Medikamentöse Therapie
Chronische Schmerzen

Therapieziel

Schmerzlinderung

Therapieempfehlungen

Im Gegensatz zur medikamentösen Therapie akuter Schmerzen wird die Therapie der chronischen Schmerzen nach einem festen Zeitschema durchgeführt. Damit soll eine Schmerzfreiheit über den kompletten Tag erreicht werden. Des Weiteren kann so der Analgetikabedarf gesenkt werden.

Die Wahl des Schmerzmittels richtet sich nach der genauen Form des Schmerzen:

  • Nozizeptive Schmerzen (bedingt durch Gewebereizung oder -schädigung) – Opioid-Analgetika, COX-Hemmer
  • Viszerale Schmerzen (Organschmerzen) – Opioid-Analgetika, Nicht-Opioidanalgetika
  • Neuropathische Schmerzen (bedingt durch Nervenschädigung) – Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin), Antidepressiva (Amitriptylin, Imiprami), Opioid-Analgetika (Medikamente dritter Wahl); ggf. auch Capsaicinhochdosispflaster (Mittel der zweiten Wahl), Lidocainpflaster (Medikament der zweiten Wahl)
  • Sympathische Schmerzen – Sympathikusblockaden

WHO-Stufenschema

  1. Nicht-Opioidanalgetikum
  2. Niederpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Tramadol) + Nicht-Opioidanalgetikum
  3. Hochpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Morphin) + Nicht-Opioidanalgetikum

Ad Opioide

Zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen – S3-Leitlinie [6]; gesicherte Diagnosen, wenn unter einer zeitlich befristeten Therapie (4 - 12 Wochen) eine klinisch relevante Reduktion von Schmerzen und/oder körperlichem Beeinträchtigungserleben bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen angeben werden, kann eine Langzeitanwendung angeboten werden, bei:

  • chronischem Rückenschmerz
  • chronischem Arthroseschmerz
  • chronischen neuropathischen Schmerzen (Polyneuropathien/Erkrankungen des peripheren Nervensystems, die mehrere Nerven betreffen verschiedener Ursache, Postzosterneuralgie, PZN; Nervenschmerzen als Folge einer Gürtelrose)

Mögliche Indikationen für eine kurzfristige 4 - 12 Wochen und langfristige (≥ 12 Wochen) Therapie mit opioidhaltigen Analgetika sind [starker Konsens]: 

  • Sekundäre Kopfschmerzen (z. B. nach Subarachnoidalblutung, SAB)
  • Chronische Schmerzen bei manifester Osteoporose. (Wirbelkörperfrakturen/Wirbelkörperbrüche)
  • Chronische Schmerzen bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen außer rheumatoider Arthritis (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Spondylarthrititiden) (ICD 10 M45 - M49).
  • Chronische postoperative Schmerzen (z. B. Postthorakatomie-, Poststernotomie-, Postmastektomiesyndrom, nach Bauch- und Hernienoperationen, nach Gesichtsoperationen).
  • Chronischer Extremitätenschmerz bei ischämischen und entzündlichen arteriellen Verschlusskrankheiten (ICD 10 I70 - I79).
  • Chronische Schmerzen bei Dekubitus (Wundliegegeschwür) Grad 3 und 4 (ICD 10 L 89.2 - und L89.3 - ).
  • Chronische Schmerzen bei fixierten Kontrakturen bei pflegebedürftigen Patienten. Konsens 16. Zentrale (zerebrale) neuropathische Schmerzen (z. B. nach Thalamusinfarkt, multiple Sklerose.
  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom (engl. Complex regional pain syndrome (CRPS): Chronisches CRPS Typ I und II (Morbus Sudeck). Starker Konsens

Beachte: Laut einer Metaanalyse kommt es bei Patienten mit chronischen Schmerzen, die nicht durch Krebserkrankung ausgelöst werden, nur zu einer geringen Linderung der Schmerzen und einer leichten Verbesserung der körperlichen Lebensqualität [17].

