Medikamentöse Therapie
Chronische Schmerzen

Therapieziel

Schmerzlinderung

Therapieempfehlungen

Im Gegensatz zur medikamentösen Therapie akuter Schmerzen wird die Therapie der chronischen Schmerzen nach einem festen Zeitschema durchgeführt. Damit soll eine Schmerzfreiheit über den kompletten Tag erreicht werden. Des Weiteren kann so der Analgetikabedarf gesenkt werden.

Die Wahl des Schmerzmittels richtet sich nach der genauen Form des Schmerzen:

  • Nozizeptive Schmerzen – Opioid-Analgetika, COX-Hemmer
  • Viszerale Schmerzen – Opioid-Analgetika, Nicht-Opioidanalgetika
  • Neuropathische Schmerzen – Opioid-Analgetika, Antikonvulsiva, Antidepressiva
  • Sympathische Schmerzen – Sympathikusblockaden

WHO-Stufenschema

  1. Nicht-Opioidanalgetikum (z. B. Paracetamol)
  2. Niederpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Tramadol) + Nicht-Opioidanalgetikum
  3. Hochpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Morphin) + Nicht-Opioidanalgetikum

Zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen – S3-Leitlinie [9]; gesicherte Diagnosen, wenn unter einer zeitlich befristeten Therapie (4 - 12 Wochen) eine klinisch relevante Reduktion von Schmerzen und/oder körperlichem Beeinträchtigungserleben bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen angeben werden, kann eine Langzeitanwendung angeboten werden, bei:

  • chronischem Rückenschmerz
  • chronischem Arthroseschmerz
  • chronischen neuropathischen Schmerzen (Polyneuropathien verschiedener Ätiologie (Ursache), Postzosterneuralgie, PZN)

Mögliche Indikationen für eine kurzfristige 4 - 12 Wochen und langfristige (≥ 12 Wochen) Therapie mit opioidhaltigen Analgetika sind [starker Konsens]: 

  • Sekundäre Kopfschmerzen (z. B. nach Subarachnoidalblutung, SAB)
  • Chronische Schmerzen bei manifester Osteoporose. (Wirbelkörperfrakturen)
  • Chronische Schmerzen bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen außer rheumatoider Arthritis (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Spondylarthrititiden) (ICD 10 M45 - M49).
  • Chronische postoperative Schmerzen (z. B. Postthorakatomie-, Poststernotomie-, Postmastektomiesyndrom, nach Bauch- und Hernienoperationen, nach Gesichtsoperationen).
  • Chronischer Extremitätenschmerz bei ischämischen und entzündlichen arteriellen Verschlusskrankheiten (ICD 10 I70 - I79).
  • Chronische Schmerzen bei Dekubitus Grad 3 und 4 (ICD 10 L 89.2 - und L89.3 - ).
  • Chronische Schmerzen bei fixierten Kontrakturen bei pflegebedürftigen Patienten. Konsens 16. Zentrale (zerebrale) neuropathische Schmerzen (z. B. nach Thalamusinfarkt, multiple Sklerose.
  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom (engl. Complex regional pain syndrome (CRPS): Chronisches CRPS Typ I und II (Morbus Sudeck). Starker Konsens

Beachte: Laut einer Metaanalyse kommt es bei Patienten mit chronischen Schmerzen, die nicht durch Krebserkrankung ausgelöst werden, nur zu einer geringen Linderung der Schmerzen und einer leichten Verbesserung der körperlichen Lebensqualität [18].

Wg. Vermeidung von Opioidanalgetika: Die Schmerzlinderung bei Verletzungen der Extremitäten (Frakturen, Verstauchungen, Zerrungen und Muskelschmerzen) mit 400 mg Ibuprofen + 1.000 mg Paracetamol war fast identisch wie nach der Gabe von 5 mg Oxycodon plus 325 mg Paracetamol [16].

Bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen (CNTS), soll eine multimodale Therapie mit Psycho- und Physiotherapie durchgeführt werden. In einer Metaanalyse zeigt sich, dass starke Opioide zwar schwachen Opioiden und Nicht-Opioid-Analgetika in der Wirksamkeit überlegen sind, dies jedoch nicht in signifikantem Maß. 

Definition: Eine Langzeitanwendung von opioidhaltigen Analgetika wird bei der Therapiedauer von ≥ 3 Monaten angenommen.

Kontraindikationen

  • alle primäre Kopfschmerzen
  • Behandlung der Migräneattacke
  • Schmerzen bei funktionellen /somatoformen Störungen (ICD 10 F45.x)
  • Fibromyalgie-Syndrom
  • chronischer Schmerz als (Leit-)symptom psychischer Störungen (z. B. Depression [ICD 10 F43.2; F32; F33], anhaltende somatoforme Schmerzstörung [ICD 10 F45.40], generalisierte Angststörung (GAS) [ICD 10 F41.1], posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) [ICD 10 F43.1])
  • schwere affektive Störung und/oder Suizidalität (ICD 10 R45.8) .

