Struma (Kropf) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Herstellung und Erhaltung einer euthyreoten Stoffwechsellage (normalen Schilddrüsenfunktion)
• Ätiologiespezifische Behandlung der Struma (Schilddrüsenvergrößerung), insbesondere Ausgleich eines Jodmangels bzw. Behandlung einer Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) oder Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)
• Rückbildung bzw. Stabilisierung des Schilddrüsenvolumens bei geeigneter Indikation
• Besserung strumabedingter lokaler bzw. mechanischer Beschwerden
• Vermeidung einer Progression der Struma und funktioneller Komplikationen
• Vermeidung einer iatrogenen (durch medizinische Behandlung verursachten) Hyperthyreose, insbesondere durch TSH-suppressive Levothyroxintherapie
• Bei funktioneller Autonomie (eigenständig hormonproduzierenden Schilddrüsenbereichen) bzw. persistierender Hyperthyreose Durchführung bzw. Vorbereitung einer definitiven Therapie [LL1, LL2, LL10, LL11]

Therapieempfehlungen

Jodmangelbedingte euthyreote Struma diffusa (gleichmäßige Schilddrüsenvergrößerung)

• Bei einer euthyreoten diffusen Jodmangelstruma ist die Korrektur des Jodmangels der kausale medikamentöse Therapieansatz [2].
• Bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät ist Jodid in einer Dosierung von 150-200 µg/Tag die etablierte Therapie; auch bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen kann eine Jodid-Monotherapie eingesetzt werden, wobei die Evidenz bei Erwachsenen geringer ist [2].
• Bei Erwachsenen mit eindeutig diffuser, euthyreoter Jodmangelstruma ohne knotige Schilddrüsenveränderungen kann eine zeitlich begrenzte Kombination aus Levothyroxin und Jodid erwogen werden; als klassisches Schema wurden 75 µg Levothyroxin plus 150 µg Jodid/Tag über 12-18 Monate beschrieben [2].
• Diese Empfehlung für eine diffuse Jodmangelstruma darf nicht auf eine euthyreote Struma nodosa (knotige Schilddrüsenvergrößerung) übertragen werden; zur Knotenverkleinerung werden Levothyroxin und Levothyroxin/Jodid nach der aktuellen S3-Leitlinie nicht empfohlen [LL1].
• Eine TSH-suppressive Levothyroxintherapie ist nicht indiziert. Auch eine Levothyroxin-Monotherapie der euthyreoten diffusen Jodmangelstruma ist wegen fehlender Korrektur des intrathyreoidalen (innerhalb der Schilddrüse bestehenden) Jodmangels nicht die Therapie der Wahl [2].
• Nach erfolgreicher Behandlung ist dauerhaft auf eine bedarfsgerechte Jodzufuhr zu achten [2, R1].
• Bei älteren Patienten bzw. bei knotiger Schilddrüsenveränderung ist vor therapeutischer Jodgabe eine relevante funktionelle Autonomie zu berücksichtigen bzw. auszuschließen [LL1, LL2].

Euthyreote Struma nodosa

• Bei benignen (gutartigen) asymptomatischen Schilddrüsenknoten besteht regelhaft keine Indikation zu einer medikamentösen volumenreduzierenden Therapie [LL1, LL2].
• Eine Therapie mit Levothyroxin mit dem Ziel, Schilddrüsenknoten zu verkleinern, soll nicht erfolgen (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1) [LL1].
• Auch die Gabe von Levothyroxin/Jod-Kombinationspräparaten mit dem Ziel, Schilddrüsenknoten zu verkleinern, sollte nicht erfolgen (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2) [LL1].
• Die aktuelle DGIM-Empfehlung „Klug entscheiden“ bestätigt zusätzlich, dass bei Struma nodosa keine Dauertherapie mit Levothyroxin durchgeführt werden soll [LL3].
• Die LISA-Studie zeigte zwar unter TSH-adaptierter Levothyroxin/Jodid-Therapie nach zwölf Monaten eine geringe bis moderate Volumenabnahme von Schilddrüsenknoten. Da hieraus kein klinisch bzw. patientenrelevanter Nutzen abgeleitet werden konnte, begründet dieser Befund nach aktueller S3-Leitlinie keine Indikation zur medikamentösen Knotenverkleinerung [1, LL1].
• Eine Behandlung eines Schilddrüsenknotens soll insbesondere bei lokaler Beschwerdesymptomatik, Malignitätsverdacht (Verdacht auf Bösartigkeit) und/oder funktionell relevanter Autonomie angeboten werden; die Auswahl zwischen Radioiodtherapie, Operation und gegebenenfalls lokal-ablativen Verfahren richtet sich nach Befund und individueller Situation [LL1, LL2, LL10, LL11].

