, Heizkissen, Heizdecken, Sauna oder intensive lokale Wärme über dem Pflaster; erhöhte Körpertemperatur kann die Fentanylexposition steigern [FI5].
• NSAR bei Herzinsuffizienz: Systemische NSAR wegen Natrium- und Flüssigkeitsretention, Blutdrucksteigerung und Verschlechterung der Nierenfunktion möglichst vermeiden bzw. nur bei zwingender Indikation kurzzeitig einsetzen [17, LL2].
• NSAR und Nierenfunktion: Die Kombination eines ACE-Hemmers oder AT1-Rezeptorblockers mit Diuretikum und NSAR („Triple Whammy“) erhöht das Risiko einer akuten Nierenschädigung [LL2].
• Metamizol: Bei Symptomen einer möglichen Agranulozytose unverzüglich absetzen und Differenzialblutbild veranlassen [B1].

Schmerzen in der Schwangerschaft

• Grundsatz: Auch unbehandelte Schmerzen können die Schwangerschaft beeinträchtigen. Eine medikamentöse Dauertherapie chronischer Schmerzen sollte möglichst bereits präkonzeptionell überprüft und gegebenenfalls auf besser untersuchte Arzneimittel umgestellt werden [B4].
• Paracetamol: Gehört bei behandlungspflichtigen Schmerzen in jeder Phase der Schwangerschaft zu den Analgetika der Wahl. Anwendung innerhalb des indizierten Dosisbereichs und für die erforderliche Behandlungsdauer; keine unkritische mehrtägige oder mehrwöchige Selbstmedikation [10, B4].
• Ibuprofen: NSAR der ersten Wahl im 1. und 2. Trimenon (Schwangerschaftsdrittel). Ab SSW 20 sollen NSAR möglichst nur als Einzeldosen bzw. so kurz wie möglich eingesetzt werden. Bei regelmäßiger mehrtägiger Anwendung zwischen SSW 20 und 28 sind Kontrollen auf Oligohydramnion (zu wenig Fruchtwasser) und fetale Ductusveränderungen zu erwägen. Ab SSW 28 dürfen Ibuprofen und andere NSAR nicht angewendet werden [B4].
• Opioide: Bei mittelstarken bis stärksten Schmerzen können bei entsprechender Indikation u. a. Tramadol, Buprenorphin oder Morphin eingesetzt werden. Eine Dauertherapie und insbesondere die Anwendung bis zur Geburt erfordern strenge Indikationsstellung und perinatale Planung wegen möglicher neonataler Atemdepression (verminderte Atmung des Neugeborenen) und Entzugssymptomatik [B4].
• Neuropathische Schmerzen: Aufgrund der größeren Schwangerschaftserfahrung sollten zunächst insbesondere trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder ein geeigneter SNRI wie Duloxetin gegenüber schlechter untersuchten Antikonvulsiva geprüft werden [B4].
• Cannabinoide: Während Schwangerschaft und Stillzeit vermeiden [B4].

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und Depression

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und depressive Symptome beeinflussen sich wechselseitig. Psychische Komorbiditäten sowie Schlafqualität sollen daher systematisch erfasst und gezielt behandelt werden [LL1].

• Depression (depressive Erkrankung): Leitliniengerechte Behandlung einer komorbiden Depression. Bei gleichzeitigem neuropathischen Schmerz kann ein Arzneimittel mit dualem therapeutischem Nutzen, z. B. Duloxetin oder bei geeigneten Patient:innen Amitriptylin, sinnvoll sein [5].
• Insomnie (Schlaflosigkeit): Nichtmedikamentöse Maßnahmen und kognitive Verhaltenstherapie der Insomnie besitzen Vorrang. Zusätzliche sedierende Polypharmazie, insbesondere Opioide plus Benzodiazepine oder andere Sedativa, vermeiden [7].
• Therapieevaluation: Neben der Schmerzintensität sind Funktion, Aktivität, Schlaf, Stimmung und soziale Teilhabe relevante Verlaufsparameter [LL1].

Zur medikamentösen Therapie bei Depression siehe unter "Depression" unter Pharmakotherapie.
Zur medikamentösen Therapie bei Schlafstörungen siehe unter "Schlafstörung" unter Pharmakotherapie; siehe dort auch zum Thema Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe) 

Weitere Hinweise

• Koffein als Analgetika-Adjuvans: Die Cochrane-Evidenz zeigt bei akuten Schmerzepisoden einen kleinen zusätzlichen analgetischen Effekt von Koffein; hieraus lässt sich keine Empfehlung für eine chronische Koffein-Adjuvanztherapie ableiten [13].
• Dosis-Wirkungs-Beziehungen von Nicht-Opioidanalgetika: Direkte Vergleichsstudien zu unterschiedlichen Dosen von Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Paracetamol betreffen überwiegend akute Schmerzmodelle und sind nicht unmittelbar auf eine Langzeittherapie chronischer Schmerzen übertragbar [14].
• Akute Extremitätenschmerzen: Eine randomisierte Studie zeigte nach einmaliger Behandlung in der Notaufnahme eine vergleichbare kurzfristige Analgesie von Ibuprofen 400 mg plus Paracetamol 1.000 mg gegenüber opioidbasierten Kombinationen; dies ist kein Wirksamkeitsnachweis für die Langzeittherapie von CNTS [15].
• Körperlage und Tablettenauflösung: Die häufig zitierte Untersuchung zum Einfluss der Körperlage auf die Tablettenauflösung war eine computergestützte In-silico-Studie. Daraus lässt sich keine klinische Empfehlung ableiten, orale Analgetika bei chronischen Schmerzen in einer bestimmten Körperlage einzunehmen [16].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, B3, B5, B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Aminosäuren (Tryptophan)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Coenzym Q10 (CoQ10), Kollagene, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat), Baldrianwurzel-Extrakt, Melissenkraut-Extrakt, Schlafbeerenwurzel-Extrakt)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von chronischen Schmerzen s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzyme
• AT1: Angiotensin-II-Rezeptor Typ 1
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• CED: chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• CNTS: chronische nichttumorbedingte Schmerzen
• CoQ10: Coenzym Q10
• COX-2: Cyclooxygenase-2
• CYP1A2: Cytochrom P450 1A2
• DEGAM: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
• EKG: Elektrokardiogramm
• EMA: European Medicines Agency
• FI: Fachinformation
• LL: Leitlinie
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• OIC: opioidinduzierte Obstipation
• PAMORA: peripher wirksamer μ-Opioidrezeptor-Antagonist
• SNRI: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• SSW: Schwangerschaftswoche
• TTS: transdermales therapeutisches System
• WHO: World Health Organization
• ZNS: Zentralnervensystem