Wg. Vermeidung von Opioidanalgetika: Die Schmerzlinderung bei Verletzungen der Extremitäten (Frakturen, Verstauchungen, Zerrungen und Muskelschmerzen) mit 400 mg Ibuprofen + 1.000 mg Paracetamol war fast identisch wie nach der Gabe von 5 mg Oxycodon plus 325 mg Paracetamol [15].

Bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen (CNTS), soll eine multimodale Therapie mit Psycho- und Physiotherapie durchgeführt werden. In einer Metaanalyse zeigt sich, dass starke Opioide zwar schwachen Opioiden und Nicht-Opioid-Analgetika in der Wirksamkeit überlegen sind, dies jedoch nicht in signifikantem Maß. 

Definition: Eine Langzeitanwendung von opioidhaltigen Analgetika wird bei der Therapiedauer von ≥ 3 Monaten angenommen.

Kontraindikationen

  • Primäre Kopfschmerzen (alle Formen)
  • Behandlung der Migräneattacke
  • Schmerzen bei funktionellen /somatoformen Störungen (ICD 10 F45.x)
  • Fibromyalgie-Syndrom
  • Chronischer Schmerz als (Leit-)symptom psychischer Störungen (z. B. Depression [ICD 10 F43.2; F32; F33], anhaltende somatoforme Schmerzstörung [ICD 10 F45.40], generalisierte Angststörung (GAS) [ICD 10 F41.1], posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) [ICD 10 F43.1])
  • Schwere affektive Störung und/oder Suizidalität (ICD 10 R45.8) .

Bei chronischen tumorbedingten Schmerzen (Tumorschmerzen) werden empfohlen:

  • Morphin (Ansprechrate: ca. 62 %) [9]
  • Oxycodon (Ansprechrate: ca. 67 %) [9]
  • Dronabinol (Cannabinoide)

Bei einer Opioid-Therapie sollte eine medikamentöse Obstipation-Prophylaxe begonnen werden:

  • Stufe 1: osmotische Laxantien (z. B. Macrogol). oder stimulierende Laxantien (z. B. Bisacodyl)
  • Stufe 2: Kombination aus den beiden Laxantien-Klassen
  • Stufe 3: periphere Opioid-Antagonisten (z. B. Methylnaltroxon) zusätzlich zu Stufe-2-Laxantien
  • Stufe 4: Zusätzliche medikamentöse Maßnahmen (Amidotrizoeessigsäure, Erythromycin etc.) oder nicht-medikamentöse Maßnahmen (Einläufe, manuelle Ausräumung)

Siehe auch unter der Leitlinie der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V.):  "Schmerzen (chronische)" [13].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nicht-Opioidanalgetika

Wirkstoffgruppe Wirkstoffe Besonderheiten
Nichtsaure Analgetika  Paracetamol

Für die Schmerztherapie auch geeignet bei:

  • Kindern
  • Älteren Patiente

Dosisanpassung bei Nieren-/Leberinsuffizienz (Nieren- bzw. Leberschwäche)

Metamizol

Für die Schmerztherapie bei Kindern geeignet!
(zugelassen ab dem 3. Lebensmonat)

Bei den Nicht-Opioiden gilt Metamizol als Mittel der Wahl bei Tumorschmerzen.

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)  Acetylsalicylsäure

Bei Migräne Mittel der ersten Wahl

Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz
Gastrointestinale NW

Naproxen KI (Kontraindikationen/Gegenanzeigen) bei schwerer Nieren-/Leberinsuffizienz
Gastrointestinale NW (Magen-Darm-Nebenwirkungen)
Ibuprofen

Für die Schmerztherapie bei Kindern geeignet!
(zugelassen ab dem 3. Lebensmonat)

Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz
Gastrointestinale NW

Diclofenac KI bei schwerer Leber-/Niereninsuffizienz; Herzinsuffizienz/Herzschwäche (New York Heart Association, NYHA, Stadien II-IV), ischämische Herzerkrankung, periphere Arterienerkrankung, zerebrovaskuläre Erkrankung
Coxibe  Parecoxib KI bei schweren Leberfunktionsstörungen
Celecoxib KI bei schweren Leberfunktionsstörungen,
schwere Niereninsuffizienz


Opioide (Opioidanalgetika)     

Wirkstoffe Analgetische Potenz Besonderheiten
Tramadol 0,1-0,2 Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz bei Langzeittherapie

Stufe-II-Opioide
Tilidin
(+ Naloxon)
0,1-0,2

Stufe-II-Opioide

Ggf. Wirkverlust bei schwerer Leberinsuffizienz

Pethidin 0,1 Dosisanpassung bei Nieren-/Leberinsuffizienz
Morphin 1 Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz

Stufe-III-Opioide bei mittleren bis starken Tumorschmerzen
Oxycodon 2  
Hydromorphon 7-8  
Buprenorphin
(BUP)
30-40 Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz
Fentanyl 125 Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten; BTCP, "breakthrough cancer pain"

*Transdermales therapeutisches System

  • Tumorschmerzen (bei mittleren und starkten Tumorschmerzen: Morphin, Oxycodon, Hydromorphon [10])
  • Cave!  Das Risiko einer tödlichen Opioid-Überdosierung war laut einer Studie bei gleichzeitiger Einnahme eines Benzodiazepins um das 3,86-Fache und bei früherer Einnahme um den Faktor 2,33 erhöht [11].
  • Koffein als Adjuvans steigert die Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Paracetamol (Cochrane-Analyse) [7, 8].

Neben der Analgetika-Gabe können noch verschiedene Wirkstoffgruppen mit Einschränkungen eingesetzt werden:

  • Tizanidin, Tolperison (Muskelrelaxantien)
  • Lidocain (Lokalanästhetika)
  • Bei metastatischen Knochen-/Leberkapselschmerzen, akuter Nervenkompression, chronisch entzündliche Schmerzen: Dexamethason (Glucocorticoide)
  • Neuropathische Schmerzen: s. u.
  • Bei metastasenbedingten Knochenschmerzen: s. u. 

Muskelrelaxantien

Wirkstoffe Besonderheiten
Tetrazepam Toleranzentwicklung möglich
Tizanidin Dosisanpassung bei Nieren-/Leberinsuffizienz
Tolperison Dosisanpassung bei Nieren-/Leberinsuffizienz

Lokalanästhetika

Wirkstoffe
Lidocain 0,5-1 %


Glucocorticoide

  • Indikationen: metastatischen Knochen-/Leberkapselschmerzen, akuter Nervenkompression, chronisch entzündliche Schmerzen

Neuropathische Schmerzen [S2k-Leitlinie]

Beachte:

  • Klassische Nicht-Opioid-Analgetika (NSAR, Cox-2-Inhibitoren, Paracetamol, Metamizol) erzielen in der Regel keine insuffiziente Linderung bei chronischen neuropathischen Schmerzen.
  • Hochpotente Opioide können zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache nur als Medikamente dritter Wahl eingesetzt werden.

Antikonvulsiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Calciumkanäle

Wirkstoffe Nebenwirkungen Besonderheiten
Gabapentin Gut verträglich Erstlinientherapie chronischer neuropathischer Schmerzen

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
Pregabalin V.a. ZNS-toxisch

Erstlinientherapie chronischer neuropathischer Schmerzen

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
Wirksamer bei Patienten mit positivem QST-Test (quantitativ sensorische Testung)

  • Bei Patienten mit neuropathischen Tumorschmerzen, die nur teilweise auf Opioid-Analgetika ansprechen, soll Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin in Betracht gezogen werden [10].
  • Pregabalin, das zunehmend zur Behandlung neuropathi­scher Schmerzen eingesetzt wird, hat in einer Placebo-kontrollierten Studie keine Linderung von Ischiasbeschwerden erzielt [15].
  • Gabapentin lindert laut einem Cochrane-Review neuropathische Schmerzen besser als ein Placebo – und zwar bei den Diagnosen schmerzhafte diabetische Neuropathie und postherpetische Neuralgie [16].