Dyshormonogene Struma (Schilddrüsenvergrößerung durch eine Störung der Schilddrüsenhormonbildung)

• Bei einer kongenitalen (angeborenen) Hypothyreose infolge einer Dyshormonogenese (Störung der Schilddrüsenhormonbildung) ist Levothyroxin die medikamentöse Therapie der zugrunde liegenden Schilddrüsenhormonsynthesestörung [LL8].
• Bei Kindern und Jugendlichen mit Dyshormonogenese können sich trotz Behandlung eine Struma und Schilddrüsenknoten entwickeln. Das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) soll deshalb sorgfältig im unteren Bereich des altersentsprechenden Referenzintervalls gehalten werden [LL8].
• Bei strumöser kongenitaler Hypothyreose infolge Dyshormonogenese werden periodische sonographische Kontrollen des Schilddrüsenvolumens empfohlen; als Orientierung werden bei Kindern und Jugendlichen Intervalle von etwa zwei bis drei Jahren genannt [LL8].
• Bei sonographisch suspekten (verdächtigen) Knoten ist eine Feinnadelaspirationsbiopsie zur zytologischen Abklärung indiziert [LL8].
• Eine pauschale Jodidtherapie einer dyshormonogenen Struma ist nicht indiziert; die Behandlung richtet sich nach dem jeweiligen Synthesedefekt und der daraus resultierenden Schilddrüsenfunktionsstörung [LL8].

Struma mit Hypothyreose

• Levothyroxin als Monotherapie ist die Standardtherapie der primären (von der Schilddrüse selbst ausgehenden) Hypothyreose [LL4].
• Die Dosierung wird nach Alter, Körpergewicht, Restfunktion der Schilddrüse, Ätiologie und Schweregrad der Hypothyreose sowie kardialen (das Herz betreffenden) Begleiterkrankungen individualisiert [LL4].
• Bei Patienten mit minimaler endogener (körpereigener) Schilddrüsenfunktion liegt der vollständige Substitutionsbedarf häufig im Bereich von etwa 1,6-1,8 µg Levothyroxin/kg Körpergewicht/Tag [LL4].
• Bei älteren Patienten bzw. relevanter koronarer (die Herzkranzgefäße betreffender) oder sonstiger kardialer Vorerkrankung soll mit einer niedrigen Dosis begonnen und langsam auftitriert werden [LL4].
• Eine routinemäßige Kombination aus Levothyroxin und Liothyronin ist nicht Bestandteil der Standardtherapie der primären Hypothyreose.