Literatur

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3. Reinecke H, Weber C, Lange K, Simon M, Stein C, Sorgatz H: Analgesic efficacy of opioids in chronic pain: recent meta-analyses. Br J Pharmacol. 2015;172(2):324-333. doi: 10.1111/bph.12634
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10. Dathe K, Frank J, Padberg S, et al.: Negligible risk of prenatal ductus arteriosus closure or fetal renal impairment after third-trimester paracetamol use: evaluation of the German Embryotox cohort. BJOG. 2019;126(13):1560-1567. doi: 10.1111/1471-0528.15872
11. Oldfield BJ, Gleeson B, Morford KL, et al.: Long-Term Use of Muscle Relaxant Medications for Chronic Pain: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2024;7(9):e2434835. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.34835
12. Wobbe B, Andresen V, Baron R, et al.: German Expert Consensus on Opioid-Induced Constipation (OIC): Recommendations and a Treatment Algorithm for Clinical Practice. J Clin Med. 2026;15(6):2369. doi: 10.3390/jcm15062369
13. Derry CJ, Derry S, Moore RA: Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD009281. doi: 10.1002/14651858.CD009281.pub3
14. McQuay HJ, Moore RA: Dose-response in direct comparisons of different doses of aspirin, ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) in analgesic studies. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(3):271-278. doi: 10.1111/j.1365-2125.2006.02723.x
15. Chang AK, Bijur PE, Esses D, Barnaby DP, Baer J: Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(17):1661-1667. doi: 10.1001/jama.2017.16190
16. Lee JH, Kuhar S, Seo JH, Pasricha PJ, Mittal R: Computational modeling of drug dissolution in the human stomach: Effects of posture and gastroparesis on drug bioavailability. Phys Fluids. 2022;34(8):081904. doi: 10.1063/5.0096877
17. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382(9894):769-779. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9
18. Creangă-Murariu I, Alexa-Stratulat T, Rusu MI, et al.: Cannabinoids and opioid consumption in cancer pain: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2026;34(7):633. doi: 10.1007/s00520-026-10856-y
19. Creangă-Murariu I, Rezuș II, Karami R, et al.: Indications of Cannabinoids for the Palliation of Cancer-Associated Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Oncol Rep. 2025;27(9):1080-1096. doi: 10.1007/s11912-025-01695-x

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S1-Leitlinie: Chronischer nicht tumorbedingter Schmerz. (AWMF-Registernummer 053-036) November 2023. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Schmerzmanagement bei geriatrischen Patient:innen in allen Versorgungssettings (GeriPAIN). (AWMF-Registernummer 145-005) Juli 2025. Langfassung [LL2]
3. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer 128-001OL) Juli 2026. Langfassung [LL3]
4. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Trigeminusneuralgie. (AWMF-Registernummer 030-016) Oktober 2023. Langfassung [LL4]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Metamizolhaltige Arzneimittel: Wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. Rote-Hand-Brief vom 09.12.2024. Rote-Hand-Brief [B1]
2. European Medicines Agency (EMA): Tolperisone - referral. EMEA/H/A-31/1311; CHMP opinion 18.10.2012; European Commission decision 21.01.2013. EMA-Verfahren [B2]
3. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Widerruf der Zulassungen tetrazepamhaltiger Arzneimittel wegen ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses. Bescheid vom 15.07.2021. Bescheid [B3]
4. Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Schmerztherapie – Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft und Stillzeit. Embryotox [B4]
5. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind ein Klasseneffekt aller Coxibe: Konsequenzen für Ihre künftige Verordnung (Aus der UAW-Datenbank). 03.12.2004. AkdÄ [B5]

Fachinformationen

1. A. Nattermann & Cie. GmbH: Fachinformation Novalgin® (Metamizol). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI1]
2. Grünenthal GmbH: Fachinformation Tramal® long (Tramadol). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI2]
3. Mundipharma GmbH: Fachinformation Oxygesic® retard (Oxycodon). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI3]
4. Mundipharma GmbH: Fachinformation Palladon® retard (Hydromorphon). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI4]
5. Janssen-Cilag GmbH: Fachinformation Durogesic SMAT® (Fentanyl, transdermales Pflaster). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI5]
6. Pfizer Pharma PFE GmbH: Fachinformation Neurontin® (Gabapentin). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI6]
7. Pfizer Pharma PFE GmbH: Fachinformation Lyrica® (Pregabalin). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI7]
8. Eli Lilly Nederland B.V.: Fachinformation Cymbalta® (Duloxetin). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI8]
9. Grünenthal GmbH: Fachinformation Qutenza® 179 mg kutanes Pflaster (Capsaicin). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI9]
10. Grünenthal GmbH: Fachinformation Versatis® 700 mg wirkstoffhaltiges Pflaster (Lidocain). Aktuelle deutsche Fachinformation. [FI10]