Antikonvulsiva mit Wirkung auf Natriumkanäle 

Wirkstoffe Nebenwirkungen Besonderheiten
Carbamazepin Kognitive Störungen, Benommenheitsgefühl, Schwindel, Müdigkeit, Ataxie (Gangstörung) und gastrointestinale Störungen (Magen-Darm-Störungen); Hyponatriämie (Natriummangel), Blutbildveränderungen, insb. Leukopenie (krankhafte Verminderung der weißen Blutkörperchen/Leukozyten), Leberschädigung, allergische Hautreaktionen und Herzrhythmusstörungen

 

S2k-Leitlinie: kann aufgrund der geringen Evidenz bei der Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache nicht generell empfohlen werden, kann jedoch im Einzelfall erwogen werden. 

 

 

Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz
CAVE: Serumspiegel 5-10 mg/l

Oxcarbazepin Benommenheit, Schwindel, Ataxie und Gedächtnisstörungen

Verminderung des
kontrazeptiven Schutzes (Empfängnisschutz)
S2k-Leitlinie: gleiche Aussage wie unter Carbamazepin
Topiramat Diplopie (Doppelbilder), Nystagmus, Sehstörungen; Alopecie (Haarausfall), Exanthem (Hautausschlag), Pruritus (Juckreiz); Diarrhoe (Durchfall)/Übelkeit; Arthralgie (Gelenkschmerzen), Muskelzittern; Depression, Schwindel, Somnolenz (Benommenheit)

Mögliche Verminderung des
kontrazeptiven Schutzes
S2k-Leitlinie: sollte nicht zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden.


Antidepressiva

S2k-Leitlinie:

  • "Trizyklische Antidepressiva haben keine direkten antinozizeptiven Eigenschaften und sind auch wirksam bei Patienten, die keine Depressionen haben. Der Effekt auf die neuropathischen Schmerzen scheint früher und mit geringeren Dosierungen einzutreten als der Effekt auf die Depression".
  • Therapie von neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache als Medikamente erster Wahl
Wirkstoffgruppe Wirkstoffe Besonderheiten
Trizyklische Antidepressiva (TZA) Amitriptylin

Medikament der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache

Vor der Behandlung sollte bei allen Patienten mit einem kardialen Risiko und einem Alter über 65 ein EKG abgeleitet werden.

 

Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz
KI bei schwerer Nieren-/ Leberinsuffizienz

  Imipramin
  Clomipramin   Dosisanpassung bei Nieren-/ Leberinsuffizienz
KI bei schwerer Leberinsuffizienz
Selektive Serotonin-und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin Medikament der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache

Venlafaxin

Venlafaxin kann aufgrund der nicht ausreichenden Datenlage nicht zur Therapie von neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache empfohlen 

Weitere Hinweise

  • Bei nicht beherrschbaren Schmerzen im Rahmen einer Tumorerkrankung kann die Therapie mit Ketamin in Kombination mit einem Benzodiazepin erwogen werden.
  • Die Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen wird kontrovers beurteilt [S3-Leitlinie „LONTS – Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“]

Weitere Wirkstoffe [S2k-Leitlinie]