Einnahme von Levothyroxin

• Levothyroxin soll möglichst konsequent unter vergleichbaren Einnahmebedingungen angewendet werden. Für eine optimale therapeutische Wirksamkeit wird die Einnahme 60 Minuten vor dem Frühstück oder abends mindestens drei Stunden nach der letzten Mahlzeit empfohlen; der Abstand zu Nahrung und Getränken soll in jedem Fall mindestens 30 Minuten betragen [LL4].
• Zwischen Levothyroxin und Kaffee wird ein Abstand von mindestens einer Stunde empfohlen [LL4].
• Calciumsalze sollen mit einem Abstand von etwa vier bis sechs Stunden, Eisenpräparate mit einem Abstand von mindestens vier Stunden eingenommen werden [LL4].
• Auch Soja, ballaststoffreiche Kost, Milch sowie verschiedene Arzneimittel können die Bioverfügbarkeit von Levothyroxin vermindern [LL4].
• Bei unerwartet hohem Levothyroxinbedarf sind Einnahmemodus, Adhärenz, Nahrungs- und Arzneimittelinteraktionen sowie gastrointestinale (den Magen-Darm-Trakt betreffende) Resorptionsstörungen (Aufnahmestörungen) zu überprüfen [LL4].

Struma mit Hyperthyreose

• Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach der Ursache der Hyperthyreose.
• Bei Morbus Basedow (autoimmun bedingte Schilddrüsenüberfunktion) stellen Thionamide eine etablierte Primärtherapie dar. Bei nicht schwangeren Erwachsenen sind Thiamazol bzw. Carbimazol gegenüber Propylthiouracil zu bevorzugen [LL5].
• Bei funktioneller Autonomie bzw. toxischer Knotenstruma (knotiger Schilddrüsenvergrößerung mit Überfunktion) dienen Thyreostatika insbesondere zur Kontrolle der Hyperthyreose und gegebenenfalls zur Vorbereitung auf eine definitive Therapie; die Autonomie selbst wird durch Thyreostatika nicht beseitigt [LL10, LL11].
• Bei funktionell relevanter Autonomie ist daher grundsätzlich die Indikation zu Radioiodtherapie oder Operation zu prüfen [LL1, LL10, LL11].
• Bei ausgeprägter adrenerger Symptomatik (durch Stresshormone vermittelten Beschwerden) mit Tachykardie (beschleunigtem Herzschlag), Palpitationen (Herzklopfen) oder Tremor (Zittern) kann bei fehlenden Kontraindikationen zusätzlich eine Betablockade erfolgen [LL5].

Thionamide

• Die frühe Dosisanpassung erfolgt anhand von freiem Thyroxin und freiem Trijodthyronin. TSH kann nach Therapiebeginn über längere Zeit supprimiert bleiben und ist daher kein geeigneter alleiniger Parameter für die frühe Dosissteuerung [LL5].
• Beim Morbus Basedow beträgt die übliche initiale Therapiedauer mit Thiamazol bzw. Carbimazol 12-18 Monate. Diese Therapiedauer darf nicht schematisch auf die funktionelle Autonomie übertragen werden [LL5].
• Eine routinemäßige Block-and-replace-Therapie mit hoher Thyreostatikadosis plus Levothyroxin bietet hinsichtlich der Remissionsrate keinen gesicherten Vorteil; die Titration mit der niedrigsten wirksamen Thyreostatikadosis wird bevorzugt [LL5].
• Patienten müssen über die seltene, potenziell lebensbedrohliche Agranulozytose (starke Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen) aufgeklärt werden. Bei Fieber oder Pharyngitis (Rachenentzündung) ist das Thyreostatikum zu pausieren und unverzüglich ein Differentialblutbild zu bestimmen [LL5].
• Bei Ikterus (Gelbsucht), dunklem Urin oder hellem Stuhl ist eine mögliche Hepatotoxizität (Leberschädigung) umgehend abzuklären [LL5].