Bei chronischen tumorbedingten Schmerzen (Tumorschmerzen) werden empfohlen:

  • Morphin (Ansprechrate: ca. 62 %) [10]
  • Oxycodon (Ansprechrate: ca. 67 %) [10]
  • Dronabinol (Cannabinoide)

Bei einer Opioid-Therapie sollte eine medikamentöse Obstipation-Prophylaxe begonnen werden:

  • Stufe 1: osmotische Laxantien (z. B. Macrogol). oder stimulierende Laxantien (z. B. Bisacodyl)
  • Stufe 2: Kombination aus den beiden Laxantien-Klassen
  • Stufe 3: periphere Opioid-Antagonisten (z. B. Methylnaltroxon) zusätzlich zu Stufe-2-Laxantien
  • Stufe 4: Zusätzliche medikamentöse Maßnahmen (Amidotrizoeessigsäure, Erythromycin etc.) oder nicht-medikamentöse Maßnahmen (Einläufe, manuelle Ausräumung)

Siehe auch unter der Leitlinie der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V.):  "Schmerzen (chronische)" [13].

Paracetamol ist für die Schmerztherapie sowohl bei Kindern wie auch bei älteren Patienten geeignet.

Neben der Analgetika-Gabe können noch verschiedene Wirkstoffgruppen mit Einschränkungen eingesetzt werden:

  • Tizanidin, Tolperison (Muskelrelaxantien)
  • Lidocain (Lokalanästhetika)
  • Bei metastatischen Knochen-/Leberkapselschmerzen, akuter Nervenkompression, chronisch entzündliche Schmerzen: Dexamethason (Glucocorticoide)
  • Bei diabetische Neuropathie (Erkrankungen der peripheren Nerven), Postzosterneuralgie (Nervenschmerzen nach Herpes zoster), Spannungskopfschmerz, Migräne, chronische Rückenschmerzen, Tumorschmerzen, rheumatoide Arthritis, zentrale Schmerzen: Amitriptylin, Doxepin, Imipramin (Trizyklische Antidepressiva)
  • Bei neurophatischen Schmerzen: Carbamazepin, Clonazepam, Phenytoin (Klassische Antiepileptika); Gabapentin, Pregabalin (Neuere Antiepileptika)
    • Gabapentin lindert laut einem Cochrane-Review neuropathische Schmerzen besser als ein Placebo – und zwar bei den Diagnosen schmerzhafte diabetische Neuropathie und postherpetische Neuralgie [17].
  • Bei metastasenbedingten Knochenschmerzen: Clodronat, Ibandronat, Pamidronat, Zoledronat (Bisphosphonate)

Weiterer Hinweise

  • Koffein als Adjuvans ("Zusatz") steigert die Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Paracetamol (Cochrane-Analyse) [7, 8].
  • Pregabalin, das zunehmend zur Behandlung neuropathi­scher Schmerzen eingesetzt wird, hat in einer Placebo-kontrollierten Studie keine Linderung von Ischiasbeschwerden erzielt [15].
  • Tumorschmerzen (bei mittleren und starkten Tumorschmerzen: Morphin, Oxycodon, Hydromorphon [11])

Cave (Achtung)!

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; z. B. Ibuprofen, Diclofenac) inkl. COX-2-Hemmer (Synonyme: COX-2-Inhibitoren; allgemein: Coxibe; z. B. Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib) erhöhen das Risiko für vaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt/Herzinfarkt, Apoplex/Schlaganfall) [1-3]
    Keine signifkante erhöhte Rate von vaskulären ("gefäßbedingte") Todesfällen ist für Naproxen und Acetylsalicylsäure
    nachweisbar [14]. Beide sind Inhibitoren (Hemmer) der Cyclooxygenase COX-1.
  • Kein Einsatz von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) bei Herzinsuffizienz- (Herzschwäche)-Patienten, da diese eine Natriumretention ("Natriumzurückhaltung") und Vasokonstriktion (Verengung von Blutgefäßen) verursachen. Dieses führt zur Wirkungsabschwächung von ACE-Hemmer und Diuretika/entwässernde Medikamente [4].
  • Opioide sollten nicht in Kombination mit Sedativa-Hypnotika (Beruhigungs-/Schlafmittel) verschrieben werden!