  • Kontra
    • Cannabinoide: können zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache nicht empfohlen werden, da ihr Effekt eher gering ausgeprägt ist und die Nebenwirkungsrate hoch ist.
    • Benzodiazepine sollen nicht zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden.
    • Alpha-Liponsäure kann nicht zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache empfohlen werden. Ein Effekt bei der diabetischen Neuropathie kann nicht ausgeschlossen werden. Die Evidenzlage ist allerdings nicht ausreichend.
  • Pro 
    • Lidocain-Pflaster kann zur Therapie von lokalisierten neuropathischen Schmerzen empfohlen werden als Medikament der zweiten Wahl. Die Wirksamkeit wurde insbesondere bei der postzosterischen Neuralgie (Nervenschmerzen nach Herpes zoster) gezeigt. Bei PZN ist auch der primäre Einsatz zu erwägen.
    • Capsaicin-8 %-Pflaster kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache empfohlen werden. Es sollte als Mittel der zweiten Wahl verwendet werden.
    • Botulinumtoxin kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache erwogen werden, allerdings nur als Medikament der dritten Wahl bei fokal begrenzten Beschwerden in spezialisierten Zentren.


Bisphosphonate – bei metastasenbedingten Knochenschmerzen

Wirkstoffe Besonderheiten
Clodronat KI bei schwerer Niereninsuffizienz
Ibandronat KI bei schwerer Niereninsuffizienz
Pamidronat  
Zoledronat KI bei schwerer Leber/Niereninsuffizienz
  • Wirkweise: hemmen die Osteoklasten und führen so zu einer Zunahme der Knochenmasse
  • Nebenwirkungen: Hypocalcämie, gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation, Meteorismus), Ösophagusulzerationen
  • Einnahme mit viel Wasser

Cave! (Achtung!) 

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; z. B. Ibuprofen, Diclofenac) inkl. COX-2-Hemmer (Synonyme: COX-2-Inhibitoren; allgemein: Coxibe; z. B. Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib) erhöhen das Risiko für vaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Apoplex (Schlaganfall)) [1-3]
    Keine signifkante erhöhte Rate von vaskulären Todesfällen ist für Naproxen und Acetylsalicylsäure nachweisbar [14]. Beide sind Inhibitoren der Cyclooxygenase COX-1.
  • Kein Einsatz von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) bei Herzinsuffizienz-Patienten (Patienten mit Herzschwäche), da diese eine Natriumretention (Natrium-Zurückhaltung im Organismus) und Vasokonstriktion (Blutgefäßverengung) verursachen. Dieses führt zur Wirkungsabschwächung von ACE-Hemmer und Diuretika (Entwässerungsmittel) [4].
  • Opioide sollten nicht in Kombination mit Sedativa-Hypnotika (Beruhigung-Schlafmittel) verschrieben werden!

Schmerzen in der Schwangerschaft

  • Paracetamol (Mittel der Wahl in jeder Phase der Schwangerschaft: leichte oder mittlere Schmerzen)
    Eine Analyse von Untersuchungen am Embryotox-Institut in Berlin ergab keine Hinweise auf Paracetamol-bedingte Schäden: die Forscher führen aus, dass das Risiko für kardiale (das Herz betreffend) und renale (die Nieren betreffend) Schäden unter Paracetamol im dritten Trimester (Schwangerschaftsdrittel) wohl eher zu vernachlässigen ist [18].
  • Ibuprofen (nichtsteroidale Analgetikum (Schmerzmittel) der Wahl;  kontraindiziert (es besteht eine Gegenanzeige) nach der 28. Schwangerschaftswoche wg. Gefahr eines vorzeitigen Ductusverschlusses und fetaler Nierenfunktionsstörungen)
  • Opioide (bei starken Schmerzen; Cave (Achtung): bei peripartaler Anwendung ("um die Geburt herum") Gefahr der Atemdepression (zeigt sich als verlangsamte Atmung, Kurzatmigkeit und Luftnot) und Anpassungsstörungen beim Neugeborenen)

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und Depression

Das Symptomcluster "Schmerzen, Schlafstörungen und Depression" ist sehr häufig vorzufinden. Dieses ist nicht erstaunlich, da die drei Symptombereiche in einer Wechselbeziehung zueinander stehen. Zum einen haben sie Überschneidungsbereiche, zum anderen verstärken sie sich gegenseitig:

  • Depressionen gehen häufig mit chronischen Schmerzen einher.
  • Wiederholter Schlafentzug kann eine Depression lindern, erhöht aber auch die Schmerzempfindlichkeit.
  • Gestörter Schlaf kann somit auch Ursache einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit sein!
  • Chronische Schmerzen gehen mit einer deutlich erhöhten Prävalenz einer Insomnie bzw. einer eingeschränkten Schlafqualität einher; Patienten mit chronischen Schmerzen entwickeln häufig eine Depression.