Perchlorat

• Natriumperchlorat hemmt kompetitiv die Aufnahme von Jodid über den Natrium-Jodid-Symporter der Schilddrüse.
• Natriumperchlorat ist kein Standard-Erstlinienthyreostatikum zur routinemäßigen Behandlung einer Hyperthyreose.
• Eine generelle prophylaktische Gabe von Thiamazol und/oder Natriumperchlorat vor jodhaltigem Kontrastmittel wird nicht empfohlen [LL6].
• Bei ausgewählten Hochrisikopatienten, insbesondere älteren Patienten mit persistierender subklinischer Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion ohne ausgeprägte typische Beschwerden) bzw. Knotenstruma und relevanten kardiovaskulären (das Herz-Kreislauf-System betreffenden) Begleiterkrankungen, kann vor einer dringlichen Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel eine prophylaktische Therapie mit Thiamazol und/oder Natriumperchlorat erwogen werden [LL6].
• Die publizierten Prophylaxeschemata sind heterogen und nicht als allgemein verbindliche Standarddosierung anzusehen. In Studien wurden beispielsweise 20 mg Thiamazol/Tag oder 900 mg Natriumperchlorat/Tag, beginnend einen Tag vor der Kontrastmittelgabe und für 14 Tage, eingesetzt [LL6].
• Bei schwerer jodkontrastmittelinduzierter Hyperthyreose werden primär Thionamide eingesetzt; bei unzureichendem Ansprechen kann Natriumperchlorat zeitlich begrenzt zusätzlich gegeben werden [LL6].
• Bei Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose Typ 1 (durch Amiodaron ausgelöste Schilddrüsenüberfunktion vom Typ 1) sind Thionamide die medikamentöse Therapie der Wahl. Wegen der hohen intrathyreoidalen Jodbelastung kann Natriumperchlorat zusätzlich für vier bis sechs Wochen eingesetzt werden; die ETA empfiehlt eine Begrenzung auf maximal 1 g/Tag [LL7].
• Bei Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose Typ 2 (durch Amiodaron ausgelöste Schilddrüsenüberfunktion vom Typ 2) sind orale Glucocorticosteroide die Therapie der Wahl; Natriumperchlorat ist hierfür keine Standardtherapie [LL7].
• Bei Mischformen bzw. nicht sicher klassifizierbarer Amiodaron-induzierter Thyreotoxikose kann eine kombinierte bzw. stufenweise Therapie erforderlich sein [LL7].

Präparatehinweis Natriumperchlorat

• Die in Deutschland zugelassene Fachinformation von Irenat 300 mg/ml gibt an: 1 ml Lösung entspricht etwa 15 Tropfen und enthält 300 mg Natriumperchlorat [R2].
• Dosierungsangaben sollten vorzugsweise in mg Natriumperchlorat erfolgen; bei Tropfenpräparaten ist zusätzlich die jeweils aktuelle Fachinformation des konkret verwendeten Präparats zu beachten.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Radioiodtherapie

• Die Radioiodtherapie ist eine etablierte definitive Therapie der funktionellen Autonomie und der toxischen Knotenstruma sowie bei entsprechender Indikation des Morbus Basedow; sie kann außerdem bei ausgewählten Patienten mit benigner nichttoxischer Struma eingesetzt werden [LL10].
• Der Wirkungseintritt ist meist nach etwa zwei bis drei Monaten zu erwarten; der volle Behandlungseffekt kann bis etwa sechs Monate nach Radioiodtherapie benötigen [LL10].
• Beim leitliniengerechten Dosiskonzept wird eine funktionelle Autonomie nach der ersten Radioiodtherapie in etwa 90 % der Fälle beseitigt [LL10].
• Bei Struma nodosa kann das Schilddrüsenvolumen nach Radioiodtherapie auf etwa 30-50 % des prätherapeutischen Ausgangsvolumens zurückgehen [LL10].
• Nach Radioiodtherapie einer Schilddrüsenautonomie bzw. Knotenstruma wird für die spätere Notwendigkeit einer Levothyroxintherapie eine breite Spannbreite von etwa 10-70 % berichtet; sie hängt unter anderem von Zielgewebsdosis, Volumenrelation zwischen autonomem und paranodulärem (dem Knoten benachbarten) Gewebe sowie Nachbeobachtungsdauer ab [LL10].
• Bei ausgeprägten Kompressionssymptomen (Druckbeschwerden), Malignitätsverdacht und bestimmten anatomischen Konstellationen ist eine Operation gegenüber der Radioiodtherapie abzuwägen bzw. zu bevorzugen [LL11].
• Nach Radioiodtherapie erfolgt eine Erfolgskontrolle nach etwa drei bis sechs Monaten; weitere Kontrollen werden nach sechs Monaten und anschließend jährlich empfohlen. Eine lebenslange Nachsorge ist erforderlich [LL10].