Schmerzen in der Schwangerschaft

  • Paracetamol (Mittel der Wahl in jeder Phase der Schwangerschaft: leichte oder mittlere Schmerzen)
  • Ibuprofen (nichtsteroidale Analgetikum der Wahl;  kontraindiziert nach der 28. Schwangerschaftswoche wg. Gefahr eines vorzeitigen Ductusverschlusses und fetaler Nierenfunktionsstörungen)
  • Opioide (bei starken Schmerzen; Cave: bei peripartaler Anwendung Gefahr der Atemdepression und Anpassungsstörungen beim Neugeborenen)

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und Depression

Das Symptomcluster "Schmerzen, Schlafstörungen und Depression" ist sehr häufig vorzufinden. Dieses ist nicht erstaunlich, da die drei Symptombereiche in einer Wechselbeziehung zueinander stehen. Zum einen haben sie Überschneidungsbereiche, zum anderen verstärken sie sich gegenseitig:

  • Depressionen gehen häufig mit chronischen Schmerzen einher.
  • Wiederholter Schlafentzug kann eine Depression lindern, erhöht aber auch die Schmerzempfindlichkeit.
  • Gestörter Schlaf kann somit auch Ursache einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit sein!
  • Chronische Schmerzen gehen mit einer deutlich erhöhten Prävalenz einer Insomnie bzw. einer eingeschränkten Schlafqualität einher; Patienten mit chronischen Schmerzen entwickeln häufig eine Depression

Siehe auch unter "Weitere Therapie".
Zur medikamentösen Therapie bei Depression siehe unter "Depression" unter Pharmakotherapie.
Zur medikamentösen Therapie bei Schlafstörungen siehe unter "Schlafstörung" unter Pharmakotherapie.

Literatur

  1. Solomon SD, McMurray JJV, Pfe ffer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P et al.: Cardiovascular Risk Associated with Celecoxib in a Clinical Trial for Colorectal Adenoma Prevention. The New England Journal of Medicine 2005;NEJ M oa050405.
  2. Schjerning AM et al.: Duration of treatment with nonsteroidal antinflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004671; published online Mai 9, 2011
  3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind ein Klasseneffekt aller Coxibe: Konsequenzen für ihre zukünftige Verordnung. Deutsches Ärzteblatt, 49/2004, S. A3365
  4. ACC/AHA Practice Guidelines: ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.
  5. Reinecke H, Weber C, Lange K, Simon M, Stein C, Sorgatz H: Analgetic efficacy of opioids in chronic pain-recent meta-analyses. Br J Pharmacol. doi: 10.1111/bph.12634
  6. S3-Leitlinie: Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 145 - 003), September 2014 Kurzfassung Langfassung
  7. Derry CJ, Derry S, Moore RA: Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012(3).
  8. McQuay HJ, Moore RA: Dose-response in direct comparisons of different doses of aspirin, ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) in analgesic studies. Br J Clin Pharmacol 63 (2007), 271-278.
  9. S3-Leitlinie: Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 145 - 003), September 2014 Kurzfassung Langfassung
  10. Riley J et al.: Morphine or Oxycodone for Cancer-Related Pain? A Randomized, Open-Label, Controlled Trial. J Pain Symptom Manage. 2015 Feb;49(2):161-72. doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.05.021
  11. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL) Mai 2015 Kurzfassung Langfassung
  12. Park TW et al.: Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: Case cohort study. BMJ 2015; 350: h2698. doi: 10.1136/bmj.h2698
  13. S1-Leitlinie: Chronischer Schmerz. (AWMF-Registernummer: 053-036), September 2013 Kurzfassung Langfassung
  14. Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; e-pub before print: http://dx.doi.org/ 10.1016/S0140-6736(13)60900-9
  15. Mathieson S et al.: Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376:1111-1120March 23, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1614292
  16. Chang AK et al.: Effect of a Single Dose of Oral Opioid and Nonopioid Analgesics on Acute Extremity Pain in the Emergency Department A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(17):1661-1667. doi:10.1001/jama.2017.16190
  17. Moore A et al.: Gabapentin for Chronic Neuropathic Pain. JAMA. 2018;319(8):818-819. doi:10.1001/jama.2017.21547
  18. Busse JW et al.: Opioids for Chronic Noncancer Pain A Systematic Review and Meta-analysis JAMA. 2018;320(23):2448-2460. doi:10.1001/jama.2018.18472

Leitlinien

  1. S1-Leitlinie: Chronische neuropathische Schmerzen, Pharmakologische nicht interventionelle Therapie. (AWMF-Registernummer: 030 - 114), September 2012 Langfassung
  2. S3-Leitlinie: Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 008-023), Juli 2013 Kurzfassung Langfassung
  3. S1-Leitlinie: Chronischer Schmerz. (AWMF-Registernummer: 053-036), September 2013 Kurzfassung Langfassung
  4. S3-Leitlinie: Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen. (AWMF-Registernummer: 145 - 003), September 2014 Kurzfassung Langfassung
  5. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL), Mai 2015 Kurzfassung Langfassung
  6. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS). (AWMF-Registernummer: 030 - 116), Januar 2018 Langfassung

     
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