Zur medikamentösen Therapie bei Depression siehe unter "Depression" unter Pharmakotherapie.
Zur medikamentösen Therapie bei Schlafstörungen siehe unter "Schlafstörung" unter Pharmakotherapie; siehe dort auch zum Thema Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe) 

Literatur

  1. Solomon SD, McMurray JJV, Pfe ffer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P et al.: Cardiovascular Risk Associated with Celecoxib in a Clinical Trial for Colorectal Adenoma Prevention. The New England Journal of Medicine 2005;NEJ M oa050405.
  2. Schjerning AM et al.: Duration of treatment with nonsteroidal antinflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004671; published online Mai 9, 2011
  3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind ein Klasseneffekt aller Coxibe: Konsequenzen für ihre zukünftige Verordnung. Deutsches Ärzteblatt, 49/2004, S. A3365
  4. ACC/AHA Practice Guidelines: ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.
  5. Reinecke H, Weber C, Lange K, Simon M, Stein C, Sorgatz H: Analgetic efficacy of opioids in chronic pain-recent meta-analyses. Br J Pharmacol. doi: 10.1111/bph.12634
  6. S3-Leitlinie: Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 145 - 003), September 2014 Kurzfassung Langfassung
  7. Derry CJ, Derry S, Moore RA: Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012(3).
  8. McQuay HJ, Moore RA: Dose-response in direct comparisons of different doses of aspirin, ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) in analgesic studies. Br J Clin Pharmacol 63 (2007), 271-278.
  9. Riley J et al.: Morphine or Oxycodone for Cancer-Related Pain? A Randomized, Open-Label, Controlled Trial. J Pain Symptom Manage. 2015 Feb;49(2):161-72. doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.05.021
  10. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL), August 2019 Kurzfassung Langfassung
  11. Park TW et al.: Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: Case cohort study. BMJ 2015; 350: h2698. doi: 10.1136/bmj.h2698
  12. S1-Leitlinie: Chronischer Schmerz. (AWMF-Registernummer: 053-036), September 2013 Kurzfassung Langfassung
  13. Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; e-pub before print: http://dx.doi.org/ 10.1016/S0140-6736(13)60900-9
  14. Mathieson S et al.: Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376:1111-1120March 23, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1614292
  15. Chang AK et al.: Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(17):1661-1667. doi:10.1001/jama.2017.16190
  16. Moore A et al.: Gabapentin for Chronic Neuropathic Pain. JAMA. 2018;319(8):818-819. doi:10.1001/jama.2017.21547
  17. Busse JW et al.: Opioids for Chronic Noncancer Pain A Systematic Review and Meta-analysis JAMA. 2018;320(23):2448-2460. doi:10.1001/jama.2018.18472
  18. Dathe K et al.: Negligible risk of prenatal ductus arteriosus closure or foetal renal impairment after 3rd trimester paracetamol use: Evaluation of the German Embryotox cohort. BJOG 2019; ​​​​​​​https://doi.org/10.1111/1471-0528.15872

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 008-023), Juli 2013 Kurzfassung Langfassung
  2. S1-Leitlinie: Chronischer Schmerz. (AWMF-Registernummer: 053-036), September 2013 Kurzfassung Langfassung
  3. S3-Leitlinie: Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 145 - 003), September 2014 Kurzfassung Langfassung
  4. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS). (AWMF-Registernummer: 030 - 116), Januar 2018 Langfassung
  5. S2k-Leitlinie: Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 030 - 114), Mai 2019 Langfassung
  6. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL), August 2019 Kurzfassung Langfassung

     
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