Struma in der Schwangerschaft und Stillzeit

Jodversorgung

• Nach den 2025 aktualisierten Referenzwerten der Deutschen Gesellschaft für Ernährung beträgt die empfohlene Gesamtzufuhr an Jod 220 µg/Tag in der Schwangerschaft und 230 µg/Tag in der Stillzeit [R1].
• Zusätzlich zu einer ausgewogenen Ernährung mit jodiertem Speisesalz sollen Schwangere täglich 100 µg, bei Bedarf bis 150 µg Jod supplementieren; bei Schilddrüsenerkrankungen ist zuvor eine ärztliche Rücksprache erforderlich [R1].
• Stillende sollen zusätzlich zur ausgewogenen Ernährung mit jodiertem Speisesalz 100 µg Jod/Tag supplementieren [R1].
• Bei vorbestehender Hyperthyreose bzw. relevanter funktioneller Autonomie ist die Jodzufuhr individuell festzulegen.
• Eine anhaltend exzessive Jodzufuhr ist in der Schwangerschaft zu vermeiden [LL9].

Hypothyreose

• Eine bestehende Levothyroxintherapie wird während der Schwangerschaft konsequent fortgeführt. Der Bedarf kann bereits früh in der Schwangerschaft ansteigen und erfordert eine zeitnahe individuelle Dosisanpassung anhand der Schilddrüsenfunktionswerte [LL9].

Hyperthyreose

• Eine behandlungsbedürftige manifeste Hyperthyreose in der Schwangerschaft soll mit der niedrigsten wirksamen Thyreostatikadosis behandelt werden [LL9].
• Bei erforderlichem Beginn einer Thyreostatikatherapie vor der 16. Schwangerschaftswoche kann Propylthiouracil verwendet werden; in der Frühschwangerschaft wird es gegenüber Thiamazol bevorzugt [LL9].
• Nimmt eine Patientin während der Schwangerschaft Thiamazol ein, kann abhängig vom Präsentationszeitpunkt und Dosis ein Wechsel auf Propylthiouracil bis zur 16. Schwangerschaftswoche erwogen werden [LL9].
• Ist nach der 16. Schwangerschaftswoche weiterhin eine Thyreostatikatherapie erforderlich, lässt die ATA-Leitlinie 2026 aufgrund der verfügbaren Evidenz keine generelle Empfehlung zu, Propylthiouracil fortzuführen oder auf Thiamazol zu wechseln; die Entscheidung erfolgt individuell [LL9].
• Unter fortgesetzter Thyreostatikatherapie sollen TSH und freies Thyroxin nach Feststellung der Schwangerschaft und anschließend im Regelfall alle zwei bis vier Wochen kontrolliert werden [LL9].

Stillzeit bei Hyperthyreose

• Wenn während der Stillzeit eine Thyreostatikatherapie erforderlich ist, soll die niedrigste wirksame Dosis eingesetzt werden [LL9].
• Thiamazol wird wegen der potenziellen Hepatotoxizität von Propylthiouracil im Allgemeinen bevorzugt. Dosen bis 20 mg Thiamazol/Tag bzw. bis 450 mg Propylthiouracil/Tag sind nach der ATA-Leitlinie 2026 mit dem Stillen vereinbar [LL9].
• Eine Radioiodtherapie mit I-131 darf während der Stillzeit nicht durchgeführt werden. Vor einer geplanten I-131-Therapie soll das Stillen mindestens drei Monate zuvor beendet worden sein [LL9].

Beachte

• Die Struma ist ein morphologischer Befund (Befund zur Form und Struktur) und keine eigenständige pharmakologische Indikation. Die Therapie richtet sich nach Ätiologie, Schilddrüsenfunktion, Morphologie (Form und Beschaffenheit), funktioneller Autonomie, Symptomatik und Malignitätsrisiko (Risiko für eine bösartige Erkrankung) [LL1, LL2].
• Diffuse Jodmangelstruma: Jodmangel korrigieren; TSH-suppressive Levothyroxintherapie vermeiden [2].
• Euthyreote Struma nodosa: Keine Levothyroxintherapie und keine Levothyroxin/Jod-Kombination mit dem Ziel der Knotenverkleinerung [LL1].
• Keine Dauertherapie mit Levothyroxin bei Struma nodosa [LL3].
• Dyshormonogene Struma: Nicht schematisch als Jodmangelstruma behandeln; bei kongenitaler Hypothyreose Levothyroxin und sorgfältige TSH-Steuerung [LL8].
• Funktionelle Autonomie: Thyreostatika kontrollieren die Hyperthyreose, beseitigen die Autonomie jedoch nicht; Radioiodtherapie oder Operation sind als definitive Verfahren zu prüfen [LL10, LL11].
• Thyreostatika: Patienten sind ausdrücklich über Warnzeichen einer Agranulozytose und Hepatotoxizität aufzuklären [LL5].
• Natriumperchlorat: Keine unkritische Dauertherapie; Indikation, Dosis und Dauer richten sich nach der spezifischen klinischen Situation [LL6, LL7].
• Radioiodtherapie: Lebenslange Nachsorge wegen möglicher späterer Hypothyreose [LL10].

Literatur

1. Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider K; LISA Investigators: Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(9):2786-2795. doi: 10.1210/jc.2011-0356.
2. Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid Goiter With and Without Nodules—Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(29-30):506-515. doi: 10.3238/arztebl.2012.0506.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Schilddrüsenknoten bei Erwachsenen in der hausärztlichen Versorgung. (AWMF-Registernummer 053-058) März 2026. Langfassung [LL1]
2. Durante C et al.: 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023;12(5):e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067. [LL2]
3. Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin: Klug entscheiden – Keine Dauertherapie mit L-Thyroxin bei Struma nodosa. Veröffentlicht 2016, aktualisiert 2025. Empfehlung [LL3]
4. Centanni M et al.: ETA guidelines for the use of levothyroxine sodium preparations in monotherapy to optimize the treatment of hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2025;14(4):e250123. doi: 10.1530/ETJ-25-0123. [LL4]
5. Kahaly GJ et al.: 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-186. doi: 10.1159/000490384. [LL5]
6. Bednarczuk T et al.: 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2021;10(4):269-284. doi: 10.1159/000517175. [LL6]
7. Bartalena L et al.: 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2018;7(2):55-66. doi: 10.1159/000486957. [LL7]
8. van Trotsenburg P et al.: Congenital Hypothyroidism: A 2020-2021 Consensus Guidelines Update—An ENDO-European Reference Network Initiative Endorsed by the European Society for Pediatric Endocrinology and the European Society for Endocrinology. Thyroid. 2021;31(3):387-419. doi: 10.1089/thy.2020.0333. [LL8]
9. Korevaar TIM et al.: American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum. Thyroid. 2026;36(5):481-544. doi: 10.1177/10507256261445624. [LL9]
10. S1-Leitlinie: Radioiodtherapie bei benignen Schilddrüsenerkrankungen. (AWMF-Registernummer 031-003) Juni 2022. Langfassung [LL10]
11. S2k-Leitlinie: Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen. (AWMF-Registernummer 088-007) Dezember 2021. Langfassung [LL11]
12. Deutsche Gesellschaft für Ernährung: Referenzwerte für die Jodzufuhr. Stand der Ableitung 2025. Referenzwerte [R1]
13. Dotopharma GmbH: Irenat Tropfen 300 mg/ml – Fachinformation. Fachinformation [R2]